Венерические заболевания. Учебное пособие по предмету оказание акушерской помощи, разработано в соответствии с требованиями
 Скачать 3.88 Mb.
|
|
Влияние различных заболеваний на течение беременности и родов В случае наступления беременности у женщин с соматическими или инфекционными заболеваниями задача врача акушера-гинеколога и профильного специалиста заключается в том, чтобы решить вопрос о возможности вынашивания данной беременности или пути прерывания непоказанной беременности, а также о средствах профилактики плацентарной недостаточности на фоне экстрагенитального заболевания, особенно предшествующего беременности. При наличии акушерских осложнений беременную направляют в акушерский стационар. При сочетании осложнений беременности и 50 экстрагенитального заболевания беременную направляют в стационар медицинской организации по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния. При отсутствии противопоказаний для вынашивания беременности у женщины с экстрагенитальным заболеванием необходимо выработать индивидуальный план ее оздоровления для профилактики материнской и перинатальной заболеваемости, а главное - для снижения репродуктивных потерь. Заболевания крови Анемия беременных- анемия, развившаяся во время беременности (преимущественно во II или III триместре) вследствие недостаточного удовлетворения повышенной потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для кроветворения. Факторы риска развития анемии у беременных: плохие бытовые условия жизни; вредные факторы производства, экологическое неблагополучие; несбалансированное питание и недостаточное поступление с пищей железа, белков, витаминов, фолиевой кислоты, микроэлементов; наличие анемии в анамнезе; короткие интергенетические промежутки; указания на кровопотерю; многоплодная беременность; хронические инфекции; хронические интоксикации, в том числе солями тяжелых металлов; неблагоприятная наследственность. У большинства женщин во время беременности развивается анемия, связанная с неравномерным увеличением объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов. 51 Анемии беременных - следствие многих причин, в том числе и вызванных беременностью: высокая концентрация эстрогенов в плазме крови, токсикозы, препятствующие всасыванию в желудочно-кишечном тракте железа, магния и фосфора, необходимых для кроветворения. Анемии беременных разделяют на приобретенные (дефицит железа, белка, фолиевой кислоты) и врожденные (серповидноклеточные). По степени тяжести анемии делят: 1. на умеренные (концентрация гемоглобина от 109 до 70 г/л, содержание эритроцитов от 3,9 до 2,5×10 12 /л, показатель гематокрита от 37 до 24%); 2. тяжелые (концентрация гемоглобина от 69 до 40 г/л, число эритроцитов от 2,5 до 1,5×10 12 /л, показатель гематокрита от 23 до 13%); 3. очень тяжелые (концентрация гемоглобина менее 40 г/л, число эритроцитов менее 1,5×10 12 /л, гематокрит менее 13%). Рис.3.1 Наиболее частые осложнения беременности на фоне анемии Анемия у беременных, особенно существовавшая до беременности, значительно увеличивает перинатальные потери и заболеваемость новорожденных: повышение перинатальной смертности (14-15%); 52 повышение перинатальной заболеваемости (100%); задержка роста плода (32%); гипоксия (63%); гипоксическая травма мозга (40%); инфекционно-воспалительные заболевания (37%). Рис.3.2. Морфологические особенности плацентарного ложа: а - маточно-плацентарная (бывшая спиральная) артерия при нормальной беременности; б - то же при железобелководефицитной анемии Характерные признаки анемии во время беременности: вялость, общая слабость; бледность кожного покрова и слизистых оболочек; субиктеричность склер, области носогубного треугольника, ладоней; отечность; ломкость волос и ногтей; патологическая пигментация кожи; увеличение печени и селезенки; шумы при аускультации сердца; хейлит (заеды); вздутие живота, болезненность при пальпации желудка, тонкой и толстой кишки; жидкий стул; жжение и зуд вульвы. Клинические анализы крови следует проводить ежемесячно, биохимические исследования назначают 1 раз в триместр, а также при динамическом лабораторном наблюдении. 53 Лечение анемии беременных проводит терапевт (гематолог) по направлению акушера-гинеколога, коррекцию осложнений беременности - акушер-гинеколог. Цели лечения: коррекция дефицита железа, белка, микроэлементов, витаминов; ликвидация гипоксии; нормализация гемодинамики, системных, обменных и органных нарушений; профилактика осложнений беременности и родов, коррекция биоценоза; ранняя реабилитация в послеродовом периоде. Немедикаментозное лечение включает диету, богатую железом и белком. Однако достичь нормализации содержания гемоглобина в крови с помощью одной лишь диеты невозможно, так как из пищи всасывается небольшая доля железа (из мяса - 20%; из растительных продуктов - 0,2%). Рекомендовано использовать лечебное питание для восполнения дефицита белка. Медикаментозное лечение проводят в два этапа: 1. купирование анемии (восстановление нормальной концентрации гемоглобина); 2. терапия насыщения (восстановление запасов железа в организме). Профилактика материнских и перинатальных осложнений при анемии включает сбалансированное по количеству и качеству питание беременной. Необходим прием препаратов железа всем женщинам с концентрацией гемоглобина в крови 115 г/л и менее с самых ранних сроков беременности, практически с момента взятия на учет. Именно поэтому так необходимы ранняя явка беременной и быстрое ее обследование. Профилактика железодефицитной анемии препаратами железа в дозе 40-60 мг/сут показана беременным: проживающим в местах, где дефицит железа является региональной проблемой; с обильными и длительными менструациями до беременности; при коротком интергенетическом интервале; при многоплодной беременности; 54 при длительной лактации. Родоразрешение беременных с анемией проводят по общепринятым протоколам в зависимости от состояния матери и плода. