Венерические заболевания. Учебное пособие по предмету оказание акушерской помощи, разработано в соответствии с требованиями
 Скачать 3.88 Mb.
|
|
Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки). Второй этап - инфекция распространилась за пределы родовой раны, но остается локализованной: параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза, тромбофлебит бедренных вен). Третий этап - инфекция по клиническим проявлениям сходна с генерализованной: разлитой перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофлебит. Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септикопиемия). 205 Послеродовые (лактационные) маститы (серозный, инфильтративный, гнойный). Общие клинические проявления послеродовых инфекционных заболеваний весьма вариабельны, что связано с полиэтиологичностью послеродовой инфекции, этапностью и различными путями ее распространения, неодинаковой ответной реакцией организма родильницы. При значительном разнообразии клинического течения как локализованных, так и генерализованных форм послеродовых заболеваний существует ряд характерных симптомов: тахикардия (иногда не соответствующая температуре тела), повышение температуры тела, озноб, усиленное потоотделение, нарушение сна, головная боль, адинамия или эйфория, снижение или отсутствие аппетита, дизурические и диспепсические явления, снижение артериального давления (при септическом шоке, сепсисе). Важный доклинический признак послеродовых инфекционных заболеваний - тахикардия при нормальной или субфебрильной температуре тела. Местные симптомы: боль внизу живота, задержка лохий или обильные гноевидные выделения с неприятным запахом, субинволюция матки, нагноение ран (промежности, влагалища, передней брюшной стенки после кесарева сечения). Первый этап. Послеродовая язва Послеродовая язва - инфицированное травматическое повреждение кожи промежности, слизистой оболочки влагалища и шейки матки в результате оперативных родов через естественные родовые пути, затяжных родов крупным плодом. Способствуют возникновению послеродовой язвы такие факторы, как нарушение техники наложения швов, свойства шовного материала, изменения трофики тканей, дефекты ухода. 206 Клиническая картина характеризуется преимущественно местными симптомами: локальной болезненностью, нередко ощущением зуда, связанным с раздражением кожи отделяемым язвы. Границы язвы четкие, несколько отечны и гиперемированы, с воспалительной инфильтрацией окружающей ткани; дно язвы покрыто грязно-серым налетом с участками некроза; отделяемое слизисто-гнойное с неприятным запахом. Рана легко кровоточит. Основные принципы лечения послеродовых язв заключаются в местном применении антисептических и противовоспалительных средств. Нагноение швов промежности При нагноении швов промежности происходит воспалительная реакция тканей, вызванная внедрением и развитием возбудителя по ходу шовного материала. Клиническая картина. Кожа промежности отечна, гиперемирована, резко болезненна. При небольшом надавливании на кожу около швов просачивается серозно-гнойное отделяемое. Лечение нагноившихся ран промежности заключается в снятии швов и лечении раны по принципам гнойной хирургии: удаление шовного материала, очищение от гнойного отделяемого и, если это возможно, удаление участков некротизированной ткани; далее лечение аналогично родовым язвам. После полного очищения раны от гноя при наличии хорошей грануляции можно наложить вторичные швы на промежность. Нагноение гематомы наружных половых органов или влагалища Характерно появление ощущения тяжести, давления и резкой боли. Боли принимают пульсирующий характер. Наружные половые органы деформируются. Поверхность кожи или слизистой оболочки влагалища над гематомой становится гладкой, блестящей и гиперемированной. Лечение оперативное. Гематому вскрывают, полость очищают, дренируют, обеспечивая хороший отток. Полость опорожненной гематомы промывают растворами дезинфектантов. Инфицирование послеоперационной раны после кесарева сечения Клиническая картина представлена общими и местными проявлениями, изменениями со стороны крови. При нагноении послеоперационной раны 207 швы нужно снять для обеспечения оттока раневого отделяемого, а гнойные полости - дренировать. Послеродовой эндометрит (метроэндометрит) Послеродовой эндометрит - воспаление слизистой оболочки матки, к которому, как правило, присоединяется и воспаление ее мышечного слоя (в основном в области лейкоцитарного вала). Послеродовой эндометрит - одно из наиболее часто встречаемых осложнений послеродового периода. Чаще всего эндометрит возникает на фоне хориоамнионита. Легкая формаэндометрита начинается на 4-5-е сутки после родов с повышения температуры тела до 38,0 °C. Отмечается незначительная болезненность матки, ее субинволюция, изменение характера