Венерические заболевания. Учебное пособие по предмету оказание акушерской помощи, разработано в соответствии с требованиями
 Скачать 3.88 Mb.
|
|
артериальное давление, мм рт.ст. Удержание пищи Удерживает Частично удерживает Не удерживает Снижение массы тела 1-3 кг (до 5% исходной массы) 3-5 кг (1-1,5 кг/нед, 6-10% исходной массы) Более 5 кг (2-3 кг/нед, более 10% исходной массы) Головокружение Редко Выражено умеренно Выражено значительно Субфебрилитет Нет Редко Часто Желтушность склер и кожи Нет Умеренная Выраженная Гипербилируби- немия, мкмоль/л Нет 21-40 41-60 Сухость кожи + ++ +++ Стул Ежедневно 1 раз в 2-3 дня Задержка стула Диурез, мл 900-800 800-700 Менее 700 Кетонурия +, ++ ++, +++ +++, ++++ Слюнотечение(ptyalismus) может сопровождать рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма раннего токсикоза. При выраженном слюнотечении за сутки беременная может терять 1 л жидкости. Обильное слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, гипопротеинемии, мацерации кожи лица, отрицательно влияет на психику, снижает массу тела. Дерматозы беременных - редкие формы раннего токсикоза. Это группа кожных заболеваний, возникающих при беременности и проходящих после ее окончания. Дерматозы появляются в виде зуда, крапивницы, герпетических высыпаний. Наиболее частая форма дерматоза - зуд беременных (pruritusgravidarum). Зуд может появляться впервые месяцы и в конце беременности, ограничиваться областью наружных половых органов или распространяться по всему телу. Зуд нередко бывает мучительным, вызывает бессонницу, раздражительность или подавление настроения. Зуд при беременности необходимо дифференцировать с заболеваниями, которые сопровождаются зудом (сахарный диабет, грибковые заболевания кожи, трихомониаз, аллергические реакции). 31 Тетания беременных (tetаniagravidarum) проявляется судорогами мышц верхних конечностей («рука акушера»), реже нижних конечностей («нога балерины»), лица («рыбий рот»). В основе заболевания лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез, а следовательно, нарушение обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно протекающей тетании следует прервать беременность. Рис. 2.1. а – «рука акушера», б – «нога балерины» Остеомаляция беременных(osteomalacia gravidarum) в выраженной форме встречается крайне редко. Беременность в этом случае абсолютно противопоказана. Чаще наблюдается стертая форма остеомаляции - симфизиопатия. Заболевание связано с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, декальцинацией и размягчением костей скелета. Основные проявления симфизиопатии - боли в ногах, костях таза, мышцах. Появляются общая слабость, утомляемость, парестезии; изменяется походка («утиная»), повышается выраженность сухожильных рефлексов. Пальпация лобкового сочленения болезненна. Иногда обнаруживают расхождение костей лобкового сочленения, однако, в отличие от истинной остеомаляции, в костях отсутствуют деструктивные изменения. Острая желтая атрофия печени(atrophia hepatis flava acuta) наблюдается чрезвычайно редко и может быть исходом чрезмерной рвоты беременных или возникнуть независимо от нее. В результате жирового и белкового перерождения печеночных клеток размеры печени уменьшаются, в ее ткани возникают некрозы и атрофии. Это крайне тяжелое 32 заболевание, сопровождаемое интенсивной желтухой, зудом, рвотой, судорожными припадками и комой и обычно приводящее к гибели больной. Бронхиальная астма беременных (asthma bronchiale gravidarum) наблюдается очень редко. Причины возникновения заболевания - гипофункция паращитовидных желез и нарушение кальциевого обмена. Γестоз- одна из ведущих причин материнской смертности в мире. При гестозе уровень перинатальной заболеваемости варьирует от 64 до 78%, а перинатальная смертность в 3-4 раза превышает средний показатель. Гестоз - осложнение беременности, которое проявляется триадой основных симптомов (триада Цангемейстера - отеки, артериальная