Уч.пособие по мед.деонт. Учебное пособие по развитию профессиональной речи ростовнаДону 2019
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
РАЗДЕЛ 4. ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕЙ УЗКИХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ 4.1 Этические аспекты в педиатрии Этические аспекты всех медицинских дисциплин имеют свою специфику, но педиатрия среди них занимает особое место, так как «педиатрия — это вся медицина, опрокинутая в детский возраст». Поэтому все основные проблемы биоэтики свойственны и педиатрии. И условно их можно свести к следующим вопросам: • взаимоотношения педиатра со здоровым и больным ребенком и его родителями, модели взаимоотношений; • право на жизнь эмбриона, плода, этические аспекты перенатальной диагностики; • право на жизнь недоношенного ребенка с малым весом, новорожденного с физическими и психическими пороками развития; • право детей, родившихся в результате применения новых ре-продуктивных технологий, юридический и моральный статус инкорпорально оплодотворенных яйцеклеток; • права детей, больных СПИДом; • право на смерть, допустима ли эвтаназия по отношению к детям; • причины самоубийства детей и подростков; • этические аспекты проведения экспериментов на детях; • медицинская тайна (право детей и их родственников на конфиденциальность); • трансплантация органов и тканей, права несовершеннолетнего донора и реципиента; • этические проблемы генетики и генной инженерии, права детей с наследственными хромосомными заболеваниями; • социальная справедливость при оказании помощи больным детям. Совершенно очевидно, что проблемы эти сложны и многие из них не имеют однозначного решения. Любая проблема биоэтики рассматривается исходя из ее основополагающих основ: принципа автономии личности; информирования пациента о состоянии его здоровья; получения добровольного информированного согласия на любое медицинское вмешательство, в том числе экспериментальное; конфиденциальности; «не навреди»; уважения достоинства и ценности жизни любого пациента; принципа социальной справедливости. Все они в той или иной степени закреплены в таких известных документах, как «Всеобщая декларация прав человека» (1948), «Декларация прав ребенка» (1959) и основанная на ней «Конвенция ООН о правах ребенка» (1989), статьях «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993) и др. В педиатрической практике есть специфические особенности, обусловленные недостаточной зрелостью личности ребенка, отсутствием у ребенка психологического и социального опыта. Моральными и юридическими правами принимать те или иные решения касательно детей наделены родители или опекуны. Каким же должен быть врач-педиатр, на плечи которого, помимо непосредственной диагностической, лечебной и профилактической работы, ложится выполнение труднейших этических задач? Начнем с небольшого экскурса в прошлое. Разработка вопросов медицинской этики в педиатрии началась в XIX веке, в период становления ее как науки. Обобщенный образ детского врача в русской медицинской литературе впервые дан С.Ф. Хотовицким в 1847 г. в «Педиятрике»: «...Кроме основательных, теоретических и практических познаний врачебных, кроме надлежащей, наблюдательной способности, кроме спокойствия и твердости духа, кроме справедливости и кротости в поступках, детский врач не только вполне должен ознакомиться с физиологическими и патологическими отличиями детского организма, но и вместе с тем иметь особенную, врожденную привязанность к детям. Он должен находить удовольствие в обращении с детьми, он должен уметь с детьми быть как бы дитятею. Через это именно врач весьма скоро приобретает себе такую преданность детей, которая существенно содействует к легчайшему исследованию болезненного и не болезненного состояния их, притом немало уменьшает свойственную детскому возрасту неохоту к применению лекарств, боязнь к врачами и т.п. А в первый особливо раз, вступая в детскую комнату, врач остерегаться должен, чтобы ни видом своим, ни походкою, ни одеянием, ни голосом не возбудить неприятное впечатление в детях». Обращаясь к студентам, известный педиатр И.В. Троицкий говорил, что ребенка надо любить в любом состоянии, «...