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура - тромбоцитопения с геморрагическим синдромом, характеризуемая снижением количества тромбоцитов в периферической крови ниже 150-160 тыс. в 1 мкл. Чаще всего разрушение тромбоцитов обусловлено аутоиммунным процессом, спровоцированным каким-либо инфекционным агентом или приемом лекарственных средств. По течению тромбоцитопеническую пурпуру классифицируют на следующие формы: острые (продолжающиеся менее 6 мес); хронические; с редкими рецидивами; с частыми рецидивами; с непрерывно-рецидивирующим течением. Болезнь протекает в несколько периодов: 1. обострение (криз); 2. клиническая компенсация (отсутствие проявлений геморрагического синдрома при сохраняющейся тромбоцитопении); 3. клинико-гематологическая ремиссия. Тромбоцитопеническая пурпура может вызывать следующие осложнения беременности: гестоз; угроза досрочного прерывания беременности; самопроизвольные выкидыши; угроза преждевременных родов; плацентарная недостаточность; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах; неонатальная тромбоцитопения. 55 Основной симптом заболевания - внезапное появление геморрагического синдрома по микроциркуляторному типу на фоне полного здоровья. Геморрагический синдром представлен: кожными геморрагиями (петехии, пурпура, экхимозы); кровоизлияниями в слизистые оболочки; кровотечениями из слизистых оболочек (носовые, десневые, из лунки удаленного зуба, маточные кровотечения, реже - мелена, гематурия). Беременность в большинстве случаев заканчивается рождением здоровых детей. При заболевании новорожденного выявляют признаки внутриутробной гипоксии плода и задержку внутриутробного роста, инфицирование, недоношенность, синдром нарушения ранней адаптации. Диагностика В клиническом анализе крови выявляют тромбоцитопению различной степени тяжести. Содержание тромбоцитов в период обострения варьирует в пределах 10-30×10 9 /л; в 40% случаев определяют единичные тромбоциты. Лечение Всем беременным с выраженными изменениями показателей крови показано наблюдение и лечение у гематолога. В амбулаторных условиях можно проводить только профилактические мероприятия и поддерживающую терапию глюкокортикоидами, остальное лечение осуществляют в профильных стационарах. Родоразрешение беременных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой проводят по общепринятым протоколам в зависимости от состояния матери и плода. Заболевания сердечно-сосудистой системы Самые тяжелые заболевания у беременных - заболевания сердечно- сосудистой системы. Основное место среди них занимает гипертоническая болезнь. Физиологические изменения показателей гемодинамики во время беременности: 56 1. увеличение ОЦК на 40-60% (максимальное увеличение происходит в начале III триместра); 2. увеличение сердечного выброса на 40-50% (максимальное увеличение 3. в 20-24 нед); 4. снижение диастолического, а потом и систолического артериального давления; 5. физиологическая гиперволемия; 6. гипертрофия левого желудочка; 7. увеличение потребления кислорода до 30%. Для вынашивания беременности и родоразрешения значение имеют следующие заболевания сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия; артериальная гипотензия; ревматизм и ревматические пороки сердца; врожденные пороки сердца; заболевания миокарда, эндокарда и перикарда; системная красная волчанка; состояния после операций на сердце («оперированное» сердце»). Артериальную гипертензию (АГ)диагностируют, если систолическое артериальное давление (АД) составляет 140 мм рт.ст. и более, диастолическое - 90 мм рт.ст. и более у лиц, не принимающих антигипертензивные препараты. Патогенез В основе патогенеза гипертонической болезни лежит увеличение объема минутного сердечного выброса и сопротивления периферического сосудистого русла. По классификации ВОЗ принято различать следующие степени АГ: I степень - АД от 140/90 до 159/99 мм рт.ст.; II степень - АД от 160/100 до 179/109 мм рт.ст.; III степень - АД 180/110 мм рт.