Венерические заболевания. Учебное пособие по предмету оказание акушерской помощи, разработано в соответствии с требованиями
 Скачать 3.88 Mb.
|
|
Оказание помощи при аномалиях родовой деятельности Аномалии родовых сил - наиболее частое осложнение родов, распространенность которого составляет 10-15%. Примерно каждое 4-5-е кесарево сечение производят в родах по поводу аномалий родовой деятельности. До сих пор нет надежных и в то же время абсолютно безвредных способов профилактики и лечения разнообразных форм этого осложнения. Последствия аномалий сократительной деятельности матки в родах могут оказаться весьма опасными как для матери, так и для плода. Своевременная диагностика и правильный выбор акушерской тактики могут значительно улучшить исход родов. Классификация: 1. Патологический прелиминарный период. 2. Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки): - первичная; - вторичная; - слабость потуг (первичная, вторичная). 3. Чрезмерно сильная родовая деятельность. 4. Дискоординированная родовая деятельность: - дискоординация; - гипертонус нижнего сегмента; - судорожные схватки (тетания матки); - циркулярная дистоция (контракционное кольцо). 135 Патологический прелиминарный период Перед родами в организме женщины формируется родовая доминанта, идет подготовка беременной к родам, появляются предвестники родов. Диагноз «патологический прелиминарный период» ставят на основании обнаружения нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности болей внизу живота и в поясничной области, длящихся более 6 ч, но не приводящих к укорочению и сглаживанию шейки матки. Патологический прелиминарный период нарушает психоэмоциональный статус беременной, расстраивает суточный режим, приводит к утомлению, отсутствию сна. Для лечения патологического прелиминарного периода применяют сочетание различных наркотических анальгетиков, седативных средств, простагландинов (при «незрелой» шейке матки), β-адреномиметиков, блокаторов кальциевых каналов. Одна из главных целей лечения заключается в прекращении аномальной сократительной деятельности матки и снятии болей. В редких случаях (при сильных болях) может быть применена регионарная аналгезия. Первичная слабость родовой деятельности Первичной слабостью родовой деятельности называют такую клиническую ситуацию, когда схватки с самого начала родов слабые и неэффективные и остаются такими в течение латентной фазы родов периода раскрытия (до 3-4 см открытия маточного зева) или вплоть до окончания родов. Частота слабости родовых сил составляет 10% от общего числа родов, причем у первородящих слабость родовой деятельности наблюдается в 2 раза чаще, чем у повторнородящих. Часто первичная слабость родовой деятельности сопровождается ранним, а нередко и дородовым излитием околоплодных вод, что может вести к развитию инфекции в родах (хориоамниониту), к гипоксии и гибели плода. Из-за нарушения сократительной способности матки в последовом периоде могут возникнуть аномалии отслойки плаценты с развитием кровотечения. Возможны гипотонические кровотечения в раннем послеродовом периоде. 136 Диагностика первичной слабости основана на характерной клинической картине, выявляемой при динамическом наблюдении за роженицей (слабые короткие и редкие схватки, а главное, недостаточная динамика родов). При графическом изображении динамики раскрытия маточного зева на партограмме выявляют удлинение латентной фазы родов (более чем на 1 ч для повторнородящих и на 2 ч для первородящих). Средняя продолжительность родов у первородящих составляет 12-14 ч, при этом продолжительность латентной фазы первого периода равна примерно 8 ч, активной фазы - 5 ч, а второго периода родов - 60 мин. Средняя продолжительность родов у повторнородящих составляет 7-8 ч, из них латентная фаза - около 6 ч; активная - примерно 2 ч, а второй период родов - около 30 мин. Лечение. При установлении диагноза первичной слабости родовых сил следует сразу же приступить к лечению. Существует два основных способа усилить родовую деятельность - амниотомия и введение медикаментозных средств. С этой целью используют утеротонические препараты – окситоцин и простагландин Е (динопростон). Одновременно необходимо решить вопрос об адекватном обезболивании. Если роженица утомлена, к стимуляции родовой деятельности приступают на фоне эпидуральной аналгезии. Родостимуляцию продолжают на фоне регионарного обезболивания. Необходимо отметить, что психологическая поддержка в родах (партнер, акушерка) и свободное положение роженицы снижают частоту развития слабости родовой деятельности. Вторичная слабость родовой деятельности Вторичная слабость родовой деятельности - аномалия, при которой хорошая в начале родов (в латентную фазу) сократительная деятельность матки частично или полностью истощается в активную фазу родов. Слабость потуг - ослабление родовой деятельности во втором периоде родов, возникающее в результате слабости мышц передней брюшной стенки или общего утомления роженицы. 