Венерические заболевания. Учебное пособие по предмету оказание акушерской помощи, разработано в соответствии с требованиями
 Скачать 3.88 Mb.
|
|
Особенности ведения родов при поперечных и косых положениях плода К неправильным положениям плода относят косое и поперечное. К неправильным предлежаниям головки плода - ее разгибательные предлежания, асинклитические вставления, высокое прямое и низкое поперечное стояние стреловидного шва. Неправильные положения плода и неправильные предлежания головки плода чаще возникают у повторнородящих и многорожавших женщин. Причины их возникновения многочисленны. Среди них можно выделить общие - изменение формы матки (пороки развития, миома матки и др.), снижение тонуса мышцы матки, особенно ее нижнего сегмента, различные формы сужения таза, нарушение тонуса мышц плода, наличие у него опухоли шеи и др. Роды при неправильных положениях плода и неправильных предлежаниях головки плода рассматривают как патологические. 169 Поперечное положение плода - клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом, а крупные части плода (головка и тазовый конец) находятся выше гребней подвздошных костей. Рис.10.1. Поперечное положение плода Косое положение плода - клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом, а одна из крупных частей плода находится в одной из подвздошных впадин большого таза. Косое положение - переходное состояние: во время родов оно превращается либо в продольное, либо в поперечное. 170 Рис.10.2. Косое положение плода Распознавание поперечного или косого положения плода вполне возможно на основании одного лишь наружного акушерского исследования. Диагноз уточняют при влагалищном исследовании, когда предлежащая часть не определяется над входом в малый таз. Наиболее информативно в диагностике неправильного положения плода УЗИ. Во время беременности возможны следующие осложнения: преждевременные роды (25-30%), дородовое излитие околоплодных вод и выпадение петли пуповины и мелких частей плода (ручки, ножки). Несвоевременное излитие околоплодных вод происходит из-за отсутствия внутреннего пояса прилегания и разделения вод на передние и задние. Ранний разрыв оболочек и выпадение петли пуповины могут привести к гипоксии плода и инфицированию матки. Задача женской консультации заключается в предупреждении подобных осложнений. Показано ограничение физических нагрузок, ношение бандажа. При косом положении рекомендуют чаще лежать на боку, соответствующем расположению крупной части в подвздошной области. Беременную госпитализируют в акушерский стационар после 37 недель для обследования, выбора метода родоразрешения и рассмотрения вопроса о профилактическом повороте плода на головку 171 Очень редко при доношенной беременности с началом родов может произойти самоповорот плода в продольное положение, обычно из косого или неустойчивого, и тогда роды происходят через естественные родовые пути. При самопроизвольном развитии родовой деятельности и позднем обращении первое осложнение неправильного положения плода заключается в раннем излитии околоплодных вод, что нередко приводит к выпадению ручки плода или петли пуповины. При выпадении мелких частей плода и пуповины не надо пытаться их заправить, так как это неэффективно и приводит к инфицированию матки. При продолжающейся родовой деятельности матка плотно охватывает плод, ограничивая его подвижность, плечико плода вколачивается во вход в таз, выпавшая ручка отекает, приобретает цианотичный цвет. Вследствие родовой деятельности нарушается маточно-плацентарное кровообращение, плод страдает от гипоксии, а затем погибает. Из-за несоответствия размеров плода и таза матери при длительных родах возможны развитие вторичной слабости родовой деятельности и запущенного поперечного положения плода, появление симптомов угрожающего разрыва матки, признаков ее инфицирования (хориоамнионит, эндометрит). Запущенное поперечное положение плода - акушерская ситуация, сопровождаемая следующими клиническими признаками: плотное охватывание плода стенками матки и отсутствие его подвижности, вколачивание плечика плода во вход таза, длительный безводный промежуток, хориоамнионит или эндометрит в родах, мертвый плод, выпадение ручки. 