Венерические заболевания. Учебное пособие по предмету оказание акушерской помощи, разработано в соответствии с требованиями
 Скачать 3.88 Mb.
|
|
Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение КУРГАНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ 22 СБОРНИК ЛЕКЦИЙ по дисциплине: Оказание акушерской помощи Специальность: Лечебное дело 2 Сборник лекций по патологическому акушерству, 2022г. Автор: Андронова З.В. – преподаватель акушерства и гинекологии Курганского базового медицинского колледжа. Данное учебное пособие по предмету «оказание акушерской помощи», разработано в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта к минимуму уровня подготовки выпускников по специальности: «Лечебное дело» и на основе учебного плана данной специальности. Пособие предназначено для студентов медицинских училищ и колледжей специальности акушерское дело. 3 Содержание 1 Введение 2 Лекция 1. Оказание помощи при физиологических родах. Течение родов. Гипоксия плода. Нормальный послеродовый период 5 3 Лекция 2. Лечение раннего токсикоза. Лечение гестозов 28 4 Лекция 3. Влияние различных заболеваний на течение беременности и родов 49 5 Лекция 4. Аномалии развития и заболевания элементов плодного яйца 76 6 Лекция 5. Оказание помощи при невынашивании и перенашивании беременности 87 7 Лекция 6. Оказание помощи при тазовых предлежаниях 96 8 Лекция 7. Оказание помощи при многоплодной беременности 122 9 Лекция 8. Оказание помощи при аномалиях родовой деятельности 134 10 Лекция 9. Особенности ведения родов при аномалиях таза 147 11 Лекция 10. Особенности ведения родов при поперечных и косых положениях плода 168 12 Лекция 11. Акушерский травматизм 176 13 Лекция 12. Акушерские операции 187 14 Лекция 13. Лечение послеродовых гнойно-септических заболеваний 203 15 Список используемых источников 221 4 ВВЕДЕНИЕ Пособие включает в себя лекционный материал по дисциплине «Оказание акушерской помощи», состоит из тринадцати лекций. 1. Оказание помощи при физиологических родах. Течение родов. Гипоксия плода. Нормальный послеродовый период; 2. Лечение раннего токсикоза. Лечение гестозов; 3. Влияние различных заболеваний на течение беременности и родов; 4. Аномалии развития и заболевания элементов плодного яйца; 5. Оказание помощи при невынашивании и перенашивании беременности; 6. Оказание помощи при тазовых предлежаниях; 7. Оказание помощи при многоплодной беременности; 8. Оказание помощи при аномалиях родовой деятельности; 9. Особенности ведения родов при аномалиях таза; 10. Особенности ведения родов при поперечных и косых положениях плода; 11. Акушерский травматизм; 12. Акушерские операции; 13. Лечение послеродовых гнойно-септических заболеваний. Пособие соответствует тематическому плану рабочей программы ПМ. 02 «Лечебная деятельность». МДК 01.01. «Оказание акушерско- гинекологической помощи». Для лучшего понимания материала лекциях имеются рисунки, схемы, таблицы, опорные конспекты основных вопросов. Для закрепления материала к каждой лекции предлагаются контрольные вопросы. Данное пособие позволяет экономить время, облегчает работу студентов по подготовке к практическим занятиям, а так же дает возможность для более глубокой проработки материала при подготовке к экзамену. 5 Лекция 1. Оказание помощи при физиологических родах. Течение родов. Гипоксия плода. Нормальный послеродовый период. План: 1. Оказание помощи в первом периоде родов; 2. Оказание помощи во втором периоде родов; 3. Оказание помощи в третьем периоде родов; 4. Помощь при гипоксии плода; 5. Течение нормального послеродового периода. Роды - сложный физиологический процесс, при котором происходит изгнание из полости матки через естественные родовые пути плода со всеми его эмбриональными образованиями. Средняя продолжительность нормальных родову первородящих составляет до 18 часов (11-12 часов по данным Е.А.Чернухи), у повторнородящих - до 10-12 часов (7-8 часов по данным Е.А.Чернухи). Патологические - роды, длящиеся 18 часов и более; Быстрые роды - от 4 до 6 часов у первородящих и от 2 до 4 часов у повторнородящих; Стремительные роды - менее 4 часов у первородящих и менее 2 часов у повторнородящих. С момента возникновения родовой деятельности и до окончания родов женщина называется роженицей. Развитию и течению родов способствуют родовые изгоняющие силы: схватки и потуги. Схватки– периодически повторяющиеся сокращения гладкой мускулатуры матки, являющиеся главной родовой силой, благодаря которой происходит раскрытие шейки матки, они необходимы для выталкивания из полости матки плода и последа. Схватки возникают непроизвольно, регулярно, с паузами. Роженица ими управлять не может. Нормальный процесс сокращения матки происходит по нисходящему