гипертензия, протеинурия) и характеризуется полиорганной функциональной недостаточностью с нарушением функций печени и почек, сосудистой и нервной системы, фетоплацентарного комплекса. Как правило, клинические проявления гестоза возникают во второй половине беременности, после родоразрешения симптомы заболевания уменьшаются, а у большинства женщин полностью исчезают. В современном акушерстве наряду с термином «гестоз» используют термины «ОПГ-гестоз» (отеки, протеинурия, гипертензия), «поздний токсикоз», «нефропатия», а за рубежом - «токсемия беременных», «преэклампсия». Исторический аспект. Наиболее тяжелая форма гестоза - эклампсия, была описана Гиппократом ещев IV в. до н.э. как судорожный синдром, похожий на эпилепсию. До начала XVIII столетия эклампсию считали особой формой эпилепсии. В 1843 г. английский врач Левер показал, что развитию эклампсии предшествуют отеки, протеинурия и головная боль. В начале ХХ в. появилась возможность измерения артериального давления с помощью аппарата, созданного русским военным врачом Н.С. Коротковым. В 1913 г. немецкий акушер Цангемейстер описал классическую триаду симптомов гестоза - артериальную гипертензию, протеинурию, отеки. Основными компонентами лечения гестоза в то время были кровопускание, мочегонные средства, морфин и хлороформ. 33 В начале ХХ столетия русский акушер В.В. Строганов сформулировал концепцию лечебно-охранительного режима при гестозе. Раствор магния сульфата стали использовать для лечения гестоза с 1906 г., а в 1925 г. в России Д.П. Бровкин предложил свою схему использования раствора магния сульфата. Предложенные русскими акушерами методы терапии гестоза используют в акушерской мировой практике до настоящего времени в качестве золотого стандарта Согласно современным представлениям, гестоз рассматривают как генетически детерминированную недостаточность процессов адаптации материнского организма к новым условиям существования, возникающим с развитием беременности. Ведущую роль в развитии гестоза отводят нарушениям процессов, связанных с гестационной перестройкой спиральных артерий матки. По мере прогрессирования беременности в процесс адаптации в той или иной степени вовлекаются все органы и системы материнского организма, однако изменения в них носят вторичный характер и обусловлены первичными нарушениями, происходящими в маточно-плодово-плацентарном комплексе. Изменения в фетоплацентарной системе заключаются в резком нарушении функции плаценты и маточно-плацентарного кровотока. В результате в маточно-плацентарном комплексе образуются вещества, повышающие артериальное давление у матери. Основные звенья патогенеза гестоза - нарушение микроциркуляции, дисфункция эндотелия, гиповолемия. 34 Рис.2.2 Нарушение микроциркуляции при гестозе Нарушение микроциркуляции обусловлено спазмом артериол, изменением внутрисосудистого объема крови (уменьшение объема плазмы, повышение гематокрита и концентрации гемоглобина). При тяжелом течении гестоза изменяется свертывание крови: формируется хронический синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Кризис микроциркуляции нарушает функции печени. На фоне ишемии, задержки жидкости в интерстициальном пространстве развивается почечная недостаточность. Ишемию органов сопровождает метаболический ацидоз. В конечном итоге происходят отек мозга, спазм его сосудов, кровоизлияния. В процесс вовлекается матка: нарушается маточно-плодово- плацентарный кровоток, вследствие чего развиваются гипоксия плода и его гипотрофия. 