Уч.пособие по мед.деонт. Учебное пособие по развитию профессиональной речи ростовнаДону 2019
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
РАЗДЕЛ 3. ВЕРБАЛЬНЫЕСРЕДСТВА ОБЩЕНИЯ В МЕДИЦИНЕ 3.1 Модели взаимоотношения по Роберту Витчу Медицинская практика, особенно современная, - это сложно дифференцированная система, в которой медики и пациенты могут находиться в самых различных формах социального взаимодействия. Каждая из этих форм отражает, во-первых, определенные традиции врачевания, существующие в данном обществе, и, во-вторых, специфику состояния, в котором находится пациент. Контакты врачей с пациентами относятся к числу таких событий, которые случаются каждый день многократно и всюду в мире. Естественно, и для врача, и особенно для пациента подобное событие всякий раз бывает уникальным, неповторимым, и тем не менее в чем-то существенном эти взаимодействия являются упорядоченными, регулярными. Как правило, обе стороны, чаще всего даже не осознавая этого, ведут себя в ходе контакта так, "как положено", "как принято". Американский биоэтик Роберт Витч выделяет четыре модели взаимоотношений врач-пациент, характерных для современной культуры: инженерную, пастырскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную. С точки зрения Витча, эти модели неравноценны по своему моральному значению и представляют собой иерархию от наименее морально обоснованной инженерной модели к наиболее обоснованной - контрактной. 1-ю модель отношения врача к пациенту Витч называет инженерной. В рамках этой модели пациент воспринимается врачом как безличный механизм. Смысл врачевания сводится к манипулированию с телом пациента. Врач с помощью определенных физических воздействий стремится вернуть физиологический механизм человека в положение равновесия. Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности как о сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Объективное знание определяет выбор метода лечения, которое осуществляется как техническая процедура. Предполагается, что это знание ценностно нейтрально, а поэтому выбор лечебного воздействия не зависит от личностных предпочтений и интересов врача. Благо пациента (состояние здоровья) также уясняется через совокупность объективных признаков: биохимических показателей, значений артериального давления, газообмена, данных рентгенографии и т.п. 2-ой тип отношений между врачом и пациентом - патерналистский. Межличностные отношения здесь подобны отношениям священника и прихожанина или отца и ребёнка, наставника и подопечного. Принципы отношения к пациенту - любовь, милосердие, забота, благодеяние и справедливость. Патерналистская модель господствовала в христианской европейской культуре на протяжении многих столетий и не потеряла актуальности и в наши дни. Она явно выражена и в "Клятве Гиппократа", и в "Обещании врача России". Патернализм в общении с пациентами остается нормой и для значительного числа современных медиков, да и многие пациенты воспринимают Патерналистское отношение к себе в качестве наиболее адекватного. Существует значительное число людей, для которых патерналистское отношение врача психологически наиболее приемлемо. Их личные предпочтения необходимо уважать. Несовершенство этой модели, по мнению Р. Витча, в том, что патернализм ущемляет права пациента как автономной личности, самостоятельно и свободно принимающей жизненно важные решения, контролирующей свое состояние. По сути дела, при этом присутствует элемент унижения личного достоинства больного, поскольку взаимодействие строится не как "горизонтальное" равноправное, а как "вертикальное", как отношение власти и подчинения. Пациент, фигурально выражаясь, вынужден глядеть на врача "снизу вверх". 3-й тип взаимоотношений между врачом и пациентом Витч называет коллегиальным. Больной в рамках этой модели предстает как равноправный в своем взаимодействии с врачом. Для того чтобы играть свою роль, пациент должен получить от врача достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания, возможных осложнениях и т.д. Будучи в некоторой степени уравнен в отношении информированности с медиками, пациент в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения, по сути дела действуя как коллега лечащего врача. В данном случае он реализует неотъемлемое право личности на свободу выбора. 4 модель отношения врача к пациенту, которую выделяет Витч,- «контрактная». Взаимодействия врача и пациента осуществляются на принципах общественного договора. Пациенты заключают договор на медицинское обслуживание с лечебным учреждением или через страховую компанию. Каждая сторона в таком договоре несёт свои обязательства, каждая достигает своей выгоды. Чем привлекательна контрактная модель в качестве образцовой структуры взаимоотношений между медиками и пациентами? По мнению Р. Витча, именно эта модель в наибольшей степени защищает моральные ценности автономной личности. В рамках контрактной модели "...