тройному градиенту: 1. сокращение начинается в области дна и трубных углов матки, оно наиболее сильное; 6 2. менее сильно сокращается тело матки; 3. нижний сегмент матки сокращается очень слабо. Сокращение матки постепенно нарастает, достигает пика, затем уменьшается и переходит в паузу. Сократительная активность матки в родах характеризуется тонусом, силой, продолжительностью, интервалом, ритмичностью и частотой схваток. В начале родов каждая схватка продолжается 35-40 секунд, к концу - в среднем 1 минуту. Паузы в начале родов длятся 10-15 минут, постепенно укорачиваясь до 1-2 минут. Тонус матки в среднем равен 8-12 мм рт ст, интенсивность схваток – 30-50 мм рт ст. В норме регистрируется 4-4,5 схваток за 10 мин. Схватки легко определяются при исследовании матки рукой. Однако схватки возникают не только во время родов, они имеются и во время беременности (схватки Брэкстона-Хикса), и в послеродовом периоде (для послеродовой инволюции матки). Потуги - одновременное с маткой сокращение поперечно-полосатой мускулатуры брюшного пресса и диафрагмы. Они возникают рефлекторно, но роженица может их регулировать, т. е. потугу можно прекратить. Во время потуги происходит повышение внутрибрюшного давления одновременно с повышением внутриматочного (схватки), поэтому содержимое матки устремляется сторону наименьшего сопротивления, т. е. малого таза. Потуги имеются только во II и III периодах родов. Периоды родов. Различают три периода родов: I - период раскрытия; II - период изгнания; III - последовый период. Период раскрытия - от момента начала родов, до полного открытия шейки матки. Это самый продолжительный период родов. За это время происходит постепенное сглаживание шейки матки, и раскрытие наружного зева шеечного канала до 10-12 см. Этот процесс происходит под влиянием родовых сил. Во время схваток в мускулатуре тела матки происходят: 7 сокращение мышечных волокон - контракция; смещение сократившихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения - ретракция; оттягивание круговой (циркулярной) мускулатуры шейки матки в стороны и вверх сокращающимися мышечными волокнами тела матки - дистракция шейки матки. Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод под давлением схваток в сторону канала шейки матки. При опущении предлежащей части в малый таз образуется пояс прилегания. Благодаря нему околоплодные воды делятся на передние и задние. Передние воды изливаются при полном раскрытии маточного зева, задние остаются до конца второго периода и выполняют защитную функцию. Во время схваток плодный пузырь натягивается и вклинивается в канал шейки матки, расширяя его. Плодный пузырь способствует расширению шеечного канала изнутри, сглаживанию шейки и раскрытию наружного зева матки. У первородящих вначале происходит раскрытие внутреннего зева шейки матки; затем постепенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу; по мере расширения канала шейка матки укорачивается, а затем полностью сглаживается. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краев наружного зева, он начинает раскрываться. У повторнородящих процессы раскрытия и сглаживания шейки матки происходят одновременно, наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева шейки матки. Период раскрытия у повторнородящих в связи с этим короче. Одновременно с раскрытием шейки матки начинается продвижение предлежащей части плода по родовому каналу. 8 Рис. 1.1. Степень раскрытия маточного зева Различают несколько вариантов отхождения околоплодных вод: преждевременное - до начала родовой деятельности (20-30%); раннее - когда родовая деятельность есть, но нет полного раскрытия зева матки; своевременное - имеется полное раскрытие зева матки, плодный пу- зырь разрывается во время схватки (60%); запоздалое - до конца периода изгнания, т. е. когда имеется полное раскрытие, а плодный пузырь цел; если плодный пузырь не вскрыть, то плод рождается "в сорочке". Этого допускать нельзя ввиду угрозы аспирации плодом околоплодных вод. Плодный пузырь следует вскрыть в таких случаях с началом второго периода родов. В периоде раскрытия выделяют три последовательно наступающие фазы: латентная фаза – промежуток времени от начала родов до появления структурных изменений в шейке матки и открытия маточного зева на 3-4 см. Продолжительность фазы в среднем 5 часов, темп раскрытия – 0,35 см/ч. активная фаза – характеризуется раскрытием зева до 8 см, темп раскрытия составляет 1,5–2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. Продолжительность фазы – 3-4 часа. фаза замедления – характеризуется более низкими темпами раскрытия – 1-1,5 см/ч, раскрытие составляет до 12 см. Продолжительность – 40 мин – 1,5 часа. В период раскрытия следует следить: 1. за состоянием роженицы, её пульсом, АД (на обеих руках); 2. за состоянием плода: при целом плодном пузыре сердцебиение выслушивать каждые 15-20 минут, а при излившихся водах - каждые 5- 10 минут. В норме частота сердцебиения 120-140 (до 160) ударов в 1 мин., после схватки сердцебиение замедляется до100-110 уд. в 1 мин., но через 10-15 сек. восстанавливается. Наиболее информативным методом слежения за состоянием плода и характером родовой деятельности является кардиомониторное наблюдение. 