Венерические заболевания. Учебное пособие по предмету оказание акушерской помощи, разработано в соответствии с требованиями
 Скачать 3.88 Mb.
|
|
Аномалии развития и заболевания элементов плодного яйца Гаметопатии включают обширный круг состояний, возникающих в результате мутаций в половых клетках родителей (спорадические мутации), либо у отдаленных предков (унаследованные мутации), а также вследствие повреждения гамет во время закладки, формирования и созревания. Бластопатии - более широкое понятие, включающее нарушения гаметогенеза, а также все патологические процессы в свободной или фиксированной бластоцисте и при ее имплантации в эндометрий, т.е. в течение первых 12-15 суток после оплодотворения. Развиваются под воздействием повреждающих факторов (алкоголь, химические вещества, радиация, экстрагенитальные и инфекционные заболевания матери). Фетопатии - заболевания и функциональные расстройства, возникающие у плода под влиянием экзогенных воздействий в период с 13 недель беременности до рождения. В зависимости от патогенеза и этиологического фактора различают инфекционные и неинфекционные фетопатии. К факторам, способным оказывать вредное влияние на плод, относятся следующие: гипоксия; перегревание; переохлаждение; ионизирующие излучения; органические и неорганические тератогены; инфекционные факторы; лекарственные вещества. Плодным яйцомназываются зародыш и зародышевые оболочки (амнион и хорион) на ранних этапах развития беременности. 77 В норме плодное яйцо определяется вне матки с 2-3 недель, а плодное яйцо с 4 недель можно видеть в матке и эмбрион в 5 недель (величина 1мм). Рост и размеры плодного яйца и эмбриона должны соответствовать сроку беременности. Если эмбрион имеет величину менее 2 мм в 5 недель можно утверждать об отклонении в развитии. Аномалия плодного яйца Пустое плодное яйцо(анэмбриония)- в нем нет эмбриона( содержит только жидкость). Тест на беременность положителен (следствие генетических нарушений или токсического действия ряда медикаментозных препаратов ) Деформированное (неровное) плодное яйцо. Это угроза прерывания беременности из-за повышенного тонуса матки. При соответствующем лечении полностью проходит Овальное плодное яйцо. Признак замершей беременности. Нет сердцебиения. Низкое прикрепление плодного яйца (шеечная беременность), предлежание плаценты. Пузырный занос Маловодие Многоводие Пузырный занос.Так называется заболевание плода, или плодного яйца, характеризующееся тем, что ворсинки хориона превращаются в пузырьки, заполненные светлой жидкостью. Пузырьки располагаются на шнуровидных стебельках, величина их — от просяного зерна до вишни. Конгломераты пузырьков по внешнему виду напоминают грозди винограда. При превращении хориона в пузырный занос происходит разрастание эпителия ворсин (синцития и цитотрофобласта) и отек их стромы. Пузырьки врастают в децидуальную оболочку, которая истончается; вокруг пузырьков нередко образуются кровоизлияния из разрушенных сосудов децидуальной оболочки. 78 Иногда пузырьки прорастают сквозь децидуальную оболочку, внедряются в мускулатуру матки, разрушают стенку матки и проникают в брюшную полость. Рис. 4.1 Пузырный занос Пузырный занос бывает полным и частичным. Полный пузырный занос характеризуется тем, что перерождаются все ворсины хориона. Эта форма пузырного заноса наблюдается при заболевании хориона в первые месяцы беременности, когда плацента полностью не сформирована. Частичный пузырный занос возникает в более поздние сроки беременности и характеризуется тем, что пузырчатому превращению подвергается большая или меньшая часть ворсин плаценты. При полном пузырном заносе плод всегда погибает, распадается и рассасывается. При частичном пузырном заносе плод тоже чаще погибает; развитие плода возможно только при перерождении небольшого участка плаценты, но такие случаи бывают редко. После гибели плода пузырный занос продолжает расти, и размеры матки быстро увеличиваются. В яичниках нередко образуются кисты, происходящие из желтых тел; эти кисты после удаления пузырного заноса обычно подвергаются обратному развитию. Клиническая картина пузырного заноса характеризуется следующими основными признаками. 