ст. и выше. Выделяют первичную и симптоматическую АГ. 57 Влияние артериальной гипертензии на беременность АГ вызывает функциональные и морфологические изменения в сосудах, связанные с сужением их просвета. При этом в ранние сроки беременности возникают нарушения в плацентарном ложе, что впоследствии может приводить к прерыванию беременности, плацентарной недостаточности, гипоксии, гипотрофии и гибели плода либо к длительно текущему тяжелому гестозу с характерными осложнениями для плода и матери (кровоизлияние в мозг и отслойка сетчатки). АГ повышает опасность преждевременной отслойки плаценты. Клиническая картина разнообразна и включает периодические головные боли, головокружение, сердцебиение, одышку, боли в грудной клетке, нарушение зрения, похолодание конечностей, парестезии, иногда жажду, никтурию, гематурию, немотивированное чувство тревоги. Диагностика Проводят следующие лабораторно-инструментальные исследования: общий анализ крови; анализы мочи (общий и по Нечипоренко); определение концентрации глюкозы в плазме крови натощак; содержание в сыворотке крови калия, мочевой кислоты, креатинина, общего холестерина, липопротеидов высокой плотности; электрокардиография (ЭКГ); исследование глазного дна; эхокардиография; амбулаторное суточное мониторирование АД. Лечение АГ проводит терапевт. Немедикаментозное лечение включает следующие мероприятия: рациональная психотерапия; снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут; изменение режима питания с уменьшением потребления растительных и животных жиров, увеличением в рационе овощей, фруктов, зерновых и молочных продуктов; физиотерапевтические процедуры (электросон, индуктотермия области стоп и голеней, диатермия околопочечной области); гипербарическая оксигенация. 58 Медикаментозное лечение проводят с использованием комплекса препаратов, действующих на различные звенья патогенеза заболевания. Профилактика Для скрининга АГ во время беременности на каждом приеме измеряют АД. Родоразрешение беременных с АГ должно проходить в стационаре II- III уровня оказания помощи в составе многопрофильной больницы. В первом периоде необходимы адекватное обезболивание (эпидуральная аналгезия), гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. Роды при АГ часто приобретают быстрое, стремительное или, наоборот, затяжное течение. Артериальная гипотония Артериальная гипотония характеризуется уменьшением АД ниже 100/60 мм рт.ст. и соответствующей симптоматикой. Называют это заболевание также артериальной гипотензией, гипотонической болезнью и др. Пониженное АД может быть результатом: уменьшения ударного и минутного объема сердца; снижения периферического сопротивления сосудов; дефицита ОЦК; уменьшения венозного возврата к сердцу. В основе первичной артериальной гипотензии лежит повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и нарушение функций высших центров вазомоторной регуляции, что приводит к уменьшению общего периферического сосудистого сопротивления. При этом компенсаторное увеличение сердечного выброса оказывается недостаточным для нормализации АД. Основное осложнение беременности при артериальной гипотензии - самопроизвольное ее прерывание. Артериальная гипотензия способствует задержке роста плода из-за уменьшения маточно-плацентарного кровотока. Клиническая картина артериальной гипотензии весьма многообразна, жалобы полиморфны и многочисленны: вялость, апатия, слабость, 59 утомляемость по утрам, ослабление памяти, головная боль, сердцебиение, боли в области сердца. Наблюдаются ортостатические явления: головокружение, потемнение в глазах, особенно при вставании, обмороки на фоне хорошего самочувствия. Отмечаются тошнота, рвота, холодный пот, бледность кожного покрова. Раздражительность, эмоциональная неустойчивость и плохое настроение характеризуют неврологические нарушения. Проявления со стороны сердечно-сосудистой системы: лабильность пульса, брадикардия, систолический шум на верхушке сердца с увеличением систолического и минутного объемов сердца при отсутствии изменений на ЭКГ. Гипотоническая болезнь, впервые возникшая во время беременности, протекает тяжелее, чаще встречается декомпенсированная форма с частыми гипотоническими кризами. Диагностика включает: измерение АД 2-3 раза в сутки; ЭКГ; консультацию терапевта. Если симптомы отсутствуют, в лечении нет необходимости. При декомпенсированных формах проводят стационарное лечение в профильном отделении. Лечение артериальной гипотензии у беременных начинают с применения нелекарственных методов: регулирование труда и отдыха, соблюдение режима дня (ночной сон не менее 6 ч и обязательный дневной сон продолжительностью 2-3 ч), сеансы лечебной физкультуры с тонизирующими водными процедурами, устранение действия вредных факторов, чрезмерных психоэмоциональных и физических нагрузок; полноценное и разнообразное четырехразовое питание с употреблением по утрам и днем чая или кофе (не на ночь!); аэротерапия, физиотерапия (ультрафиолетовое облучение, электрофорез кальция на воротниковую зону), 60 психотерапия, массаж и самомассаж, электросон. Лекарственную терапию проводит терапевт, подбирая ее индивидуально с учетом выраженности симптомов болезни. Гипотоническая болезнь не служит противопоказанием для беременности и родов: как правило, при должных лечебных и профилактических мероприятиях они заканчиваются благоприятно. Родоразрешение.