3. за отношением предлежащей части ко входу в малый таз (прижата, подвижна, в полости малого таза, скорость продвижения); 9 4. за характером родовой деятельности: регулярность, количество, продолжительность, сила схваток. Характер родовой деятельности можно определить, высчитав Единицу Монтевидео (ЕМ): ЕМ = количество схваток за 10 мин. Х продолжительность схватки, В норме Единица Монтевидео составляет 150-300 ЕД; < 150 ЕД - слабость родовой деятельности; > 300 ЕД - чрезмерно сильная родовая деятель- ность. 5. за состоянием плодного пузыря, за характером околоплодных вод; 6. за функцией мочевого пузыря роженицы: каждые 2-3 часа женщина должна мочиться, при необходимости проводится катетеризация мочевого пузыря; 7. за опорожнением кишечника: очистительная клизма роженице ставится при поступлении в родильное отделение и каждые 12-15 часов, если она не родила; 8. за соблюдением правил гигиены: обработка наружных половых органов должна проводиться каждые 5-6 часов, и после акта мочеиспускания и дефекации. Для регистрации родовой деятельности можно использовать: клиническую регистрацию сократительной деятельности матки - подсчет количества схваток путем пальпации живота, наружную гистерографию (используя капсулу Морея, которую поочередно ставят на дно, тело и нижний сегмент матки, для регистрации тройного нисходящего градиента); внутреннюю гистерографию или радиотелеметрический метод (используя аппарат "Капсула", в полость матки можно ввести капсулу для регистрации общего давления в полости матки: максимальное давление в полости матки в норме составляет 50-60 мм рт. ст., минимальное - 10 мм рт. ст.). Последние два метода используются в основном с научной целью; партограмму – графическое изображение течения родов, которое основывается на скорости раскрытия шейки матки. Также уитывается продвижение предлежащей части плода по родовым путям. Ведение партограммы позволяет определить, правильно проходят роды или нет. При этом учитывается первые это роды или нет. Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем более крутой подъем, тем более эффективны роды. 10 Период изгнания - начинается с момента полного открытия шейки матки и заканчивается рождением плода. Длительность его у первородящих составляет в среднем 2 часа, у повторнородящих - 1 час. Определить начало II периода можно: 1. при влагалищном исследовании - полное открытие шейки матки; 2. по контракционному кольцу - оно располагается на 8-10 см над лоном; 3. по высоте стояния дна матки во время схватки - дно матки доходит до мечевидного отростка; 4. по началу потужной деятельности – женщина испытывает желание тужиться. После излития околоплодных вод схватки стихают; через 10-15 минут мускулатура матки приспосабливается к уменьшенному объему и схватки во- зобновляются, усиливаются и к ним присоединяются потуги, возникающие каждые 2-3 мин. и продолжающиеся 1 мин.; Затем потуги учащаются (через 1-2 мин.) и усиливаются. Под влиянием потуг происходит "формирование" плода: позвоночник плода разгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке и весь верхний конец плода принимает цилиндрическую форму, что также способствует изгнанию плода из полости матки. Головка плода опускается в малый таз, проходит через его полость к выходу. При приближении головки плода к плоскости выхода полости малого таза начинает выпячиваться промежность, раскрываться половая щель, расширяется и зияет задний проход. На высоте одной из потуг из половой щели начинает показываться нижняя часть головки, в центре которой находится проводная точка головки. В паузе между потугами головка скрывается за половой щелью, а при возникновении следующей потуги - вновь показывается. Это явление называется врезыванием головкии обычно совпадает с окончанием второго момента биомеханизма родов. Когда головка продвинулась к выходу из малого таза так, что после окончания потуги она не скрывается за половой щелью, говорят о прорезывании головки, что совпадает с третьим моментом биомеханизма родов. Родовые пути расширяются настолько, что из половой щели вначале 11 рождается головка, затем плечики и туловище плода. Изливаются задние воды. Таблица.9.1. Расположение головки плода и