Ларионов пропедевтическая ортодонтия. Учебное пособие удк 616. 3 О23 а в тор ы
 Скачать 1.38 Mb.
|
|
7.3. Îðòîïàíòîìîãðàôèÿ Ортопантомография (ОПТГ) — метод рентгенологического исследования, позволяющий получить плоское изображение объемных органов и поверхностей со сложным анатомическим рельефом, для чего используют вращающиеся относительно больного рентгеновские трубки и кассеты. Реже применяют аппараты, в которых предусмотрено вращение объекта исследования и пленки при неподвижном положении источника излучения. Рентгеновская пленка, заключенная в изогнутую пластиковую кассету, закрепляется по одну сторону головы пациента, а рентгеновская трубка — по другую. Таким образом, в отличие от панорамной рентгенографии, источник излучения находится вне полости рта и совершает эксцентрическое движение синхронно с пленкой, описывая неполную окружность вокруг головы больного. При этом пленка на кассетодержателе совершает еще и вращение вокруг вертикальной оси. Рентгеновские лучи, проходя черезразличные отделы дистальной половины черепа, все время попадают на незаснятые участки пленки. Современные ортопантомографы позволяют изучить те отделы черепа, которые в силу геометрической формы не могут быть сняты методом обычной рентгенографии, и дают возможность получить одномоментное изображение всей зубочелюстной системы как единого функционального комплекса. Благодаря орторадиальному ходу луча панорамные томограммы почти лишены угловых искажений. На правильно выполненной ортопантомограмме отображаются обе челюсти, венечный и мыщелковый отростки нижней челюсти, височно<нижнечелюстной сустав (правый и левый, придаточные пазухи и часть полости носа. Изображение зубов четкое, неискаженное по форме. Хорошо видны зубные полости, периодонталь< ные щели (особенно в зоне премоляров и моляров). Можно различить слой эмали, покрывающий коронки зубов, кариозные, травматические и другие дефекты тканей зубов. В альвеолярных отростках, в том числе в межальвеолярных гребнях, виден ход костных балок, каналы интерсептальных артерий, участки резорбции, очаги остеопороза видны просвети стенки нижнечелюстного канала, его отверстия, тени бугристостей на местах прикрепления мышц в области ветви нижней челюсти, скуло< альвеолярные гребни верхней челюсти. На изображение верхней челюсти и верхнего зубного ряда наслаиваются две горизонтально идущие линии тень корня языка, имеющая дугообразную форму, и тень твердого нёба, располагающаяся выше первой (более интенсивная и менее изогнутая, по краям она переходит в тень нёбной занавески. Плотность изображения обеих челюстей на ортопантомограмме неоднородна по вертикали. На уровне премоляров видны воздушные полости, создающие картину пониженной плотности костной ткани, которые не следует трактовать как проявления патологических изменений. Верхнечелюстные пазухи отображаются одновременно в прямой и боковой проекциях. Прослеживаются как боковые, таки задние их стенки, отстоящие на расстоянии друг от друга. Однако ортопантомография не лишена некоторых недостатков: в центральных отделах челюстей изображение зубов и окружающих костных тканей (дно грушевидного отверстия, подбородочное возвышение) может быть недостаточно четким, расплывчатым. В ортодонтической практике ортопантомография является незаменимым методом исследования, который позволяет изучить взаимоотношение зубных рядов в мезиодистальном и вертикальном направлениях степень минерализации коронок и корней зубов, степень их сформированности; — степень резорбции корней временных зубов и ее тип (физиологический, патологический аномалии структуры твердых тканей зубов (гипоплазия, аплазия); — наличие зачатков непрорезавшихся зубов, их положение в челюсти и перспективу прорезывания аномалии формы и величины непрорезавшихся и прорезавшихся зубов и их корней наклоны прорезавшихся зубов и ретенированных зубов по отношению к соседним зубоальвеолярную высоту в переднем и боковых участках челюстей глубину резцового перекрытия величину тел челюстей, ветвей и углов нижней челюсти асимметрию правой и левой половин средней и нижней частей лицевого скелета степень искривления носовой перегородки и величину носовых