При ведении родов необходимы тщательное обезболивание и профилактика кровотечений. Ревматизм Ревматизм - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в органах кровообращения. Ревматизм относят к токсико-иммунным заболеваниям. Возбудителем служит β-гемолитический стрептококк группы A. Заболевание начинается в большинстве случаев в возрасте 7-15 лет, когда особенно часто возникают стрептококковые поражения (ангина, скарлатина). Ревматизм у большинства беременных неактивен или протекает мягко, в подострой или латентной форме, поддается лечению. Затруднение выявления активного ревматизма во время беременности связано не только с преобладанием стертых, вялых форм его течения, но и с общностью ряда симптомов ревматизма и физиологического состояния организма при беременности (субфебрилитет, одышка при физической нагрузке, тахикардия, аритмии, слабость, утомляемость, лейкоцитоз и повышение скорости оседания эритроцитов). Патогномоничные для ревматизма клинические и лабораторные симптомы отсутствуют. Обострение ревматизма у беременных встречается столь же редко, как и вне беременности. Беременные, страдающие ревматизмом, подлежат диспансерному наблюдению у терапевта в женской консультации. 61 При подозрении на активность ревматического процесса для уточнения диагноза и лечения женщины должны быть госпитализированы в терапевтический стационар. Активный ревматический процесс служит противопоказанием для сохранения беременности. Лечение ревматизма у беременных проводит терапевт и/или кардиолог, ревматолог. Родоразрешение. При недостаточности кровообращения I и IIА стадии родоразрешение при активном ревматическом процессе производят через естественные родовые пути с выключением потуг (эпидуральная аналгезия, вакуум-экстракция, акушерские щипцы). При тяжелой декомпенсации кровообращения, вызванной пороком сердца и обострением ревмокардита, может возникнуть необходимость в кесаревом сечении. Приобретенные пороки сердца Приобретенные пороки сердца - приобретенные аномалии строения клапанов сердца, отверстий или перегородок между камерами сердца и или отходящих от него крупных сосудов. Для приобретенных пороков сердца, как правило, характерны нарушения сердечной функции. По этиологии поражения клапанного аппарата выделяют ревматические пороки сердца, когда причиной формирования служит ревматизм, и неревматические пороки сердца, развивающиеся вследствие инфекционного эндокардита, атеросклероза, сифилиса, системной красной волчанки, склеродермии (встречаются значительно реже). Воспалительный процесс в створках клапана нередко заканчивается их склерозом, деформацией и укорочением. Такой клапан не прикрывает полностью отверстия, т.е. развивается недостаточность клапана. Если же в результате воспаления створки клапана срастаются по краям, сужается отверстие, которое они прикрывают. Такое состояние называют стенозом отверстия. По характеру поражения клапанного аппарата и направленности внутрисердечных гемодинамических нарушений различают стеноз и недостаточность. 62 В зависимости от места поражения клапанного аппарата выделяют приобретенные пороки митрального клапана, аортального клапана, клапана легочной артерии, трехстворчатого клапана. Предложена следующая схема оценки риска беременности и родов при сочетании беременности с пороками сердца (степени риска). I степень риска - беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса. II степень - беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) или признаками активной фазы ревматизма. III степень - беременность при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, в активной фазе ревматизма с недавно возникшей мерцательной аритмией, легочной гипертензией. IV степень - беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности, в активной фазе ревматизма, с атриомегалией, кардиомегалией, длительно существующей мерцательной аритмией с тромбоэмболическими проявлениями, легочной гипертензией. Беременность возможна при I и II степени риска, противопоказана при III и IV степени. Роды проводят в специализированном родильном доме с участием акушера-гинеколога, кардиолога, анестезиолога-реаниматолога, неонатолога. Диспансерное наблюдение за беременными осуществляют акушер- гинеколог, терапевт и кардиолог с участием акушерки. Проводят тщательное обследование состояния сердечно-сосудистой системы и всех важнейших органов и систем каждые 2 нед, а при необходимости и чаще. Беременную с сердечно-сосудистыми заболеваниями планово госпитализируют в стационар трижды за беременность. Первую госпитализацию осуществляют до 12 нед беременности в терапевтический (кардиологический) стационар для уточнения 63 диагноза и решения вопроса о пролонгировании или прерывании беременности. Вторая госпитализация показана в 28-32 нед, т.е. в период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки тщательно обследуют беременную, корригируют проводимую терапию в профильном отделении. Третья госпитализация должна быть осуществлена за 2 нед до предполагаемых родов в родильный стационар соответствующего уровня оказания помощи в составе многопрофильной больницы для подготовки к родоразрешению. Вопрос о прерывании беременности на более поздних сроках достаточно сложен. При появлении признаков недостаточности кровообращения беременную необходимо госпитализировать в профильный стационар и беременность сроком свыше 26 недель следует прервать абдоминальным кесаревым сечением. Заболевания почек и беременность Среди экстрагенитальных заболеваний беременных болезни почек и мочевыводящих путей занимают одно из ведущих мест и представляют опасность как для матери, так и для плода. Гестационный пиелонефрит- неспецифический инфекционно- воспалительный процесс, возникающий во время беременности, с первоначальным и преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек; в последующем в процесс вовлекаются клубочки и сосуды почек. Во время беременности в почках происходит ряд физиологических анатомических и функциональных изменений: почки незначительно увеличиваются; почечные лоханки, чашечки и мочеточники расширяются, особенно справа; снижаются перистальтика мочеточников и тонус мочевого пузыря; почечный кровоток возрастает на 50-80%; скорость клубочковой фильтрации увеличивается на 50%. Перечисленные изменения создают благоприятные условия для возникновения инфекционного процесса в мочевыводящих путях. 