индивидуумы и группы взаимодействуют между собой таким образом, что каждая из сторон несет определенные обязательства и каждая достигает некоторых выгод... Основные моральные принципы свободы, сохранения достоинства, правдивости, верности принятым обязательствам и справедливости существенно важны для реализации контрактных отношений". Контрактная форма отношений позволяет избежать тех пагубных для свободы пациента недостатков, которые присущи инженерной и патерналистской моделям. Одновременно она не уповает на иллюзию возможности соучастия пациента в качестве "коллеги" врача. Пациент добровольно устанавливает отношения с врачом на тех условиях, которые считает для себя выгодными и возможными. При этом он может делегировать определенные "властные" полномочия врачу с тем, чтобы тот мог адекватно выполнить свои профессиональные обязательства. Контрактная модель более реалистична, чем коллегиальная. Она учитывает невозможность равенства врача и пациента, то есть неизбежность наличия "вертикальных" отношений зависимости. Эта зависимость, однако, устанавливается на вполне определенных условиях. Если условия не соблюдаются, то пациент вправе считать для себя договор недействительным, лишить врача тех полномочий, которые последний получил в силу договора, и потребовать компенсации. Контрактная модель призвана защитить моральные ценности личности, однако в структуре оказания медицинской помощи населению занимает незначительное место, взаимоотношение между врачом, как поставщиком медицинской услуги и пациентом, как клиентом, покупающим эти услуги. (Позитив — чёткая юридическая и медицинская определённость и регламентация услуг, определяющих взаимные обязательства врача и пациента. Негатив - принижение роли ценностей гуманистического характера). Следует отметить, что каждая из рассмотренных моделей представляет собой то, что социолог назвал бы идеальным типом: в конкретных ситуациях ни одна из них, как правило, не реализуется в чистом виде, хотя взаимодействие врача и пациента в том или ином случае и может строиться в соответствии с одной из моделей. Надо также иметь в виду и то, что выбор той или иной модели может и должен быть обусловлен состоянием пациента и характером оказываемой ему помощи (о чем речь пойдет ниже), специализацией врача и т.д. Рассмотренные модели взаимоотношений между врачом и пациентом можно классифицировать и по иным основаниям. Их можно различать по тому, каким - монологичным или диалогичным - представляется в них взаимодействие между врачом и пациентом. Таким образом, взаимоотношения врача и пациента многогранны. Это большой комплекс психологических и морально-этических проблем, с которыми врачу приходится постоянно сталкиваться. Порой возникают вопросы немедицинского характера. Например, известно, что медицина до сих пор находится в сложном финансовом положении. В государственных медицинских учреждениях зачастую не хватает лекарств, перевязочных материалов, оплата труда персонала низкая... И в то же время газеты и сайты пестрят объявлениями о так называемой рецептурной подработке для врачей и потенциальный работодатель не скупится, указывая возможный заработок Соблазн велик! А суть таких предложений проста: врач должен убедить, уговорить своего пациента купить препарат, а чаще - биологически активную добавку за некое вознаграждение - процент от стоимости лекарства, который и будет составлять заработок врача. Принцип '‘больше продал - больше получил”, хоть и удачно вписывается в систему рыночных отношений, но в медицине неприемлем — это тупиковый путь, ведущий к отказу пациента от лечения и понижению авторитета врача. Но есть и другой путь: применение новейшей информации, касающейся квалифицированной аналоговой замены препаратов, а также использование современных лекарственных средств и форм, улучшающих самочувствие, здоровье и качество жизни пациентов. Этот путь приводит к укреплению авторитета врача и, как следствие, росту его социального положения. Так не лучше ли оставаться в ладу со своей совестью и достигать материального благополучия честным путем? Врач должен владеть тонким психологическим чутьем, и здесь необходима постоянная работа сознания. Успех в лечении возможен при сочетании доверительных человеческих отношений и научных достижений. А для этого технически оснащенный врач должен не только лечить, но и уметь разговаривать со своим пациентом. 3.2 Особенности вербализации субъективных ощущений в свободных высказываниях пациентов Особенности вербализации субъективных ощущений в свободных высказываниях пациентов XX-XXI вв. в истории медицины ознаменовались невероятными достижениями и открытиями, начиная с успехов в пересадке органов, развития физических методов диагностики (применение рентгеновских лучей, электрокардиографии, ультразвуковых исследований и компьютерной томографии) и заканчивая такими уникальными изобретениями, как искусственное сердце, таблетки с камерами, роботы-помощники во время операции, бионические конечности. Но эти достижения не могли не затронуть ту область медицины, которая непосредственно связана с этикой и деонтологией. Все эти достижения способствовали формированию определенной стратегии наблюдения за болезнью, при которой пациент практически исключен из «медицинской космологии». Приоритет в постановке диагноза отдается клиническим методам лечения, данным измерительных приборов