акушерское исследование Место положения головки Данные наружного исследования Данные влагалищного исследования Головка над входом в таз Головка баллотирует, т. е. легко перемещается в боковые стороны. Между головкой и верхним краем горизонтальных ветвей лобковых костей можно свободно подвести пальцы обеих рук Полость малого таза вся свободна (можно ощупать верхний край симфиза, безымянные линии, крестцовую впадину, достичь мыс, если он достижим). Нижний полюс головки достигается с трудом. Стреловидный шов обычно в поперечном направлен Головка прижата ко входу в таз (или ограниченно подвижна) Головка лишена свобод- ных движений, сместить ее вверх можно лишь с трудом. Пальцы рук можно подвести под головку, сметив последнюю Полость малого таза остается свободной. Незначительная часть головки прошла плоскость входа в малый таз. Пальпируется нижний полюс головки; при надавливании она отходит вверх Головка фиксирована малым сегментом во входе в таз Наибольшая часть головки находится над плоскостью входа в таз. Пальцы исследующих рук расходятся на головке Легко достигается головка и область малого родничка. Крест- цовая впадина свободна, но мыс закрыт головкой. Мыс при сужении таза можно достичь согнутыми пальцами. Безымянные линии частично заняты головкой. Закрыт головкой верхний край лобкового сочленения Головка фиксирована Над входом в таз паль- Верхняя часть 12 большим сегментом во входе в таз (головка в широкой части полости малого таза) пируется меньшая часть головки. Пальцы иссле- дующих рук легко сбли- жаются. Головку можно с трудом достичь по Пискачеку крестцовой впадины (2/3) выполнена голов- кой. Сзади для исследующих пальцев доступны последние крестцовые позвонки, крестцово-копчиковое сочленение и копчик. С боков - седалищные ости. Спереди - нижний край лобка и его внутренняя поверхность примерно до середины. Нижний полюс головки находится на интерспинальной плоскости. Головка в широкой части полости малого таза Головка в полости малого таза, сверху определяется ее незначительная часть Головкой заняты 2/3 лонного сочленения и верхняя половина внутренней поверхности крестца. Доступны исследованию седалищные ости, IV и V крестцовые позвонки и копчик. Голова согнута, стреловидный шов в одном из косых размеров Головка в узкой части полости малого таза Головка над плоскостью входа в малый таз не определяется. Пальпируется шеечно- плечевая область плода. Головка легко достижима по Пискачеку Вся крестцовая впадина выполнена головкой. Нижний полюс ее находится на уровне верхушки крестца или ниже. Нельзя пропальпировать симфиз (за исключением нижнего края) и седалищные ости Головка на тазовом дне (в плоскости выхода из малого таза) Головка над входом в малый таз не определяется, она легко достижима по С трудом прощупываются копчиковые позвонки, нижний край симфиза. 13 Пискачеку Во время потуг в половой щели видна волосистая часть головки Ведение родов в период изгнания. Во втором периоде родов наблюдение за состоянием роженицы и плода должно быть усилено, так как нервная, сердечно-сосудистая, мышечная системы, органы дыхания, другие органы и системы функционируют с повышенной нагрузкой. При продолжительном периоде изгнания, сильных и частых потугах может нарушиться маточно-плацентарное кровообращение и развиться асфиксия плода. В периоде изгнания необходимо: 1. Тщательно наблюдать за общим состоянием роженицы, окраской кожи и видимых слизистых, спрашивать о её самочувствии (наличие головной боли, головокружения, расстройства зрения и другие симптомы свидетельствуют об ухудшении состояния роженицы, что может повлечь за собой угрозу для жизни женщины и плода), считать пульс, измерять АД на обеих руках. 2. Наблюдать за характером родовой деятельности (сила, продолжитель- ность, частота потуг) и состоянием матки. Пальпаторно определять степень сокращения матки и расслабления её вне схваток, напряжение круглых связок, высоту стояния и характер контракционного кольца, состояние нижнего сегмента матки. 3. Следить за продвижением предлежащей части по родовым путям, ис- пользуя III и IV приемы наружного акушерского исследования, а также влагалищное исследование (для уточнения положения головки). Длительное стояние головки в одной плоскости таза указывает на возникновение каких-то препятствий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности и может привести к сдавлению мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря с последующим нарушением кровообращения и задержкой мочеиспускания. 4. Выслушивать сердечные тоны плода после каждой потуги и схватки, Сосчитывать сердцебиение каждые 10-15 минут. 5. Следить за состоянием наружных половых органов, для предупрежде- ния разрыва промежности. Разрыв промежности составляет 7-10%. 