Венерические заболевания. Учебное пособие по предмету оказание акушерской помощи, разработано в соответствии с требованиями
 Скачать 3.88 Mb.
|
|
выжидательная ("руки прочь от матки", таков лозунг акушеров в III периоде родов). Сразу после рождения ребенка необходимо выпустить у женщины мо- чу катетером, и применить маммарный рефлекс для ускорения сокращения матки. В дальнейшем надо следить за функцией мочевого пузыря не допуская его переполнения, так как это тормозит последовые схватки и нарушает процесс отслойки плаценты и изгнания последа. Постоянно следить за общим состоянием роженицы, ее самочувствием, пульсом, АД, цветом кожных покровов и видимых слизистых, характером и количеством выделений из половых путей. При хорошем состоянии роженицы и отсутствии кровотечения надо ждать самостоятельной отслойки плаценты и рождения последа. Причем постоянно необходимо следить за признаками отделения плаценты, важнейшими из которых являются: признак Шредера- изменение формы и высоты стояния дна матки - матка поднимается вверх, выше пупка, уплощается, становится более узкой и отклоняется вправо (круглая связка справа короче); Рис. 1.3. Признак Шредера 18 признак Альфельда- удлинение наружного отрезка пуповины - зажим, наложенный на пуповину у половой щели, опускается на 10-12 см; Рис.1.4. Признак Альфельда признак Кюстнера-Чукалова- при надавливании ребром ладони на надлобковую область при отделившейся плаценте пуповина не втягивается; Рис.1.5. Признак Кюстнера - Чукалова При физиологическом течении последового периода отделившийся по- след выделяется самостоятельно. При наличии признаков отделения 19 плаценты необходимо опорожнить мочевой пузырь и предложить женщине потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается. Если есть признаки отделения последа, но послед не выделяется, то применяют способы выделения отделившегося последа: Способ Абуладзе – выполняется после опорожнения мочевого пузыря. Массируют матку для ее сокращения. Затем двумя руками собирают переднюю брюшную стенку в продольную складку и предлагают женщине потужиться. Отделившийся послед легко рождается. Рис. 1.6. Способ Абуладзе Способ Гентера - матку приводят в срединное положение. Становятся сбоку от женщины, лицом к ее ногам. Кисти рук, сжатые в кулаки, располагают на дне матки в области трубных углов и медленно надавливают внутрь и книзу. 20 Рис.1.7. Способ Гентера Способ Креде-Лазаревича – применяется при безуспешности других методов. Дно матки приводят в срединное положение и вызывают ее сокращение легким массажем. Правой рукой охватывают дно матки, располагая большой палец на ее передней поверхности, а остальные на задней. Производят выделение последа путем сжимания матки между пальцами в переднезаднем размере и надавливания на ее дно по направлению вниз и кпереди. Рис.1.8. Способ Креде-Лазаревича Ручное отделение последа Показания: 1. отсутствие признаков выделения последа в течении 30 мин; 21 2. начавшаяся кровопотеря (250-300 мл) без признаков выделения последа; 3. наружная кровопотеря при ухудшении состояния роженицы. Показания для ручного обследования матки после рождения последа: 1. дефект плацентарной ткани или сомнение в его целостности; 2. наличие добавочной дольки плаценты, задержавшейся в матке; 3. полный или почти полный обрыв и задержка в матке хориальной оболочки; 4. продолжающееся кровотечение, достигающее более 250-300 мл. Рис.1.9. Ручное выделение последа После рождения последа его тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек, так как задержка в матке частей плаценты или оболочек может привести к тяжелым осложнениям (кровотечение, септические послеродовые заболевания). После осмотра плаценту измеряют и взвешивают, данные заносят в историю родов. После рождения последа наружные половые органы, область промеж- ности и внутренние половые органы (влагалище и шейку матки) обязательно осматривают. При наличии разрывов их необходимо ушить, это является профилактикой послеродовых кровотечений и инфекционных заболеваний, а также опущений и выпадений внутренних половых органов. 