Венерические заболевания. Учебное пособие по предмету оказание акушерской помощи, разработано в соответствии с требованиями
 Скачать 3.88 Mb.
|
|
Акушерские операции Классификация акушерских операций. Операции, сохраняющие беременность. Операции, направленные на лечение органической, анатомической ИЦН, разделяют: на производимые во время беременности и производимые вне беременности Операции, исправляющие положение плода (акушерские повороты). 188 Акушерским поворотом называют операцию, с помощью которой неблагоприятное положение (предлежание) плода ручными приемами переводят в другое, более благоприятное и всегда продольное положение. Различают: • наружный акушерский поворот плода; • классический наружновнутренний (комбинированный) акушерский поворот плода при полном раскрытии маточного зева. Родоразрешающие операции Кесарево сечение - родоразрешаюшая операция, при которой плод ипослед извлекают через искусственно сделанный разрез на матке. Влагалищные родоразрешающие операции: Операции наложения акушерских щипцов (в зависимости от места расположения головки в малом тазу различают выходные и полостные акушерские щипцы) и вакуум-экстракuии плода Малые акушерские операции амниотомия; перинео- и эпизиотомия; ручное отделение плаценты и выделение последа; контрольное ручное обследование стенок матки; управляемая баллонная тампонада матки; гистероскопия в пуэрперии. Плодоразрушающие операции Плодоразрушающей (эмбриотомия) называют операцию, имеющую целью разрушить части плода, уменьшить его объем и сделать возможным его извлечение через естественные родовые пути. Операции, уменьшающие объем тела плода (эвисцераuия). Операции, расчленяющие тело плода для извлечения его по частям (спондилотомия). Операции, наносящие плоду исправимые повреждения: клейдотомия 189 Показания к хирургическому лечению ИЦН (истмико – цервикальная недостаточность): самопроизвольный аборт во II триместре и преждевременные роды в анамнезе; прогрессирующая ИЦН (по данным клинического исследования): изменение консистенции шейки матки, укорочение по данным УЗИ, постепенное раскрытие канала шейки матки и внутреннего зева. Противопоказания к хирургическому лечению ИЦН: 1. заболевания и патологические состояния, препятствующие сохранению беременности; 2. кровотечения во время беременности; 3. повышенный тонус матки; 4. пороки развития плода; 5. острые воспалительные процессы нижних отделов мочеполовой системы. Обезболивание. При отсутствии противопоказаний предпочтение отдают ЭДА или спинальной анестезии как более безопасным методам обезболивания. Реже применяют общее обезболивание – наркоз закисью азота с ИВЛ. Наружный акушерский поворот плода на головку Показания: поперечное, косое положение или тазовое предлежание плода. Условия: срок беременности 37 недель (доношенная беременность), удовлетворительное состояние матери и плода, точно диагностированное положение, позиция, вид и предлежание плода, отсутствие напряжения брюшной стенки и матки, подвижность плода в матке (воды целы), соответствие размеров таза и головки плода, возможность проведения токолиза и КТГ, наличие свободной операционной, наличие подготовленного специалиста, пустой мочевой пузырь. Противопоказания: преэклампсия, угроза прерывания беременности, многоплодие, мноrоводие, маловодие, предлежание плаценты, анатомически узкий таз, самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды в анамнезе, пороки развития матки, рубец на матке, миома матки, 190 экстрагенитальные заболевания матери, крупный плод, кровотечение в последних 7 дней. Рис12.1. Наружный акушерский поворот Классический наружно-внутренний (комбинированный) акушерский поворот при полном открытии маточного зева Показания: поперечное и косое положение плода при отсутствии условий для кесарева сечения. Такая ситуация возможна при поперечном и косом положении второго плода из двойни. Следующая за поворотом операция извлечения за тазовый конец часто сопряжена с тяжелыми осложнениями для плода, поэтому при двойне расширяют показания для кесарева сечения для второго плода, особенно у первородящих. Противопоказания: рубец на матке; анатомически узкий таз; запущенное поперечное положение плода. Условия для операции: 1. полное раскрытие маточного зева; 2. подвижность плода; 3. точное знание положения плода; 4. состояние матки и малого таза; 191 5. возможность рождения плода через естественные родовые пути; 6. хорошее