14 Признаками угрозы разрыва промежности являются: цианотичность промежности в результате сдавления венозной системы; отек наружных половых органов; блестящая промежность; бледность и истончение промежности в результате присоединения сдавления артерий. При возникновении угрозы разрыва промежности необходимо произвести рассечение промежности (перинео- или эпизиотомию). 6. Следить за характером выделений из влагалища: кровянистые выделе- ния могут свидетельствовать о начинающейся отслойке плаценты или о повреждении мягких тканей родовых путей; примесь мекония при головном предлежании является признаком асфиксии плода; гнойные выделения из влагалища свидетельствуют о наличии воспалительного процесса. 7. Роды вести на специальной кровати (кровать Рахманова), в положении роженицы на спине. К концу периода изгнания ноги у женщины согнуты в тазобедренных и коленных суставах, головной конец кровати - приподнят, что облегчает потуги и способствует более легкому прохождению предлежащей части плода через родовой канал. 8. При акушерском пособии следует проводить защиту промежности. Механизм защиты промежности от разрыва: медленное прорезывание головки - во время схватки женщину просят не тужится, а просто глубоко дышать, тужиться надо вне схватки; прорезывание головки наименьшим для данного вида предлежания размером (при переднем виде затылочного предлежания - малым косым размером) - давление на головку производят вниз левой рукой, расположенной на лобке, до момента, когда под лон подойдет точка фиксации; растяжение всего вульварного кольца - стягивание вульварного кольца производят сверху вниз; правильное выведение плечиков - прорезавшееся переднее плечико фиксируется к лобковой дуге в области плечевой кости плода, затем осторожно сводят промежность с заднего плечика и выводят заднее плечико и ручку, потом -переднюю. С рождением плода заканчивается второй период родов. Последовый период - начинается после рождения плода и заканчивается рождением последа. Это самый короткий период родов. 15 Средняя продолжительность III периода у первородящих составляет 20-30 минут, у повторнородящих - 10 минут. В последовом периоде у роженицы исчезает тахикардия; артериальное давление, которое повышается во втором периоде родов, снижается и достигает исходного уровня; прекращается ощущение озноба; температура тела, окраска кожных покровов и видимых слизистых нормальные; последовые схватки, как правило, не вызывают неприятных ощущений, они менее интенсивные, умеренно болезненные, в среднем послед отделяется через 2-3 схватки. После рождения ребенка матка сокращается, приобретает округлую форму, дно её располагается на уровне пупка, через несколько минут начинаются последовые схватки, которые способствуют дальнейшему сокращению матки, в том числе и в месте прикрепления плаценты (плацентарной площадки). Сама плацента не обладает способностью сокращаться, поэтому с каждой схваткой происходит её смещение и постепенная отслойка, происходит разрыв маточно-плацентарных сосудов. Отделение плаценты от матки происходит двумя способами: Центральное (по Шульцу)- вначале отслаивается центральная часть плаценты, между отделившимися участками плаценты и стенкой матки образуется ретроплацентарная гематома, способствующая дальнейшей отслойке плаценты; плацента рождается плодовой поверхностью наружу, т. е. оболочки плаценты оказываются вывернутыми наизнанку; ретроплацентарная гематома выделяется вместе с плацентой; Краевое (по Дункан) - отделение плаценты начинается с периферии, плацента рождается материнской поверхностью наружу, т. е. сохраняется расположение оболочек плаценты такое, как в полости матки; ретроплацентарная гематома не образуется, поэтому плацента отделяется дольше и кровопотеря в данном случае больше; часть крови выделяется до рождения последа, а часть - вместе с ним. Второй способ встречается реже, чем первый. 16 Рис.1.2. а - Центральное отделение последа; б - Краевое отделение последа Установить вариант отслойки можно после ее рождения по месту расположения кровяносных сосудов. Таким образом, отделению плаценты от стенок матки способствуют: схватки; потуги; тяжесть самой плаценты; ретроплацентарная гематома при центральном отделении плаценты. После отделения последа матка сокращается, что приводит к сдавлению сосудов и остановке кровотечения. Виды кровопотери в родах: Физиологическая (средняя) кровопотеря - 250 мл; Пограничная кровопотеря - 300-400 мл; Патологическая кровопотеря - более 400 мл; Допустимая кровопотеря - 0,5% от массы тела женщины. 17 После рождения последа женщина называется родильницей. Ведение родов в последовом периоде. Тактика ведения последового периода |