раковин величину носовой полости и верхнечелюстных пазух форму и расположение врожденной расщелины альвеолярного отростка и нёба; — латеральное смещение нижней челюсти расположение суставных головок в суставных ямках, изменения структуры элементов височно<нижнечелюстных суставов расположение подъязычной кости Алгоритм расшифровки ортопантомограммы: 1. Провести тщательное изучение зубных рядов в той последовательности, в какой проводится обследование больного (верхняя челюсть — справа<налево, затем нижняя челюсть в обратном порядке. Оценить соответствие имеющегося комплекта зубов возрасту пациента, стадию развития каждого зуба, его положение, размеры и форму, состояние твердых тканей, степень их минерализации, взаимоотношения с соседними зубами. При отсутствии места в зубном ряду для какого<либо зуба установить причину этого. В процессе анализа целесообразно сравнивать состояние зубов правой и левой сторон. При оценке формирования постоянных зубов можно, согласно рекомендации Ф. Я. Хорошилкиной и ТА. Точилиной (выделить 8 стадий) появление фолликула (признаки минерализации отсутствуют) формирование бугров или режущего края зуба) формирование коронки зуба наполовину ее высоты) формирование коронки зуба до его шейки) формирование корней зубов на 1 / 4 длины; 6) формирование корней от 1 / 4 до 1 / 2 их длины) формирование корней зубов от 1 / 2 до 3 / 4 их длины) завершение формирования корней зубов. Наибольшей вариабельностью характеризуется развитие третьих моляров. Их закладка происходит в возрасте 5—8 лет. В возрасте лет их зачатки находятся на II—IV стадии развития, поэтому об адентии этих зубов можно говорить в тех случаях, когда они отсутствуют у ребенка в возрасте 14 лети старше. Важным моментом оценки ортопантомограммы является изучение взаимоотношений зачатков постоянных зубов и корней временных зубов. На ранних стадиях развития постоянного зуба, соответствующих началу обызвествления бугров коронки премоляра, фолликул постоянного зуба располагается между корнями временного. При этом корни временного моляра сформированы или находятся в стадии окончания формирования. На рентгенограммах пе< риодонтальная щель четкая. Фолликул хорошо контурирован, имеет округлую форму. Между кортикальной оболочкой фолликула и лункой временного зуба в области бифуркации корней определяется слой кости ячеистого строения. По мере роста челюсти и минерализации коронки постоянного зуба фолликул как бы смещается к краю челюсти ив некоторых случаях — в сторону ее угла. В этот период рентгенологически необходимо различать следующие особенности корни временных моляров полностью сформированы, периодонтальная щель просматривается на всем протяжении, границы ее более четкие на внешних поверхностях корней. На внутренней поверхности границы периодонтальной щели несколько размыты. Она выглядит суженной, особенно в области бифуркации корней. Все пространство между корнями заполнено костной тканью мелко и среднеячеисто< го строения. Фолликул постоянного зуба располагается на уровне верхушек корней временных зубов, форма его удлиненная. Следующий этап характеризуется ростом корня постоянного зуба, резорбцией корней временных зубов и продвижением фолликула в сторону временного зуба к краю альвеолярного отростка. Фолликулы постоянных зубов имеют четкие контуры и располагаются в непосредственной близости от корней временных зубов. Эта близость по мере прогрессирования резорбции, роста корня и прорезывания постоянного зуба увеличивается, и к концу физиологического процесса смены корни временного зуба и фолликул постоянного зуба тесно связаны. Костная граница фолликула резорбиру< ется только перед выпадением временного зуба, что обусловливает фактическое прорезывание постоянного зуба из фолликула (этапы развития постоянных зубов изложены поданным исследований Т. Ф. Виноградовой, 1968). 