ПРАКТИКУМ. Учебное пособие по оперативной хирургии и топографической анатомии составлено в соответствии с Программой по оперативной хирургии и топографической анатомии
 Скачать 21.46 Mb.
|
|
ПРАКТИКУМ ПО КУРСУ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
Учебное пособие для студентов медицинских вузов Саратов 2010 Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет им.В.И.Разумовского Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии ПРАКТИКУМ ПО КУРСУ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ Учебное пособие для студентов медицинских вузов под редакцией профессора В.В.Алипова РЕКОМЕНДОВАНО Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов Издательство Саратовского медицинского университета им.В.И.Разумовского 2010 УДК: 611.98-089 (07) ББК 54.54 А 50 Практикум по курсу оперативной хирургии и топографической анатомии: учебное пособие для студентов медицинских вузов по оперативной хирургии и топографической анатомии. /Под редакцией профессора В.В. Алипова. – Саратов: Изд-во СГМУ, им.В.И.Разумовского ,2010 – 170 с. Cоставители: В.В. Алипов, А.Ф.Тараскин, С..И. Веретенников, Н.О. Челнокова, И.Н. Дьяконов, В.Н. Дьяченко, Е.А. Рогожникова Учебное пособие по оперативной хирургии и топографической анатомии составлено в соответствии с «Программой по оперативной хирургии и топографической анатомии» для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов» (Москва, 2006 г.) и включает практические аспекты топографической анатомии и технику выполнения основных хирургических вмешательств. Рецензенты: Заведующий кафедрой анатомии человека СГМУ им.В.И.Разумовского докт. мед. наук проф. В.Н. Николенко; Главный специалист по хирургии МЗ Саратовской области докт. мед наук проф. В.Э. Федоров. С В.В. Алипов, А.Ф.Тараскин, С..И. Веретенников, Н.О. Челнокова, И.Н. Дьяконов, В.Н. Дьяченко, Е.А. Рогожникова С Саратовский медицинский университет,2009 ПРЕДИСЛОВИЕ В написании данного учебного пособия принимал участие коллектив кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского медицинского университета им.В.И.Разумовского. В учебном пособии, в соответствии с Государственной программой по дисциплине «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» (Москва, ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава, 2006 г.) для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического и стоматологического факультетов, включены практические основы топографической анатомии и основополагающие способы выполнения хирургических вмешательств. Приводятся тестовые задания и ситуационные задачи по различным разделам дисциплины. В оформлении иллюстративного материала пособия принимали участие студенты-кружковцы Д.Попрыга, П.Сигачев и И.Фролов. Авторы надеются, что пособие окажется полезным для студентов медицинских вузов при освоении практических основ оперативной хирургии и топографической анатомии. ТРЕБОВАНИЯ К ПРАКТИЧЕСКИМ НАВЫКАМ И УМЕНИЯМ СТУДЕНТА ПРИ ОСВОЕНИИ ДИСЦИПЛИНЫ 1. Разложить по группам общехирургические инструменты. 2. Набрать специальные хирургические инструменты для ампутации.
17. Произвести перевязку сосуда на протяжении.
21. Наложить кисетный шов.