172 Рис.10.3. Запущенное поперечное положение плода, выпадение ручки из половых путей При продолжающихся сильных и частых сокращениях матки возникает картина клинически узкого таза с перерастяжением нижнего сегмента, и происходит разрыв матки. При запущенном поперечном положении необходимо немедленно дать наркоз для прекращения родовой деятельности и закончить роды плодоразрушающей операцией - произвести декапитацию. При неоказании помощи возникают симптомы угрожающего разрыва матки, а в дальнейшем происходит и ее разрыв. Если плод жив, показано экстренное кесарево сечение. Поперечное и косое положения плода служат показанием к плановому кесареву сечению. Классический комбинированный поворот жизнеспособного плода на ножку с последующим извлечением его за тазовый конец в настоящее время почти не применяют, так как прогноз для плода неблагоприятный. Разгибательными предлежаниями и вставлениями головки плода называют такие акушерские ситуации, при которых нарушается членорасположение плода, головка плода не прижимается подбородком к его грудной клетке и находится в разогнутом состоянии. 173 Причины образования разгибательных предлежаний: аномалии развития матки (двурогая, с перегородкой и др.), миома матки, снижение тонуса и некоординированные сокращения матки, особенно нижнего сегмента, узкий таз, предлежание плаценты, маловодие, многоводие, многоплодие, кифоз позвоночника у матери, недостаточность передней брюшной стенки (дряблый и отвислый живот) и тазового дна, опухоли в области шеи плода, очень большая или очень маленькая головка плода, потеря плодом тонуса (мертвый плод). Рис.10.4. Разгибательное положение головки. А – первая степень, Б – вторая степень, В – третья степень. Асинклитизм или внеосевое вставление - аномалии положения головки плода во входе или в полости малого таза, при которых стреловидный шов отклонен кпереди или кзади (к лону или к крестцу). В этих случаях одна из теменных костей находится ниже другой. 174 Рис.10.5. Асинклитическое вставление головки. Слева - передний асинклитизм (Негеле), справа - задний асинклитизм (Литцмана) К неправильным стояниям головки плода относят высокое (во входе) прямое и низкое (в выходе) поперечное стояние стреловидного шва. Каждое из этих отклонений от физиологического течения механизма родов может привести к серьезным осложнениям. Высокое прямое стояние стреловидного шва- такое положение, при котором головка плода находится во входе в малый таз стреловидным швом в прямом размере. В дальнейшем после отхождения вод оно может перейти в высокое прямое вставление. Такое вставление приводит обычно к серьезным осложнениям родов, так как головка плода, фиксированная прямым своим размером (12 см) в прямом размере входа в таз (11 см), встречает со стороны лонного сочленения и мыса труднопреодолимое препятствие. Головка подвергается во входе в таз давлению в переднезаднем направлении - ото лба к затылку. В зависимости от того, куда обращен малый родничок, кпереди к лону или кзади к мысу, различают передний и задний виды высокого стояния стреловидного шва Роды через естественные родовые пути при высоком прямом стоянии стреловидного шва невозможны. Высокое прямое стояние стреловидного шва головки - абсолютное показание к кесареву сечению. 175 Рис.10.6. Высокое прямое стояние стреловидного шва: а - передний вид; б - задний вид Низкое поперечное стояние стреловидного шва- патологическое изменение механизма родов, при котором головка плода не совершает внутренний поворот, и ее стреловидный шов остается в поперечном размере выхода таза. Рис.10.7. Низкое стояние стреловидного шва При активной родовой деятельности головка совершает внутренний поворот на тазовом дне, и роды заканчиваются самопроизвольно. Ведение родов должно быть выжидательным (до 1 ч). При появлении осложнений со стороны матери (слабость родовой деятельности, хориоамнионит) или плода 176 (гипоксия) при живом плоде показано наложение атипичных акушерских щипцов, при гибели плода - плодоразрушающая операция (перфорация головки). Вопросы для самоконтроля: 1. Перечислите причины возникновения неправильного положения плода? 