Учебное пособие по эпидемиологии. Учебное пособие по эпидемиологии для студентов лечебного факультета Часть I воронеж 2007 2 ббк51. 9
 Скачать 1.04 Mb.
|
3.1. ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИХ ПРОВЕДЕНИЯ Существует множество природных, биологических, социальных факторов, на фоне которых развивается и распространяется патология. Для познания закономерностей развития какой-либо патологии, эпидемического процесса проводят эпидемиологические исследования. Формирование методов эпиде- миологических исследований происходило при изучении проявлений эпидемического процесса инфекционных болезней. По мере развития эпидемиологической науки в структуру эпидемиологических исследований вошли как описательно-оценочные (дескриптивные) методические приемы, так и аналитические, экспериментальные с возможностью математического моделирования. Успехи, достигнутые в борьбе с инфекционными болезнями, были бы не столь впечатляющими, если бы не был разработан эпидемиологический метод, который является методологической основой эпидемиологии. Эпидемиологический метод - это совокупность методических приемов, которая предназначена для изучения причин возникновения и распространения любых патологических состояний и состояний здоровья в популяции людей. Метод позволяет оценить структуру заболеваемости по группам населения и нозологическим формам, по территории и во времени, вскрыть конкретные элементы социальных и природных условий, определяющих причинно-следственные связи в развитии и проявлении заболеваемости. Эпидемиологический метод включает как специфические, свойственные 30 только эпидемиологии, способы исследования (например, эпидемиологическое обследование эпидемического очага, эпидемиологический эксперимент), так и разработанные и применяемые в других отраслях знаний методические приемы (например, данные по иммуноструктуре населения, энтомологические, эпизо-отологические, историко-географические, статистические и др.), привлекаемые для эпидемиологических целей и в связи с этим приобретающие специ- фическую направленность. В настоящее время эпидемиологический метод широко используют не только для анализа проявлений эпидемического процесса инфекционных бо- лезней, но и для: • оценки состояния здоровья населения в целом и отдельных его групп в данное время на определенной территории с выделением превалирующей социально значимой патологии; • оценки распространенности массовых заболеваний неинфекционной природы (например, сердечно-сосудистые, онкологические, психические, эндокринные и др.); • выявления факторов окружающей среды, представляющих наибольшую опасность для здоровья населения и для возникновения массовых заболе- ваний неинфекционной природы; • оценки эффективности управленческих решений в целях их коррекции; • разработки прогноза состояния здоровья населения с учетом постоянно меняющихся условий среды обитания. Составляющими компонентами эпидемиологического метода являются эпидемиологический анализ и синтез рассматриваемых данных. Таким образом, эпидемиологический метод включает различные методические подходы, приемы и способы. Совокупность методических приемов, позаимствованных из статистики, социологии, географии, клинической медицины, социальной гигиены, микро- биологии, иммунологии и других смежных наук, способствует более углубленному изучению проявлений эпидемического процесса. Такое методическое заимствование широко используется в медицине, что способствует прогрессу развития не только эпидемиологии, отражая характерные черты и этапы современных научных исследований. При этом происходит процесс сложного взаимодействия: с одной стороны, использование нового метода позволяет более углубленно познать какое-либо ранее неизвестное или плохо изученное явление (предмет исследования), а с другой — сами методы в процессе развития знаний об этом предмете видоизменяются и специализируются. Аналогичное явление происходит и с методами эпидемиологических исследований, сформированными в процессе их длительного взаимодействия с предметом исследования, что привело к формированию целой системы взаимосвязанных приемов и способов, направленных на познание эпидемиологических закономерностей эпидемиче- 31 ского процесса. Метод эпидемиологического анализа - специфическая совокупность приемов, изучающих закономерности появления множества событий (заболеваний, смертей и др.), позволяющих установить причины возникновения и распространения патологических состояний любой природы в популяции людей. Эпидемиологический анализ проводится поэтапно: I.Сбор эпидемиологических данных. II.Описательный этап. III.Аналитический этап. Результатом анализа является формулировка эпидемиологического диаг- ноза о причинах возникновения и распространения патологических состояний. Использование эпидемиологического метода, в основе которого лежат те или иные варианты эпидемиологических исследований, позволяет выявлять конкретные условия и механизмы развития болезней в конкретной обстановке, т. е. проводить эпидемиологическую диагностику. Алгоритм эпидемиологической диагностики (В.