64 Классификация По патогенезу различают следующие формы пиелонефрита: первичный; вторичный. По течению выделяют: острый пиелонефрит; хронический пиелонефрит. По нарушению функций почек: без нарушения; с нарушением. Акушерские осложнения пиелонефрита у беременных: угроза прерывания беременности; самопроизвольный аборт; преждевременные роды; гестоз; плацентарная недостаточность; септицемия и септикопиемия; инфекционно-токсический шок. Критические сроки возникновения пиелонефрита - 32-34 нед беременности, когда матка достигает максимальных размеров, и 39-40 нед, когда головка плода прижата ко входу в малый таз. Диагностика острого пиелонефрита базируется на результатах общеклинических, лабораторных и других исследований: общий анализ мочи; анализ мочи по Нечипоренко; клинический анализ крови; биохимический анализ крови; проба Реберга; 65 микробиологическое исследование; УЗИ почек. Лечение пиелонефрита в профильном отделении проводит терапевт, уролог или нефролог. Принципы лечения заключаются в увеличении пассажа мочи, ликвидации ее застоя, интенсивном выведении микробов и их токсинов, санации мочевыводящих путей. Если терапия не дает результатов, производят катетеризацию мочеточников с целью восстановления нарушенного пассажа мочи или при развитии гнойно-деструктивного воспаления. Критерием излеченности служит отсутствие лейкоцитурии при троекратном исследовании мочи. Сахарный диабет (СД) - заболевание, характеризуемое недостаточностью в организме инсулина. Недостаточность инсулина может быть абсолютной, когда поджелудочная железа вырабатывает малое количество гормона, или относительной, когда ткани больного человека невосприимчивы к инсулину, хотя секреторная функция поджелудочной железы не нарушена. В клинической практике различают три основных типа СД: I - инсулинзависимый; II - инсулиннезависимый; III - гестационный СД, который развивается после 28 нед беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности. В возникновении осложнений беременности основную роль играют нарушения микроциркуляции вследствие спазма периферических сосудов у больных СД. Развиваются гипоксия и локальное повреждение эндотелия сосудов (в плаценте, почках, печени), ведущие к нарушению гемостаза с развитием хронического ДВС-синдрома. Избыток свободной глюкозы в крови матери попадает в кровь плода (инсулин через плацентарный барьер не проникает), приводя к формированию характерных для СД макросомии (крупный плод) и диабетической фетопатии, неонатальной гипогликемии и ингибированию синтеза сурфактанта в легких плода с развитием распираторного дистресс-синдрома. 66 Клинические проявления СД: сухость во рту, жажда (полидипсия), потребление увеличенного количества жидкости (более 2 л/сут), полиурия, зуд кожи, особенно в области ануса, половых органов, преходящее нарушение зрения, нарушение сна. Выражена склонность к гнойничковым заболеваниям кожи (пиодермия, фурункулез) и слизистых оболочек (вагиниты). Диагностика включает следующие исследования: определение концентрации глюкозы в плазме крови; биохимический анализ крови; определение концентрации глюкозы в моче; глюкозотолерантный тест - исследование содержания глюкозы в плазме крови после сахарной нагрузки (через каждые 3 ч в течение 24 ч), т.е. определение сахарного профиля (сахарной кривой). Лечение СДосуществляют терапевт и/или эндокринолог. Немедикаментозное лечение включает: исключение легкоусвояемых углеводов; дробный равномерный прием сложных углеводов в течение дня (три основных и три промежуточных приема пищи); прием пищи, богатой белками; ограничение жиров, особенно молочных; употребление не более двух распространенных фруктов. Медикаментозная терапия При беременности рекомендуют использовать только генно- инженерные человеческие инсулины. Для лечения СД, особенно у беременных, лучше использовать инсулиновую помпу - медицинское устройство для введения инсулина (терапия с непрерывным подкожным введением инсулина). При диагностировании беременности женщину необходимо неоднократно госпитализировать. Первая госпитализация - на ранних стадиях беременности (желательно в 4-6 нед беременности). Вторая госпитализация - в 12-14 нед, когда понижается потребность в инсулине и возрастает частота гипогликемических состояний. 