35 Гестоз имеет четыре клинические формы, что нашло свое отражение в классификации данного заболевания по клиническим признакам. Выделяют гестоз: легкий, средней тяжести, тяжелый (что в старой классификации соответствует нефропатии I, II и III степени), преэклампсию эклампсию. Различные формы гестоза рассматривают как этапы единого патологического процесса, однако каждая из них требует определенных диагностических и лечебных мероприятий. Гестоз характеризуется триадой симптомов: артериальной гипертензией, протеинурией и отеками (триада Цангемейстера). Различают четыре степени распространения отеков: I - отеки ног; II - отеки ног и живота; III - отеки ног, живота и лица; IV - анасарка (общие отеки). Динамика прироста массы тела беременной вследствие отеков увеличивается и превышает 350 г/нед. Снижается суточный диурез. Дефицит выделения воды может достигнуть 30-60% и более. Для оценки степени тяжести гестоза целесообразно использовать шкалу Виттлингера, которая позволяет более объективно оценить состояние беременности Таблица 2.2. Определение степени тяжести гестоза Симптом Степень тяжести гестоза 1 (легкая) 2 (средняя) 3 (тяжелая) Относительное повышение артериального давления по 25-30% (135/95 мм рт.ст.) 40% (160/100 мм рт.ст.) Более 40% (>160/100 мм рт.ст.) 36 сравнению с исходным Отеки Отеки ног Выраженные отеки ног, брюшной стенки Выраженные отеки, ног, брюшной стенки, лица (анасарка) Протеинурия До 1 г/л От 1 до 3 г/л Более 3 г/л В практическом отношении полезно определять среднее артериальное давление по формуле: АД среднее = (АД систолическое + 2 × АД диастолическое ) / 3. В норме среднее артериальное давление должно быть не более 100 мм рт.ст., увеличение показателя на 15 мм рт.ст. свидетельствует о начале заболевания. С целью диагностики гестоза необходимо взвешивать беременных (физиологическая прибавка массы тела составляет 300-350 г/нед), измерять артериальное давление на обеих руках, исследовать мочу на белок еженедельно в III триместре беременности, осуществлять тщательное акушерское исследование. При необходимости следует привлекать других специалистов (окулиста, терапевта, невропатолога и др.). Очень важно обучить беременную самой контролировать отеки. Для этого традиционно используют оценку симптома «кольца», измерение водного баланса и еженедельное взвешивание. Рис.2.3. Отеки нижних конечностей у беременной 37 Следующая стадия развития гестоза - преэклампсия. Кроме признаков, свойственных нефропатии, появляются симптомы нарушения мозгового кровообращения, повышения внутричерепного давления и отека мозга. Характерны жалобы на головную боль, нарушение зрения (мелькание «мушек» перед глазами), боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту, сонливость. Снижается реакция на внешние раздражители или, наоборот, возникают возбуждение и эйфория. Длительность преэклампсии может составлять от нескольких минут до нескольких часов. Тяжелейшая форма гестоза - эклампсия, основной симптом которой заключается в появлении судорог с потерей сознания на фоне спазма сосудов, кровоизлияний и отека головного мозга. Припадки могут возникать внезапно, но чаще происходят на фоне симптомов преэклампсии. Клинические проявления эклампсии развиваются в определенной последовательности. Различают четыре этапа судорожного припадка, каждый из которых продолжается от нескольких секунд до нескольких минут: фибриллярные сокращения мышц лица; тонические судороги с нарушением дыхания и потерей сознания; клонические судороги (на высоте припадка резко повышается артериальное давление, появляются кровоизлияния, прогрессирует отек мозга, такие же изменения происходят в легких и других паренхиматозных органах); разрешение (при благоприятном исходе) или летальный исход (при несвоевременном оказании медицинской помощи). Осложнения эклампсии: сердечная недостаточность, отек легких, 38 мозговая кома, кровоизлияния в мозг, в сетчатку глаза, печеночная и почечная недостаточность, ДВС-синдром, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипоксия и гибель плода. Кроме типичных осложнений гестоза, к которым относят эклампсию, различают атипичные осложнения - HELLP-синдром и острый жировой гепатоз. Материнская смертность при этих осложнениях достигает 25-75%. HELLP-синдром получил свое название от первых букв клинических проявлений: H - Hemolysis (гемолиз), EL - ELevated liver enzymes (повышение