и лабораторных анализов. Еще в XIX в. значимость первичной диагностики, данных, которые врач получает при беседе с пациентом, не подвергалась сомнению. Конечно, врачи прошлого придерживались разных точек зрения на объективность данного метода исследования больного. Некоторые врачи, указывая на то, что врач имеет дело с субъективными ощущениями больного, даже отвергали значение анамнеза. Сторонники анамнестического исследования настаивали на том, что данный метод, пусть и являясь субъективным, все же связан с реальным заболеванием, отраженным в сознании больного. Анамнез, безусловно, не дает таких точных результатов, как лабораторные методы, однако значимость его в истории медицины никогда не преуменьшалась. Значительный вклад в развитие учения об анамнезе сделал русский врач и ученый Г.А. Захарьин (вторая половина XIX века, 1829-1897 г.г.), дав этому методу научную разработку. Согласно его принципу, правильно собранный анамнез - уже половина диагноза. Швейцарский врач Роберт Хегглин (1907-1969) в своей работе «Дифференциальная диагностика внутренних болезней» писал: «Важность анамнеза никогда нельзя переоценить. В кабинете врача диагноз устанавливают по данным анамнеза более чем в 50% случаев, на основании клинического исследования - приблизительно в 30%, по лабораторным данным - приблизительно в 20%». Он отмечал, что некоторые важные для диагностики заболевания симптомы выясняются только из собираемого анамнеза. Р. Хегглин настаивал на важности свободного изложения больным своих жалоб, по крайней мере, в начале беседы. Он считал, что именно первые 15 минут являются решающими для установления взаимоотношений врача и пациента, от которых напрямую зависит, будет ли правильно поставлен диагноз. В последние тридцать лет в медицине снова возникли попытки утвердить значимость свободных высказываний пациента о своем заболевании на этапе сбора анамнеза. Большое внимание этому вопросу уделил американский доктор Шэрон, назвав такую методику нарративной медициной. Он считал, что учет фабулизации крайне важен с точки зрения медицинской диагностики: врач должен уметь устанавливать причинно-следственные связи между симптомами и ситуациями, рассказываемыми пациентом. Рассказ о болезни может состоять из нескольких фабул. Постановка диагноза при беседе с пациентом - это пример нарративной медицины на практике. Интерсубъективность с точки зрения медицинской практики - это взаимодействие рассказчика (пациента) и слушателя (врача). Между участниками возникают интерсубъективные отношения. Рассказчик раскрывается в повествовании, что накладывает на слушающего определенные этические обязательства. Нарративная этика имеет несколько аспектов. Всегда предполагается изначальная лояльность слушателя нарратива, так как ему оказано доверие - рассказчик доверяет ему свою автобиографию. Согласно Шэрон, рецепиент нарратива «косвенным образом подписывает соглашение воспринимать прочитанное с позиции рассказчика, по крайней мере, в начальной стадии». Также рецепиент должен поступать в соответствии с услышанным. Ответная реакция обязательна. В диалоге врача с больным, по мнению Шэрон, роль слушающего (врача) активна, он задает вопросы, проверяя гипотезы, направляет беседу, поощряет рассказчика и побуждает к рассказу. Свободное высказывание пациента о том, что его беспокоит, это не только важный с психологической точки зрения этап сбора анамнеза, а это и есть момент установления доверительных отношений между врачом и пациентом. Врач получает информацию о больном как личности, делая вывод о том, как расценивать субъективные переживания больного. Например, болям нервного и впечатлительного больного, возможно, нужно придать значительно меньше значения, чем жалобам апатичного и безразличного пациента. Жалобы пациента выступают своего рода маркерами, которые помогают врачу определить их значимость и актуальность для каждого конкретного случая. Для изучения особенностей вербализации субъективных ощущений в свободных высказываниях пациентов XX-XXI вв. в качестве материала исследования были использованы заметки пациентов с сайтов медицинской онлайн-консультации (http://www.mednrof.ru.). Цель данного ресурса - по возможности диагностировать заболевания в условиях заочной консультации и дать первичные рекомендации больному. В правилах пользования сайтом модераторы просят при составлении заметки придерживаться определенного плана, который представляет собой традиционный план сбора анамнеза (anamnesis morbi). Следование данному плану облегчает работу врачу и дает возможность для наиболее точного первичного диагноза. Выборочный анализ заметок показал, что пациенты лишь в единичных случаях выполняют это требование. По сути, заметки представляют собой свободное повествование пациента, содержащее его субъективные ощущения о текущем заболевании. Этот этап важен еще и тем, что в нем потенциально могут возникать наивные представления пациентов о болезни и субъективные переживания, связанные с ней. Данные свободные высказывания содержат большое количество метафор и образов. Это можно объяснить тем, что использование метафор позволяет объективировать физический или