67 Третья госпитализация - в 23-24 нед беременности. Четвертая госпитализация - в 30-32 нед беременности. Противопоказания к беременности при сахарном диабете - быстро прогрессирующие сосудистые нарушения, которые обычно встречаются при тяжело протекающем заболевании (ретинопатия, нефропатия), осложняют течение беременности и значительно ухудшают прогноз для матери и плода. Вопрос о возможности беременности, ее сохранении или необходимости прерывания решают консультативно при участии акушеров- гинекологов, терапевта и эндокринолога до срока 12 нед. Заболевания щитовидной железы Во время нормальной беременности функция щитовидной железы активизируется вследствие повышения секреции тиреотропного гормона (ТТГ), выработки гормонов плацентой (плацентарный тиреотропин-рилизинг гормон) и хорионом (хорионический гонадотропин и хорионический тиреотропный гормон). Значение щитовидной железы во время беременности очень велико: ее гормоны отвечают за формирование структур головного мозга (коры, подкорковых ядер и некоторых других образований), улитки слухового анализатора, глаз. Другой фактор, способствующий увеличению функциональной активности щитовидной железы во время беременности, - относительный дефицит йода, возникающий в результате трансплацентарного его перехода к плоду, а также в результате увеличения клубочковой фильтрации и почечного клиренса йода. Беременная с заболеваниями щитовидной железы должна находиться под наблюдением эндокринолога. Диффузный токсический зоб - аутоиммунное заболевание, сопровождаемое увеличением щитовидной железы вследствие гипертрофии и гиперплазии, ее гиперфункцией (гипертиреозом) и реакцией тканей и органов на избыток тиреоидных гормонов (тиреотоксикозом). Заболевание развивается вследствие выработки антител к рецептору ТТГ, клинически проявляется поражением щитовидной железы с развитием 68 синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной симптоматикой (эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия). У большинства женщин, страдающих токсическим зобом, беременность имеет осложненное течение. Наиболее частое и характерное осложнение - невынашивание. Клинические проявления легкого тиреотоксикоза во многом напоминают проявления самой беременности. У беременных часто наблюдается одышка, связанная с легким компенсированным алкалозом. ОЦК и ЧСС у них возрастают, нередко возникают тахикардия и ощущения усиленного сердцебиения. Аппетит повышается по сравнению с небеременными, учащаются жалобы на утомляемость, слабость, нарушение сна и эмоциональную лабильность, раздражительность, потливость. Среди разнообразных проявлений болезни выделяют четыре основных симптома: зоб, тремор, экзофтальм, тахикардия (мерцательная аритмия). Лечение. Необходимо соблюдение режима работы и отдыха, по возможности исключение психических травм. Больным рекомендована диета, богатая витаминами. Операция во время беременности показана при отсутствии эффекта от консервативного лечения диффузного токсического зоба средней тяжести, а также при узловом зобе. Хирургическое лечение в более ранние сроки может привести к спонтанному аборту. Родоразрешение большинства больных диффузным токсическим зобом протекает без осложнений. Гипотиреоз- симптомокомплекс, возникающий при значительном ограничении выработки тиреоидных гормонов щитовидной железой. Клиническая картина и диагностика При недостаточной компенсации гипотиреоза беременные жалуются на вялость, снижение работоспособности, медлительность, сонливость, зябкость, прибавку веса, упорный запор, апатию, снижение памяти, внимания, ухудшение слуха, сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос. 69 При осмотре можно обнаружить бледность и отечность кожного покрова и подкожной жировой клетчатки. Кожа сухая, шелушащаяся, холодная. Характерны одутловатость лица, пастозность конечностей. Речь замедленная, голос хриплый, движения медлительные. Определяется брадикардия (50-60 в минуту), артериальная гипотензия; ОЦК уменьшен, скорость кровотока замедлена. Лечение. Основной принцип лечения беременных с гипотиреозом - замещение недостаточной функции щитовидной железы. В течение всей беременности женщина должна принимать препараты гормонов щитовидной железы. В III триместре дозу гормонов уменьшают. Беременным с врожденной формой гипотиреоза необходима медико- генетическая консультация, так как риск рождения неполноценного потомства достаточно высок. Эутиреоидный зоб- увеличение щитовидной железы, не сопровождаемое нарушением ее функциональной активности. Данное нарушение встречается в некоторых географических районах с недостаточным содержанием йода в окружающей среде. Клиническая картина определяется величиной зоба, его формой и функциональным состоянием. Больных беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, головная боль, неприятные ощущения в области сердца. Немедикаментозное лечение включает массовую йодную профилактику (употребление йодированной соли), медикаментозное лечение - монотерапию препаратами йода или комбинированную терапию препаратами йода и гормонами щитовидной железы. Родоразрешение беременных с эутиреоидным зобом проводят по общепринятым протоколам в зависимости от состояния матери и плода. Заболевания органов пищеварения Во время беременности многочисленные изменения обмена веществ, нейроэндокринной и иммунной систем приводят к изменению функций органов пищеварительной системы: снижаются двигательная и секреторная активность желудка, кишечника. В связи с этим повышается риск обострения многих хронических болезней органов ЖКТ или возникновения новых заболеваний. 