22 За родильницей в течение 2 часов наблюдают в родильном зале, а затем переводят в послеродовое отделение. Гипоксия плода и асфиксия новорожденных является частым осложнением беременности и родов и остается до настоящего времени одной из главных причин мертворождаемости и смертности новорожденных, соматических и неврологических нарушений у детей. В связи, с чем профилактика и лечение гипоксических состояний плода имеет большое значение в снижении перинатальной заболеваемости и смертности, а также и младенческой смертности. Асфиксия - ведущая причина перинатальной смертности. Неблагоприятные отдаленные последствия: необратимые органические изменения ЦНС (6,7-17%); функциональные нарушения ЦНС (31-35%); повышенная склонность к интеркурентным заболеваниям; снижены функциональные возможности сердечно-сосудистой системы (ВСД); нарушения физического и полового развития. Гипоксия - недостаточное снабжение кислородом тканей и органов или неадекватная утилизация ими кислорода; недостаток кислорода с задержкой углекислого газа в организме в сочетании с респираторным и метаболическим ацидозом. Классификация гипоксических состояний по типу гипоксии: Гипоксическая гипоксия Циркуляторная Гемическая Тканевая. Классификация гипоксии по интенсивности: Функциональная гипоксия (тахикардия, повышенное АД); Метаболическая гипоксия (изменения в тканях обратимы); Деструктивная гипоксия (изменения в клетках, необратимая гипоксия, полиорганная недостаточность). По течению: острая гипоксия; 23 хроническая гипоксия. Этиологические факторы гипоксии: I группа причин - заболевания матери, осложнения беременности и родов. II группа причин - патология плаценты и пуповины (нарушения плодо- материнского кровообращения). III группа причин - заболевания плода (внутриутробные инфекции, гемолитическая болезнь, родовая травма ЦНС, аномалии развития плода). Причины острой гипоксии плода: аномалии родовой деятельности; выпадение и прижатие пуповины; истинный узел пуповины; разрыв оболочек и сосудов пуповины при ее плевисном прикреплении; длительное сдавление головки плода в полости малого таза; ПОНРП; разрыв матки; шок, агония или смерть матери. Параметры для диагностики гипоксии плода: оценка сердечной деятельности; регистрация двигательной активности плода; исследование околоплодных вод; оценка функции плаценты; оценка метаболизма. Современные методы оценки состояния плода: КТГ, УЗИ с допплерометрией в родах. Профилактика перинатальной заболеваемости и смертности вследствие гипоксии плода. Акушерская тактика при гипоксии плода: ранняя диагностика начальной стадии метаболической гипоксии плода, госпитализация в ОПБ; диагностика тяжелых и критических состояний; 24 досрочное родоразрешение; диагностики степени тяжести интранатального дистресса в I и II периоде родовоперативное окончание родов (кесарево сечение или акушерские щипцы); ранняя диагностика нарушений сократительной деятельности матки; прогноз вероятности и объема первичной реанимации новорожденных. Асфиксия новорожденного - синдром, характеризующийся отсутствием дыхания или отдельными, нерегулярными и неэффективности дыхательными движениями при рождении у ребенка с наличием сердечной деятельности. Частота асфиксии новорожденных 4-6% всех живорожденных. Последовательность оказания первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале: 1. Прогнозирование необходимости реанимационных мероприятий и подготовка к их выполнению. 2. Оценка состояния ребенка сразу после рождения. 3. Восстановление свободной проходимости дыхательных путей. 4. Восстановление адекватного дыхания. 5. Восстановление адекватной сердечной деятельности. 6. Введение медикаментов. Восстановление дыхания: отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов, чрез 10 минут желудка; санация трахеи интубационной трубкой под контролем прямой ларингоскопии при риске аспирации околоплодными водами, меконием; оценить частоту сердечных сокращений, дыхания, кожных покровов; искусственная вентиляция легких. Показания к ИВЛ: 1. Самостоятельное дыхание отсутствует (апноэ). 2. Самостоятельное дыхание неадекватное (нерегулярное, поверхностное). ИВЛ через лицевую маску- 15-30 секунд. 25 Показания к интубации трахеи: 1. Подозрение на диафрагмальную грыжу. 2. Аспирация околоплодных вод. 3. Неэффективность масочной ИВЛ в течение 1 минуты. 4. Апноэ или неадекватное дыхание при гестационном возрасте менее 28 недель. Параметры ИВЛ: 1. Частота дыханий- 40 в 1 минуту. 2. Концентрация кислорода- 90-100%. 