состояние плода, целый плодный пузырь или только что излившиеся околоплодные воды. Рис.12.2. Классический наружно-внутренний акушерский поворот Кесарево сечение Абсолютные показания - это ситуации, при которых кесарево сечение производят в целях спасения жизни матери и/или плода, а также для предупреждения инвалидизации матери. К относительным относят показания, при которых кесарево сечение (по сравнению с вагинальными родами) улучшает исход беременности и родов для матери и плода. Одного из абсолютных показаний достаточно для родоразрешения путем кесарева сечения. Абсолютные показания к кесареву сечению со стороны матери: 1. анатомически узкий таз и III- IV степени; 2. полное предлежание плаценты; 3. неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при отсутствии условий для немедленного родоразрсшсния; 4. ПОНРП при отсутствии условий для немедленного родоразрешения; 5. угрожающий и начинающийся разрыв матки; 192 6. два рубца и более на матке; 7. неполноценный рубец на матке; 8. расположение плаценты в области рубца после кесарева сечения; 9. рубец на матке после корпорального кесарева сечения; 10. опухоли органов малого таза, препятствующие рождению плода; 11. состояние после операций по поводу мочеполовых и кишечно- половых фистул; 12. рубцовые сужения влагалища и шейки матки; 13. выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы; 14. экстрагенитальный рак и рак шейки матки. Абсолютные показания к кесареву сечению со стороны плода: 1. острая гипоксия плода при отсутствии условий для немедленного родоразрешения; 2. поперечное положение после излития околоплодных вод; 3. разгибательные вставления головки - лобное, передний вид лицевого, переднеголовное, высокое прямое стояние стреловидного шва; 4. состояние агонии или смерть матери при живом плоде. Противопоказания к кесареву сечению: острые инфекuионные воспалительные заболевания любой локализации, в том числе за пределами половых органов; анте- или интранатальная гибель плода (кроме ПОНРП, разрыва матки). Для выполнения кесарева сечения необходимы соответствующие хирургические и акушерские условия. К хирургическим условиям относят наличие большой операционной с инструментарием и подготовленным персоналом. В крайних случаях при абсолютных показаниях и невозможности транспортировать больную в специально оборудованное учреждение можно организовать операционную на месте. Акушерские условия предполагают следующее: отсутствие симптомов эндометрита в родах (повышение температуры тела, учащение пульса, выделения с запахом); 193 плод должен быть жизнеспособным (это условие не всегда выполнимо). В случае опасности, угрожающей роженице, например, при полном предлежании плаценты или острой ПОНРП, кесарево сечение производят и при нежизнеспособном плоде. Обезболивание кесарева сечения. Если невозможно выполнить регионарную анестезию, для обезболивания применяют общую комбинированную анестезию (эндотрахеальный наркоз). Рис.12.3. Кесарево сечение 194 Рис.12.4. Способы рассечения передней брюшной стенки. А - продольный нижнесрединный разрез; Б – по Пфанненштилю; В - по Джоэл-Кохену Акушерские щипцы Показанием для операции наложения акушерских щипцов является возникшая опасность для матери или плода в период изгнания, которая может быть полностью или частично устранена быстрым родоразрешением. Показания для операции можно условно разделить на две группы: показания со стороны матери и показания со стороны плода. Показания со стороны матери можно разделить: на связанные с беременностью и родами - акушерские показания (тяжелая преэкламписия, упорная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг, кровотечение во втором периоде родов, эндометрит в родах) связанные с экстрагенитальными заболеваниями женщины, требующими устранения потуг - соматические показания (болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, расстройства дыхания вследствие заболеваний легких, миопия высокой степени, острые инфекционные заболевания, тяжелые 195 формы нервно-психических расстройств, интоксикация или отравление). Показания со стороны пода - острая гипоксия плода в период изгнания. Для наложения акушерских щипцов необходимы следующие условия: 1. живой плод; 2. полное раскрытие маточного зева; 3. отсутствие плодного пузыря; 4. соответствие размеров таза матери и головки плода; 5. головка плода должна находиться в выходе из малого таза стреловидным швом в прямом