эмоциональный опыт, выходящий за рамки конкретных категорий. Язык человека метафоричен в гораздо большей степени, чем мы это себе представляем. Многие метафоры, так часто употребляемые нами в речи, превратились в устойчивые выражения и уже не воспринимаются нами как образы. Внимание говорящего человека на них не фокусируется, и они воспринимаются как прямое описание физических ощущений (сверлит висок, голова трещит, мутная голова). Метафора понимается как слово или выражение, употребляемое в переносном значении, в основе которого лежит неназванное (скрытое) сравнение предмета, часто абстрактного, с другим предметом, более конкретным, на основании их общего признака. Метафора - это определение одного понятия через другое, знакомое человеку из его непосредственного физического опыта. Как известно, внешний мир человек познает через сопоставление с собственным телом и, наоборот, внутренний мир человек моделирует по образу внешнего материального мира. Частое использование пациентами метафор при описании субъективных ощущений можно объяснить тем, что метафоры позволяют объективировать физический или эмоциональный опыт. Соня Прицкер в своей работе «Роль метафоры в культуре, сознании и медицине» отмечает, что без тех или иных метафорических образов было бы довольно сложно вербализировать определенные идеи, физические переживания. Приводя пример из своей врачебной практики, она доказывает, что внимание к метафоре может сыграть ключевую роль в диагностике заболевания. Применяя методы китайской медицины, она лечила пациентку с мигренью. На вопрос о том, связаны ли как-то боли с её эмоциональным состоянием, пациентка ответила, что долгое время старалась найти эту связь, но не смогла. Когда в процессе беседы возник вопрос об изменениях температуры тела, пациентка ответила, что она чувствует жар до и во время головных болей. Говоря это, она использовала жест будто она что-то помещает в свой живот. С. Прицкер пишет, что ей тут же вспомнилась метафора китайского языка, представляющая гнев как горячую субстанцию в контейнере. Объяснив данную метафору пациентке, она спросила, может ли она связать свои боли и жар в солнечном сплетении с гневом. Пациентка ответила, что в случаях, когда она позволяет себе выразить гнев, боли случаются гораздо реже. Данный случай демонстрирует, что иногда внимание к метафорическим выражениям физических переживаний позволяет как врачу, так и пациенту увидеть и сопоставить симптомы, которые ранее считались несвязанными, и выбрать точный метод лечения. Анализ онлайн-заметок медицинских форумов позволил выделить несколько способов создания метафорических образов. Одним из наиболее распространенных способов является персонификация, когда телу человека или его части придается автономный статус. На современном этапе существования языка употребление глаголов движения при описании характера возникновения боли уже не воспринимается как метафора. Однако данные фразы восходят к языческим представлениям, которые предполагают персонификацию болезни. Стертой метафорой является выражение «боль прошла» в значении закончилась/прекратилась (После спа такие боли проходили и снова появлялись, когда было переутомление или умственное напряжение). Описывая иррадиацию болей, пациенты часто используют глагол движения «ползти» (Почувствовал жуткую боль в позвоночнике сразу же боль поползла вверх, к затылку). В данных метафорических выражениях боль может уподобляться существу, то затаившемуся в теле человека до определенного момента (в 7 часов утра начало резко схватывать в животе, примерно в районе кишок. Затем боли утихли и перебрались ближе к самому желудку, и начало подташнивать, то вновь неожиданно «атакующими» из своего укрытия) (Лечиться ли язва 12-ти п.к. хрон. без кровотечения или она просто залечивается, а потом вылезает опять?). С представлением о боли/болезни в персонифицированном виде связаны и такие метафорические выражения, в состав которых входят глаголы «отпускать/отпустить, хватать/схватить». Как правило, такие конструкции используются при описании резких внезапных болей: (Сегодня проснулся ночью от того, что сердце прихватило). К подобным представлениям восходят также стертые метафоры с глаголом «мучить», при помощи которого может описываться сильная или продолжительная боль (Где-то около двух недель меня мучают боли в ногах). Для описания тех или иных, не совсем определенных для больного, проблем с сердцем в русском языке используется выражение с глаголом «шалить» (У моего отца шалит сердце. Жалуется, что сердце болит - колет и как будто на пего что-то давит). Глагол шалить имеет несколько значений: 1. Забавляться, резвиться. 2. Вести себя или обращаться с кем-либо легкомысленно; дурачиться. 3. Вести себя непристойно, недостойно; своевольничать. Разговорный вариант в значении «плохо работать, действовать, скорее всего, возник на основе представления о том, что сердце, как бы получая автономный статус, выходит из-под контроля организма, в результате чего происходит «сбой» в работе органа. Подобные метафоры составляют следующую группу наивных представлений, а именно представлений об организме как о сложном механизме, о болезни - как о сбое в его работе или механической поломке. В наивной картине мира органы представляются как части этого сложного механизма. Как правило, когда мы говорим о проблеме с тем или иным органом, мы используем глагол «барахлить» - работать плохо, с перебоями (обычно о моторе, машине)» (<...