79 1. Несоответствие между сроком беременности и величиной матки. Размеры матки значительно больше, чем при нормальной беременности соответствующего срока (при сроке 3 месяца величина матки соответствует 16-20 неделям беременности и т. д.). Консистенция матки тугоэластическая. 2. Отсутствуют достоверные признаки беременности: части плода не прощупываются, сердечные тоны и движение плода не определяются. 3. Важнейшим симптомом пузырного заноса является кровотечение из матки. Кровотечение начинается в первые месяцы и продолжается, то ослабевая, то усиливаясь, до рождения заноса. Кровь жидкая, темная, иногда с ней выделяются пузырьки. Кровотечение обычно необильное, усиливается, как правило, во время рождения пузырного заноса. 4. Течение пузырного заноса часто осложняется возникновением токсикозов беременности (рвота, отеки, нефропатия). При установлении пузырного заноса и даже в случае подозрения на это заболевание женщина направляется в стационар. Производится удаление содержимого путем вакуумэкскохлеации или кюретажа матки. Удаление пузырного заноса должно быть очень осторожным, так как легко перфорировать истонченную стенку матки. Обязательно вводят средства, сокращающие матку (метилэргометрин, окситоцин и т. д.). После удаления пузырного заноса женщина находится под наблюдением, так как на этом фоне имеется высокий риск возникновения хорионэпителиомы. 80 Рис.4.2. Плацента при пузырном заносе Хорионэпителиома представляет собой злокачественную опухоль, развивающуюся из клеток хориона. Макроскопически хорионэпителиома имеет вид сине-багровых узлов или диффузного разрастания в стенке матки. Опухоль располагается на сосудах, и поэтому частицы опухоли разносятся гематогенным путем в разные органы. Метастазы хорионэпителиомы наблюдаются в легких, во влагалище, в мозгу, в печени, кишечнике и других органах Рис.4.3. Хорионэпителиома Клиническая картина характеризуется наличием ациклических кровянистых (или кровянисто-гнойных) выделений, которые появляются непосредственно после опорожнения матки или позднее. 1. Происходит увеличение матки, форма ее становится узловатой. 2. Позднее развивается малокровие, повышается температура, появляются кашель, кровохарканье (метастазы в легких) и другие нарушения, связанные с возникновением метастазов в том или ином органе. 3. Метастазы во влагалище имеют вид сине-багрового узла. Для своевременного выявления хорионэпителиомы необходимо систематически определять наличие хорионического гонадотропина. 81 Лечение: у врача онколога. Лучевая терапия. Экстерпация матки с маточными трубами Многоводие (hydramnyon) - характеризуется избыточным накоплением в амниотической полости околоплодных вод. Нормальное количество околоплодных вод в конце беременности составляет 1 л (от 0,5 до 1,5 л). При многоводии количество вод достигает 3- 5, иногда 10-12 л и даже больше. Причины возникновения многоводия еще недостаточно выяснены; предполагают, что эта аномалия связана с нарушением функции амниотического эпителия. Наблюдается острое и хроническое многоводие. Острое многоводие развивается быстро, хроническое — постепенно. Чрезмерное накопление околоплодных вод ведет к резкому увеличению матки, которая стесняет соседние органы и поднимает кверху диафрагму. У беременной возникают одышка, недомогание, отеки нижних конечностей, ощущение тяжести и боли в животе; нередко наблюдаются токсикозы беременности. Большая подвижность плода при многоводии способствует созданию тазовых предлежаний, поперечных и косых положений плода. Беременность при многоводии довольно часто заканчивается преждевременными родами. Роды при этом затяжные, обычно бывает слабость родовой деятельности. Во время излития околоплодных вод легко выпадают мелкие части плода, особенно пуповины. В последовом и послеродовом периодах нередко возникает кровотечение. Распознавание многоводия основывается на следующих признаках: Матка чрезмерно велика и напряжена, консистенция ее тугоэластическая. Объем живота на уровне пупка больше 100 см, достигает 110-120 см и даже больше. В связи с чрезмерным накоплением вод части плода прощупываются с трудом, сердечные тоны плода кажутся глухими или не выслушиваются. 