2. Какие виды неправильного положения плода бывают? 3. Диагностика неправильного положения плода? 4. Какие виды разгибательного положения головки вы знаете? 5. Расскажите план родоразрешения у женщин с неправильным положением плода и неправильным вставлением головки? Лекция 11. Акушерский травматизм Родовые пути женщины во время родов подвергаются значительному растяжению. В результате этого в ряде случаев возникают повреждения тканей влагалища, промежности и шейки матки, в основном носящие характер поверхностных ссадин и трещин, которые бессимптомны и самостоятельно заживают в первые дни послеродового периода. К родовому травматизму матери относят: 1. повреждения наружных половых органов; 2. разрывы промежности; 3. разрывы стенок влагалища; 4. разрывы шейки матки; 5. разрывы тела матки; 6. вывороты матки; 7. разрывы сочленений таза; 8. кишечно-половые и мочеполовые свищи. Наиболее распространенными причинами разрывов промежности являются следующие: 177 ригидность тканей у первородящих старше 30 лет, рубцы, оставшиеся после предыдущих родов, а также высокая промежность; прорезывание головки большим размером при разгибательных предлежаниях: переднеголовном, лобном, лицевом; оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум экстракция); анатомически узкий таз, особенно плоскорахитический, при котором происходит быстрое прорезывание головки, и инфантильный, при котором наблюдается узкий лонный угол; крупный плод; быстрые и стремительные роды; неправильное оказание акушерского пособия - преждевременное разгибание и прорезывание головки. Классификация разрывов: Разрыв 1 степени – нарушается целость задней стенки влагалища и задней спайки, а также кожа промежности. До мышечной ткани разрыв не доходит. Разрыв 2 степени – кроме кожи рвутся фасции и мышцы, которые сходятся в области сухожильного центра: m. constrictor cunni, m. transverses perinea superficialis, m. transverses perinea profundus, m. sphincter urethra- vaginalis и ножка леватора - M. Puboccocygeus. Разрыв 3 степени – кроме кожи, фасций и упомянутых мышц, надрывается или полностью разрывается m. sphincter ani ехtегnus и слизистая передней стенки прямой кишки. При этом если повреждается только сфинктер, разрыв называют неполным. При вовлечении в разрыв стенки прямой кишки говорят о полном разрыве 3 степени. 178 Рис.11.1. Разрыв промежности I (А), II (Б), III (В) степени.1 - мочеиспускательный канал; 2 - передняя стенка влагалища; 3 - задняя стенка влагалища; 4 - кожа промежности; 5 - разрыв слизистой задней стенки влагалища; 6 - m. levator ani; 7 - наружный сфинктер прямой кишки; 8 - задний проход Диагностика. Разрывы промежности выявляются при визуальном осмотре в послеродовом периоде. Лечение разрывов промежности заключается в восстановлении анатомических взаимоотношений тканей путем наложения швов. Ушивание разрывов промежности 1 и 2 степени проводится под внутривенной или местной инфильтрационной анестезией, начиная с верхнего угла раны, ушивая дефект послойно. 179 При разрыве III степени показано общее обезболивание (для полного расслабления сфинктера прямой кишки). Для ушивания слизистой влагалища используется рассасывающийся шовный материал (кетгут, викрил, дексон), на кожу шелковые швы. Применяют методику послойного зашивания раны промежности путем наложения непрерывного кетгутового шва (косметический шов). Угрожающий разрыв промежности. Признаки: угрозы разрыва выражаются в значительном выпячивании промежности, ее цианозе, отеке, а затем и побледнении. Кожа промежности становится блестящей, на ней появляются незначительные трещины, и происходит разрыв промежности. Виды