>ощущение, что сердцу что-то мешает, будто оно барахлит). Описывая те или иные нарушения в сердечном ритме (экстрасистолы), пациенты используют такие выражения: замирание сердца, провалы сердца, кувырок и трепыхание сердца. Субъективные ощущения «падения» и «провалов» сердца могут быть связаны с представлением о том, что сердце, как и другие органы, являются своего рода шестеренками, закрепленными в большом механизме (теле): (Моя мама в последнее время стала жаловаться на сердце, говорит, что болит, будто дрожит на ниточках). В последнем случае ощущения настолько субъективны, что используется нестандартный «авторский» образ. Безусловно, данный симптом, выраженный такой метафорой, нельзя интерпретировать без дальнейших уточняющих вопросов врача. Тхостов А.Ш., Нелюбина А.С. в своей статье «Обыденные представления о болезни в структуре идентификации пациента и врача …» выделяют группу органических мифов о здоровье и болезни, для которых характерно представление о теле «как сгустке канатов, шестеренок и переходных блоков. И чтобы его вылечить, в одном месте надо подтянуть, в другом - ослабить, в третьем - усилить». В результате таких представлений субъективные ощущения могут передаваться при помощи образов натяжения (Несколько дней назад были боли в районе сердца, отдавали в лопатку и тянуло левую руку). Глагол «отдает» является разговорным эквивалентом для термина «иррадиация болей». Общеизвестно, что при проблемах с сердцем боль может иррадиировать в левую лопатку. В заметках о своих ощущениях боли довольно часто встречаются собственно авторские метафоры и сравнения: <...> ощутил сильное давление по центру в грудной клетке (как будто там появилась заноза). А часто я просто лежу, смотрю телевизор, например, и чувствую как голова потихоньку, как маятник раскачивается из стороны в сторону. <...> ощущение паутины на правой части лица. <...> давит па голову как будто кирпич положили. <...> сводит пальцы левой руки так, что рука похожа на куриную лапку. Сегодня после сна обнаружил, что не могу пошевелить правой рукой — ни пальцами, ни локтевым суставом, рука как тряпка. <…> ощущение некоторого спазма в кишечнике, такое ощущение, что проглотил раскоряченную проволоку. Иногда у меня гудит в голове, как будто поезд едет. Для описания общего недомогания, симптомов низкого давления, предобморочного состояния наиболее частотным является выражение «тело ватное». Прилагательное «ватный» в составе фразеологизма может также использоваться с существительными ноги/руки, имея значение слабый. <...> вялость общая, тело как тяжелое, как при небольшой температуре, тело и голова ватное - примечательно, что в данном примере прилагательное «ватный» используется не только для описания субъективных ощущений в теле, но и в голове. Как уже отмечалось выше, данное прилагательное в составе фразеологизма используется только для характеристики тела, его конечностей, т.е. тех частей тела человека, способных к мышечному напряжению. С точки зрения русского литературного языка выражение «голова ватная» характеризуется нарушением лексической сочетаемости, но так как заметки пациентов являются особым жанром, нарративом о болезни, главная цель которого - максимально точно передать субъективные ощущения, такие лексические ошибки являются не только возможными, но и частотными в данном жанре. Безусловно, чтобы понять, какого рода ощущения испытывает больной, используя словосочетание «голова ватная», врач должен задать уточняющие вопросы: носит ли это ощущение болезненный характер, или же это головокружение, сонливость и т.п. Близкие симптомы могут описываться при помощи другого фразеологизма туман в голове. Как известно, туман - такое атмосферное явление, которое характеризуется скоплением водяного пара, что в свою очередь нарушает видимость при данном явлении. В составе фразеологизмов существительное «туман» используется для обозначения чего- либо неясного, запутанного (напустить туману, как в тумане) При описании физиологического состояния часто также используется выражение голова мутная, в значении замутненного сознания (неясности мышления, отсутствия концентрации внимания (У моей девушки были головные боли, ощущение тумана в голове, бессонница / Вот уже пятый месяц страдаю от такого недуга, который можно описать как "помутнение сознания", "туман в голове". Свидетельством того, что фразеологизмы голова ватная и туман в голове описывают сходные физиологические ощущения, является их использование в качестве контекстных синонимов: (Беспокоит постоянный туман в голове (голова как ватная), ощущение будто не трезв (схоже с легким опьянением), постоянная слабость, сонливость (могу проспать до 20 часов в сутки). Анализ метафор в свободных высказываниях пациентов может: 1. Расширить наше понимание того, какую роль играет культура в конструировании телесного опыта. 