Д. Беляков, 1989) I,Оценка проявлений эпидемического процесса: - по территории; - среди различных групп населения; - во времени. II. Выявление условий жизни людей, факторов социальной и природной среды, которые определяют проявления эпидемического процесса. III. Проверка сформулированных гипотез, расшифровка причинно- следственных связей, приводящих к заболеваемости. IV.Ближайший и/или отдаленный прогноз заболеваемости, оценка досто- верности гипотез о факторах риска. Если клиническая диагностика — это распознавание болезни и состояния больного, то эпидемиологическая диагностика — это распознавание заболеваемости и состояния здоровья населения. Постановка эпидемиологического диагноза позволяет определить адекватный объем профилактических, противоэпидемических мероприятий в сложившейся эпидемиологической ситуации. Важной задачей учреждений здравоохранения по эпидемиологической диагностике является упорядочение регистрации, учета и разработка единых критериев в диагностике заболеваний (любых патологических состояний). Наилучшим вариантом решения этого вопроса является применение стандартного определения случая. Эпидемиологическое определение случая - набор стандартных критериев для решения вопроса о наличии или отсутствии у данного индивидуума опре- деленного заболевания/состояния. Стандартное эпидемиологическое определение случая обеспечивает еди- нообразную диагностику каждого случая и позволяет убедиться, что различия, выявленные при сравнении количества случаев в различных 32 группах населения, связаны не с различиями в способах диагностики заболеваний, а с действием иных причин, действительно представляющих интерес для эпидемиолога. Основной задачей эпидемиологических исследований является изучение частоты возникновения различных заболеваний. Для решения задач по изучению распространенности заболеваний проводят эпидемиологические исследования, которые можно разделить на три группы: наблюдательные (дескриптивные, обсервационные исследования), экспе- риментальные, предусматривающие вмешательство в изучаемый процесс, и математическое моделирование. Типы эпидемиологических исследований I. Эпидемиологическое наблюдение. 1. Описательно-оценочные (дескриптивные) исследования: а) эпидемиологическое обследование очага; б) скрининг; в) статистическое наблюдение (корреляционно- регрессионный анализ и др.). 2. Аналитические исследования: а) исследование типа «случай — контроль»; б) когортное исследование. II. Эпидемиологический эксперимент. 1. Клинические испытания. 2. Полевые испытания. 3. Испытания в коммунальных условиях. Ш. Математическое моделирование. 1. Описательная модель. 2. Вероятностная модель. Показатели частоты заболеваний определяют и вычисляют различным образом, они могут характеризовать либо общее число существующих, либо появление новых случаев болезни. Показатели распространенности (prevalence) демонстрируют, какая доля населения страдает данным заболеванием в определенный момент времени. Показатели заболеваемости (incidence), напротив, отражают частоту возникновения новых случаев болезни в течение какого-либо периода времени. Решающим условием успеха эпидемиологического обследования являются методичность и систематичность, построенные на логическом переходе от общего к частному. Метод эпидемиологического наблюдения и обследования возник в давние времена, когда врач для изучения больного и эпидемий не имел ничего, кроме возможности наблюдать и анализировать собираемые при этом данные. Однако по мере развития медицинской науки происходило обогащение, со- вершенствование и дифференцирование приемов эпидемиологического обсле- дования и наблюдения. 33 Эпидемиологическое наблюдение не предусматривает вмешательства в естественный ход событий и включает описательно-оценочные и аналитические исследования, причем нередко их применяют в комплексе. Эти эпидемиологические исследования — лишь первая ступень в изучении, например, характера эпидемиологической ситуации на определенной территории, среди отдельных возрастных групп населения с учетом временного фактора. Описательные эпидемиологические исследования Основными компонентами описательного исследования являются скри- нинг - одномоментное (поперечное) обследование всего или части (контингента, коллектива) населения, эпидемиологическое обследование эпидемического очага и статистическое наблюдение. Скрининг - массовое обследование лиц, не считающих себя больными; проводится для выявления скрыто протекающих заболеваний или других со- стояний (факторов риска будущих заболеваний). Скрининговые исследования обычно выполняют с использованием недорогостоящих, простых в исполнении и неинвазивных диагностических тестов, которые должны быть достаточно чувствительными и специфичными, чтобы можно было разделить обследуемых на группы имеющих и не имеющих заболевание. Типы скрининга I. Массовый - охватывает все население. II.Целенаправленный - проводится в отдельных группах населения, подверженных воздействию определенного фактора риска. III.