в его благонравии и испорченности, в его упрямстве, в его капризах и шалостях. Личный опыт красноречиво убедил меня в могуществе такого отношения к детям, так как любовью все можно победить, никогда не рискуя получить отрицательный результат». Основой взаимоотношений педиатра с ребенком и его родителями должно быть триединство: абсолютная вежливость, доброжелательность, индивидуальный подход. В настоящее время, к сожалению, контакты врача и родителей нередко осложняются социальным неблагополучием многих семей, скрытой или открытой платностью различных процедур, снижением доверия к медицине в целом и, как следствие, низкой медицинской активностью родителей. Все это в какой-то мере девальвирует медицинскую профессию в глазах общества. К нашему стыду, и среди педиатров встречаются заявляющие цинично: «Буду я за деньги, которые мне платят, долго разговаривать и еще улыбаться». К счастью, таких немного. Тактика общения с пациентом зависит от того, какой этико-правовой модели взаимоотношений придерживается врач. Исторически сложились так называемые патерналистские взаимоотношения с больным, а в педиатрической практике — с ребенком и его родителями. Преимущество этой модели — четкость назначений и действий врача. С расширением прав человека в последние десятилетия разрабатываются новые модели. Согласно им больной (родители) является полноправным участником лечебного процесса, что следует приветствовать. Но, к сожалению, далеко не каждый пациент в состоянии принять адекватное в отношении себя решение. Если патерналистский подход возможен по отношению к малолетнему ребенку, находящемуся в интернате или в стационаре без родителей, а также при необходимости оказания экстренной помощи, то в присутствии родителей этот подход допустим только в крайних случаях, например, при полной их незаинтересованности в здоровье ребенка или их психической неполноценности. Хотя данные проведенного нами опроса взрослых больных и родителей детей показывают, что многих устраивает патерналистская модель: «Врач лучше знает», «Я не обладаю необходимыми знаниями»... На всех этапах общения с больным или здоровым ребенком и его родителями должны соблюдаться особые правила. Обращаться к родителям следует по имени и отчеству, на «вы». Это никаких трудностей для врача не составляет, так в большинстве случаев при беседе можно незаметно заглянуть в историю развития ребенка, где должны быть указаны эти сведения. Однако, по нашим данным, только 10% участковых педиатров называют мать ребенка по имени и отчеству, чаще же пользуются обращением «мама», «мамочка», «мамаша». И при разговоре с самим ребенком лучше всего называть его по имени. В среднем 70% педиатров так и делают. Но 10% называют детей формально «мальчик» или «девочка», остальные — разными ласкательными словами — «зайчик», «лапочка», «кисонька» и т.д. 13,8% родителей, пришедших с девочками на прием к детскому гинекологу, отметили, что врач обращался к их дочери по фамилии, что совершенно нежелательно. Конечно, опытный врач, чуткий психолог может себе позволить в конкретных ситуациях, чтобы создать доверительный контакт, различные обращения к ребенку, однако с этим надо быть осторожным и грань не переходить. Многим детям, особенно школьного возраста, не нравятся ласкательные слова, они иногда приводят даже к отчуждению. Очень важно внимательное выслушивание рассказа матери и деликатная постановка вопросов. Один из основоположников клинической педиатрии Н.Ф. Филатов, касаясь сбора анамнеза, советовал сначала дать матери высказаться, а потом начать расспрос по определенной схеме. В настоящее время трудно выполнить совет знаменитого ученого, но во всяком случае плохо, когда у ребенка сознательного возраста или его родителей создается впечатление, что врач их не выслушал. Больной и его родственники должны быть уверены, что жалобы не только выслушаны, но и приняты во внимание. Умение слушать очень важное качество для врача. Известную пословицу: «Умение говорить — серебро, молчать — золото» можно дополнить словами «умение слушать — бриллиант». Анамнез не только позволяет собрать медицинские сведения о заболевании, но в процессе его сбора врач знакомится с особенностями семьи, характером матери, личностью ребенка. Кроме того, неспешная доброжелательная беседа — первая ступень к доверительности, что является очень важным фактором в дальнейших взаимоотношениях с матерью и ребенком и способствует более точному выполнению назначений. Но бывают случаи, когда достигнуть взаимопонимания с родителями непросто, особенно в асоциальных семьях с истеричной матерью, чрезмерно угнетенной житейскими проблемами, и т.