рассечений промежности: Перинеотомия Средино-латеральная эпизиотомия Латеральная эпизиотомия. Рис.11.2. Рассечение промежности. Слева – перинеотомия, справа – средино- латеральная эпизиотомия Гематомы наружных половых органов и влагалища возникают во время родов вследствие длительного или быстрого периода изгнания плода или при извлечении головки плода с помощью акушерских щипцов. Под воздействием травмы происходит разрыв сосудов в глубине мягких тканей, поверхность которых остается неповрежденной. Изливающаяся кровь скапливается в тканях и рыхлой клетчатке, образуется гематома, по размерам нередко превышающая головку новорожденного. 180 Клиническая картина характеризуется появлением сине-багровой опухоли в области наружных половых органов или влагалища, вход во влагалище расположен эксцентрично. Гематомы вызывают ощущение дискомфорта (чувство давления, распирания) резкую боль. При больших или прогрессирующих гематомах развивается картина геморрагического шока. Гематомы способны распространяться вверх на клетчатку малого таза (околовлагалищная и околоматочная). Небольшие гематомы не вскрывают. Прогрессирующие гематомы и более 4-5 см в диаметре подлежат вскрытию с целью найти кровоточащий сосуд, чтобы наложить на него лигатуру, удалить сгустки крови, зашить рану наглухо. Возможно нагноение гематом. При признаках инфекции зашивание раны противопоказано. Разрывы шейки матки Причины разрывов шейки матки 1. Изменения шейки матки воспалительного характера, рубцовые изменения. 2. Ригидность шейки матки у первородящих старше 30 лет. 3. Чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгибательных предлежаниях. 4. Быстрые и стремительные роды. 5. Длительные роды при преждевременном излитии вод. 6. Длительное ущемление шейки матки между головкой и костями таза. 7. Оперативные роды - акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, поворот плода на ножку, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции. 8. Нерациональное ведение II периода родов, ранняя потужная деятельность. Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольные и насильственные. Самопроизвольные возникают при родах без оперативных пособий, насильственные - при оперативных вмешательствах, вызванных патологическими родами. 181 Разрывы шейки матки делятся на три степени. Разрыв шейки матки I степени с одной или двух сторон не более 2 см от наружного зева; Разрыв шейки матки II степени - разрывы более 2 см, не доходящие до сводов влагалища с одной или двух сторон; Разрыв шейки матки III степени - разрывы, доходящие до свода или переходящие на него. Симптомом разрывов шейки матки является кровотечение из родовых путей, которое возникает после рождения плода и последа при хорошо сократившейся матке. Кровотечение может быть от незначительного до профузного, вытекающая кровь имеет алый цвет. Значение имеет калибр поврежденного кровеносного сосуда и наличие в нем тромбов. Разрывы шейки матки после родов определяется при осмотре шейки матки с помощью зеркал. Этот осмотр обязателен для всех родильниц. Шейку матки обнажают при помощи зеркал, затем ее захватывают окончатыми зажимами сначала за переднюю губу и, перекладывая их, растягивая края, осматривают ее на всем протяжении через каждые 2 см. Рис.11.3. Разрыв шейки матки 2 степени В зависимости от патогенеза разрывы матки разделяют на: Самопроизвольные. Это разрывы, возникающие самостоятельно, на фоне анатомо-физиологических особенностей матери и/или ребенка (механическая преграда, гистологические изменения). 