3. Дыхательный объем необходимо задать из расчета 6 мл/кг. Непрямой массаж сердца. Показания: частота сердечных сокращений менее 80 ударов в минуту, после начального этапа ИВЛ в течение 15-30 секунд. Лекарственная терапия. Показания: 1. ЧСС менее 80 ударов в минуту после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне ИВЛ. 2. сердцебиение отсутствует. Препараты: 1. Адреналин- концентрация 1:10 000 (1 мл из ампулы развести в 10 мл физ. раствора. Доза- 0,1- 0,3 мл/кг приготовленного раствора). 2. Альбумин 5%, изотонический раствор, раствор Рингера. Доза 10 мл/кг. 3. Бикарбонат натрия 4% раствор. Доза 4 мл/кг 4% раствора. Ведение послеродового периода По окончании раннего послеродового периода (первые 2 часа после родов) родильница на каталке переводится в физиологическое послеродовое отделение. Организация работы послеродового отделения регламентируется соответствующими приказами министерства здравоохранения и направлена, в первую очередь, на профилактику гнойно-воспалительных заболеваний. Персонал, работающий в отделении, должен неукоснительно соблюдать правила асептики и антисептики при работе с родильницами: все 26 манипуляции проводятся в перчатках с использованием стерильного инструментария. Палаты для родильниц должны быть светлыми и просторными. Они подвергаются влажной уборке не реже 2 раз в сутки и многократно проветриваются. После уборки стены облучают бактерицидными лампами в течение 30 минут. На каждую родильную койку полагается не менее 7,5 м2 площади. При каждой койке должно быть индивидуальное прокипяченное подкладное судно, которое моют водой и дезинфицируют после использования родильницей. Необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат – в одну палату помещают женщин, родивших с течение одних и тех же суток. Кровати в палатах застилают постельными принадлежностями непосредственно перед переводом родильницы из родильного отделения. Постельное белье меняется не реже одного раза в 3 дня или по мере загрязнения лохиями или кровью, подкладные пеленки и полотенце для рук – по мере загрязнения, нательное белье – ежедневно. После выписки всех родильниц в палате проводится заключительная дезинфекция: постельные принадлежности подвергаются камерному обеззараживанию, кровати и тумбочки протираются ветошью, смоченной дезсредствами, проводится влажная уборка палаты, после чего включается бактерицидная лампа не менее, чем на 60 мин. В современных родильных домах работа послеродового отделения организуется по принципу совместного пребывания матери и ребенка. Палаты в таком отделении могут быть устроены в виде боксов или полубоксов, оснащаются пеленальным столом, необходимым набором белья для новорожденного, медикаментами по уходу за ребенком, дезсредствами. Преимуществами совместного пребывания являются активное участие матери в уходе за новорожденным, приобретение навыков и умений (пеленание, кормление, туалет и т.д.), установление эмоционального контакта с ребенком, возможность свободного режима кормления грудью, формирование биоценоза у новорожденного, ограничение контакта с медицинским персоналом и другими родильницами и их новорожденными. 27 Противопоказаниями к совместному пребыванию матери и ребенка являются: тяжелые гестозы, экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации, острые инфекционные заболевания, состояния ребенка, требующие наблюдения и ухода медицинским персоналом. Вопрос о совместном пребывании после оперативного родоразрешения решается индивидуально с учетом состояния здоровья родильницы. Процессы, совершающиеся в организме родильницы при неосложненном течении послеродового периода, являются физиологическими. Однако, следует учитывать ряд особенностей, связанных с лактацией, с наличием раневой поверхности в области плацентарной площадки или швов на месте разрывов мягких тканей родовых путей, со снижением защитных сил организма матери. Поэтому, наряду с врачебным наблюдением, родильниц необходимо обеспечить соответствующим уходом. Ежедневно за родильницами наблюдают врач и акушерка (медицинская сестра). Во время обхода выясняют жалобы, оценивают общее состояние, измеряют пульс, артериальное давление, температуру тела, наблюдают за состоянием молочных желез, матки, наружных половых органов, характером выделений из половых путей и