2. Определить, какие именно физиологические ощущения получают чаще всего метафорическое обозначение, что в свою очередь позволит описать фрагмент, связанный с представлениями о болезни и болезненном состоянии. 3. Определить, какие метафоры являются общекультурными, т.е. характерными для нарративной медицины, а какие - «авторскими», демонстрирующими, что рассказ о болезни обладает такой чертой нарративных практик как сингулярность - ни одно словесное описание болезни не совпадает с другим. 4. И наконец, стать ключом к повышению успешности медицинской коммуникации, т.е., говоря словами Р. Шэрон, совершить тот самый нарративный поворот в медицине. 3.3 Общение с пациентами разных возрастных групп Основными условиями эффективности профессионального общения медработника являются: демонстрация доброжелательности, такта, внимания, интереса, профессиональной компетентности. Необходимо знать особенности психологического отражения своего состояния пациентами разного возраста и осуществлять соответственно по отношению к ним деонтологическую тактику общения. Для детей дошкольного возраста характерно: - отсутствие осознания болезни в целом; - неумение формулировать жалобы; - сильные эмоциональные реакции на отдельные симптомы болезни; - восприятие лечебных и диагностических процедур как устрашающих мероприятий; - усиление дефектов характера, воспитания ребенка в период болезни; - чувство страха, тоски, одиночества в стенах лечебного учреждения вдали от родителей. Деонтологическая тактика врача - эмоциональное теплое отношение, отвлечение от болезни, организация нешумных игр, чтение, проведение процедур с уговорами, профессиональное обращение с родственниками больного ребенка. Для подростков характерно: - преобладание психологической доминанты возраста - «притязание на взрослость»; - бравада как форма самозащиты при внутренней психологической ранимости; - пренебрежительное отношение к болезни, факторам риска. Деонтологическая тактика - общение с учетом возрастных психологических особенностей, опоры на самостоятельность, взрослость подростка. При работе с пациентами работоспособного возраста: Необходимо, прежде всего, познать личность пациента и ее индивидуальность. Выяснить отношение к болезни, медперсоналу, позицию на взаимодействие пациента с медперсоналом. Деонтологическая тактика - ориентация на трудовую и социальную реабилитацию, выбор тактики общения проводить в зависимости от ВКБ, проведение коррекции неадекватных установок, психотерапию тревожно-мнительных пациентов. Для пациентов пожилого и старческого возраста характерно: - психологическая доминанта возраста - «уходящая жизнь», «приближение смерти»; - чувства тоски, одиночества, нарастающая беспомощность; - возрастные изменения: снижение слуха, зрения, памяти, сужение интересов, повышенная обидчивость, ранимость, снижение возможности самообслуживания; - интерпретация болезни только через возраст, отсутствие мотивации к лечению и выздоровлению. Деонтологическая тактика - поддержание у пациента ощущения собственной значимости; подчеркнуто уважительное, тактическое, деликатное отношение, без фамильярности, приказного тона, нравоучений; ориентация на двигательную активность; мотивация на выздоровление. Основные особенности пациентов разных возрастных групп. Можно отметить три стадии психического состояния ребенка в больнице: - протест - беспокойство, плач, крик, поиск матери. Может продолжаться в течение часов, дней, даже недель, - отчаяние - тихий монотонный постоянный или периодический плач, ребенок иногда зовет мать, возможны подавленность, угнетенность, замыкание в себе, уныние, - появление признаков равнодушия к матери, ребенок не плачет, может подружиться с медперсоналом, помогать ему, мать встречает без радости, без плача. Можно уменьшить силу реакций, если спокойно и доступно рассказать ребенку, что с ним происходит, что будет дальше. Ни в коем случае нельзя обманывать! Например, говорить, что не будет больно, если больно, или что мама придет, когда она не приходит. При длительном пребывании ребенка в больнице может возникнуть привыкание, нежелание покидать больницу, равнодушие к родным (эффект госпитализма). К симптомам госпитализма относятся: замедление психического и физического развития, пониженный уровень адаптации, ослабление иммунитета. Такое состояние является следствием психической травмы в результате сепарации. Последствия пребывания в больнице могут выражаться и в ряде невротических симптомов: в нарушениях сна, в ночном недержании мочи, в нервных тиках, в регрессировании на более ранние стадии психического развития. По этой причине не рекомендуется госпитализировать без матери детей младше 6-ти лет. Последствия госпитализма у младенцев и детей являются долговременными и даже необратимыми. При общении с подростком полезно: — использовать неформально-доминантный подход, — давать советы в непрямой форме, — не вставать на позицию родителей. Старость — процесс убывания сил и возможностей. Реальность связана с одиночеством - умирают родные, друзья, отдаляются взрослые дети. Происходят потери значимых для личности социальных ценностей, утрата ролевых