70 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь- невоспалительное и/или воспалительное поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса желудочного и/или дуоденального содержимого с развитием характерных симптомов. Немедикаментозное лечение. Обязательное условие успешного лечения - соблюдение рекомендаций по изменению образа жизни и питания. Следует избегать положений, способствующих возникновению изжоги (показан сон с приподнятым головным концом кровати). Необходима профилактика запора, так как любое натуживание приводит к повышению внутрибрюшного давления, забросу кислого желудочного содержимого в пищевод и появлению изжоги. Нужно соблюдать строгую диету, питаться дробно, малыми порциями, без переедания. Медикаментозное лечение. Хороший результат дает назначение вяжущих препаратов в комбинации с антацидами. Язвенная болезнь- хроническое, циклически протекающее заболевание с разнообразной клинической картиной, характеризуемое изъязвлением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения. Клиническая картина включает болевой синдром (ранние боли - через 30-60 мин после еды, поздние боли - через 1-1,5 ч после еды), рвоту, тошноту, изжогу, отрыжку. Обострение заболевания чаще происходит в I, III триместрах и в раннем послеродовом периоде. Осложнения язвенной болезни, перфорация и кровотечение чрезвычайно опасны для жизни матери и будущего ребенка, если вовремя не диагностированы. Диагностика. Диагноз ставят на основании клинических данных и анамнеза, в неясных случаях, независимо от срока беременности, показано эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки для исключения кровотечения и перфорации. Кроме этого показаны клинический и биохимический анализ крови, исследование кала на скрытую кровь, биопсия слизистой оболочки желудка и исследование на наличие Helicobacter pylori. 71 Немедикаментозное лечение: режим, диета № 1а, употребление минеральных вод («Миргородская», «Ессентуки» № 4, 17, «Арзни»). Медикаментозное лечение включает обволакивающие и вяжущие средства (отвары ромашки, тысячелистника), спазмолитики (папаверин, дротаверин), ферментные препараты. Заболевания печени Функции печени даже при физиологической беременности находятся в состоянии высокого напряжения. Это связано с обезвреживанием продуктов жизнедеятельности не только матери, но и плода. Дискинезия желчных путей- нарушение моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей, обусловленное расстройством нейроэндокринной регуляции. Классифицируют дискинезию желчных путей на гиперкинетическую и гипокинетическую формы. Гиперкинетическая форма характеризуется кратковременными повторяющимися приступами болей в правом подреберье, которые иррадиируют в правую лопатку, ключицу, плечо и нередко сочетаются с нейровегетативными симптомами (тахикардия, гипотония, потливость, слабость, головная боль, раздражительность и др.). При гипокинетической формебеременных беспокоят тупые ноющие боли и чувство тяжести в правом подреберье, снижение аппетита, тошнота, отрыжка желчью, запор, горечь во рту, вздутие живота, слабость, незначительная болезненность в области желчного пузыря. Дискинезия желчных путей способствует развитию холецистита, холелитиаза, холестатического гепатоза, рвоты, слюнотечения, анемии беременных. Диагностика. Диагноз устанавливается на основании клинической картины, результатов УЗИ, общего клинического обследования, дуоденального зондирования (выполняют в первой половине беременности). Лечение беременных с дискинезией желчных путей можно проводить амбулаторно или в гастроэнтерологическом отделении стационара. 72 Диспансеризацию беременных с дискинезией желчных путей осуществляет терапевт женской консультации. Профилактика состоит в выполнении гигиенических и диетических рекомендаций. Острый холецистит- острое воспаление стенки желчного пузыря. Клиническая картина включает боли в правом подреберье, тошноту, рвоту. Течение беременности после острого холецистита отягощается невынашиванием, анемией, хориоамнионитом, гестозом, хронической гипоксией плода. Диагностика. Диагностический перечень включает клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, УЗИ печени и желчного пузыря. Лечение. Беременная подлежит госпитализации в хирургический стационар. Вирусные гепатиты- группа заболеваний человека, которые вызваны различными гепатотропными вирусами с множественными механизмами передачи и проявляются преимущественным поражением печени с нарушением ее функций, развитием интоксикационного и диспепсического синдромов, зачастую с гепатомегалией и желтухой. Гепатит A- острая циклическая вирусная инфекция с фекально- оральной передачей возбудителя, характеризуемая нарушениями функций печени. При редких тяжелых и затяжных формах гепатита A возможны преждевременные роды, в единичных случаях - самопроизвольные выкидыши. Специфическая серологическая диагностика острого гепатита A включает определение антител класса IgM, которые можно выявить уже через 14 дней после инфицирования, максимально через 2-12 мес. Лечение. Терапия гепатита A симптоматическая. Гепатит B- вирусная инфекция, протекающая с преимущественным поражением печени и полиморфизмом клинических проявлений от вирусоносительства и острого гепатита до прогрессирующих хронических 73 форм с исходом в цирроз печени и гепатокарциному. Это гепатит с гемоконтактной передачей