82 При влагалищном исследовании во время родов выявляется, что плодный пузырь сильно напряжен не только во время схваток, но и в паузы между ними. При многоводии беременная должна быть направлена в родильный дом. Рис.4.4. Многоводие Маловодие (oligohydramnion)- встречается реже многоводия. Причиной его возникновения считают понижение секреторной функции эпителия водной оболочки, величина полости матки небольшая, растущий плод тесно прилегает к водной оболочке и стенкам матки. В связи с этим возникают препятствия для правильного роста плода. При выраженном маловодий нередко возникает искривление позвоночника и конечностей, косолапость, сращение участков кожи плода с водной оболочкой. Эти сращения иногда вытягиваются, образуя тяжи и нити (симонартовы связки), которые могут обвиваться вокруг конечностей, пуповины и других частей тела плода. Длительное обвитие и нарушение питания могут привести к ампутации ручек, ножек, пальцев плода. При стягивании сосудов пуповины происходит внутриутробная гибель плода. Роды при маловодии затяжные, схватки болезненные. Для ускорения родов приходится вскрывать плодный пузырь, не дожидаясь полного раскрытия зева. 83 Рис 4.5. Маловодие Встречаются аномалии размера (гипо- и гиперплазия) и строения плаценты, опухоли, а также аномалии ее локализации и прикрепления (placenta accreta). Гипоплазия плаценты - нарушение, при котором ее вес составляет менее 1/10 веса плода (в норме он равен 1/6-1/7), а толщина - менее 2 см. Гипоплазия плаценты наблюдается у женщин с многоводием, гестозом, гипертонической болезнью, при плацентарной недостаточности, ювенильной форме сахарного диабета с васкулопатией. Гипоплазия плаценты в большинстве случаев сочетается с задержкой развития плода. Гиперплазия плаценты - нарушение, при котором ее вес составляет 1/3- 1/2 веса плода. Гиперплазия плаценты встречается при тех же состояниях, что и многоводие. Аномалии формы могут быть различными. 1. Кольцевидная плацента - центральная часть плаценты склерозирована. 2. Двудольчатая плацента - чаще встречается в варианте добавочной дольки плаценты; задержка добавочной дольки в матке после рождения последа может вызвать кровотечение 84 Рис.4.6. Двудольчатая плаценты Хорионангиома - доброкачественная опухоль, которая развивается из капилляров плода, составляющих ворсины хориона. Размеры опухоли диаметром от нескольких миллиметров до 7-8 см. При хорионангиоме, особенно больших размеров, возможны многоводие, преэклампсия, преждевременная отслойка плаценты и сердечная недостаточность у матери. Могут встречаться пороки развития плода. В большинстве случаев хорионангиома протекает бессимптомно. Ее обнаруживают случайно при осмотре последа. Рис.4.7. Хорионангиома Пупочный канатик содержит две крупные артерии и вену, обеспечивающие плацентарно-плодовое кровообращение. Аномалии 85 пуповины, однако, не исчерпываются гемодинамическими нарушениями. В акушерстве существенное значение имеют аномалии длины пуповины, кисты, различные формы сдавления, аномалии прикрепления и аплазии одной из пупочных артерий. Аномалии пуповины: Короткая пуповина Длинная пуповина Истинные и ложные узлы пуповины Гематома пуповины Тератома пуповины Рис.4.8. Длинная пуповина 86 Рис.4.9. Тератома пуповины Рис.4.10. Истинный узел пуповины Патологическое прикрепление пуповины бывает краевым и оболочечным (плевистое прикрепление пуповины). Краевым называется прикрепление пуповины к периферии плаценты. Беременность и роды при краевом прикреплении пуповины протекают без осложнений. При оболочечном прикреплении пуповина прикрепляется не к самой плаценте, а к плодным оболочкам на некотором расстоянии от края плаценты. Оболочечное прикрепление пуповины при одноплодной беременности наблюдается в 1%, при многоплодной беременности - значительно чаще. Причиной оболочечного прикрепления пуповины считают первичный дефект имплантации пуповины, когда она прикрепляется не к участку трофобласта, который формирует плаценту, а в зону трофобласта перед decidua capsularis. Сосуды пуповины при этом направляются к плаценте по оболочкам. Если участок оболочек с проходящими по нему сосудами располагается над внутренним зевом шейки матки ниже предлежащей части плода, говорят о предлежании сосудов. 