позиций, изменение круга и качества социальных контактов, снижение материального достатка. Ослабевают зрение, слух, пропадает живость, энергия, появляется пассивность. Уменьшается диапазон эмоциональных оттенков, происходит сужение круга интересов. Происходит обострение черт характера. Пожилые люди могут начать проявлять чрезмерную озабоченность своим здоровьем, повышенную критичность к окружающим, но пониженную - к себе, становятся обидчивыми или инфантильными. Страх смерти присутствует или явно, или скрыто. Важный фактор жизнеспособности - уровень образования и род занятий. Способности человека, которые в прежние периоды были желательны, теперь необходимы для сохранения человеческого образа жизни: целеустремленность, воля, эмпатия, умение переключаться, забывать плохое. Общие правила общения с пациентом. 1. Проявление искреннего интереса к пациенту. 2. Понимание достоинств пациента и максимальное одобрение - похвала, подчеркивание значимости. 3. Понимание смысла его поступков вместо огульной критики. 4. Доброжелательность, приветливость. 5. Обращение к пациентам по имени и отчеству, первоочередное представление себя, использование бейджа. 6. Умение вести разговор в круге интересов собеседника. 7. Умение внимательно слушать и дать возможность пациенту «выговориться». 8. Умение уважать мнение собеседника, без настойчивого навязывания своего мнения. 9. Умение указать пациенту на его ошибки, не нанося обиды. 10. Умение правильно формулировать вопросы и помочь вербализовать свое состояние пациенту. 11. Общаться с пациентом так, как бы медработник хотел, чтобы обращались с ним в случае заболевания. 12. Использовать оптимальные невербальные методы общения - спокойный тембр голоса, плавные жесты, правильную дистанцию, знаки одобрения (похлопывание, ласковое дотрагивание) и т.п. Понятие о внешней и внутренней картине заболевания. Чтобы установить контакт с пациентом и максимально выяснить его проблемы, необходимо уметь учитывать внешнюю и внутреннюю картины заболевания. Внешняя картина болезни - это совокупность клинических данных, полученных медработником при обследовании пациента (например, цвет кожных покровов, уровень артериального давления, температура, частота пульса и др.). Они наглядны, фиксируются документально и имеют определенную динамику. Внутренняя картина болезни - это особое целостное представление пациента о своем заболевании, его психическая оценка субъективных проявлений болезни. На внутреннюю картину болезни влияют личностные характеристики пациента, как врожденные (темперамент, тип нервной системы), так и приобретенные (характер, интеллект и т.д.). Задача врача, фельдшера и медицинской сестры сводится к умелому наблюдению и изучению внутренней картины болезни и использованию ее при последующем общении с пациентом. В процессе выбора лечебно-диагностической тактики и проведения определенных деонтологических приемов в структуре внутренней картины болезни принято различать несколько уровней: чувственный - комплекс субъективных болезненных ощущений; эмоциональный - реагирование пациента, переживание пациентом отдельных симптомов или болезни в целом; интеллектуальный - знание о болезни, ее реальная оценка, глубина осознания остроты, тяжести и последствий заболевания; отношение к болезни - мотивация возвращения к здоровью. Методами исследования внутренней картины болезни могут служить беседы с пациентами, проведение специальных тестирований. Чувственный уровень отражает комплекс субъективных ощущений пациента, вызванных болезнью. В основном они выражаются в жалобах пациента. Субъективные ощущения носят динамический характер, могут уменьшаться или набирать силу. Следует учитывать способность пациента детально рассказывать о своих ощущениях. Беседуя с пациентом, необходимо проявить максимум выдержки, недопустимы спешка, прерывание рассказа, так как пациент дает свою информацию, из которой затем, совместно с данными осмотра, складывается тактика обследования и лечения. Эмоциональный уровень отражает переживание пациентом своего заболевания. Он взаимосвязан с первым уровнем. Эмоциональные переживания болезни зависят от остроты, продолжительности, характера ее проявлений. Чем острее ощущение болезни, тем ярче ее эмоциональная окраска. Ни одна болезнь не является источником положительных эмоций. Таким образом, речь идет об отрицательных эмоциях, которые возникают из- за болей, несостоявшихся по причине болезни планах и т.д. Эмоциональное состояние имеет немаловажное значение. Положительный сдвиг в эмоциях появляется по мере снижения обострения или стихания острых проявлений болезни, когда пациент узнает об лучшем прогнозе, меньшей опасности болезни. Эмоциональный настрой пациента непостоянен, необходима динамичность наблюдения за его переживаниями. От этого будут зависеть деонтологическая тактика и индивидуальные формы общения с больным. Интеллектуальный уровень включает представление пациента о своей болезни, основные знания о причинах ее возникновения, сущности, тяжести, возможных последствиях. Интеллектуальный уровень зависит от общего культурного уровня пациента, его интеллекта. Необходимо отметить, что интеллектуальный уровень внутренней картины заболевания зависит от характера болезни. Если пациент длительно страдает каким-либо заболеванием, то его интеллектуальный уровень внутренней картины болезни часто довольно высок. У лиц с острыми заболеваниями (травмы, острая хирургическая или нехирургическая патология) он значительно ниже. Знание интеллектуального уровня внутренней картины болезни каждого пациента обеспечивает правильный выбор тактики, обследования и лечения, адекватную психотерапию, позволяет менять лечение в зависимости от характера заболевания, его течения, тяжести. 