активности ферментов печени), LP - Low Platelets (низкое число тромбоцитов - менее 150 тыс.). HELLP-синдром обычно возникает в III триместре беременности. Клиническая картина заболевания характеризуется быстрым нарастанием симптомов гестоза. Острый жировой гепатоз первоначально проявляется неспецифичными симптомами, такими как головная боль, утомление, недомогание, тошнота, рвота, боли в животе, особенно в области правого подреберья. Заключительный период болезни характеризуется появлением желтухи, рвоты с кровью, кровоизлияний в местах инъекций, нарастающей печеночной недостаточностью, судорогами, комой. Для острой жировой атрофии печени характерно уменьшение размеров органа, в то время как при HELLP-синдроме размеры печени обычно не изменены. При атипичных осложнениях гестоза показано быстрое досрочное родоразрешение. 39 Лечение рвоты беременных должно быть комплексным и дифференцированным, с одновременным и многосторонним воздействием на различные стороны патогенеза заболевания: воздействие на центральную нервную систему; устранение обезвоживания организма; десенсибилизирующая терапия; дезинтоксикационная терапия; устранение последствий длительного голодания. При легкой форме рвоты беременных лечение проводят амбулаторно под контролем динамики массы тела и анализов мочи на содержание кетоновых тел. В связи со снижением аппетита рекомендуют разнообразную пищу по желанию: продукты, богатые углеводами (сухое печенье, гренки) и белками (яйца, творог). Пищу следует принимать в охлажденном виде небольшими порциями каждые 2-3 ч в положении лежа. Показана минеральная щелочная вода без газа в небольшом объеме 5-6 раз в день. Существует доказательная база включения в диету натурального имбиря. Для нормализации функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетативной дисфункции показаны центральная электроаналгезия, электроилифонофорез тиамина бромида, иглоукалывание, психо-и гипнотерапия. При отсутствии эффекта лечение проводят в дневном стационаре. При средней и тяжелой степени рвоты беременных следует госпитализировать в отделение патологии беременных. Беременной необходимо соблюдать лечебно-охранительный режим. Нельзя помещать в палату двух подобных больных, так как у выздоравливающей женщины может возникнуть рецидив заболевания под влиянием больной с продолжающейся рвотой. Хороший эффект дают различные варианты рефлексотерапии. При отсутствии эффекта используют средства, непосредственно блокирующие рвотный рефлекс: М-холинолитики (атропин), блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики - галоперидол, дроперидол, 40 производные фенотиазина - тиэтилперазина дималеат), а также прямые антагонисты дофамина (метоклопрамид). При внутримышечном введении хорошо подавляют возбуждение рвотного центра метоклопрамид, тиэтилперазин, дималеат. Дроперидол действует и подавляет вазомоторные рефлексы, улучшает периферический кровоток за счет вазодилатации. Его рекомендуют назначать по следующей схеме: первая инъекция внутривенно в дозе 0,5-0,75 мл, затем через 2-3 дня дозу препарата уменьшают до 0,5 мл. При повторном введении дроперидол может давать побочные реакции - чувство страха, беспокойства, тремор рук, ригидность мышц. Эти явления снимаются введением 0,5 мл 0,1% раствора атропина или приемом внутрь 0,002 г (1 таблетка) тригексифенидила. Для лечения рвоты беременных используют внутривенное введение раствора фосфолипидов как биоантиоксиданта и гепатопротектора. Основное правило медикаментозной терапии тяжелой и средней степени тяжести рвоты - парентеральное введение препаратов в течение 5-7 дней (до достижения стойкого эффекта). С целью коррекции обезвоживания, детоксикации и восстановления кислотно-основного состояния применяют инфузионную терапию в объеме 2,0- 2,5 л/сут. Ежедневно в течение 5-7 дней вводят раствор Рингера-Локка (1000- 1500 мл), 5% раствор глюкозы (500-1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5% раствор 