87 Рис.4.11. Оболочечное прикрепление пуповины к плаценте Вопросы для самоконтроля: 1. Дайте определение понятию фетопатии? 2. Расскажите клиническую картину хорионэпителиомы? 3. Перечислите аномалии прикрепления пуповины к плаценте? 4. Чем опасно многоводие при беременности? 5. Какое лечение назначают женщине при выявлении пузырного заноса? 6. Перечислите факторы, которые могут оказать вредное влияние на плод? Лекция 5. Оказание помощи при невынашивании и перенашивании беременности Невынашиванием беременности называется прерывание её в сроки от момента зачатия до 37 недель беременности (259 дней) Ранние выкидыши - от 0 до 14 недель Поздние выкидыши - от 15 до 21 недель Преждевременные роды - с 22 недель (154 дней) до 37 недель (259 дней). Недонашивание беременности- это прерывание её в сроки от 28 недель (196 дней) до 37 недель (259 дней); 88 В репродуктивные потери включаются: 1) искусственные аборты; 2) выкидыши; 3) внематочная беременность. Привычное невынашивание- при прерывании беременности подряд 2 раза и более. Причины невынашивания крайне разнообразны, и их можно подразделить на 6 больших групп. I. Медико-биологические факторы (материнские): генетический; эндокринный; инфекционные заболевания; иммунологические; аномалии развития гениталий, ИЦН, травмы физические или психические, опухоли; гестозы, патология беременности, неправильные положения и прикрепления плаценты. II. Плодовый фактор: генетические причины; эндокринные; инфекционные заболевания; неинфекционные заболевания (ЗВРП, гипотрофия); многоплодие. III. Мужской фактор: генетические причины; нейроэндокринные причины; психогенная патология спермы; инфекционные заболевания. IV. Средовые факторы: Климат; окружающая среда; особенности почвы, воды, радиация, работа на ЭВМ. 89 V. Этнографические факторы: национальность; возраст. VI. Социально-экономические факторы: условия жизни; профессиональные вредности; интоксикация (алкоголь, табак). Различают 5 стадий течения раннего аборта: 1) угрожающий; 2) начавшийся; 3) аборт в ходу; 4) неполный; 5) полный аборт. Правильный режим и лечение при первых двух стадиях аборта позволяют сохранить беременность. При последующих стадиях требуется удаление плодного яйца или его задержавшихся частей. Симптомы угрожающего и начавшегося аборта различают по состоянию шейки матки (неизмененная или несколько укороченная с закрытым или приоткрытым каналом) и интенсивности болевого синдрома, напряжению матки или наличие кровянистых выделений. Диагностика 1. объективные данные; 2. изменение базальной температуры; 3. изменение кольпоцитограмм >15%; 4. изменение уровня гормонов в крови и их экскреция с мочой прогестерон, эстрадиол и эстриол, прогнадиол, ХГ; 5. изменение тонуса при тонусметрии и гистерографии. УЗИ признаки угрозы - низкое расположение эмбриона или предлежащей части, изменение формы плодного яйца, сокращение миометрия, отслойка хориона. 90 Лечение при угрозе прерывания в I триместре должно быть комплексным. Медикаментозные препараты, особенно гормональные, следует назначать по строгим показаниям и в минимальных дозах, сочетая их с немедикаментозными средствами (иглорефлексотерапия, эндоназальная гальванизация, электроаналгезия): постельный режим; психотерапия и седативные средства (н-ка пустырника, валериана, тазепам, седуксен); спазмолитики (папаверин, но-шпа, баралгин); гормонотерапия под контролем гормонов крови: эстрогены с 5-6 недель; прогестерон; при надпочечниковой гиперандрогении показан дексаметазон в дозе 0,5-0,125 мг. Во II триместре беременности клиническая картина характеризуется болями, повышением тонуса матки, появляются признаки истмико- цервикальной недостаточности (далее ИЦН). Причины возникновения ИЦН: повреждение мышечной системы (своего рода сфинктер шейки); изменение пропорционального соотношения между соединительной и мышечной тканью; нарушение нейро-гумаральных воздействий на шейку матки. Механизм прерывания беременности при ИЦН состоит в том, что в связи с укорочением и размягчением шейки матки, зияния внутреннего зева и канала шейки матки плодное яйцо не имеет физиологической опоры в нижнем сегменте матки. При увеличении внутриматочного давления по мере развития беременности плодные оболочки выпячиваются в расширенный канал шейки матки, инфицируются и вскрываются. Рис.5.1. Сглаживание шейки матки 91 Лечение - гормональная терапия не используется. Назначаются постельный режим, спазмолитики, седативные средства. Начиная с 18-20 недель назначают токолитическую терапию. Токолиз самый эффективный с использованием β-миметиков: партусистин, бриканил, алупент, гинипрал. Методы и модификация хирургического лечения ИЦН во время беременности можно разделить на 3 группы. I. Механическое сужение функционально неполноценного внутреннего зева шейки матки. II. Зашивание наружного зева шейки матки. III. Сужение шейки матки путем создания мышечной дубликатуры по боковым стенкам матки. Рис. 5.2. Акушерский пессарий Рис.5.3. Наложение хирургического шва на шейку матки 92 Преждевременные роды ПР в 22-27 недель(500-1000 гр.) чаще всего обусловлены ИЦН, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным его разрывом. Наличие инфекции в половом тракте исключает возможность пролонгирования беременности. Легкие плода незрелы и добиться ускорения их созревания назначением медикаментозных средств матери за короткий период времени не удается. Поэтому исход для плода в этой группе наиболее неблагоприятный. ПР в 28-33 недели(1000-1800 гр.) обусловлены более разнообразными причинами. Возможна выжидательная тактика и пролонгирование беременности. Несмотря на то, что легкие плода еще незрелы, удаётся назначением глюкокортикоидов добиться их ускоренного созревания через 2- 3 суток. Поэтому исход родов для плода данного срока гестации более благоприятен, чем в предыдущей группе. ПР в 34-37 недель(1900-2500 гр.) обусловлены еще более разнообразными причинами, процент инфицированных женщин гораздо меньше, чем в предшествующих группах. У большинства женщин этой группы возможна выжидательная тактика ведения родов. Легкие плода практически зрелы и не требуется введение средств для стимуляции созревания сурфактанта. Лечение угрожающих ПР: 1. Постельный режим. 2. Психотерапия, седативные средства (н-ка пустырника, валерианы, триоксазин 0,3 х 3 раза, нозепам 0,01 х 3 раза, сибазон 0,015 х 2 раза. 3. Спазмолитики: метацин 0,1% - 1,0 в/м, баралгин 2,0 в/м, но-шпа 2,0 в/м 2-4 раза в сутки, папаверина гидрохлорид 2% - 2,0 в/м 2-3 раза. 4. MgSO 4 25% - 10,0 + новокаин 0,25% - 0,5 в/м 2-4 раза в сутки. 5. β-миметики. 6. Электрорелаксация матки, иглорефлексотерапия, электроанальгезия. 7. Физиотерапия: электрофорез Mg синусоидальными модулированными токами. Профилактика Синдрома Дыхательных Растройств у плода. СДР развивается из-за недостатка сурфактанта в незрелых легких. Под влиянием глюкокортикоидов наблюдается более быстрое созревание легких. 93 Дексаметазон 4 мг - 2раза в/м 2-3 дня или таблетки 2 мг – 4 раза в первый день; во второй день 2 мг - 3 раза; в третий день 2 мг - 2 раза; преднизолон 60 мг в сутки 2 дня; дексазон 4 мг в 1,0 в/м - 2 раза 2 дня. Противопоказания для назначения глюкокортикоидов: язвенная болезнь; недостаточность кровообращения 3 ст.; эндокардит; нефрит; тяжелые формы диабета; остеопороз; тяжёлая нефропатия. Особенности ведения ПР: 1. Обезболивание. 2. Спазмолитики. 3. Без защиты промежности. 4. Эпизиотомия у первородящих. 5. Пудендальная анестезия 75 мл 0,25% р-ра новокаина с обеих сторон. 