5. Руководствуясь рис. 14, определить размеры нижней челюсти тела МТ 1 (между точками и ветви МТ 2 (между точками G o —C o ) справа и слева; 79 Рис. 14. Методика расшифровки ортопантомограммы — размеры нижнечелюстного угла G o , образованного линиями МТ 1 и МТ 2 ; — ширину ветвей нижней челюсти в верхнем отделе (a) и нижнем отделе (b); — зубоальвеолярную высоту верхней и нижней челюсти в переднем и боковых отделах длину тела верхней челюсти справа и слева между точками угол наклона клыков к средней линии степень асимметрии зубных рядов по соотношению средних линий глубину резцового перекрытия. Сопоставить данные, полученные справа и слева, определить степень различий в миллиметрах и градусах (для угловых по< казателей). Необходимо иметь ввиду, что нарушение развития челюстей может проявляться как односторонним чрезмерным ростом одной или обеих челюстей, таки их недоразвитием, поэтому результаты измерений на ортопантомограмме необходимо сопоставлять сданными клинического обследования пациента. Òåëåðåíòãåíîãðàôèÿ Телерентгенография (ТРГ) является наиболее информативным методом исследования зубочелюстной системы, позволяющим определить сущность морфологических изменений в лицевом и мозговом отделах черепа, обосновать диагноз и план лечения. Особенностью выполнения телерентгенографии является то, что съемка производится на значительном расстоянии (отсюда название метода — рентгенография на расстоянии. В настоящее время большинство исследователей выполняют телерентгенографию на расстоянии 2 м между пленкой и рентгеновским фокусом. При съемке на таком расстоянии рентгеновские лучи принимают параллельное друг другу направление, благодаря чему изображение исследуемого объекта на пленке получается в натуральную величину и при минимальных проекционных искажениях. Метод предложил итальянский антрополог Paccini в 1922 г. В ортодонтии его первыми использовали в 1931 г. США) и Hofrath (Германия. Съемку производят в боковой проекции, фиксируя голову пациента специальным устройством — кра< ниостатом (цефалостатом), который неподвижно соединен со штативом для фиксации рентгеновской кассеты с пленкой Анализ телерентгенограммы позволяет решить следующие задачи определить профиль лица пациента определить размеры челюстей и их апикальных базисов определить положение челюстей относительно основания черепа определить взаимное расположение челюстей определить тип роста лицевого скелета оценить положение зубов и развитие альвеолярных отростков провести дифференциальную диагностику клинических разновидностей аномалий прикуса поставить окончательный диагноз обосновать план лечения больного. Алгоритм расшифровки телерентгенограммы: 1. Подготовить все необходимое для работы лист кальки размером 24 % 30 см, карандаш, транспортир, штангенциркуль, линейку, лейкопластырь, негатоскоп. 2. Закрепить на краях телерентгенограммы кальку с помощью узких полосок пластыря. Зафиксировать телерентгенограмму в центре экрана негато< скопа так, чтобы калька располагалась снаружи. Руководствуясь рис. 15, найти и нанести на кальку основные точки — назион, наиболее передняя точка носолобного шва в сагиттальной плоскости точка в центре площади турецкого седла. В а — базион, наиболее низкорасположенная точка на переднем крае большого затылочного отверстия в сагиттальной плоскости — орбитале, наиболее низкорасположенная точка нижнего края орбиты. Р о — порион, располагается на середине верхнего контура наружного слухового прохода передняя носовая ость задняя носовая ость. Мах — точка, расположенная в центре верхнего контура крыло< видно<челюстной щели. А — субспинале, наиболее дистально расположенная точка на переднем контуре апикального базиса верхней челюсти (проецируется на верхушку корня центрального резца — режущий край верхнего центрального резца — середина жевательной поверхности верхнего первого моляра. md — точка на дистальной поверхности верхнего первого моляра. В — супраментале, наиболее дистально расположенная точка на переднем контуре апикального базиса нижней челюсти (проецируется на верхушку корня нижнего центрального резца Pg — погонион, наиболее передняя точка подбородочного выступа гнатион, наиболее передняя и нижняя точка на подбородке ментон, самая нижняя точка симфиза нижней челюсти гонион, точка, расположенная на месте пересечения касательных к нижнему краю тела (МТ) и заднему краю ветви (МТ) нижней челюсти. 