24. Произвести обезболивание по Оберсту-Лукашевичу. Студент должен знать принципы и основные этапы некоторых хирургических операций:
Инструментарий Все инструменты по их назначению подразделяют на пять групп:
Инструментарий должен храниться на полках шкафов сухим и чистым, с разомкнутыми замками и расслабленными пружинами.   Рис 1.Общие хирургические инструменты. I — режущие инструменты: 1 — скальпель брюшистый; 2 — скальпель остроконечный; 3 — нож резекционный прямой; 4 — нож ампутационный; 5 — ножницы тупоконечные; 6 — ножницы остроконечные; 7 — ножницы Купера; 8 — ножницы Рихтера; 9 — ножницы сосудистые; II — кровоостанавливающие инструменты: 10, 11 —зажим Кохера прямой и изогнутый; 12, 13 — зажим Бильрота прямой и изогнутый; 14, 15 — зажим „москит" прямой и изогнутый; 16 — диссектор; 17 — сосудистая клемма Блелока; III — инструменты фиксационные: 18 — пинцет хирургический; 19 — пинцет анатомический; 20 — пинцет лапчатый; 21, 22 — острый и тупой зубчатые крючки; 23 — пластинчатый С-образный крючок Фарабефа; 24 — острый однозубый крючок; 25 — зонд желобоватый; 26 — зонд пуговчатый; 27 — зонд Кохера; 28 — лопаточка Буяльского; 29 — цапка для белья; 30 — корнцанг; IV — инструменты для соединения тканей: 31 — игла Дешана; 32 — игла Ревердена; 33 — иглодержатель Гегара; 34 — иглодержатель Троянова; 35 — иглодержатель Матье; 36 — иглы колющие; 37 — иглы режущие; 37а — игла прямая; 38 — скобочник Мишеля; 39 — пинцет для снятия скобок; 40 — скобки Мишеля. Набор специальных инструментов для временной трахеостомии
 Рис 2.Специальные инструменты для трахеостомии. 1 – однозубый острый крючок; 2 – трахеорасширитель Труссо; 3 – трахеостомическая канюля Люэра; 4 – внутренняя трубка канюли. Набор специальных инструментов для ампутации конечностей - распатор Фарабефа (для снятия надкостницы); - мышечный ретрактор (для отграничения мягких тканей); - пилы: листовая, дуговая, проволочная; - кусачки Листона (для удаления костных шипов); - кусачки Люэра; - секвестральные щипцы. Набор специальных инструментов для трепанации черепа - распатор Фарабефа; - ручной трепан (коловорот) с набором фрез (копьевидная и конусовидная для начала наложения фрезевого отверстия, шаровидная – для завершения наложения фрезевого отверстия); - кусачки Люэра (для расширения фрезевого отверстия при резекционной трепанации); - проводник Поленова с проволочной пилой Джильи или Оливекрона (при помощи проводника при костно-пластической трепанации из одного отверстия в другое проводят проволочную пилу; кость перепиливают под углом 45о); - краниотом Дальгрена (для соединения соседних отверстий при костно-пластической трепанации).  Рис 3.Некоторые виды специального хирургического инструментария. 1,2 — распатор прямой и изогнутый Фарабефа; 3 — распатор реберный Дуайена; 4 — элеватор; 5—7 — долота; 8 — остеотом; 9 — молотки; 10 — костные ложки; 11 — ретрактор; 12 — пила листовая; 13 — пила дуговая; 14 — проволочная пила Джильи — Оливекрона; 15 — секвестральные щипцы; 16 — костные щипцы Люэра; 17 — костные щипцы Листона; 18 — костные щипцы Дальгрена; 19 — костодержатель; 20 — реберные ножницы Дуайена; 21 — трепан ручной; 22 — фреза шаровидная; 23 — фреза копьевидная; 24 — буравчик; 25 — сверло; 26 — перфоратор; 27 — штифты для остеосинтеза; 28, 29 — металлические пластинки и шурупы для остеосинтеза; 30 — проводник Поленова; 31 — шпатели мозговые; 32 —костный однозубый крючок; 33 — ранорасширитель; 34 — зеркало угловое; 35 — зеркало С-образное; 36 — кишечный жом эластический; 37 — кишечный жом раздавливающий; 38 — зажим Микулича; 39 — жом Пайера; 40 — зеркало печеночное; 41, 42 — троакары прямой и изогнутый; 43 — буж металлический печеночный; 44 — щипцы биопсионные; 45 — щипцы лапчатые Позиции скальпеля Различают брюшистый, остроконечный и прямой скальпели. Отличаются они тем, что у первого длинная ось проходит по спинке (обуху), у второго - по середине лезвия, а у последнего - по острию лезвия. Для разреза кожи обычно пользуются брюшистым скальпелем. Скальпель можно держать в руке одним из трех способов: 1) как писчее перо – для небольших разрезов, проколов; 2) как столовый нож – обеспечивает большую силу давления и значительную величину разреза;  Рис 4. Положение скальпеля в руке.