д. Да и педиатр не может ограничиться только беседой с ней. Чем старше ребенок, тем чаще врач вступает в диалог с ним. Случается, что на прием к педиатру ребенок школьного возраста приходит один и при вызове на дом рядом с больным ребенком нет взрослых. Порой ключом к взаимопониманию здесь становится юмор, только не обижающий пациента. Разговор с ребенком не всегда бывает легким. Настроение детей, особенно больных, колеблется между депрессией и экзальтацией. Иногда с ними трудно разговаривать, они скованны, а подростки порой бывают нарочито грубыми. Но и в этих случаях врач не может раздражаться, а должен стремиться завоевать доверие юного пациента. При опросе студентов III курса, которые начинают работать в клинике непосредственно с детьми и их родителями, предлагалось назвать основные правила беседы с матерью (вопрос был открытым, т.е. студентам не подсказывались возможные варианты ответов). Многие назвали вежливость, доброжелательность, внимательность. Об индивидуальном подходе, учете психологии ребенка и родителей написали 11,9% опрошенных, об уважении к ребенку и матери — 9,2%. Приведенные цифры настораживают, т.к. последние требования хотелось бы увидеть в ответах всех студентов. Вот главный аргумент в пользу большего внимания в обучении студентов проблемам медицинской этики. При осмотре не следует причинять ребенку излишние неприятные, особенно болевые, ощущения. Ребенок боится боли, испытывает страх при виде обыкновенных инструментов, для медицинского персонала привычных (фонендоскоп, шприц, носовое зеркало и др.). И не следует стыдить его за это. Лучше дать подержать фонендоскоп в руках, послушать вместе с ним куклу, мишку. Для ребенка любая, даже малоболезненная процедура неприятна, поэтому не рекомендуется без особой необходимости повторять даже взятие крови из пальца. Вообще все направления на различные диагностические исследования и сложные инструментальные обследования должны иметь четкие обоснования, при их проведении надо учитывать стыдливость детей. Но если какое-то обследование действительно болезненно, нельзя обманывать, надо сказать: «будет немножечко больно», «потерпи», «если хочешь, поплачь немножко» и т.д. Насилия над ребенком при его сопротивлении осмотру следует избегать. Иногда врач на приеме или вызове оказывается под двойным «контролем». Мать внимательно следит, как врач разговаривает с ребенком, осматривает его, а ребенок также внимательно слушает, как доктор разговаривает с его мамой. Однажды, не сдержав раздражения на глупые вопросы матери, врач в повышенном тоне объяснил ей ее заблуждения. Трехлетний ребенок, присутствовавший при этом, затаил обиду на врача за то, что он «ругал маму». С ребенком врач был очень ласков, внимателен, но тот сопротивлялся осмотру, отталкивал его руки, плакал. Многие проблемы, в том числе и этического характера, возникают в связи с технизацией диагностического и лечебного процесса. Заботливый врач всегда взвесит показания и противопоказания к инструментальным методам исследования. Врач-педиатр это не профессия, а образ жизни! Исследование поведения и этических характеристик врача-педиатра очень актуально среди студентов медицинских вузов. Врач-педиатр - какой он? Детский врач (педиатр) - специалист, с которым каждый из нас встречается практически сразу же после рождения. И именно от работы данного доктора во многом зависит правильное, здоровое и полноценное развитие ребенка. «Недостаточно быть врачом, надо еще уметь помочь», - писал Б. Брехт. Идеальный врач-педиатр - это настоящий профессионал своего дела. Он способен найти правильный подход не только к каждому маленькому пациенту, но и к его родителю. Специфика профессии педиатра: самое сложное в профессии педиатра то, что ребенок далеко не всегда может объяснить причины беспокойства, описать свои ощущения: совсем маленькие еще не умеют разговаривать, а дети постарше часто пугаются посторонних людей или просто плачут из-за плохого самочувствия. Личные качества педиатра: любовь к детям, эмоциональная уравновешенность, внимательность, ответственность. Врач-педиатр должен уметь находить подход как к маленькому пациенту, так и к его родителям. Составляющие компоненты взаимоотношений врача- педиатра и пациента (родителя пациента): поддержка, понимание, уважение, сочувствие. Дети раннего возраста по своей природе доверчивы. Однако чужим людям, в чужой больничной обстановке их доверие и расположение нужно заслужить. Это не