3-5 мл) и инсулином (из расчета 1 ЕД инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы), калия и магния аспарагинат 500 мл в/в капельно. Для коррекции тяжелой гипопротеинемии (общий белок менее 55 г/л) используют растворы аминокислот для парентерального питания в дозе 500- 1000 мл, альбумин (100-150 мл 10 или 20% раствора), в особо тяжелых случаях - свежезамороженную плазму. При нарушении кислотно-основного состояния рекомендовано внутривенное введение натрия гидрокарбоната (5% раствор) или лактасола ♠ и др. 41 Лечение ранних токсикозов целесообразно проводить до получения выраженного эффекта или полного излечения. Критерии достаточности инфузионной терапии - уменьшение обезвоживания и повышение тургора кожи, нормализация гематокрита, увеличение диуреза, улучшение самочувствия. Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного нарастания массы тела. После отмены всех назначений за состоянием беременной необходимо проследить в течение 3-5 дней. Если полученный эффект стойкий, беременную можно выписать домой. Нарастание кетонурии и протеинурии, появление желтушной окраски кожи и склер, субфебрилитета - прогностически неблагоприятные признаки, свидетельствующие о неэффективности проводимой терапии. Показания для прерывания беременности: непрекращающаяся рвота; нарастающее обезвоживание организма; прогрессирующее снижение массы тела; прогрессирующая кетонурия в течение 3-4 дней; выраженная тахикардия; нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория); билирубинемия до 40-80 мкмоль/л (гипербилирубинемия, т.е. повышение концентрации билирубина до 100 мкмоль/л, - критическое состояние); желтушное окрашивание склер и кожи. Лечение выраженного слюнотечения следует проводить в стационаре. Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола. Используют средства, снижающие слюноотделение (метоклопрамид, дроперидол ). При большой потере жидкости назначают внутривенно капельно раствор Рингера-Локка, 5% раствор глюкозы. 42 При значительной гипопротеинемии показано вливание растворов аминокислот, альбумина, плазмы. Хороший эффект дают гипноз и иглорефлексотерапия. Для предупреждения и устранения мацерации слюной кожи лица ее смазывают цинковой пастой, цинково-салициловой пастой (пастой Лассара) или вазелином. Дерматозы беременных. Лечение заключается в назначении седативных средств, десенсибилизирующих (дифенгидрамин, прометазин), витаминов C и E, общего ультрафиолетового облучения. При отсутствии эффекта в некоторых случаях в комплекс терапии добавляют глюкокортикоиды. Тетания беременных. В основе заболевания лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез, а следовательно, нарушение обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно протекающей тетании следует прервать беременность. Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D. Остеомоляция у беременных. Причина стертой формы остеомаляции - гиповитаминоз D, поэтому хороший эффект при лечении заболевания дает применение витамина D, рыбьего жира, общего и местного ультрафиолетового облучения, прогестерона . Острая желтая атрофия печени. Лечение заключается в немедленном прерывании беременности, хотя данная мера редко улучшает прогноз. Бронхиальная астма беременных. Лечение включает назначение препаратов кальция, витаминов С и Е, седативных средств. Лечение гестоза. До настоящего времени патогенетически обоснованного лечения, кроме родоразрешения беременной, не существует, поэтому терапия остается в большей степени симптоматической и зависит от степени тяжести гестоза. Беременной рекомендуют белковую диету. Употребление жидкости ограничивать не следует. Оно должно составлять около 2 л/сут. Терапию гестоза любой степени тяжести проводят только в стационаре, при утяжелении гестоза беременную госпитализируют в стационар следующего уровня (родильное отделение областной или республиканской 43 клинической больницы, перинатальный центр), где терапию целесообразно осуществлять совместно с анестезиологом-реаниматологом. Терапия включает прежде всего воздействие на центральную нервную систему. Понятие лечебно-охранительного режима, сформулированное русским акушером В.