а – в позиции писчего пера; б – в позиции столового ножа; в – в позиции смычка 3) как смычок – обеспечивает больший размах, но меньшую силу. Существуют специальные позиции: 1) в кулаке - пользуются при ампутациях, для выполнения больших, круговых разрезов (позиция ампутацион-ного ножа); 2) за лезвие скальпеля – при трахеостомии во избежание двойного прокола (лезвие предварительно обматывают лейкопластырем, оставляя свободным не более 1 см). Как зарядить иглодержатель Кишечную иглу зажимают концом клюва иглодержателя за середину. Длина лигатуры для узловых швов должна составлять 1,5 длины иглодержателя, а соотношение короткого и длинного концов нити 1:3. Р  ис 5. Положение иглы в иглодержателе (а) и вдевание нитки в иглу (б). Кожную иглу зажимают концом клюва иглодержателя на границе средней и задней третей (при прошивании кожи на большую глубину) или за середину (при прошивании кожи на небольшую глубину). Лигатуру длиной в 15—18 см (для узловатых швов) или значительно больше (для непрерывных швов) вдевают в автоматическое ушко хирургических игл сверху. Простой, морской и хирургический узлы Завязывание узла характеризуется перекрещиванием нити, причём от кратности и направления перекрещивания зависит прочность и название того или иного узла. Двойной хирургический узел – первый узел завязывается после двойного перекрещивания лигатуры, второй – одинарного в том же направлении. Морской – первый узел завязывают с перекрещиванием в одну сторону, а второй – в другую.  Рис 6. Виды узлов. а — двойной хирургический; б — простой (женский); в — морской. Простой – первый, второй, а при необходимости и последующие узлы (до 5), завязывают в одну сторону с одинарным перекрещиванием лигатуры. Послойное разъединение мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка и фасции) Разрезы скальпелем выполняют в направлении слева направо или на себя, а не наоборот. Зону кожного разреза выбирают в соответствии с проекцией органа, подлежащего операции таким образом, чтобы расстояние между раной кожи и объектом вмешательства было минимальным. Линию разреза выбирают таким образом, чтобы она была параллельна видимым складкам кожи, соответствующим линиям напряжения Лангера. Соблюдение этого принципа обеспечивает наилучший косметический результат операции. Р  ис 7. Техника рассечения кожи и подкожной клетчаткиПри рассечении кожи её фиксируют и растягивают большим и указательным пальцами левой руки. Скальпель вкалывают в кожу вертикально, затем наклоняют под углом в 45° и плавно ведут до конца линии разреза, не останавливаясь. Разрез заканчивают, вновь переведя нож в вертикальное положение. Соблюдать эти правила необходимо для того, чтобы глубина разреза была одинакова на всём протяжении раны. Скальпель при этом держат в положении столового ножа, что обеспечивает достаточное давление на кожу. После разреза кожи с подкожной жировой клетчаткой оперирующий (вместе с ассистентом) приподнимает двумя хирургическими пинцетами центральную часть фасции, надсекает ее и вводит в разрез фасции желобоватый зонд. Проводя скальпель (лезвием кверху, чтобы инструмент не затупился) по желобку зонда, рассекают фасцию на всем протяжении разреза кожи. Гемостаз простой лигатурой Д  ля гемостаза в ране на сосуд в перпендикулярном направлении накладывают кровоостанавливающий зажим, избегая захватывания окружающей ткани. Лишь в том случае, когда технически невозможно или нежелательно изолировать сосуд, Рис 8. Лигирование сосуда в ране можно захватить его вместе с клетчаткой или мышцей и перевязать с этими тканями. Лигатуру проводят вокруг зажима и завязывают по возможности двойным хирургическим узлом. При затягивании первого узла ассистент приподнимает конец («носик») зажима кверху, чтобы лигатура не была затянута на самом инструменте и перед окончательным затягиванием узла снимает зажим. Убеждаются, что лигатура не соскальзывает и накладывают второй узел. Концы лигатуры коротко обрезают ножницами. Гемостаз прошивной лигатурой При невозможности или трудности выделения сосуда из окружающих тканей или при перевязке крупных сосудов прибегают к наложению прошивной лигатуры или обкалывающего шва, т.