всегда легкая, но важная обязательная задача педиатра и детской медсестры. Этому учили и учат нас крупнейшие отечественные педиатры: Ф. Филатов, Г. Н. Сперанский, В. И. Молчанов, М. С. Маслов, Ю. Ф. Домбровская, Н. И. Красногорский, А. И. Доброхотова и многие другие. Н. Ф. Филатов учил, что лечить ребенка могут только врачи, которые любят детей. Опытный педиатр знает, что доверие ребенка можно легко утратить, если его обмануть; например, успокоив его обещаниями, что с ним ничего не будут делать, произвести какую-то тягостную, болезненную диагностическую или лечебную манипуляцию. Нужна психологическая подготовка, но не обман. Особенно восстанавливает детей против себя (как маленьких, так и старших) грубость, проявляемая в отношении к ним врачом или медицинской сестрой («чего ты орешь, я тебя не режу!»). Дети старшего возраста и подростки неприязненно воспринимают фамильярность («ну, милочка, не будем слезы лить»), бесцеремонность, проявление брезгливости со стороны медика. Улыбка, ласковая шутка располагает ребенка. Но шутить с ним надо умеючи, с тактом. У малыша еще не развито чувство юмора и добрую, но не понятную для него шутку он может воспринять как обиду, насмешку. Для успешной работы врача-педиатра необходимо воспитать в себе следующие профессионально важные качества личности: - умение отдавать себя людям, сохраняя при этом доброжелательность, соучастие, искреннее быть полезным, чувство человеческого достоинства; - быть великодушным, снисходительным, готовым к спокойному повторению фундаментальных положений (воспитание - это спокойное, многократное, доброжелательное повторение); - быть добрым, снисходительным, уметь прощать бестактность в словах и действиях больных, ибо доброта нужна для души, точно так же, как и здоровье для тела; - быть по-хорошему недовольным собой, совершенствовать себя, свои знания, свои характерологические качества, неустанно находить новые, более эффективные пути в своей работе; - делиться своим опытом с коллегами. Уметь слушать, развивать в себе не только речь, но и "искусство молчания"; - занимать позицию незаметного руководителя и заметного помощника, избегать поучительного тона, помнить и выполнять правило: "Помогая, не унижайте"; - быть всегда и во всём пунктуальным, так как волевые качества личности начинаются с пунктуальности. Воля формируется через преодоление трудностей, и поэтому надо научиться радоваться трудностям, препятствиям, не избегать их, а встречать и преодолевать. С точки зрения отношения к детским докторам можно выделить два полярно противоположных типа родителей. Одни из них полностью ориентированы на педиатра, требуют от доктора принятия решений по самым различным поводам, связанным с ребенком, регулярно водят ребенка в поликлинику не только за лечением, но и для профилактики. Другие же родители, напротив, ведут себя по отношению к педиатрам без признаков энтузиазма или даже и вовсе враждебно настроены. Вторая группа родителей водит ребенка в поликлинику только ради прохождения обязательного медицинского осмотра, обязательного получения медсправки или же в случае, если ребенок действительно болен и нуждается в медицинской помощи. В идеале, конечно, родителям следует дружить с педиатром. Причем это должен быть один конкретный педиатр, который нравится и ребенку, и его маме с папой. Важно, чтобы была налажена прочная и эффективная линия связи между тремя сторонами: педиатром, ребенком и его родителями. Надо понимать в тоже время, что врач-педиатр - это не волшебник и не автомат, который никогда не делает ошибок и справляется с любой задачей. К сожалению, врачебные ошибки возможны и в педиатрии. Конечно, таких ошибок должно быть в данной области буквально минимальное количество. Тем не менее, они есть, и родителям не следовало бы, думать, что врач специально пытается навредить ребенку или проявляет осознанное безразличие. Положительные стороны практики врача-педиатра. 1. Всеобщее уважение, чувство значимости в обществе. Врачи - это люди, которым доверяешь в самые сложные моменты своей жизни, это люди, которые спасают других людей и дарят надежду их родственникам. Ощущение значимости и важности данной профессии многих подталкивает именно к этому выбору профессии. 2. Востребованность. Врачи всегда востребованы. Где бы вы ни жили, в городе, поселке или глухом селе, хороший врач всегда пользуется огромным успехом и не имеет отбоя от пациентов. 