6. Введение лидазы 64-128 ЕД. Переношенная беременность Переношенная беременность, продолжительность, которой превышает физиологический срок на 10-14 дней после ожидаемого срока родов (290-294 дня). Различают истинное (биологическое) перенашивание и мнимое (хронологическое), или пролонгированную беременность. При истинно переношеннойбеременности ребенок рождается с признаками переношенности, имеются изменения со стороны плаценты (жировое перерождение). Пролонгированная беременность продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни. 94 Перенашивание беременности означает несвоевременное (запоздалое) возникновение родовой деятельности часто сопровождается: нарушениями маточно-плацентарного кровообращения; дистрофическими изменениями в плаценте; возникновением у плода выраженного ацидоза и гипоксии; перезреванием ЦНС, что делает её очень чувствительной к кислородному голоданию. Переношенною беременность следует рассматривать как патологию беременности, обусловленную состоянием матери и плода. Перенашиванию способствуют: инфантилизм; перенесенные аборты; воспалительные заболевания внутренних половых органов, которые вызывают изменения в нервно-мышечном аппарате матки; эндокринные заболевания; нарушение жирового обмена; психические травмы; токсикозы 2-й половины беременности; возрастные первобеременные. Клиническая картина выражена неярко, диагностика вызывает трудности: 1. Отсутствие нарастания массы беременной или её снижение более чем на 1 кг. 2. Меньшение окружности живота на 5-10 см. 3. Уменьшение количества вод. 4. Снижение тургора кожи. 5. Маловодие и зеленое окрашивание околоплодных вод. 6. Отсутствие болезненности при надавливании на матку (признак Дольфа). 7. Более высокое стояние дна матки. 8. Усиление или ослабление движений плода. 9. Изменение частоты, ритма и тембра сердечных тонов плода. 10. Незрелость шейки матки. 11. Крупные размеры плода. 12. Увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков. 95 Диагноз ПБ обычно ставят на основании анамнеза и данных, полученных при клинических, лабораторных и инструментальных методах исследования. Окончательно диагноз истинного перенашивания ставится после родов. Перезрелость новорожденного 3 степени: Новорожденный с сухой, но нормального цвета кожей, сыровидная смазка почти отсутствует, околоплодные воды почти светлые, общее состояние удовлетворительное. Сухость кожных покровов выражена больше, есть явления гипотрофии плода, воды, пуповина, кожа окрашены меконием в зеленый цвет. Воды, кожа, ногти новорожденного имеют желтую окраску, что указывает на более длительную гипоксию плода. Плацента - петрификаты, жировое перерождение, оболочки зеленого цвета, «тощая» пуповина, увеличение массы и размеров плаценты, уменьшение её толщины, особенно выражены склеротические изменения. Родоразрешение необходимо проводить при перенашивании две недели. При выборе метода родоразрешения большое значение имеет готовность (зрелость) шейки матки к родам. Для определения тактики ведения беременности и родов при перенашивании необходимо учитывать: 1. состояние плодного пузыря (цел или несвоевременно вскрылся); 2. акушерский анамнез; 3. возраст женщины; 4. вид предлежания; 5. экстрагенитальные заболевания. Для родовозбуждения можно применять простагландины Е 2 и F 2α, простин, простенон, энзопрост. Они вводятся внутривенно капельно, медленно с постепенным увеличением количества капель в течение всего родового акта, включая и ранний послеродовый период. Плановое кесарево сечение показано: 1. при «незрелой» шейке матки; 2. при отсутствии эффекта от родовозбуждения (при целом плодном пузыре); 3. у первородящих старше 30 лет; 4. при тазовом предлежании плода; 96 5. больших размерах плода и узком тазе; 6. у женщин с отягощённым акушерским и соматическим анамнезом (бесплодие, осложненное течение предыдущих родов, мертворождение); 7. при предлежании и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты; 8. при неправильном положении плода; 9. при наличии рубца на матке; 10. при внутриутробной гипоксии плода. Вопросы для самоконтроля: 1. Дайте определение понятию невынашивание беременности? 2. Перечислите факторы, способствующие невынашиванию беременности? 3. Перечислите методы лечения ИЦН? 4. Чем обусловлены преждевременные роды в сроке 34 недели? 5. Охарактеризуйте перезрелого новорожденного? 6. Перечислите показания к плановому кесареву сечению? Лекция 6. |