Многопрофильный, многостадийный - предусматривает од- номоментное использование различных, скрининговых тестов. IV. Поисковый («оппортунистический») - распространяется на пациентов, обратившихся за медицинской помощью. Скрининг обычно не является диагностической процедурой, и после него требуется проведение соответствующих обследований и лечения. Поперечные (одномоментные) скрининговые исследования оценивают пораженность какой-либо болезнью, часто их называют исследованиями на пораженность, т. е. определяют число случаев болезни в группе населения в определенный период времени. Эпидемиологическое обследование (эпидобследование) - способ изучения эпидемического очага, используемый для установления причин и условий его возникновения, выявления источника возбудителя инфекции, путей и факторов его передачи, а также лиц, подвергшихся риску заражения. Эпидемический очаг - место пребывания источника инфекции с окру- жающей его территорией в тех пределах, в которых возбудитель способен пе- редаваться от источника инфекции к людям, находящимся в общении с ними. Под статистическим наблюдением в эпидемиологии понимают научно организованный сбор (по единой программе) и обработку данных, например, о проявлениях эпидемического процесса конкретной инфекционной 34 болезни. Этот метод используют в эпидемиологии для количественного изучения инфекционной заболеваемости, деятельности лечебно- профилактических учреждений, а также для оценки эффективности проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий. Статистический метод применяют всегда в сочетании с другими методами, он часто носит вспомогательный характер, т. е. служит для обработки материалов, полученных в результате эпидемиологических исследований. Так как многие факторы (детерминанты) эпидемического процесса часто не поддаются строгому учету и контролю и имеют иногда случайный характер, использование приемов математической статистики при обработке и интерпретации результатов исследований позволяет извлечь максимум информации и оценить степень ее достоверности. Статистическая обработка собранного материала позволяет сделать ряд выводов, которые отчасти в суммарной, отчасти в дифференцированной форме по отдельным группам явлений позволяют судить о развитии эпидемического процесса по территории, среди разных групп населения и во времени. Статистические материалы обычно даются в числовых (абсолютных или относительных) выражениях и могут быть демонстративны, представлены в виде цифровых таблиц, всевозможных сводок, а также графических изображений, диаграмм, картограмм и т. д. Первичным материалом для статистического изучения эпидемического процесса служит материал учета и обследования каждого отдельного случая заболевания. Организация эпидемиологического исследования предполагает со- ставления программы, плана исследования и его содержания, определение объекта и единицы исследования, объема и сроков проведения, сил и средств, оформления в виде соответствующих документов и доведения до сведения исполнителей. Существуют различные способы проведения исследования. Способы ор- ганизации называют структурами исследования (или дизайном исследования). Эпидемиологическое исследование проводится поэтапно: • Формулирование цели. • Организацию исследования. • Сбор и анализ собранной информации. • Заключение и выводы по результатам исследования. Крайне ответственные моменты - сбор и группировка необходимой ин- формации, оценка ее достоверности и полноты, а также их проверка. Для обеспечения возможности анализа собранных материалов их группируют и сводят в таблицы, представляют в различном графическом отображении. Группировка дает возможность показать структуру совокупности, выделить основные типы и формы явления и выявить взаимосвязь между ними. Группировку можно проводить по качественным (типологическим, атрибутивным) или количественным признакам. Включение сгруппированных 35 данных в таблицы называют статистической сводкой. Графические изображения помогают наглядно представить статистическиепоказатели, выявить тенденцию развития, характер соотношений, особенности пространственного распределения явлений. Собранную и сгруппированную ипформацию анализируют с использованием арсенала статистических и логических приемов, а также методов машинной обработки. Результатом эпидемического исследования является формулировка эпи- демиологического диагноза о причине возникновения и распространения патологических состояний. Заключения и выводы должны быть научно обоснованными и вытекать из проведенных исследований. На данном этапе подтверждают или исключают выдвинутые гипотезы, строят прогнозы, оценивают эффективность программ профилактики. Основные принципы проведения медико-биологических научных иссле- дований изложены в Конституции,Основах законодательства по охране здоро- вья граждан, во Всеобщей Декларации Прав человека, Хельсинкской Декларации Всемирной Медицинской ассоциации, Правилах проведения качественных клинических исследований (ICN GCP), других медицинских актах. Согласие на участие в исследовании должно быть не только свободным и добровольным, но и иметь информационную основу. Информированное согласие - это документированное добровольное согласие пациента на участие в исследовании, данное в письменной форме при условии, что ему предоставлена необходимая информация об исследовании и правах субъекта. Участвующим в исследовании гарантируют соблюдение их прав на личную тайну и конфиденциальность. 3.2. ОПИСАТЕЛЬНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СТАТИСТИКА Особенностью описательной эпидемиологии является изучение данных о распространенности болезней и особенностях заболевших людей без вмеша- тельства в происходящие события и без проверки гипотез о причинах заболеваний. Помимо собственно болезней, эпидемиология изучает их последствия (смертность, инвалидность и т.д.) и исходы воздействия, которые не являются болезнями (прекращение курения, употребления наркотиков и т.д.). Описательное исследование призвано дать характеристику эпидемиоло- гической ситуации (распространенности той или иной болезни) среди наблю- даемого населения и в определенных его группах в конкретных условиях места и времени. Оно часто становится первой ступенью эпидемического исследования. Основными компонентами описательного исследования являются скрининг, эпидемиологическое обследование эпидемического очага и статистическое наблюдение. Эпидемиологическое обследование — способ изучения эпидемического 36 очага, используемый для установления причин и условий его возникновения, выявления источника возбудителя инфекции, путей и факторов его передачи, а также лиц, подвергшихся риску заражения. Начинать эпидемиологическое обследование нужно сразу после выявления инфекционного больного, и сделать это должен медицинский работник, по- ставивший диагноз или установивший инфекционную природу заболевания. Учетным медицинским документом является «Экстренное извещение об ин- фекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку», форма № 058/у; оно составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание или отравление, а также при изменении диагноза; посылается в ЦГСЭНне позднее 12 часов с момента обнаружения больного. Цели и задачи эпидемиологического обследования очага: ■ установление источника инфекции; ■ установление сроков, причин и условий возникновения очага; ■ выявление путей и факторов передачи возбудителя инфекции; ■ определение границ очага; ■ разработка прогноза развития очага; ■ разработка плана противоэпидемических мероприятий. Организатором и лицом, в первую очередь ответственным за проведение эпидемиологического обследования, а затем, при необходимости, и наблюдения, является врач-эпидемиолог. В проведении обследования принимают участие: участковый медицинский персонал, работники инфекционных больниц, бактериологи, вирусологи, гигиенисты и др. Однако, во всех случаях ведущая роль принадлежит эпидемиологу. ДОБАВИТЬ СХЕМУ Учетным медицинским документом является «Карта эпидемиологиче- ского обследования очага инфекционного заболевания» (форма №357/у). В настоящее время утверждено несколько типов карт эпидемиологического обследования (для кишечных инфекций, воздушно- капельных, трансмиссивных заболеваний и зоонозов), и заполнение их является совершенно обязательным элементом обследования. Карты содержат ряд вопросов, на которые нужно дать исчерпывающие ответы. Система этих вопросов построена таким образом, что в результате заполнения карты создается полное описание эпидемического очага и проделанной работы. Хорошо заполненные карты обследования представляют собой весьма ценные материалы для научного анализа при проведении любого эпидемиологического исследования. Сбор данных является чрезвычайно важным этапом эпидемиологической диагностики. Данные - это сведения, полученные, в ходе исследования. Они 37 могут быть представлены в цифровой, словесной или графической форме, т.е. это исходные, необработанные сведения. Качество данных является залогом успеха любого эпидемиологического исследования. Ошибки, допущенные на этом этапе, практически невозможно устранить. Исходя из цели эпидемиологической диагностики, основными данными, которые необходимо собирать, являются: • Исходы, как результат благоприятных или неблагоприятных воз- действий на определенную популяцию людей. • Воздействующие факторы, которые включают данные о состояниях окружающей среды, социально-бытовых факторах, вредных привычках и т.п. • Данные о составе и численности изучаемых популяций. Сбор данных требует много времени и усилий. Различают три варианта сбора эпидемиологических данных: в первом - информацию собирают врачи или другие специалисты попутно с выполнением ими своих основных обязанностей. Руководители уч- реждений обеспечивают подчиненных руководствами по учету, формами от- четности и контролируют регулярность и правильность предоставления отчетной информации; второй вариант - сбор информации в ходе специальных периодических обследований населения (диспансеризация, скрининг); третий вариант эпидемиологического обследования - создание регистра отдельной группы граждан. Регистр - база данных о лицах, выделенных по определенному признаку (работников предприятий, больных с одной нозо- логией и т.