размере или в полости малого таза стреловидным швом в одном из косых размеров. Рис.12.5. Акушерские щипцы Рис.12.6. Наложение акушерских щипцов, вид сбоку 196 Вакуум-экстракция плода Вакуум-экстракцией плода называют родоразрешающую операцию, проводимую для извлечения плода за головку с помощью специального аппарата вакуум-экстрактора путем создания отриuательного давления между внутренней поверхностью чашечки аппарата и головкой плода. Показания: слабость родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии; острая гипоксия плода. Противопоказания: несоответствие между размерами таза и головки плода; преэкламnсия; заболевания, требующие выключения потуг (декомnенсированные пороки сердца, гиnертоническая болезнь, заболевания легких, высокая степень миопии и др.); разгибательные предлежания головки; выраженная недоношенность плода (до 36 недель). Рис.12.7. Вакуум-экстракция плода 197 Амниотомия Амниотомия - искусственный разрыв околоплодных оболочек. Амниотомию производят во время беременности и в родах для возбуждения родовой деятельности, ускорения родов, устранения неблагоприятного влияния на течение родов плодных оболочек или удерживаемых ими вод и создания условий для выполнения влагалищных родоразрешающих операций. Показания: Во время беременности: возбуждение родовой деятельности при наличии акушерских показаний. В родах: плоский плодный пузырь, маловодие, многоводие, чрезмерная прочность плодных оболочек при открытии маточного зева более 7 см, кровотечение при низком прикреплении плаценты, слабость родовой деятельности. Противопоказания: неправильные положения и предлежания плода, предлежание пуповины и все противопоказания для вагинальных родов, обострение генитального герпеса, незрелая шейка матки. Условия для разрыва плодных оболочек зависят от особенностей каждых отдельных родов и не поддаются обобщению. Вовремя беременности важна «зрелая» шейка матки (по шкале Бишопа более 6 баллов). Рис.12.8. Амниотомия 198 Рассечение промежности в родах (перинео-, эпизиотомия) Показания: угроза разрыва промежности, высокая и ригидная или рубцовоизмененная промежность, родоразрешающие влагалищные операции. Противопоказание для срединного разреза промежности: низкая промежность, поскольку при прорезывании головки возникает возможность перехода разреза в разрыв наружного сфинктера и передней стенки прямой кишки. Условия для операции. Рассечение промежности производят в конце второго периода родов, во время прорезывания головки плода на высоте потуги. Обезболивание. При разрезе промежности рекомендуют местную инфильтрационную или пудендальную анестезию, а также применение местных анестетиков в аэрозолях. Рис.12.9. Срединно-латеральная эпизиотомия Ручное отделение плаценты и выделение последа (или доли плаценты) Ручным отделением плаценты (или доли плаценты) называют операцию, при которой рукой, введенной в полость матки, производят насильственное отделение плаценты (доли плаценты) от стенки матки с последующим удалением последа (доли плаценты). Показания: 199 кровотечение в третьем периоде родов вследствие нарушения отделения плаценты; отсутствие признаков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения плода (без кровотечения); задержка последа или его частей в матке. Подготовка к операции. Положение родильницы на операционном кресле такое же, как и при других акушерских операциях. Катетером опорожняют мочевой пузырь. Операцию производят в асептических условиях, желательно с использованием длинной хирургической перчатки. Обезболивание (anesthesia) - внутривенный, ингаляционный наркоз или ЭДА Рис.12.10. Ручное отделение плаценты Плодоразрушающие операции Показания: несоответствие размеров таза беременной и головки плода, выявленное во втором периоде родов; смерть плода в родах при других патологических акушерских состояниях (слабость родовой деятельности во втором периоде родов); угрожающий разрыв матки; ущемление мягких тканей родового канала; невозможность извлечь последующую головку природах в тазовомпредлежании; тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразрешения или ускорения родов. 