82 Рис. 15. Методика расшифровки телерентгенограммы Ar — артикуларе, наиболее высоко расположенная точка суставной головки. С о — кондилон, наиболее дистально расположенная точка на суставной головке — режущий край нижнего центрального резца — середина жевательной поверхности нижнего первого моляра. md — точка на дистальной поверхности нижнего первого моляра. 5. Нанести основные плоскости и линии плоскость переднего основания черепа, которая проходит черезточки N и S e FH — франкфуртская горизонталь (плоскость, которая проходит черезточки Рои Р — плоскость основания тела верхней челюсти, которая проходит черезточки и S np МР — плоскость основания тела нижней челюсти, которая проходит черезточки и M e is I — продольная ось верхнего центрального резца, проходящая черезсередину режущего края и верхушку корня центрального резца I — тоже у нижнего резца 6 — зубоальвеолярная высота верхней челюсти в дистальном отделе, измеряемая по перпендикуляру из точки, расположенной на середине жевательной поверхности первого постоянного моляра (до S p P). mi 6 — зубоальвеолярная высота нижней челюсти в дистальном отделе, измеряемая по перпендикуляру из точки, расположенной на середине жевательной поверхности нижнего первого моляра (до плоскости МР). 6. Соединить линиями точку N с точками Аи В так, чтобы образовался угол ANB. 7. Спроецировать некоторые точки на полученные плоскости путем восстановления к ним перпендикуляра: • точку А — на плоскость S p P точка А точку В — на плоскость МР точка В точку Max — на FH точка Мах точку Ar — на МТ 2 (точка А точку S e — на FH (точка ′ S e ); • точку Со на FH (точка ′ C 0 ); • точку Pg — на МР точка Pg точку md — на SpP точка md точку md — на МР точка md точку S np — на FH (точка ′ C Пр ). 83 8. Измерить длину переднего отдела основания черепа между точками N и Величина этого параметра стабилизируется к 8—10 годам, поэтому он используется при анализе телерентгенограмм в качестве важнейшего ориентира. Средняя длина переднего отдела основания черепа составляет, по данным Ф. Я. Хорошилкиной (1976), 68,15 ) 0,7 мм, однако величина этого параметра подвержена значительным индивидуальным колебаниям (от 63 до 72 мм. Определить величину угла NS e B a . В среднем она составляет) 0,9°. 10. Оценить развитие и положение нижней челюсти путем сравнения должных и фактических величин. Для этого: • измерить длину тела нижней челюсти по плоскости МР между точками и Pg . В норме это расстояние должно быть равно расстоянию между точками N и S e + 3 мм (в сменном прикусе) и + 6 мм (в постоянном прикусе. Например, расстояние между N и у исследуемого пациента в возрасте 14 лет составляет 67 мм, следовательно, искомая (индивидуальная длина тела нижней челюсти в данном наблюдении должна быть 73 мм (67 + 6). Если фактическая длина тела нижней челюсти оказалась больше искомой, можно сделать вывод о чрезмерном росте тела челюсти, если меньше — о его недоразвитии; • измерить высоту ветви нижней челюсти между точками и Ar . В норме длина ветви должна составлять 5/7 от искомой (обратить внимание от искомой, а не фактической) длины тела нижней челюсти. Например, при искомой длине тела нижней челюсти, равной 73 мм, искомая длина ветви должна быть 52 мм (73 : 7 % 5 ≈ Если фактическая длина ветви оказалась больше искомой, можно сделать вывод об увеличении ее размеров и наоборот; • определить величину нижнечелюстного угла G o . В норме она колеблется в пределах от 129 до определить величину угла BNS e , которая в норме колеблется в пределах от 77 до оценить положение нижней челюсти относительно переднего отдела основания черепа по расстоянию Со, которое в норме составляет 16,2 ± 2,8 мм. Уменьшение этого параметра наблюдается при мезиальном смещении нижней челюсти (за счет смещения суставной головки кпереди); при дистальном смещении нижней челюсти это расстояние увеличивается; • определить положение нижней челюсти относительно верхней по взаимному расположению их апикальных базисов. Для этого следует измерить величину угла ANB, которая в среднем составляет 3,35 ± 0,34°. При дистальной окклюзии размеры этого угла увеличиваются, а при мезиальной его значение имеет отрицательную величину; • измерить величину апикального базиса нижней челюсти между точками В и md