3. Карьерный рост и достойная зарплата (в частности, когда речь идет о частных клиниках). На сегодняшний день врачи имеют шанс высокого карьерного роста, и это ни для кого не секрет. 4. Возможность спасать жизни людей и тем самым найти свое истинное призвание в жизни. Многие люди задаются вопросом относительно того, для чего они пришли в этот мир. Для врачей тут есть отдельный ответ - они помогают людям жить, спасают, дарят надежду и веру в себя. От их умений зависит не просто здоровье человека, но и его возможность нормально жить и радоваться каждой минуте. Отрицательные стороны практики врача-педиатра. 1. Большая ответственность за жизнь и здоровье детей. Далеко не каждый рискнет взять на себя ответственность за чью-то жизнь, поэтому в психологическом плане данная профессия очень тяжела. 2. Длительный процесс обучения, стажировки. На протяжении многих лет необходимо тщательно изучать все тонкости врачебного дела, потому что на практике у врача нет права на ошибку. Серьезное отношение к учебе и высокая стоимость обучения - одни из главных негативных факторов. 3. Жесткий график работы. Врачи могут работать и выходные, и в праздники. Их работа связана с постоянными вызовами, дежурствами и т.д. 4. Моральное напряжение и долгое привыкание ко всем «прелестям» врачебной жизни. Врачи часто не могут построить нормальных семейных отношений, так как мало кому понравятся постоянные вызовы, выезды в любое время суток и т.д. Принцип «не навреди!» важен и в педиатрии. Дети более чувствительны к причиненному вреду. Без милосердия в педиатрии, как и в других областях, невозможно. Интересы ребёнка превыше всего. Родители являются доверенными представителями для принятия решений от лица своего ребёнка, потому что они всегда выступают в интересах ребёнка. Однако могут складываться обстоятельства, например, насилие над ребёнком, когда мнение родителей не учитывается. Обоснованное согласие требуется для всех медицинских вмешательств, за исключением неотложных, когда требуется экстренное вмешательство для предотвращения серьёзного риска вреда в настоящем или будущем. Обоснованное согласие даётся добровольно хорошо проинформированным, дееспособным человеком. Клиницисты обязаны предоставлять полную информацию и излагать ее ясным и понятным языком. Согласно законам согласие на лечение требуется получать, если ребёнку исполнилось 16 лет. Право детей младше этого возраста давать согласие зависит в большей степени от их дееспособности, чем от возраста. Это известно как право Жиллика. Если ребёнок недостаточно зрелый и рассудительный для того, чтобы дать согласие, эта роль предоставляется человеку, исполняющему родительские обязанности — обычно биологическим родителям, опекунам или судье. На практике проблемы существуют, если возникают разногласия между ребёнком, родителями и врачами по проблемам, выходящим за рамки лечения, например, контрацепция у детей младше 16 лет. Когда девочка младше 16 лет просит назначить контрацептивы, оставляя родителей в неведении, специалист может помочь ей, если он уверен в том, что её невозможно убедить проинформировать родителей о своих планах, что она в любом случае намеревается вести половую жизнь как с контрацептивами, так и без них. В такой ситуации приём контрацептивов пойдёт ей на пользу. Такое решение известно как рекомендации Фразера. В то же время судебные решения не поддерживают детей, отказывающихся от необходимого (по мнению родителей и врачей) лечения, особенно если цель лечения — спасение жизни или предотвращение серьёзного вреда, например, трансплантация сердца при острой кардиомиопатии у адекватно мыслящего 15-летнего подростка. Если споры нельзя разрешить переговорами или посредничеством, или есть сомнения относительно законности назначений, то необходимо проконсультироваться с юристом. Какой бы ни был исход, позиция детей должна быть услышана, а им необходимо объяснить, почему их мнение не принимают во внимание. Дети обладают таким же правом конфиденциальности, как и взрослые, независимо от их дееспособности. Приоритет благополучия ребёнка — всеобщая этическая и юридическая аксиома. Именно поэтому врачи должны спасать жизнь, восстанавливать здоровье и предотвращать заболевания теми средствами, которые обеспечат максимальную пользу и минимальный вред и которые не нарушают право ребёнка на независимость, насколько это возможно. Этической и юридической обязанностью родителей считают принятие решений от лица своего ребёнка при условии, что они выступают в его интересах. Возникающие споры требуют судебного вмешательства. Судьи обычно придерживаются следующей позиции: в определённых обстоятельствах тяжесть терапии по поддержанию жизни перевешивает её пользу. Итак, профессия врача-педиатра очень сложная, требующая огромной силы воли, стрессоустойчивости и умения держать себя в руках. Ненормированные графики работы, частые вызовы в ночное время суток и длительные дежурства омрачают жизнь врачам. Однако быть врачом - это значит спасать людей, дарить надежду и становиться в глазах других настоящим ангелом-хранителем! 