возбудителя. Влияние вирусного гепатита B на беременность. Выраженные метаболические расстройства при тяжелом течении гепатита B - главная причина осложнений гестации. Лечение. При развитии острого гепатита B во время беременности терапия состоит из поддерживающего лечения (диета, коррекция водно- электролитного баланса, постельный режим). Основные мероприятия профилактики вертикальной передачи HBV: скрининг на HBV во время беременности (при первой явке и в III триместре); при контакте серонегативной беременной с HBV проводят пассивную профилактику иммуноглобулином человека против гепатита В в первые 7 сут после контакта и через 25-30 суток. Гепатит C- вирусная антропонозная инфекция с преимущественным поражением печени, склонностью к длительному хроническому малосимптомному течению и исходом в цирроз печени и/или первичную гепатоцеллюлярную карциному. Это гепатит c гемоконтактным механизмом передачи возбудителя. В большинстве случаев гепатит C протекает как у небеременных, осложнения очень редки. Ведение беременной, больной гепатитом C, включает тщательное наблюдение для своевременного определения возможной угрозы прерывания беременности и гипоксии плода. Диагностика. Инкубационный период длится от 2 до 27 недель, составляя в среднем 7-8 недель. Через 1 нед после инфицирования возможно выявление HCV с помощью ПЦР. Лечение. Вакцины от гепатита С пока не существует в связи с мутагенностью вируса и недостаточными знаниями о взаимодействии HCV и иммунной системы. Бронхиальная астма (БА)- хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением бронхов. Основной признак - приступы удушья и/или развитие астматического статуса вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции и отека слизистой оболочки дыхательных путей. 74 При бесконтрольном течении заболевания частые приступы удушья, вызывающие гипоксию, могут привести к угрозе прерывания беременности, преждевременным родам, гипоксии и задержке роста плода, гестозу. При легком течении БА жалобы и объективные данные вне обострения у беременных могут отсутствовать. При обострении у беременной возникают одышка по типу приступа удушья, постоянный или прерывающийся сухой кашель, нарушающий сон, затруднения при разговоре из-за прерывистой речи, ощущение стеснения в груди и нехватки воздуха, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, тахикардия, цианоз. Приступ удушья завершается отхождением вязкой мокроты, приносящим беременной облегчение. Аускультативно выслушиваются сухие хрипы, усиливающиеся на выдохе. В ряде случаев в период обострения заболевания хрипы могут не выслушиваться вследствие обструкции мелких бронхов. Лечение. Планируя беременность, пациентки с БА должны пройти обучение в «Школе для больных бронхиальной астмой». Беременная должна придерживаться гипоаллергенной диеты, санировать очаги инфекции, максимально уменьшить контакт с аллергенами, прекратить активное и исключить пассивное курение. ВИЧ-инфекция - инфекция вирусом иммунодефицита человека - стадийно развивающееся ретровирусное заболевание человека с парентеральным путем передачи возбудителя, характеризуемое хроническим течением и неуклонно прогрессирующим поражением иммунной, нервной и других систем с постепенным развитием СПИДа. Спектр, характер, тяжесть, распространенность и патогенез осложнений гестации у ВИЧ-инфицированных практически такие же, как в популяции в целом. Особенностью можно назвать риск вертикальной передачи возбудителя плоду, связанный с виремией на всех стадиях заболевания. Продолжительность инкубационного периода составляет от 2 нед до 2 мес (иногда до 6 мес). Клинические проявления полностью отсутствуют, но из-за высокой виремии инфицированные лица выступают активными источниками инфекции. Лечение. ВИЧ-инфицированных беременных включает профилактику вертикальной передачи ВИЧ-инфекции, антиретровирусную профилактику. Специфическая профилактика, к сожалению, пока не разработана. С целью 75 сокращения случаев перинатального инфицирования в РФ принято обязательное обследование всех беременных на ВИЧ-инфекцию трижды за беременность: при постановке на учет, при сроке 24-28 недель и перед родами. Консультации, обследование и лечение ВИЧ-инфицированных беременных проводит специалист Центра по профилактике и борьбе со СПИДом. Основа современного лечения больных ВИЧ/СПИДом - высокоактивная антиретровирусная терапия для предотвращения инфицирования плода и новорожденного. Профилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции включает несколько групп мероприятий. Акушерские мероприятия Тестирование на ВИЧ. Исключение инвазивной пренатальной диагностики у беременных с ВИЧ. Плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности. Во время естественных родов: исключение ранней амниотомии; дезинфекция родовых путей; предупреждение рассечения и разрывов промежности. Терапевтические мероприятия 1. Лечение беременной и новорожденного зидовудином. 2. Педиатрические мероприятия 3. Адекватная первичная обработка в родильном блоке. 4. Отказ от кормления грудью. Вопросы для самоконтроля: 1. Опишите диагностику беременных женщин при заболеваниях сердечнососудистой системы? 2. Опишите лечение ревматизма? 3. Дайте определение понятию гипотиреоз? 4. Перечислите три типа сахарного диабета? |