лохий (гноевидные с неприятным запахом). Симптомы общей интоксикации отсутствуют, картина периферической крови спокойная. Эндометрит средней тяжести характеризуется более поздним началом (7-9-е сутки), более высокой температурой тела (до 38,5 °C); лохии обильные, кровянистые, с неприятным запахом. Симптомы общей интоксикации умеренно выражены, в клиническом анализе крови обнаруживают изменения, соответствующие воспалению. Тяжелая формаэндометрита отличается ранним началом заболевания (2-3-и сутки послеродового периода), на первый план выходят симптомы общей интоксикации (повышение температуры тела до 39 °C и выше, озноб), матка болезненная, выражена ее субинволюция; лохии обильные, кровянисто-гнойные; биохимические и общеклинические показатели крови существенно изменены. Диагностика эндометрита основана на клинической симптоматике (важный симптом - тахикардия родильницы), данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Влагалищное исследование. Обнаруживают пастозность и болезненность увеличенной матки, недостаточную инволюцию шейки матки, гноевидные с гнилостным запахом лохии. Высокий удельный вес стертых форм эндометрита повышает значимость дополнительных методов исследования. Лабораторные исследования. В клиническом анализе крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Бактериологическое 208 исследование имеет значение для оценки динамики инфекционно- воспалительного процесса. Показатели бактериальной контаминации тканей или экссудата при благоприятном течении не превышают 10 5 КОЕ/мл. В рамках обследования необходимо определять иммунный статус родильниц. Инструментальные исследования. УЗИ матки позволяет заподозрить эндометрит по ряду признаков (замедление темпов инволюции матки, расширение полости со значительным количеством лохий, гиперэхогенный контур полости матки). Гистероскопия - наиболее точный способ диагностики послеродового эндометрита, позволяющий проводить и лечебные мероприятия. Лечение эндометрита заключается в санации полости матки (первичного очага) на фоне антибактериальной, иммунной и многокомпонентной инфузионной терапии. Второй этап. Послеродовой сальпингоофорит Это воспалительное заболевание, при котором инфекция распространяется из полости матки на маточные трубы и яичник. Процесс чаще возникает на фоне хронического воспаления придатков. Клиническая картина послеродового сальпингоофорита развивается обычно на 7-10-й день после родов. Самочувствие родильницы резко ухудшается, отмечается тахикардия, повышение температуры тела до 40 °C с ознобом. Появляются боли в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины, вздутие кишечника. Матка увеличена, пастозна, несколько отклонена в противоположную от очага воспаления сторону. При влагалищном исследовании определяют резко болезненный инфильтрат в области придатков без четких контуров. Лечение сальпингоофорита в первые сутки консервативное (антиинфекционная, инфузионная и симптоматическая терапия). При локализации процесса с образованием пиосальпинкса или пиовара показана лапаротомия с удалением гнойника, а иногда и матки с придатками. 209 Рис.12.1. Сальпингоофарит Послеродовой параметрит Дальнейшее распространение инфекционного процесса приводит к поражению околоматочной клетчатки. Пути распространения традиционны, однако инфицирование может произойти в результате глубоких разрывов шейки матки или перфорации тела матки в области ее ребра. Клиническая картина послеродового параметрита проявляется на 10- 12-е сутки после родов. Процесс, как правило, начинается с озноба, повышения температуры тела до 39-40 °C; температура держится 8-10 дней. Общее состояние родильницы почти не меняется, отмечаются жалобы на тянущие боли внизу живота. При влагалищном исследовании в области широкой связки матки определяют умеренно болезненный без четких контуров инфильтрат, уплощение свода влагалища на стороне поражения. Появляется симптоматика со стороны подвздошно-поясничной мышцы (болезненность при сгибании ноги в тазобедренном суставе). Если не начато своевременное лечение, гной может распространяться над пупартовой связкой на область бедра, через седалищное отверстие на ягодицу, в околопочечную область. Вскрытие параметрита может произойти в мочевой пузырь, прямую кишку. Лечение параметрита такое же, как сальпингоофорита. При возникновении абсцесса околоматочной клетчатки должно быть произведено его вскрытие через влагалище или после лапаротомии с последующим дренированием околоматочного пространства. 