182 Насильственные. Такие разрывы матки являются результатом медицинских действий (использования вакуум-экстрактора, щипцов, слишком быстрого рождения ребенка), травмы живота и таза. По степени повреждения стенки разрывы матки можно разделить на две группы: Полные разрывы матки, при которых повреждаются эндо-, мио-, и периметрий. При этом формируется отверстие между маточной и брюшной полостью, через которое может выходить плод. Неполные разрывы матки ограничиваются только эндометрием и/или миометрием. Основное проявление – образование гематомы под висцеральной брюшиной или между листками широкой связки. Рис.11.4. Разрыв матки. Слева-полный, справа-неполный Угрожающий разрыв матки - при этом состоянии имеется перерастяжение нижнего сегмента матки или его дегенеративные изменения. Клиническая картина наиболее выражена при механическом препятствии к изгнанию плода, и меньше - при патологических изменениях стенки матки. Клиническая картина характеризуется появлением следующих симптомов. Бурная родовая деятельность, схватки сильные, резко болезненные. Матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от средней линии, круглые связки напряжены и болезненны. 183 Контракционное кольцо расположено высоко (на уровне пупка) и косо, матка приобретает форму песочных часов. Нижний сегмент матки перерастянут и истончен, при пальпации резко болезненный, не удается определить предлежащую часть. Выпячивание или припухлость над лоном вследствие отека предпузырной клетчатки. Признак Вастена положительный. Затруднение мочеиспускания вследствие сдавления мочевого пузыря или уретры между головкой и костями таза. Непроизвольная и безрезультатная потужная деятельность при высоко стоящей головке. Беспокойное поведение роженицы. Свершившийся разрыв матки В момент разрыва роженицы испытывают сильную режущую боль, некоторые ощущают: что-то лопнуло, разорвалось. Сразу же прекращается родовая деятельность. Роженица становится апатичной, перестает кричать. Одновременно с угнетением состояния бледнеют кожные покровы, нарастает учащение пульса, падает его наполнение и артериальное давление, появляется холодный пот, т. е. развивается типичная картина шока. Шок обусловлен сначала резким перитонеальным инсультом в связи с внезапным изменением внутрибрюшного давления, а в дальнейшем он усугубляется кровотечением. При наступившем разрыве матки меняется форма живота, исчезают напряжение круглых связок брюшной стенки, контракционное кольцо. Плод полностью или частично выходит в брюшную полость, и поэтому при пальпации части плода отчетливо определяются непосредственно под брюшной стенкой. Сердцебиение плода исчезает. Наружное кровотечение обычно бывает несильным, так как кровь изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образуется гематома в околоматочной клетчатке. Острый выворот матки. Острый выворот матки возникает при неправильном ведении последового или послеродового периода, вследствие слабости связочного аппарата матки, ее атонии. Выворот матки может быть 184 полным или частичным. Всегда сопровождается развитием болевого шока. Диагностика не представляет трудностей. Лечение острого выворота матки заключается в немедленной противошоковой терапии и вправлении вывернутой матки на место под глубоким наркозом. Рис.11.5. Острый выворот матки Растяжение и разрывы сочленений таза. У отдельных беременных встречается чрезмерное размягчение сочленений таза (симфизит, симфизиопатия). При родах крупным или переношенным плодом, родоразрешающих операциях размягченные сочленения растягиваются, лонные кости отходят друг от друга на значительное расстояние (более 0,5 см). При разрыве лонного сочленения не исключены смещение лонных костей, повреждение мочеиспускательного канала, клитора, мочевого пузыря. При этом растягиваются и крестцово- подвздошные сочленения. В суставах образуются кровоизлияния, в последующем может начаться воспалительный процесс. Клинически эти осложнения вызывают появление болей в области лонного сочленения, крестца, копчика на 2-3-й день после родов, которые усиливаются при разведении ног и ходьбе. Могут появиться признаки воспаления в области травмы - гиперемия кожи, отек окружающих тканей. Распознают повреждения сочленений таза при осмотре и пальпации области лонного сочленения и с помощью рентгенографии. 