137 При вторичной слабости родовой деятельности схватки, в начале родов достаточно сильные, продолжительные и частые, становятся слабее и короче, а паузы между схватками удлиняются. В некоторых случаях схватки могут совсем прекратиться. Продвижение предлежащей части плода по родовому каналу замедляется или же прекращается. Длительное течение родов, особенно после излития околоплодных вод, приводит к выраженному утомлению роженицы, а продолжительный безводный промежуток ведет к развитию инфекции в родах и гипоксии плода. Головка плода не должна стоять в одной плоскости более 1 ч у первородящей и более 30 мин у повторнородящей. Задержавшаяся на длительное время в одной плоскости малого таза головка плода, сдавливая родовые пути, и сама подвергается неблагоприятному воздействию: у плода возможны нарушения мозгового кровообращения и кровоизлияния в мозг с развитием в последующем у новорожденного парезов и параличей. В особенно тяжелых случаях может произойти гибель плода. Прежде чем выработать тактику ведения родов при вторичной слабости родовой деятельности, необходимо выяснить причину ее развития. При вторичной слабости родовой деятельности, развившейся в первом периоде родов на фоне утомления роженицы, методом выбора служит регионарная аналгезия. В тех случаях, когда родовая деятельность не нормализуется, показана стимуляция родов. Иногда вторичная слабость родовых сил наступает в тот момент родов, когда головка плода находится в полости или в выходе из малого таза. В этих случаях роды заканчивают наложением вакуум-экстрактора или акушерских щипцов. Противопоказания к родостимуляции: клинически узкий таз; рубец на матке; неправильное положение или предлежание плода; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; неполное предлежание плаценты; угрожающий разрыв матки; 138 гипоксия плода. ВАЖНО! На практике, особенно при вторичной слабости родовой деятельности и слабости потуг, а также при гипоксии плода в конце второго периода родов, вы будете встречаться с методом «выдавливания» плода, необоснованно называемым методом Кристеллера. Метод запрещен к применению, а в некоторых странах его использование карается увольнением с последующим лишением лицензии на профессиональную деятельность. Тем не менее, он имеет весьма широкое распространение. Рис.8.1. Метод Кристеллера Сильная (чрезмерная) родовая деятельность Сильная родовая деятельность характеризуется сильными, длительными (более 1 мин) и частыми (более четырех за 10 мин), с короткими интервалами (1-2 мин) схватками. Клиническая картина родов при сильной (чрезмерной) родовой деятельности характеризуется внезапным бурным началом. Сильные схватки с короткими паузами приводят к быстрому раскрытию маточного зева. Роженица, как правило, находится в состоянии возбуждения. Второй период родов протекает с бурными потугами, в результате чего плод рождается за 1- 2 потуги. При сильной (чрезмерной) родовой деятельности роды протекают быстро - менее 6 ч у первородящих и 4 ч у повторнородящих. Это быстрые 139 роды. Если роды продолжаются менее 4 ч у первородящих и 2 ч у повторнородящих, их называют стремительными. Во время сильной (чрезмерной) родовой деятельности нарушается маточно-плацентарное кровообращение, развивается гипоксия плода. При быстром продвижении через естественные родовые пути головка плода подвергается сильному сдавлению, так как не успевает совершиться конфигурация, что часто приводит к травме плода (внутричерепное кровоизлияние). В результате бурной родовой деятельности возможны преждевременная отслойка плаценты и даже разрыв матки. Во втором периоде родов быстрое опорожнение матки нередко приводит к развитию тяжелого осложнения - гипотонии матки. Зачастую стремительные и быстрые роды сопровождаются травмой мягких родовых путей. Лечение. Роженицу необходимо уложить на бок, противоположный позиции плода. Если роженица получает утеротоник, его введение следует немедленно прекратить. Проводят тщательное медикаментозное обезболивание (регионарная аналгезия в сочетании с применением транквилизаторов). Можно использовать средства, расслабляющие мышцу матку, - β- адреномиметики, которые вводят внутривенно через инфузомат или внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы со скоростью 0,05-0,1 мг/мин (острый токолиз). Роды проходят в положение на боку; акушерскую защиту промежности осуществляют, не перекладывая женщину на спину. В конце второго периода родов и после рождения плода необходима профилактика кровотечения: вводят 5 ЕД окситоцина или 1,0 мл метилэргометрина внутривенно капельно. Дискоординированная родовая деятельность Дискоординация - это аномалия родовой деятельности, при которой отсутствует последовательность сокращений отдельных мышечных волокон матки, в некоторых случаях начинается фибрилляция мышц. Реже может развиться тетания матки. 