В. Строгановым еще в начале прошлого века, актуально и в настоящее время. В современном акушерстве психоэмоциональный покой обеспечивается медикаментозно. При тяжелых формах гестоза эмоциональный покой создают введением транквилизаторов (диазепам), нейролептиков (дроперидол) или наркотических препаратов, таких как тримеперидин (промедол ♠ ). Терапию беременных с гестозом проводят только в условиях стационара. Базисная терапия гестоза - осмотерапия, включающая внутривенное введение магния сульфата. Дополняют терапию гипотензивными препаратами (спазмолитики центрального и периферического действия, ганглиоблокаторы и др.). Проводят терапию, направленную на устранение сосудистых расстройств, гиповолемии, хронического ДВС-синдрома, нормализацию водно-электролитного, белкового, углеводного баланса, кислотно-основного состояния крови, маточно-плацентарного кровотока и др. Ведение беременных с тяжелыми формами гестоза осуществляют совместно с анестезиологом. Необходимо: воздействовать на центральную нервную систему с целью создания лечебно-охранительного режима; снять генерализованный спазм сосудов (терапия сульфатом магния); устранить гиповолемию (введение гидроксиэтилкрахмала, растворов кристаллоидов); улучшить кровоток в почках и стимулировать их мочевыделительную функцию; регулировать водно-солевой обмен; 44 нормализовать реологические и коагуляционные свойства крови (введение свежезамороженной плазмы при снижении коагуляционных свойств крови); проводить профилактику и лечение нарушений фетоплацентарного комплекса; не допускать утяжеления гестоза путем своевременного щадящего родо-разрешения; роды проводить с адекватным обезболиванием, ранней амниотомией, применением управляемой нормотонии (введение ганглиоблокаторов короткого действия, таких как триметафана камзилат ρ , или арфонад ♠ , трепирия йодид ρ , или гигроний ♠ , азаметония бромид, или пентамин ♠ ) или наложением акушерских щипцов во втором периоде родов; проводить профилактику кровопотери и коагуляционных расстройств в родах и раннем послеродовом периоде; обратить внимание на ведение послеродового периода (контроль артериального давления, продолжение введения сульфата магния в первые 3 сут после родов). Магнезиальная терапия Магния сульфат в настоящее время получил большое распространение в терапии гестоза. Помимо легкого наркотического действия, сульфат магния обладает мочегонным, гипотензивным, противосудорожным, спазмолитическим эффектами и снижает внутричерепное давление. Предпочтительно внутривенное введение сульфата магния с помощью инфузомата, что приводит к более быстрому наступлению эффектов магнезиальной терапии и отсутствию осложнений, связанных с его внутримышечным применением. Доза сульфата магния зависит от исходного уровня артериального давления и массы тела беременной. В практическом отношении можно придерживаться следующих суточных доз (в пересчете на сухое вещество): при гестозе I степени - до 24 г; при II степени - до 28 г; при III степени и преэклампсии - до 30 г; при эклампсии - 50 г. Из них 2-4 г вводят в течение первых 20 мин. Поддерживающая доза составляет 1-2 г/ч в зависимости от степени тяжести течения гестоза. 