210 Рис.12.2. Параметрит Послеродовой пельвиоперитонит Послеродовой пельвиоперитонит - воспаление брюшины, ограниченное полостью малого таза. Клиническая картина послеродового пельвиоперитонита чаще всего развивается к 3-4-му дню после родов. Начало пельвиоперитонита напоминает клиническую картину разлитого перитонита. Заболевание, как правило, начинается остро, с повышения температуры тела до 39-40 °C. При этом возникают резкие боли внизу живота, метеоризм. Могут быть тошнота, рвота, болезненная дефекация, отмечаются положительные симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота. Матка, которая, как правило, служит источником инфекции, увеличена, болезненна, из-за напряжения передней брюшной стенки плохо контурируется, ее движения ограничены. Задний свод выбухает. Воспалительный процесс может завершиться образованием ограниченного абсцесса в позадиматочном пространстве или рассасыванием инфильтрата. Лечение послеродового пельвиоперитонита комплексное. Оно состоит из массивной антибактериальной, иммунной и многокомпонентной инфузионной терапии. При рассасывании инфильтрата для ликвидации спаечного процесса рекомендованы физиотерапевтические процедуры. При образовании абсцесса последний вскрывают чаще всего через задний свод влагалища (кульдотомия). Послеродовые тромбофлебиты 211 Это одно из серьезных осложнений послеродового периода. Тромбофлебит глубоких вен голени чаще развивается на 2-3-й неделе после родов. Клиническая картина скудна: повышение температуры тела, боль в икроножных мышцах, усиливающаяся при движениях в голеностопном суставе на стороне поражения, умеренный отек лодыжки на стороне поражения. Тромбофлебит поверхностных вен голени характеризует выраженная местная симптоматика. Как правило, он развивается на фоне варикозного расширения вен нижней конечности. Симптомы: шнуровидный тяж по ходу вены, гиперемия, болезненность и инфильтрат в области поражения, отек лодыжки Рис.12.3. Тромбофлебит вен нижних конечностей Метротромбофлебит распознать трудно. Обращают на себя внимание учащение пульса, субинволюция матки, длительные и обильные кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании определяют увеличенную и болезненную, особенно в области ребер, матку, а на ее поверхности - извитые тяжи. Тромбофлебит вен таза выявляют обычно не ранее конца 2-й недели. Наиболее тяжело протекающая и опасная для жизни форма послеродового тромбофлебита - подвздошно-бедренный (илеофеморальный) венозный тромбоз, исходом которого нередко бывает эмболия легочных артерий. Лечение послеродовых тромбофлебитов основано на применении антибактериальных средств. Поскольку воспалительный процесс возникает 212 на почве тромбоза вен, необходимо применение антикоагулянтов для предупреждения дальнейшего прогрессирования процесса. Во избежание возможных осложнений рекомендовано соблюдать строгий постельный режим. Третий этап Наиболее характерно для этих заболеваний выраженное нарушение общего состояния больной с изменением функций жизненно важных органов как вследствие интоксикации, так и в результате образования метастатических очагов в паренхиматозных органах. Разлитой послеродовой перитонит Это воспаление брюшины, связанное с прогрессирующим распространением инфекции в брюшной полости. Инфекция распространяется либо лимфатическим путем (как правило, из матки), либо вследствие непосредственного инфицирования брюшины (несостоятельность швов матки после кесарева сечения, перфорации гнойных образований и др.). Клиническая картина послеродового разлитого перитонита характеризуется тяжелым состоянием больной. Отмечается резко выраженная тахикардия, пульс может быть аритмичным. Дыхание частое, поверхностное, температура тела повышена до 39-40 °C; обнаруживают выраженные признаки эксикоза (обезвоживания). Характерны тошнота (иногда рвота), вздутие живота вследствие задержки газов и отсутствия дефекации. В особо тяжелых случаях некоторые из описанных симптомов (повышение температуры тела, раздражение брюшины) могут отсутствовать. 213 Рис.12.4. Перитонит Лечение разлитого послеродового перитонита заключается в безотлагательном удалении очага инфекции (как правило, матки с трубами). Применяют меры для эвакуации содержимого брюшной полости, обеспечивают ее дренирование с промыванием дезинфицирующими растворами, вводят антибиотики. Важнейшее значение имеет коррекция нарушенного гомеостаза - восстановление водно-солевого баланса, применение сердечных средств, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. Бактериальный (септический) шок Септический шок - коллапс, вызванный токсинами разрушающихся микроорганизмов и нарушением микроциркуляции в тканях и органах вследствие образования микротромбов. Нарушение сосудистого тонуса проявляется множеством вторичных изменений нейровегетативных, эндокринных и других функций организма. Эти процессы ведут к тяжелым поражениям жизненно важных органов и развитию полиорганной недостаточности. Для возникновения шока, кроме инфекции, необходимо наличие еще двух факторов: снижение общей резистентности организма и наличие возможности для массивного проникновения возбудителя или его токсинов в кровь. 