д.). Анализ этих данных позволяет уточнить сведения о заболевае- мости и исходах болезней. Документальные источники данных делят на первичные и вторичные: • Первичными источниками называют истории болезни, протоколы лабораторных и инструментальных исследований людей, животных и окру- жающей среды; данные, полученные путем опроса (анкетирования) и медицинского осмотра. • Вторичными источниками являются отчетные данные или сводные таблицы, составленные по первичным документам (материалы государственной статистики, публикации различных регистров заболеваемости, демографические данные). Вторичные источники информации привлекательны, поскольку в них ин- формация уже собрана по первичным источникам, и ее легче включить в ана- лиз. Недостатками вторичных источников являются их неполнота, накопление случайных ошибок, внесение составителями умышленных ошибок. Исследователь, который пользуется только данными официальной реги- страции заболеваний, наблюдает только вершину айсберга (см. схему 1). Уве- домления (регистрация) не представляются на некоторые случаи 38 заболеваний, не всегда лабораторный тест дает положительный результат у заболевшего, не у всех больных удается взять материал для анализа, не все больные обращаются за помощью и не у всех больных развивается болезнь при контакте с больным или с фактором внешней среды. Цели описательного этапа исследования: ■ формирование гипотез о факторах риска; ■ определение общих проблем медицины и профилактики; ■ определение проблем медицины и профилактики по отдельным нозологическим формам. Задачами этого этапа являются описание интенсивности, динамики, пространственной характеристики и структуры заболеваемости/патологических состояний и выявление времени, групп и территорий повышенного риска заболеваемости. Особенностью описательной эпидемиологии является изучение данных о распространенности болезней и особенностях заболевших людей без вмеша- тельства в происходящие события и без проверки гипотез о причинах заболеваний. Помимо собственно болезней, эпидемиология изучает их последствия (смертность, инвалидность и т.д.) и исходы воздействия, которые не являются болезнями (прекращение курения, употребления наркотиков и т.д.). Описание совокупности больных с изучаемой болезнью или описание бо- лезней, встречающихся в популяции, является простейшим видом описательного исследования. Систематическое наблюдение за состоянием здоровья населения, тщательная регистрация заболеваний позволяют не только численно оценить происходящие изменения, но и своевременно выявлять повышение заболеваемости и даже новые болезни. К описательным приемам исследования относятся: о Прием наблюдения. о Клинические приемы. о Приемы лабораторных и инструментальных исследований. о Приемы изучения пространственного распределения заболеваний. о Прием распределения больных по времени. о Прием распределения больных по различных группам. о Приемы формальной логики. о Приемы статистики (критерий - Стьюдента (t), Хи-квадрат (χ 2 ), критерий Фишера, коэффициент корреляции, коэффициент регрессии). Только на основании исследований распространенности болезни в попу- ляции можно получить представление о потребности населения в медицинской помощи. В связи с тем, что меры, проводимые на основании описательного этапа, могут быть неэффективными, возникает необходимость сделать предположения (высказать гипотезы) о причинах сложившейся ситуации, то есть о причинно-следственных связях между возникшей заболеваемостью (следствие) и тем конкретным фактором, который привел к 39 такой заболеваемости. Гипотеза, таким образом, означает попытку мысленно проникнуть в суть недостаточно понятного еще явления. Учитывая, что в популяционных исследованиях достоверные данные можно получить только при сравнительных испытаниях, в практику введены логические приемы, с помощью которых формируются гипотезы: о Прием различия. о Прием сходства. о Прием сопутствующих изменений. о Прием аналогии. о Прием остатков. Формирование гипотез основывается на первоначальной профессиональной оценке имеющегося материала. Уже на этапе сводки и группировки статистических данных вычисляются промежуточные итоги в виде абсолютных величин. Абсолютные величины могут быть простыми, которые всегда представляются в именованных единицах измерения (см, кг, дни), или сложными, которые выражаются произведениями единиц различной размерности (человеко-часы или условные единицы). Количество случаев заболевания, выраженное в абсолютных цифрах, может дать первое общее представление о значимости проблем (например: в 1993 году в городе N зарегистрировано 12 случаев наркомании, а в 2003 - 1200 случаев), а также определить кратковременные тенденции (прежде всего, при расшифровке вспышек). Абсолютные цифры можно использовать на тех территориях или в тех коллективах, где численность популяции за определенный период времени остается неизменной. Однако, как правило, для оценки заболеваемости необходимо использовать относительные частотные показатели. Относительной величиной назы- вается отношение двух чисел, выражающих меру каких-либо явлений. Смысл получения относительных величин - нахождение общей меры, приведение к общему знаменателю. Это унифицирует характеристику распространения