3.4 Мастерство слова и речевых оборотов На протяжении всей трудовой деятельности медицинскому работнику нужно совершенствовать культуру слова. Умению владеть словом следует постоянно учиться. Древние медики говорили: «Врач лечит словом, растением и ножом». Как видим, истоки лечебного свойства слова уходят в прошлое, когда слова утешения, ободрения больного даже ставили на первое место среди других методов лечения. Врачебное искусство немыслимо без умелого применения нужного, «лечебного» слова при общении с больным. Из истории медицины нам известны примеры владения словом как целительным средством. Вспоминая известного терапевта профессора С.П. Боткина, физиолог И.П. Павлов писал: «Его обаяние среди больных поистине носило волшебный характер: лечило часто одно его слово, одно посещение больного». Выдающийся русский врач-эпидемиолог XVIII века Д.С. Самойлович, посвятивший свою жизнь борьбе с особо опасной болезнью — чумой, советовал при овладении «божественным искусством» — медициной быть «человеколюбствующим», сострадательным и расспрашивать о болезни с «легкосердием дружелюбнейшим». С «легкосердием», то есть с чуткостью, доброжелательным участием, не причиняя больному страдания словом, потому что очень важно, чтобы при разговоре с больным не было слов казенных, от которых веяло бы душевным холодом. Даром слова обладали и многие выдающиеся педиатры. Крупнейший отечественный педиатр профессор Г.Н. Сперанский имел свои «словесные ключики» к детям. «Г.Н. Сперанский, — писал в 1973 г. его ученик М.П. Матвеев,— любил детей, находил постоянную радость в общении с ними. Он обладал волшебным даром вызывать детскую улыбку и расположение к себе. Доверие к Георгию Нестеровичу, вера в него были безграничными». Обаяние этих врачей, уже одно их присутствие, одно сказанное ими слово располагало к себе больных, способствовало исцелению от недуга. Молодые доктора и медсестры должны учиться искусству общения с больным посредством слова у более опытных медицинских работников. Особую чуткость нужно проявлять к детям с врожденными пороками развития, а также к их родителям. При общении с матерью такого ребенка следует помнить, что для нее он самый хороший, самый красивый, несмотря на видимые для другого человека дефекты развития. Нужно избегать таких определений, как «врожденное уродство», «куриная грудь», «грудь сапожника», «заячья губа», «волчья пасть» и других подобных терминов, применявшихся ранее в педиатрии (сейчас уже устаревших). Это может вызвать тяжелые психоэмоциональные переживания у матери и привести к неприятным последствиям. Ведь многие из пороков развития органов в настоящее время поддаются хирургическому лечению. Медицинская сестра при уходе за таким больным не должна акцентировать внимание на дефектах развития, она должна нацелить родителей ребенка на благоприятный прогноз. Если в этом возникнет необходимость, нужно рассказать о замечательных успехах детской хирургии в нашей стране, прекрасно выполняемых косметических операциях. Не следует допускать ятрогении как результата неправильного общения с больными. Ятрогения - (греч. iatros - врач, genes - порождающий) - болезненное расстройство, причиной которого является неправильное поведение медицинского работника - неосторожное высказывание врача о тяжести и плохом прогнозе болезни, рассказ о плохом исходе аналогичного заболевания у другого больного..., один из смысловых синонимов - «внушенная болезнь». Следует всегда помнить, что «... как и всякое другое терапевтическое средство, слово врача может иметь не только полезное, но и вредное для больного действие, причем это вредное действие всегда получается мимо воли врача и вопреки его лучшим желаниям, также как при применении врачом всяких других терапевтических средств. Поэтому наряду с положительной, полезной психотерапией может возникнуть и психотерапия негативная, дающая целый ряд заболеваний. Чаще всего ятрогенные заболевания выражаются в форме депрессии или ипохондрии. Легко поддаются внушению боязливые, тревожные, доверчивые, неуверенные в себе, ранимые люди, Для профилактики ятрогении, по большому счету, нужна лишь малость - приветливое общение, гарантия сохранения медицинской тайны и участливое отношение доктора к пациенту. Встретить пациента с улыбкой - уже в некоторой степени защита его от возможного эмоционального потрясения. В случае, когда ятрогения уже наступила, и не осталось никакой надежды, веры в лучшее и любви к себе, необходимо обратиться за помощью к психотерапевту или психиатру, эти специалисты помогут справиться с проблемой. |