200 Условия для операции: 1. смерть плода; 2. состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объеме плода (истинная конъюгата более 6,5 см); 3. раскрытие маточного зева не менее чем на 6 см; 4. отсутствие плодного пузыря; 5. плотная фиксация головки к входу в малый таз Обезболивание. Глубокий наркоз для обезболивания и расслабления брюшной стенки и матки, а также для исключения психологической травмы матери. Краниотомия - операция нарушения целости черепа плода. Она состоит из перфорации головки и удаления из нее головного мозга. Рис.12.11. Краниотомия 201 Рис.12.12. Перфораторы: а - Феноменова; б - Бло Краниоклазией называют операцию извлечения перфорированной и уменьшенной в объеме головки плода с помощью специального инструмента - краниокласта Рис.12.13. Краниоклазия. Инструмент - краниокласт 202 Эмбриотомия - общее название различных плодоразрушающих операций, производимых на туловище и шее плода с целью уменьшения его размеров или расчленения для более легкого и быстрого удаления через родовые пути. К эмбриотомии относят следующие вмешательства: декапитацию – обезглавливание; экзентерацию (эвисцерация, эвентерация) – удаление внутренностей плода; спондилотомию – рассечение позвоночника; клейдотомию – операция рассечения ключицы плода. Рис.12.14. Декапитация крючком Брауна Предоперационная подготовка и послеоперационный уход при операции кесарева сечения, организация психологической помощи При выполнении кесарева сечения в плановом порядке накануне вечером беременной необходимо сделать очистительную клизму и принять гигиенический душ, на ночь дать снотворное. Утром в день операции очистительную клизму повторяют. За час до операции показана премедикация, а непосредственно перед операцией - катетеризация мочевого пузыря. 203 Если операцию производят в экстренном порядке, перед ней необходимо сделать гигиеническую обработку, опорожнение желудка, премедикацию и катетеризацию мочевого пузыря. Другие назначения выполняют по указанию анестезиолога и соответственно клинической ситуации. После операции родильницу перевозят на каталке в палату интенсивной терапии и перекладывают на кровать (желательно — функциональную) в положение «на спине». На послеоперационный шов кладут груз (600-800 г) и холод (пузырь со льдом) и держат в течение 4-х часов. Учитывая активное ведение послеоперационных больных, через 6 часов женщине разрешают повернуться на бок. На 2-е сутки родильнице разрешают ходить. В послеоперационном периоде вводятся обезболивающие средства по показаниям и назначению врача. При задержке мочеиспускания проводятся консервативные методы, направленные на позывы мочевого пузыря (открывают кран с водой или же орошение наружных тыловых органов струйкой теплой воды), а при отсутствии эффекта применяют катетеризацию мочевого пузыря. Уход за послеоперационным швом и швами на промежности осуществляется по общим правилам обработки послеоперационных швов. Вопросы для самоконтроля: 1. Назовите классификацию акушерских операций? 2. Перечислите показания для операции кесарево сечения? 3. Какие противопоказания для выполнения операции вакуум- аспирации плода? 4. Какие операции относят к плодоразрушающим? 5. Опишите предоперационную подготовку к операции кесарево- сечение? Лекция 13. Лечение послеродовых гнойно-септических заболеваний Развитию инфекционного процесса в послеродовом периоде способствуют субинволюция матки, задержка частей последа, воспалительные заболевания половых органов в анамнезе, наличие экстрагенитальных очагов бактериальной инфекции, анемия, эндокринные 204 заболевания, оперативные вмешательства в родах, нарушение санитарно- эпидемиологического режима, а также нарушение (искажение) основных принципов современных перинатальных технологий (совместного пребывания и эксклюзивного грудного вскармливания, ранней выписки). Решающую роль в возникновении инфекционного процесса в послеродовом периоде играют состояние родильницы, вирулентность микробного агента и массивность инфицирования. Послеродовая инфекция - преимущественно раневая. Чаще всего в области раны, служащей входными воротами для инфекции, формируется первичный очаг. В большинстве случаев он локализован в матке (эндометрит). Фактором защиты от распространения бактериальных агентов из полости матки в послеродовом периоде служит формирование в области плацентарной площадки лейкоцитарного вала. Возможно инфицирование разрывов промежности, влагалища, шейки матки (особенно если они остаются нераспознанными и неушитыми), операционного шва после кесарева сечения. Согласно классификации Сазонова-Бартельса, различные формы послеродовой инфекции рассматривают как отдельные этапы единого, динамически протекающего инфекционного процесса. |