140 Клиническое течение родов при дискоординированной родовой деятельности характеризуется болезненными схватками, постоянной болью в поясничной области или в области нижнего сегмента. Матка в интервале между схватками не всегда расслабляется полностью. Отмечено отсутствие или замедление раскрытия маточного зева на фоне, казалось бы, активной родовой деятельности. Процесс родов замедляется или останавливается. Нередко происходит несвоевременное излитие околоплодных вод. Диагноз дискоординированной родовой деятельности ставят на основании характерной клинической картины и данных кардиотокографии, а уточняют при влагалищном исследовании. Лечение заключается в прекращении аномальной родовой деятельности. Хороший эффект дает применение эпидуральной аналгезии. Один из основных методов лечения дискоординации родовой деятельности - регионарная аналгезия. При отсутствии эффекта от лечения аномалии родовой деятельности роды заканчивают экстренной операцией кесарева сечения. Несвоевременное излитие околоплодных вод Излитие околоплодных вод считают несвоевременным, если разрыв плодных оболочек происходит при открытии маточного зева менее 7 см. Несвоевременное излитие вод подразделяют на преждевременное, или дородовое (если оно произошло до начала родовой деятельности), и раннее (если воды излились в родах, но до раскрытия маточного зева в 7 см). Время между излитием околоплодных вод и рождением плода - безводный промежуток. Длительным безводным промежутком считают 12 ч и более (по некоторым данным - 18 ч), при этом возрастает риск хориоамнионита (воспаления плодных оболочек) и послеродового эндометрита. Амниотическая жидкость обычно бесцветная, может содержать примесь белых хлопьев первородной смазки плода (сыровидная смазка). Иногда околоплодные воды могут быть окрашены в зеленоватый цвет из-за примеси первородного кала плода (мекония). 141 Примесь мекония в околоплодных водах - признак гипоксии плода. Окрашивание вод кровью - серьезный симптом, требующий прежде всего исключения преждевременной отслойки плаценты. В настоящее время более точным и удобным методом обнаружения околоплодных вод служит использование тест-полосок, специфичных для определенного белка околоплодной жидкости. При подозрении на подтекание околоплодных вод до начала родовой деятельности акушерка дает беременной стерильную белую пеленку (подкладную) и в течение 1-3 ч следит за цветом и количеством выделений из половых путей. Обильное промокание пеленки подтверждает диагноз преждевременного излития вод. Тактика ведения беременных с преждевременным излитием вод зависит от срока беременности,зрелости шейки матки, положения плода и его состояния. Преждевременное излитие околоплодных вод при поперечном или косом положении плода служит показанием к экстренному кесареву сечению. В случаях головного предлежания плода при доношенной беременности и зрелой шейке матки в течение 4-6 ч акушерка совместно с врачом следит за состоянием беременной и плода и развитием сократительной деятельности матки, используя наружные методы исследования или кардиомониторинг. Если за это время родовая деятельность не началась, приступают к родовозбуждению окситоцином. Способ и скорость введения такие же, как при родостимуляции в случае слабости родовой деятельности. При преждевременном излитии околоплодных вод при доношенном плоде и незрелой шейке матки за беременной наблюдают 4-6 ч. Если за это время родовая деятельность не началась, беременную родоразрешают операцией кесарева сечения. Предлежание и выпадение петель пуповины Предлежание петель пуповины - расположение пуповины перед предлежащей частью плода при целом плодном пузыре. 