185 Допустимо консервативное лечение (покой, тугое бинтование таза, корсеты). При разрыве лонного сочленения или значительном расхождении костей таза требуется хирургическое вмешательство. Мочеполовые и кишечные свищи. Образование мочеполовых и кишечно-половых свищей связано с неправильным ведением родов, особенно при узком тазе. Свищи не опасны для жизни женщины, но являются тяжелым увечьем и приводят к инвалидизации женщины. Свищи образуются вследствие длительного стояния головки плода в одной плоскости (более 2 ч), в результате чего происходит нарушение кровообращения в окружающих тканях с последующим их некрозом. Образуются свищи на 6-7-й день после родов, т.е. после выписки из родильного дома. Свищи могут образоваться при заживлении зашитых травм промежности вторичным натяжением, при ранении мочевого пузыря и кишечника во время чревосечения. По патогенетическому признаку: Самопроизвольные; Насильственные. По локализации: Пузырно-влагалищные; Уретро-влагалищные; Мочеточниково-влагалищные; Кишечно-влагалищные. Основное клиническое проявление свищей - это либо выделение мочи через влагалище вне акта мочеиспускания, либо выделение жидкого кала, всегда сопровождающиеся местной воспалительной реакцией во влагалище. Диагностируют мочеполовые свищи путем осмотра влагалища шейки матки с помощью зеркал цистоскопии, кишечно-половые также при осмотре влагалища с мощью зеркал, пальцевого ректального исследования, при ректоскопии и ирригоскопии. Мелкие влагалищно-прямокишечные свищи могут закрыться сами при соблюдении соответствующей диеты и гигиены. При незакрывшихся мочеполовых и кишечно-половых свищах необходимы пластические операции, которые довольно сложны и могут быть выполнены не ранее чем через 4-6 мес. после родов. 186 Родовой травматизм плода Повреждения центральной и периферической нервной системы I. Экстракраниальные кровоизлияния • Субапоневротичекое • Кефалогематома (2,5%) II Интракраниальные (внутричерепные) кровоизлияния • Эпидуральное • Субдуральное • Субарахноидальное • Внутрижелудочковое • Внутримозжечковое • Смешанные III. Повреждение спинного мозга • Повреждение плечевого сплетения (1 на 500-1000) IV. Парез лицевого нерва Повреждения скелета и мышц: 1. Перелом ключицы (9 на 1000) 2. Перелом плечевой кости 3. Перелом бедренной кости 4. Перелом костей черепа a. Линейные b. Вдавленные c. Затылочный остеодиастаз 5. Мышечные повреждения В понятие «родовая травма» входят повреждения плода, которые возникают исключительно во время родового акта в результате мехаческой травмы. Повреждения центральной и периферической нервной системы – это экстракраниальные и интракраниальные кровоизлияния, контузия мозга, контузия мозжечка, повреждения спинного мозга и периферической нервной системы. 187 Экстракраниальные кровоизлияния. Выделяют три главных варианта экстракраниальных кровоизлияний: • родовая опухоль с геморрагическим пропитыванием или подкожной гематомой; • Субапоневротическое кровоизлияние; • кефалогематома. Субапоневротическое кровоизлияние - кровоизлияние ниже апоневротического покрытия скальпа и соединения лобного и затылочного компонентов затылочно-лобной мышцы. Кровь может распространяться ниже апоневроза и проникать в анатомические подкожные пространства шеи. Кровоизлияние обусловлено комбинацией внешнего сдавления и тянущих сил при оказании акушерских инструментальных пособий. Субапоневротическое кровоизлияние представляет собой относительно твердое, флюктуирующее образование, увеличивающееся после рождения и переходящее в подкожные ткани задней поверхности. При субапоневротическом кровоизлиянии могут наблюдаться признаки острой кровопотери и нарастающей гипербилирубинемии. По окончании острой стадии повреждение самопроизвольно разрешается в течение 2-3 недель. Вопросы для самоконтроля: 1. Что относят к родовому травматизму матери? 2. Перечислите причины травматизма матери? 3. Охарактеризуйте степени разрыва промежности? 4. Перечислите признаки угрожающего разрыва матки? 5. Основные проявления мочеполовых и кишечных свищей? 6. Дайте определение понятию субапоневротическое кровоизлияние? Лекция 12. |