физиологическими отправлениями. При нормальном течении послеродового периода общее состояние родильницы хорошее. В начале первых суток после родов бывает ощущение усталости и склонность ко сну. При наличии травм родовых путей могут быть непостоянные, слабые боли в области швов. Некоторые родильницы, особенно повторнородящие, во время кормления грудью ощущают схватки. При болезненных схватках назначают аспирин, парацетамол. Температура тела, которая измеряется 2 раза в сутки, бывает нормальной. При ее повышении необходимо исключить патологию лактации, задержку лохий или развитие воспалительных осложнений. Цвет кожных покровов и слизистых обычно не изменяется. Их бледность может указывать на патологическую невосполненную кровопотерю или продолжающееся кровотечение. Оценка качества пульса и измерение АД имеют важное значение для ранней диагностики осложнений (кровотечение, инфекция, заболевания сердечно-сосудистой системы). При правильном течении 28 послеродового периода у здоровых родильниц пульс находится в пределах 60-80 уд/мин, артериальное давление составляет 115-120/70- 75 мм рт.ст. Особое внимание обращают на молочные железы: их форму, наличие или отсутствие нагрубания, состояние сосков, появление трещин после кормления ребенка. Нагрубание молочных желез возможно на 3-и сутки после родов, когда начинается усиление лактации. Вопросы для самоконтроля: 1. Дайте определение понятию роды? 2. На какие периоды делятся роды? 3. Какие факторы способствуют раскрытию шейки матки? 4. Перечислите признаки отделения последа? 5. Какой объем кровопотери в родах считается физиологичным? 6. Какие показания существуют для проведения ИВЛ новорожденному? 7. Расскажите тактику ухода за родильницей в физиологическом отделении? Лекция 2 Лечение раннего токсикоза. Лечение гестозов. План: 1. Понятие о токсикозе степени тяжести заболевания; 2. Редкие формы токсикоза; 3. Гестоз. Формы, степени тяжести; 4. HELP – синдром; 5. Лечение токсикоза; 6. Лечение гестоза. Токсикозы и гестоз - патологические состояния беременности, которые проявляются только во время беременности и, как правило, исчезают после ее окончания или в раннем послеродовом периоде. Осложнения, связанные с беременностью, могут проявляться в ее ранние сроки, чаще в первые 3 мес, тогда их называют токсикозами. Если клинические симптомы наиболее выражены во II и III триместрах, то чаще это гестоз. 29 Большинство форм токсикозов сопровождаются диспепсическими расстройствами и нарушениям всех видов обмена, гестоз - изменениями сосудистой системы и кровотока. К токсикозам относятся рвота беременных (легкая форма, умеренная, чрезмерная) и слюнотечение (птиализм), к гестозу - водянка беременных, гестоз различной тяжести, преэклампсия, эклампсия. Реже встречаются такие формы токсикоза, как дермопатия (дерматоз), тетания, бронхиальная астма, гепатоз, остеомаляция беременных и др. Токсикозы беременных- осложнения беременности, возникающие в связи с развитием плодного яйца и характеризуемые множественностью симптомов. При удалении плодного яйца заболевание, как правило, прекращается. Существенную роль в возникновении токсикоза играют нейроэндокринные и обменные нарушения, в связи с этим при прогрессировании заболевания постепенно развиваются изменения водно- солевого, углеводного и жирового, а затем и белкового метаболизма на фоне нарастающего истощения и снижения массы тела. Нарушение гормонального состояния может вызывать извращение рефлекторных реакций. При рвоте беременных отмечают временное совпадение начало рвоты с пиком содержания хорионического гонадотропина, нередко снижается глюкокортикоидная функция надпочечников. К токсикозам беременных относят часто встречаемые формы (тошнота и рвота беременных, слюнотечение) и редко встречаемые формы (хорея беременных, дерматозы, остеомаляция, бронхиальная астма, тетания, острая желтая дистрофия печени и др.). Таблица2.1. Степени тяжести рвоты беременных Симптом Степень тяжести Легкая Средняя Тяжелая Аппетит Умеренно снижен Значительно снижен Отсутствует Тошнота Умеренная Значительная Постоянная, мучительная Саливация Умеренная Выраженная Густая, вязкая Частота рвоты, раз в сутки 3-5 6-10 11-15 и чаще (до непрерывной) Частота пульса, в минуту 80-90 90-100 Выше 100 Систолическое 120-110 110-100 Ниже 100 |