различных заболеваний, то есть позволяет сравнивать, сопоставлять события, изменяющиеся во времени и пространстве, а также в различных группах населения. Среди относительных величин наибольшее практическое значение имеют: интенсивные показатели, экстенсивные показатели, показатели соот- ношения, показатели наглядности, показатели относительной интенсивности. Интенсивные коэффициенты показывают интенсивность развития (час- тоту, уровень, распространенность) явления в своей среде. Эти коэффициенты отвечают на вопрос, как часто явление встречается в известной среде. Экстенсивные коэффициенты отражают структуру, распределение. Они характеризуют отношение части статистической совокупности к целой сово- купности (долю, удельный вес, часть от целого) и выражаются только в про- 40 центах к итогу. Коэффициенты наглядности - используются для облегчения сравнения и повышения наглядности. Не изменяя по существу отношений между числами, они дают более отчетливое представление о характере изменения явления во времени. Выражаются коэффициенты наглядности в процентах, которые вы- числяют от исходного уровня, принимаемого за 100%. Поскольку эти коэффи- циенты являются неименованными величинами, их можно использовать для сравнения числовых рядов, которые состоят из разнородных величин, а также рядов из абсолютных и относительных чисел. Среди статистических показателей здоровья населения особое место за- нимает информация о заболеваемости. Группа статистических показателей по обращаемости представлена следующими вариантами: - собственно заболеваемость (первичная заболеваемость, инцидент- ность) - частота нигде ранее не зарегистрированных и впервые в данном году выявленных заболеваний среди населения, обратившегося за медицинской помощью; - болезненность (накопленная заболеваемость, превалентность, рас- пространенность, болезненность, пораженность) - это частота всех имею- щихся среди населения заболеваний, как впервые выявленных, так и зарегист- рированных в предыдущие годы, по поводу которых больной вновь обратился за помощью в этом году; - обращаемость за медицинской помощью - число больных, впервые в году обратившихся за помощью по данному заболеванию. При этом хронические заболевания могут быть зарегистрированы в году только один раз, а острые - при каждом новом их возникновении; - заболеваемость по данным обращаемости в поликлинику; - госпитализированная заболеваемость; - заболеваемость по данным медицинских осмотров; - заболеваемость по данным о причинах смерти и многие другие. Среди интенсивных показателей наиболее важными являются инцидент- ность и превалентность. Инцидентность применяется для обозначения часто- ты заболевания и других явлений (исходов), которые изучает эпидемиология (инвалидности, летальности, инфицированности и т.п.). Показатель инцидентности представляет собой результат измерения час- тоты возникновения случаев заболевания в популяции риска, т.е. среди лиц, у которых существует вероятность возникновения данного заболевания. Для этого используются два основных показателя: кумулятивная инцидентность (КИ) и плотность инцидентности (ПИ). КИ рассчитывается как отношение количества случаев заболевания (п), возникших за определенный период времени (Т), к численности популяции риска (N) в тот же период времени. KИ=n/NT(*10 n ) Множитель 10 n служит для того, чтобы получающийся показатель не 41 имел слишком много нулей после запятой. При расчете КИ нужно учитывать продолжительность временного интервала, в котором возникают учитываемые случаи. Поскольку КИ рассчитывается обычно за одну единицу времени, значение Т принято опускать. В случаях точечного (моментного) воздействия факторов риска показатель КИ является вполне удовлетворительной мерой частоты заболеваемости. Однако в случае, когда вероятность заболевания связывают со сроками пребывания в месте риска, или она зависит от продолжительности действия факторов риска, используют показатель плотности инцидентности. Плотность инцидентности (ПИ) измеряет частоту возникновения новых случаев заболевания (п), возникших за определенный период времени, с учетом суммарного времени воздействия факторов риска, добавленного всеми членами популяции риска (рТ). ПИ=п/рТ(х10 п ) Каждый член популяции риска, у которого заболевание не возникло, до- бавляет в знаменатель все время, в течение которого он находился под действием фактора, способного вызвать данное заболевание. В отличие от показателей инцидентности, которые отражают частоту возникновения заболеваний (исходов), показатель превалентности используется для количественного описания состояния заболеваемости. Этот показатель учитывает все заболевания, которые имеются в данном периоде времени, т.