определить высоту альвеолярного отростка нижней челюсти в переднем отделе от режущего края центрального резца до места пересечения оси зуба с плоскостью МР. Аналогичным образом определить высоту альвеолярного отростка челюсти в боковом отделе. В норме эти показатели составляют соответственно 27,5 ± и 37,5 ± 2,8 мм. Определить соотношение передней высоты альвеолярного отростка к задней в норме оно должно составлять 5 : определить степень наклона нижних резцов к плоскости основания нижней челюсти (в отличие от верхней челюсти измеряется не наружный, а внутренний угол. В норме величина данного угла составляет 85,7 ± 1,02°. Увеличение размеров этого угла рассматривается как протрузия резцов, а уменьшение — как ретрузия. 11. Оценить развитие и положение верхней челюсти путем сравнения должных и фактических величин. Для этого: • рассчитать искомую (должную) величину длины основания тела верхней челюсти, которая должна быть равна 2 / 3 от искомой длины тела нижней челюсти. Например, у пациента в возрасте лет длина переднего отдела основания черепа составляет 66 мм, следовательно, искомая длина тела нижней челюсти должна составлять 69 мм, а искомая длина основания тела верхней челюсти — 46 мм (69 : 3 % измерить фактическую длину основания тела верхней челюсти между точками A и S np , сопоставьте ее с искомой длиной. Уменьшение фактической длины по сравнению с должной свидетельствует о недоразвитии тела челюсти в сагиттальном направлении; • измерить расстояние между точками ′ S e и Max , которое в норме составляет 18,8 ± 3,69 мм; • определить величину лицевого угла ANS e (F ), который в норме колеблется от 75,6 до определить величину угла, характеризующего степень наклона верхних резцов к плоскости FH. Величина этого угла в норме составляет 107,4 ± 5,4°. Увеличение размеров данного угла характерно для дистальной окклюзии, уменьшение — для мезиальной; • измерить длину апикального базиса верхней челюсти между точками A и md определить величину угла наклона верхних резцов к плоскости основания верхней челюсти. В отличие от нижней челюсти в данном случае оценивается величина не внутреннего, а наружного угла В норме величина этого параметра составляет 66,1 ± Уменьшение размеров угла должно рассматриваться как протрузия резцов, а увеличение — как ретрузия; • определить высоту альвеолярного отростка верхней челюсти в переднем отделе от режущего края центрального резца до места пересечения оси зуба с плоскостью SpP. Аналогичным образом определить высоту альвеолярного отростка челюсти в боковом отделе в области первого моляра. В норме эти параметры составляют соответственно 26,1 ± 2,90 мм и 19,3 ± 2,3 мм, а их соотношение равно 5 : 4 (Хорошилкина Ф. Я, 1976). 12. Определить вертикальные размеры лицевого скелета. Для этого: • измерить переднюю высоту лицевого скелета между точками и M e , которая складывается изверхней (между точками N и и нижней (между точками и M e ) высот. Нижнюю высоту называют также гнатической частью лица; • измерить заднюю высоту лицевого скелета между точками и определить отношение передней верхней высоты лицевого скелета к передней нижней. В норме оно должно быть больше Определить отношение задней высоты лицевого скелета (к передней (N—M e ) и умножить полученную цифру на 100. В норме этот показатель составляет 63,35 ± 0,56. Уменьшение показателя дои более характерно для скелетной формы дизокклюзии передних зубов, увеличение дои более — для глубокой резцовой окклюзии. Руководствуясь дифференциально<диагностическими признаками (табл. 10), определить клиническую разновидность аномалии и выбрать соответствующий метод лечения. При определении клинической разновидности аномалий цефалометрические показатели необходимо анализировать во взаимосвязи их друг с другом. Чем больше выявлено существенных цефалометрических признаков, тем больше вероятность постановки правильного диагноза. Расшифровка телерентгенограммы значительно упрощается, если ортодонтический кабинет (отделение) оснащен компьютерными программами и соответствующей техникой, что значительно экономит рабочее время врача<ортодонта и позволяет больше внимания уделять работе с пациентами Òàáëèöà 10 |