45 Точности дозирования и необходимого ритма введения достигают использованием инфузомата. При инфузии магния сульфата акушерка следит за состоянием беременной. Скорость введения не должна превышать 1-2 г/ч. При отсутствии инфузомата выполняют внутривенное капельное введение препарата в 200-400 мл 5% раствора глюкозы. Передозировка магния сульфатом может сопровождаться дыхательной и/или сердечной недостаточностью, снижением выделительной функции почек и сухожильных рефлексов. В качестве антидота используют кальций, который следует вводить при появлении симптомов передозировки: внутривенно вводят 10 мл 10% раствора глюконата кальция и дают кислород. Если функция легких не восстанавливается, переходят к искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Гипотензивная терапия При артериальной гипертензии применяют следующие препараты. Метилдопа (допегит) снижает артериальное давление, замедляет сердечные сокращения, снижает периферическое сосудистое сопротивление. Препарат противопоказан при острых заболеваниях печени. Назначают метилдопу в суточной дозе от 0,25 до 1 г в 2-3 приема. Нифедипин - блокатор кальциевых каналов, снижает артериальное давление, расширяет периферические артерии. Препарат используют в дозе 10-20 мг 3 раза в сутки сублингвально. Нифедипин не применяют при тахикардии. Клонидин (клофелин ♠ ) снижает артериальное давление, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление, оказывает седативный эффект; назначают препарат в дозе 0,075 мг 2-4 раза в день сублингвально. Клонидин не следует сочетать с другими гипотензивными средствами. При тяжелом гестозе препарат вводят внутривенно медленно (1 мл 0,01% раствора) в изотоническом растворе натрия хлорида. Азаметония бромид (пентамин ♠ ) - ганглиоблокатор. Препарат вводят в форме 5% раствора в количестве 1,0 мл в/в в изотоническом растворе натрия хлорида. Ганглиоблокаторы применяют в случае недостаточного эффекта от другой гипотензивной терапии. При 46 использовании ганглио-блокаторов необходим тщательный контроль артериального давления. Повторное введение препарата допустимо через 1-2 ч. Во избежание ортостатического коллапса в течение 2 ч после введения ганглиобло-каторов беременная должна находиться в горизонтальном положении. В первом периоде родов азаметония бромид вводят в/м или в/в. Дополнительная терапия. Для устранения судорожной готовности одновременно с введением раствора магния сульфата вводят малые транквилизаторы, например диазепам (реланиум ♠ , сибазон ♠ ) в дозе 1-2 мл 0,5% раствора в/м или в/в. При гиперкоагуляции с большой осторожностью используют антикоагулянты прямого действия, гепарин натрия или надропарин кальция, в дозе 0,2-0,3 мл 1-2 раза в сутки. Препарат вводят в подкожную клетчатку живота. Терапию прямыми антикоагулянтами осуществляют только под контролем состояния системы гемостаза. Инфузионная терапия Инфузионная терапия позволяет увеличить ОЦК, улучшить микроциркуляцию, корригировать метаболические расстройства. Объем вводимых растворов не должен превышать 40-80 мл/ч. Показаниями к инфузионной терапии служат тяжелая форма гестоза, преэклампсия, эклампсия. С целью устранения гиповолемии и нормализации осмотического давления вводят раствор сульфата магния, раствор гидроксиэтилированного крахмала или кристаллоидные растворы (в/в капельно в количестве 200-500 мл). Длительность терапии зависит от ее эффективности. При тяжелом гестозе инфузионную терапию проводят ежедневно до родоразрешения и несколько дней после родов. При выраженном снижении концентрации белка в плазме крови терапию дополняют раствором аминокислот или альбумина. Количественный и качественный состав инфузионного раствора нужно корригировать в зависимости от клинических и лабораторных показателей. Общее количество жидкости, потребляемой беременными с гестозом, не должно превышать 2000 м/сут при условии достаточного диуреза. 47 Инфузионную терапию проводят до стойкого улучшения общего состояния, снижения артериального давления, восстановления диуреза. В родах количество вводимых растворов ограничивают до 300-500 мл. При недоношенной беременности (менее 34 нед) и тяжелой степени гестоза показана профилактика респираторного дистресс-синдрома плода. После родоразрешения при лечении тяжелых форм гестоза применяют экстракорпоральные методы детоксикации и дегидратации - гемодиафильтрацию, ультрафильтрацию. Применение адекватной магнезиальной терапии, оказание неотложной помощи и правильный выбор срока и методов родоразрешения