е. описывает уровень распространенности болезни. Превалентность (П) определяется как отношение числа всех существующих в определенный момент времени случаев заболевания (Р) к численности популяции риска в этот же момент времени (N). П=Р/N(*10 n ) Динамика - это распределение абсолютных чисел или частотных показа- телей (интенсивности) во времени. Динамический ряд - ряд однородных статистических величин, показывающий изменение какого-либо явления во времени. Анализ динамических рядов может строиться на относительных величи- нах, получаемых на этапе сводки и группировки первичного материала стати- стического исследования. Описание динамики заболеваемости (иных исходов) позволяет оценить изменения в ситуации за определенный период времени, высказать предполо- жения о возможных причинах изменений и прогнозировать развитие ситуации в будущем. При этом динамика рассматривается как отражение воздействия причинных факторов, меняющихся с течением времени. При изучении динамики процесса развития заболеваемости (примени- тельно к инфекционной заболеваемости - эпидемического процесса) можно, как правило, вычленить несколько основных составляющих: 1. Однонаправленные изменения. Речь при этом идет об оценке наиболее общих закономерностей динамики процесса (рост, снижение, стабилизация). 42 2. Периодические подъемы заболеваемости, возникающие в определенное время (через определенные временные интервалы). Периодические подъемы заболеваемости в отдельные годы с определенной ритмичностью часто назы- вают цикличностью. Стабильное (повторяющееся из года в год) повышение заболеваемости в определенные месяцы года именуют сезонностью. 3. Случайные колебания, то есть подъемы заболеваемости, возникающие в любое время, вне ритмических колебаний, появляющиеся неожиданно. Этот вид подъемов именуют вспышками. Традиционно принято выделять многолетнюю динамику (распределение частоты изучаемых исходов по годам) и помесячную (внутригодовую) динамику. Существует множество приемов анализа динамики (анализ временных рядов). Однако более сложной задачей является интерпретация выявленных особенностей динамики процесса. Идея постоянного слежения за возможными изменениями эпидемической ситуации лежит в основе оперативного эпидемиологического анализа. Речь идѐт о повседневной, еженедельной, ежемесячной регистрации заболеваемости еѐ анализе с учѐтом структуры (степени вовлечения в эпидемический процесс различных групп населения), территориального распределения заболеваний, а также динамики во времени. Выбор способа измерения времени диктуется продолжительностью действия предполагаемых причинных факторов и частотой возникновения соответствующих исходов. Динамика улавливается в основном при оценке недельного и месячного показателей. Впрочем, при острых, чаще всего пищевых, вспышках большое значение имеет ежедневная и даже почасовая динамика. Для оценки изменений заболеваемости необходимо иметь представление об обычных показателях, характерных для данного времени и территории, т.е. следует располагать сведениями об ординаре (для оперативного анализа рас- считывается дневной, недельный, иногда месячный ординар). Расчѐт ординара предложил В.Д. Беляков. Ординарная заболеваемость - это сложившийся уровень заболеваемости под действием достаточно стабильных социальных, природных и биологических факторов. Для определения ординара рассчитывается среднеарифметическое (X) значение инцидентности за несколько (5-8) лет или месяцев (в зависимости от поставленной цели: расчѐт многолетнего или внутригодового ординара), а затем вычисляется стандартное (среднеквадратичное) отклонение (σ). Описание структуры заболеваемости и выявление групп риска Структура - это распределение частотных показателей (интенсивности) среди различных групп населения. В одну группу включаются лица, имеющие однотипные или более или менее сходные показатели либо по биологическим, либо социальным, либо природным факторам. Существует стандартная шкала структурной дифферен- циации, основанная на накопленном опыте противоэпидемической работы, ко- 43 торая обязательна на всех территориях - без этого невозможно сравнение раз- личных популяций страны. Наряду с учетом конкретных особенностей населе- ния возможно разделение на какие-то специфичные для данной популяции группы, которые отражают их частичные особенности. В системе работы противоэпидемических учреждений, когда характери- зуется заболеваемость какими-то инфекционными заболеваниями, чаще ис- пользуется следующая группировка: о По возрасту. о Разделение детей по показателю посещения детских оздоровительных учреждений, о Разделение детей домашнего воспитания и детей, находящихся в домах ребенка, в интернатах. о Разделение по месту жительства (город/село). о Разделение по полу. о Разделение пострадавших по этиологии (если одно и то же заболевание вызывается разными видами возбудителя). о Распределение заболеваний по клиническим вариантам, тяжести клини- ческого течения. В последнее время большое значение имеет дифференциация населения, особенно детского, по степени соблюдения прививочного календаря. Как правило, структура пострадавших от тех или иных заболеваний дается в интенсивных показателях, что позволяет сравнить заболеваемость различ- ных групп населения. Однако структура заболеваемости может быть представлена и в экстенсивных показателях, которые характеризуют распределение целого на составные части и выражаются, как правило, в процентах или дробями. Экстенсивные показатели используются также для определения