4.2 Этические аспекты в хирургии Необходимо быть внимательным ко всем больным, поскольку для любого больного его болезнь всегда серьезна и тяжела. И поэтому всякое пренебрежение к болезни либо к больному может вести к потере контакта с больным. Особенно необходимого в хирургической деятельности. Врач-хирург должен избегать непонятных для больных выражений, например, «желудок в форме крючка», «поперечное положение сердца», «клетки эпителия в моче», «капельное сердце» и т. д., так как больные нередко начинают думать о тяжелых симптомах, фактически отсутствующих болезнях. Не нужно в палате обсуждать с больными симптомы, свидетельствующие о благоприятном течении болезни, когда рядом находятся больные с такими же заболеваниями, но без этих симптомов. Все комментарии должны даваться только одним человеком — лечащим (палатным) врачом. Таким образом, одна из важнейших задач хирургической деонтологии — охрана психики больного. В связи с этим мы считаем неоправданным правило передачи сведений о диагнозе в запечатанном конверте, который выдается на руки больным для вручения онкологам и другим специалистам. Этого делать не следует, поскольку такие конверты особенно разжигают любопытство больных. Ни в коем случае нельзя обсуждать с больными выбор диагностических процедур, характер проведенных исследований, тактику лечения, необходимость оперативных вмешательств, выбор метода обезболивания и т. д. Больному нужно сообщать только аргументированные решения. Сомневаться — дело медика, но не больного. Иногда больной может отказаться от операции на основе дезинформации, сделанной из деонтологических соображений. Например, при раке желудка часто больному сообщают диагноз: «язвенная болезнь желудка». Больной, зная, что язвенная болезнь может лечиться консервативно, отказывается от операции. В таких случаях необходимо убедить больного, что отказ от операции опасен из-за наличия признаков ракового перерождения язвы, ибо в противном случае принципы деонтологии сводятся на нет, а она превыше всего ставит интересы больного. Чрезвычайно осторожным врачу нужно быть при разговорах в транспорте, лифте, где могут присутствовать лица, знающие больного, при телефонных разговорах с близкими родственниками больного, так как в последнем случае это может быть сам больной. Кроме того, не все родственники должны оповещаться об истинном положении больного. Все разговоры с больным и его родственниками должен вести палатный врач или присутствовать при этом. Общение с больным требует максимального такта. Осмотр полости рта, туловища, конечностей больного может вызвать у хирургической медицинской сестры неблагоприятное впечатление, однако ни при каких условиях нельзя проявлять брезгливость, а нужно в дружеском тоне объяснить необходимость соблюдения гигиены для благоприятного исхода лечения. Знания деонтологии в хирургии особенно важны. Психическое состояние хирургического больного подвергается многим испытаниям, и это требует его объективной оценки и учета при индивидуальной работе с больным. Хирургический больной отличается от всех других тем, что ему предстоит радикальное лечение. При этом практически все больные чего-то боятся: одни — операции, другие — обезболивания, третьи — просто страданий, которые могут быть ощущаемы ими в процессе операции либо после нее. Больные, как правило, чрезвычайно чувствительны ко всему негативному, каждое необдуманное слово, поступок, невыполненное в срок назначение могут стать причиной отказа даже от жизненно необходимой для них операции. Таким образом, внешний вид и одежда медицинского персонала, пунктуальное выполнение им личной гигиены столь же важны, как и высококвалифицированный уход за тяжелобольным в до- и послеоперационном периоде, умение безболезненно, нежно провести ту или иную процедуру. |