позволяют избежать перехода гестоза в более тяжелые формы - преэклампсию и эклампсию. Выбор времени и метода родоразрешения Степень тяжести гестоза определяет сроки родоразрешения. Показаниями к досрочному родоразрешению служат: гестоз II степени тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение 1-2 нед; гестоз, сопровождаемый выраженной задержкой роста плода и плацентарной недостаточностью; тяжелая форма гестоза при безуспешной терапии в течение 1-2 дней; преэклампсия, при которой родоразрешение производят в течение 12- 24 ч на фоне интенсивной терапии. Экстренное родоразрешение в течение 1-2 ч показано при возникновении эклампсии. Родоразрешение через естественные родовые пути проводят при подготовленной шейке матки с амниотомией и последующим введением утеротонических средств. Ведение родов осуществляют с постоянным аппаратным контролем показателей гемодинамики роженицы, кардиомониторным контролем состояния плода и сократительной деятельностью матки. Беременных с гестозом родоразрешают путем операции кесарева сечения по следующим показаниям: эклампсия, преэклампсия, тяжелая форма гестоза, безуспешность интенсивной терапии, коматозное состояние, 48 анурия, амавроз, отслойка сетчатки, кровоизлияние в сетчатку и/или головной мозг, отсутствие эффекта от родовозбуждающих мероприятий, сочетание гестоза с осложнениями беременности и родов. Принципы оказания экстренной помощи при преэклампсии и эклампсии, ведение родов При возникновении предвестников приступа эклампсии внутривенно вводят раствор магния сульфата (до 6 г в течение 20 мин) в сочетании с 5-10 мг диазепама. Если судорожная готовность не купируется, дополнительно вводят 20 мг тримеперидина и/или 25-50 мг прометазина. При возникновении приступа акушерка вызывает врача и оказывает первую неотложную помощь: укладывает пациентку на ровную поверхность, поворачивает голову беременной в сторону, быстро освобождает дыхательные пути, вводит роторасширитель, язык захватывает языкодержателем, очищает полость рта. При преэклампсии все манипуляции (влагалищное исследование, венепункция и др.) производят под масочным или внутривенным наркозом. Анестезиолог начинает вспомогательную вентиляцию маской или переводит беременную (роженицу, родильницу) на искусственную вентиляцию легких. На фоне медикаментозного лечебно-охранительного режима начинают магнезиальную и гипотензивную терапию. Строго контролируют частоту дыхания и сердцебиения пациентки. Параллельно проводят инфузионную терапию с целью восполнения ОЦК. Помимо вышеуказанной терапии в родах показано раннее и тщательное обезболивание. Оптимальный метод обезболивания при гестозе - перидуральная (эпидуральная) аналгезия, которая, кроме обезболивающего, оказывает и гипотензивный эффект. В первом периоде родов производят раннюю амниотомию, т.е. вскрытие плодного пузыря в латентную фазу родов, до открытия маточного 49 зева в 3-4 см. Это способствует снижению внутриматочного давления и ускорению родоразрешения. Во втором периоде родов при высоком артериальном давлении показано родоразрешение с помощью акушерских щипцов с целью быстрого окончания родов. Избежать операции наложения акушерских щипцов можно, если удается снизить артериальное давление путем управляемой нормотонии (гипотонии) с использованием внутривенного капельного введения ганглиоблокаторов (азаметония бромид ). Роды ведут с постоянным мониторным наблюдением за состоянием матери, плода и сократительной деятельностью матки. Ведение партограммы обязательно. Вопросы для самоконтроля: 1. Дайте определение понятию токсикоз? 2. В какой период беременности развивается гестоз? 3. Перечислите степени тяжести токсикоза? 4. Перечислите редкие формы токсикоза? 5. Расскажите о механизме развития гестоза? 6. Перечислите методы лечения гестоза? 7. Какие препараты применяют для гипотензивной терапии при гестозе? 8. Расскажите тактику оказания неотложной помощи при приступе эклампсии? Лекция 3. |