доли раз- личных групп среди всех заболевших. Точно так же вычисляют удельный вес или распределение по источникам инфекции, тяжести заболевания, детским учреждениям, лабораторному подтверждению и т. д. Экстенсивные показатели могут быть представлены в таблицах, но чаще в диаграммах. Эпидемиология является основой для развития программ, влияющих на здоровье и благосостояние людей. Опираясь на данные различных исследований и будучи методологией научного анализа, эпидемиология является естественным средством обобщения результатов исследований и выхода их в практику. В реализации профилактических вмешательств существуют два принци- пиально разных подхода: профилактика в группах высокого риска и во всей популяции. Профилактика в группах риска интуитивно представляется более правильным подходом, поскольку вмешательство применяется только в отно- шении лиц, у которых выявлен значительно повышенный риск в ходе скрининга. Таким образом, сужается круг лиц, подвергающихся воздействию, им можно уделить больше внимания, достигая выполнения ими профилактических рекомендаций, снижается стоимость программы, 44 уменьшается число побочных эффектов, которые существуют для любого вмешательства. При индивидуальной профилактике в группе повышенного риска снижение риска (разность между вероятностью заболевания без вмешательства и с вмешательством) обычно очень значительно. Противоположностью является популяционная профилактика, когда объ- ектом вмешательства становится вся популяция, независимо от риска для от- дельного субъекта. При популяционном вмешательстве снижение риска для отдельного человека незначительно, а суммарная стоимость вмешательства велика. Пространственная характеристика Пространственная характеристика - это распределение частотных показа- телей (интенсивности) по территории. Население распределено по территории неравномерно, территории существенно отличатся по природным и социаль- ным характеристикам, и проявления заболеваемости могут отличаться среди жителей разных мест. Основная цель пространственной характеристики есть установление факторов риска, имеющихся в определенных местах. Оценка распределения заболеваний по различным территориям позволяет анализировать процессы возникновения и распространения заболеваний, ус- танавливать влияние различных природных или социальных условий на забо- леваемость населения, а также прогнозировать будущую ситуацию. Первый этап пространственного исследования - это описание распростра- нения заболеваний по территориям, включая количественную характеристику. Второй этап — анализ ситуации с установлением факторов риска. Пространственная характеристика распространения заболеваний необхо- дима не только при специальных исследованиях, но и в повседневной работе эпидемиолога любого уровня, поскольку она позволяет оценить особенности ситуации на различных территориях. Речь идет о постоянной дифференциации территории с учетом домини- рующей профессиональной деятельности населения (город - село), что позво- ляет планировать и проводить мероприятия как стратегического, так и тактического характера. Разделение территорий, прежде всего, ориентируется на различиях в уровнях заболеваемости и ее структуры, но, кроме того, оно учитывает особенности природных (климат, ландшафт), экологических и социальных факторов. При этом пространственная дифференциация обязательно строится на основе установленных внутренних административных границ, поскольку вся система регистрации и учета заболеваний построена по административному принципу. Пространственная оценка может и должна строиться на достоверных данных и на единой системе регистрации и учета. Различают два основных способа изображения пространственной харак- теристики заболеваемости на картах: картограммы и картодиаграммы. Картограмма - это схематическая географическая карта, на которой данные наносятся штриховкой различной густоты, окраской определенной степени 45 насыщенности (фоновая картограмма) или точками (точечная картограмма). Фоновые картограммы используют для анализа относительных показателей, точечные - для абсолютных показателей. Возможности компьютерной техники позволяют по-новому подойти к изучению эпидемиолого-географических аспектов. Современные географиче- ские информационные системы представляют возможность изучать, например, изменение эпидемической ситуации во времени, оперативно анализировать эпидемиологические данные и даже прогнозировать ситуации. На картодиаграммах в качестве изобразительных знаков используются различные диаграммные фигуры, что дает возможность отобразить более сложные данные. Картографический метод пространственной характеристики заболеваемости за счет своей наглядности позволяет быстрее заметить различия в заболеваемости разных групп населения. Возможности компьютерной техники позволяют по-новому подойти к изучению зпидемиолого-географических аспектов. Современные географиче- ские информационные системы предоставляют возможность изучать, напри- мер, изменение эпидемической ситуации во времени, оперативно анализиро- вать эпидемиологические данные и даже прогнозировать ситуации. |