к. в первом случае существует опасность повреждения, а во втором - соскальзывания лигатуры. При наложении прошивной лигатуры сосуд обычно прокалывают иглой и завязывают узел на обе стороны. Обкалывающий шов используется при перевязке менингеальных сосудов или сосудов брыжейки при мобилизации кишки - иглой прокалывают по обе стороны от сосуда, завязывая лигатуру по типу узлового шва. Р  ис 9. Гемостаз прошивной лигатуройКожный шов Для наложения кожного шва желательно использование монофиламентного шовного материала. Такая лигатура не обладает фитильными свойствами и легко удаляется вследствие отсутствия сцепления с тканями. При закрытии раны необходимо стремиться к тому, чтобы инструменты и шовный материал минимально травмировали ткани. Края раны нельзя сшивать при их натяжении. Швы должны лишь удерживать сближенные края раны. Различают узловой, непрерывный, внутрикожный шов, а также подкожный шов или шов на подкожно-жировую клетчатку. П  ростой узловой шов накладывается отступив от края раны на 4-5 мм, проводя иглу косо до уровня наиболее глубокой частиРис 10. Простой узловой шов раны, где производят вкол в другой край раны. Игла с обеих сторон должна проходить симметрично, чтобы в шов попадало одинаковое количество тканей. При завязывании узел располагаем не над раной, а на одной из сторон (у места вкола или выкола). Вертикальный шов Донати – накладывается на чрезмерно приподнятые и неодинаковой толщины края кожи для обеспечения лучшей адаптации краев. Вкол иглы производят косо - кнаружи на расстоянии 2-3 см от края раны. Затем игла проводится в направлении основания раны. Кончик иглы должен быть выведен в самой глубокой точке плоскости разреза. Прошивается основание раны и игла выводится через другой её край симметрично месту вкола. Точки вкола и выведения иглы на поверхности кожи должны отстоять от краев раны на одинаковом расстоянии. Игла вновь вкалывается на той стороне, где её вывели, в нескольких миллиметрах от края раны, причем так, чтобы она вышла посередине слоя дермы. На противоположной стороне игла выво- Р  ис 11. Вертикальный шов Донатидится на поверхность кожи также через середину дермы, поверхностная часть стежка должна выполняться так, чтобы расстояние точек вкола и выведения иглы от края раны, т.е. место появления иглы в дерме по обеим сторонам было одинаковым. Затягиванием наложенного вертикального матрацного шва, края раны точно сближаются и фиксируются к основанию, несколько приподнимаются, дерма и эпителиальный слой точно соприкасаются. «Косметический» шов обеспечивает наиболее идеальное сопоставление краев кожной раны. Успех его выполнения обеспечивается предварительным наложением погружных швов на глубокие слои дермы. Вывернув пинцетом кожу, производят вкол первого стежка в сетчатый слой кожи, направляясь из глубины раны, а выкалывают иглу у поверхностных слоев, не доходя 1,5-2,0 мм до поверхности кожи. Второй, завершающий стежок, наоборот, начинают с поверхностных слоев и выкалывают в глубине раны через сетчатый слой кожи. Шов удобнее начинать с ближнего к оператору края раны. При наложении каждого шва необходимо следить за тем, чтобы оба конца нити располагались по одну сторону петли каждого шва. В противном случае узел окажется сверху на петле и не сможет погрузиться. Таким способом Р  ис 12 «Косметический» шов швы накладывают на расстоянии 1-1,5 см. При этом обеспечивается хорошая адаптация краев раны и предотвращается расхождение кожных краев раны при соединении с натяжением. Концы нитей слегка подтягивают и обрезают у самого узла, показывающегося при этом из раны. Узел оказывается обращенным вглубь раны. В  нутрикожный шов начинают накладывать вколом иглы через кожу по оси раны и выколом её непосредственно в плоскости разреза собственно кожи. Затем, держа иглу параллельно кожной поверхности, продолжают шить так, чтобы точки вкола выкола Рис 13. Внутрикожный шовиглы всегда располагались точно друг против друга и стежки захватывали одинаковое количество симметричных участков дермы, расположенных в одной и той же плоскости. Достигнув противоположного по длине края раны выводят нить на поверхность кожи. Одновременным натяжением двух концов нити стягивают рану. О правильном наложении швов свидетельствует точная адаптация краев кожной раны. Концы непрерывного шва завязывают на коже путем проведения через пуговицу, на резиновой трубочке, фиксируют лейкопластырем или за концы обычного узлового шва, наложенного у краев раны. |