142 Выпадение петель пуповины - расположение пуповины перед предлежащей частью плода (в матке, в цервикальном канале, во влагалище) при отсутствии плодных оболочек. Рис.8.2. Предлежание пуповины Предлежание петель пуповины служит показанием к плановому кесареву сечению. Подозрение на выпадение петель пуповины требует немедленного уточнения диагноза при влагалищном исследовании и экстренного родоразрешения. В дальнейшем тактика зависит от предлежания плода. При головном предлежании показано до начала операции придерживать предлежащую часть рукой, беременную перевести в положение Тренделенбурга (с приподнятым тазовым концом). При тазовом предлежании придерживать тазовый конец не обязательно. Попытка заправить петли пуповины за предлежащую часть, как правило, безуспешна и приводит к усугублению гипоксии плода. Дистоция плечиков Дистоция плечиков - невозможность рождения плечевого пояса после рождения головки плода в течение 1 мин без применения специальных пособий, т.е. клиническое несоответствие плечевого пояса и таза матери 143 Дистоция плечиков выходит на первое место в качестве причины родового травматизма новорожденного из-за снижения частоты родов через естественные родовые пути при тазовом предлежании, почти полного отказа от применения полостных акушерских щипцов и увеличения числа крупных плодов (макросомии). Рис.8.3. Дистоция плечеков плода Выделяют следующие разновидности дистоции плечиков: высокая дистоция плечиков - задержка рождения обоих плечиков (двусторонняя дистоция); низкая дистоция плечиков - задержка рождения одного плечика (переднего). Существует также классификация, основанная на степени выраженности дистоции. Клиническая картина развивается после рождения головки и включает следующие симптомы: задержка рождения плечиков более 1 мин после рождения головки плода; головка плода родилась, но остается плотно охваченной вульвой; подбородок втягивается и опускает промежность («симптом черепахи»); потягивание за головку не сопровождается рождением плечика. 144 Действовать следует быстро, избегая трех действий: нельзя тянуть (не следует производить чрезмерных тракций за головку); нельзя толкать (не нужно стараться выдавить плод); нельзя сгибать (не следует совершать чрезмерных латеральных сгибаний головки). В англоязычном акушерстве существует мнемоническая аббревиатура HELPERR: H - help - позвать на помощь; E - episiotomy - оценить возможность эпизиотомии; L - legs - максимально согнуть ноги в тазобедренных суставах; P - pressure - давление над лобком (L+P - прием МакРобертса); E - enter - ввести руку для внутреннего поворота плечевого пояса (приемы Вудса и Рубина); R - remove - удалить, извлечь заднюю ручку; R - roll - перекатиться «на все четыре», на четвереньки (прием Гаскин). Аббревиатура HELPERR позволяет довольно легко вспомнить в экстренной ситуации последовательность действий при дистоции плечиков Таблица 8.1. Степени дистоции плечиков и экстренные мероприятия Степень Мероприятия Описание Легкая H - help - позвать на помощь Отработанный сценарий действий всех участников E- episiotomy -оценить возможность эпизиотомии По усмотрению врача, ведущего роды L - legs - максимально согнуть ноги в тазобедренных суставах; прием МакРобертса Максимальное сгибание ног роженицы в тазобедренных суставах, при этом помощник рукой давит над лобком дорсально или косо дорсально 145 Умеренная E - enter - ввести руку для внутреннего поворота плечевого пояса (приемы Вудса и Рубина) Совокупность приемов, смысл которых заключается в переводе переднего (заднего) плечика в заднее (переднее), путем давления на плечико и поворота плечевого пояса по часовой стрелке или против нее. Ротация плечевого пояса способствует его вхождению (ввинчиванию) в полость малого таза R - remove - удалить, извлечь заднюю ручку Умывательным движением в направлении от спинки к груди заднюю ручку плода извлекают из крестцовой впадины R - roll - перекатиться «на все четыре», на четвереньки (прием Гаскин) Роженицу поворачивают в коленно- локтевое положение Выраженная Перелом ключицы С помощь двух пальцев, введенных за головку плода, предпринимают попытку перелома ключицы Гистеротомия Экстренно производят небольшие разрезы на передней брюшной стенке и на матке в области нижнего сегмента. Хирург своей рукой непосредственно исправляет положение переднего плечика, направляя его в малый таз, после чего акушерка извлекает ребенка через естественные родовые пути Симфизиотомия Рассечение лонного сочленения скальпелем или специальной пилкой Метод Заванелли Вправление (сгибание) головки обратно в полость малого таза с последующим экстренным кесаревым сечением 146 Рис.8.4. Прием МакРобертса (максимальное сгибание тазобедренных суставов с одновременным давлением на надлобковую область) Рис.8.5. Извлечение задней ручки плода Вопросы для самоконтроля: 1. Перечислите виды аномалий родовой деятельности? 2. Дайте характеристику патологического прелиминарного периода? 3. К какой аномалии относится слабость потуг? 4. Опишите тактику оказания помощи при предлежании пуповины? 5. Перечислите симптомы дистоции плечеков плода? |