214 Клиническая картина бактериального шока включает две стадии - раннюю (продолжительность 6-8 ч) и позднюю (несколько дней и недель). Ранняя стадия бактериального шока характеризуется внезапным подъемом температуры до 39-40 °C, ознобом, интенсивным потоотделением. Затем на фоне снижения температуры тела развивается артериальная гипотензия. Характерны тахикардия и поверхностное частое дыхание; кожный покров бледный; больная предъявляет жалобы на мышечные боли, резкую слабость. Появляются петехиальные кровоизлияния, олигурия. В анализе крови выявляют лейкоцитоз, тромбоцитопению, повышение СОЭ. Поздняя стадия септического шока характеризуется дальнейшим снижением артериального давления при повышении центрального венозного, увеличением одышки, появлением умеренного цианоза, похолоданием конечностей. Появляются беспокойство, затемнение сознания, общий геморрагический диатез с выраженной кровоточивостью из ран и мест инъекций, геморрагические некрозы кожи. Прогрессивно уменьшается количество выделяемой мочи вплоть до развития полной анурии. Наличие почечной недостаточности служит одним из характерных симптомов бактериального шока. В основе лечения бактериального шока лежат противошоковые мероприятия, направленные на поддержание основных функций организма (дыхания, кровообращения, водно-солевого баланса). Особое значение имеет борьба с внутрисосудистым свертыванием крови. Следует помнить, что этиологическая основа шока - инфекция, поэтому антибактериальная терапия обязательна. Ее результативность повышается в сочетании с иммунозаместительной терапией. Возможна заместительная пассивная иммунотерапия: антистафилококковая плазма, иммуноглобулины для внутривенного введения (октагам, пентаглобин). В комплексе лечения данного заболевания важное место занимает противошоковая терапия. При отсутствии эффекта от терапии в течение 8-10 ч показано удаление источника инфекции - матки. Четвертый этап. Послеродовой сепсис 215 Послеродовой сепсис - проявление максимальной степени распространения инфекции в организме, при которой организм полностью исчерпал свои защитные возможности. Классификация. Различают две основные формы послеродового сепсиса: без метастазов - септицемия, с метастазами (т.е. возникновением гнойных очагов в других органах) - септикопиемия. При сепсисе поэтапно происходят следующие процессы: генерализованое поражение эндотелия; нарушение регуляции системы гемостаза; нарушение сосудистого тонуса; непосредственная супрессия жизненно важных функций; повреждение (некроз) тканей. Клиническая картина послеродового сепсиса характеризуется крайне тяжелым общим состоянием больной. Температурная кривая носит гектический (изнуряющий) характер, отмечаются повторные потрясающие ознобы. Пульс резко учащен. Нередко частота пульса не соответствует температуре тела родильницы. Кожный покров землистого оттенка. Обнаруживаются признаки выраженного обезвоживания. Селезенка увеличена. Из крови и мочи, как правило, могут быть получены культуры возбудителя. Под влиянием эндотоксина могут развиться синдром ДВС, кровотечение, тромбозы. При возникновении метастазов в паренхиматозных органах (септикопиемия) наблюдают соответствующие симптомы со стороны пораженных органов. Развивается полиорганная недостаточность. Летальность при наличии септического процесса, даже при соответствующем лечении, до настоящего времени остается высокой. Принципы лечения послеродового сепсиса соответствуют принципам лечения бактериального шока. Ведущие мероприятия - антибактериальная и иммунозаместительная терапия. Значение имеет применение эфферентных методов лечения: гемосорбции, плазмафереза, ультрафиолетового и лазерного облучения крови. Генерализация инфекции может наступить при любой стадии инфекционного процесса. Послеродовые (лактационные) маститы 216 Лактационные маститы - воспаление молочной железы, связанное с внедрением в нее различных инфекционных возбудителей. Классификация. Лактационные маститы делят на три формы, которые служат и последовательными стадиями острого воспалительного процесса: серозный (начинающийся); инфильтративный; гнойный (инфильтративно-гнойный, абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный). Серозный и инфильтративный маститы Характеризуются внезапным подъемом температуры тела до 38-40 °C, иногда с ознобом. Появляются головная боль, общая слабость, недомогание. Часто нарушается отток молока вследствие отека молочных ходов, появляется боль в молочной железе. При пальпации определяется уплотнение, иногда с гиперемией кожи над ним. При несвоевременном и неадекватном лечении серозный мастит переходит в инфильтративную форму, которая характеризуется более выраженными общими и местными проявлениями. |