Ларионов пропедевтическая ортодонтия. Учебное пособие удк 616. 3 О23 а в тор ы
 Скачать 1.38 Mb.
|
|
Àïïàðàòû ôóíêöèîíàëüíîãî Особенностью этой группы аппаратов является отсутствие в их конструкции активно действующих элементов. Лечебное действие этих аппаратов заключается в нормализации функции мышц челю< стно<лицевой области, устранении вредных привычек и т. д. Вестибулярная пластинка Кер битца рис. 26) прилегает к вестибулярной поверхности зубов и альвеолярных отростков до переходных складок слизистой оболочки. Пластинка защищает зубные ряды при вредной привычке сосания пальца, губы и других предметов, препятствует прохождению воздушной струи черезрот, нормализует смыкание губ, функцию дыхания и глотания и может быть использована для тренировки круговой мышцы рта. Пластинка изготавливается в положении конструктивного прикуса, те. при выдвинутой до нейтрального положения нижней челюсти. При пользовании аппаратом возникает рефлекторное напряжение мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, что способствует ее росту. Пластинка не травмирует слизистую оболочку, так как при положении нижней челюсти в покое зубы разобщены, а ее края слегка погружаются в переходные складки. Внутренняя поверхность плотно прилегает только к нижней части центральных резцов верхней челюсти. От остальных зубов, а также от альвеолярного отростка она должна находиться на расстоянии требующегося расширения. Благодаря соприкосновению пластинки с вестибулярно отклоненными верхними резцами под воздействием силы сокращения губных мышц происходит их ретрузия. В области режущего края резцов создается небольшая ступенька, которая обеспечивает устойчивость аппарата, предотвращая его соскальзывание вверх к переходной складке, и способствует внедрению фронтальных зубов. Пластинка Кербитца применяется для устранения вредных привычек сосания пальцев, губи других предметов для стимуляции роста нижней челюсти при дистальной иглу бокой окклюзии с вестибулярным наклоном передних зубов нижней челюсти; 112 Рис. 26. Вестибулярная пластинка Кербитца — для нормализации носового дыхания для тренировки круговой мышцы рта. Вестибулярная пластинка Крауса показана для лечения фронтальной дизокклюзии в сочетании с дистальной окклюзией, а также при вредной привычке сосания языка или неправильном глотании. Отличается от предыдущего аппарата наличием язычной пластинки (заслона), которая укрепляется с помощью отрезков проволоки с вестибулярной частью. Заслон препятствует прокладыванию языка между зубами, способствует нормализации функции глотания. Вестибулярная пластинка Шон хера рис. 27) отличается от вышеуказанной пластинки тем, что не имеет резцового выступа. Показания к применению те же, с той лишь разницей, что при наличии глубокой окклюзии применять аппарат не следует. Пластинка выпускается заводским путем трех типовых размеров. Пропульсор Мюлемана представляет собой сочетание вестибулярной пластинки (в области верхней челюсти) с нижнечелюстной. Пропульсор удерживает нижнюю челюсть в выдвинутом положении и разобщает жевательные зубы, исправляет протрузию фронтальных зубов и глубокую резцовую окклюзию. Вестибулярная часть аппарата оттесняет щеки и способствует трансверсально< му росту верхней челюсти. Аппарат препятствует ротовому дыханию и помогает устранить вредные привычки. Как и вестибулярные пластинки, пропульсор применется в ночное время и днем в свободное от учебы время. Основное показание к применению пропульсо< ра — дистальная окклюзия в сочетании с глубокой протрузией верхних резцов, вредными привычками и ротовым дыханием. Губной активатор Дасса применяется для тренировки круговой мышцы рта при лечении дистальной окклюзии и фронтальной диз< окклюзии. Он представляет собой проволочный расширитель сколь цеобразной пружиной, на концах которого имеются пластмассовые площадки для губ. Трейнер относится к числу двучелюстных функционально действующих аппаратов (рис. 28). Изготовляется заводским путем из эластичного материала. Имеет универсальный размер, разработан< 113 Рис. 27. Вестибулярная пластинка Шонхера ный с помощью компьютерных технологий, поэтому не требует снятия слепков. Составные части трейнера: — вестибулярная часть с губными бамперами, которые устраняют излишнее давление со стороны губ с внутренней стороны имеется лабиальный выступ в виде дуги для воздействия на неправильно прорезывающиеся передние зубы оральная часть (ограничитель для языка, которая соединяется с вестибулярной частью в области межокклюзионного пространства, в результате чего образуются углубления для зубов обеих челюстей язычок, предназначенный для нормализации положения языка и расположенный в переднем участке трейнера с оральной стороны. Показания к применению — ротовое дыхание, парафункция языка, вредные привычки сосания, аномалии прорезывания передних зубов, сужение зубных рядов, начальные стадии формирования патологических видов прикуса. Оптимальный возраст для применения трейнера — от 6 до 12 лет. Лечение трейнером проводят в два этапа. На первом этапе устраняют миофункциональные нарушения с помощью мягкого (голубого) трейнера. Им ребенок пользуется ночью и минимум 1 ч вдень. Продолжительность лечения — от 6 до 8 мес. На втором этапе производят коррекцию положения зубов, формы зубных рядов и прикуса. Для этого используют завершающий трейнер (розовый), более жесткий, чем предыдущий. Продолжительность лечения — от до 12 мес. 114 Рис. 28. Трейнер Àïïàðàòû êîìáèíèðîâàííîãî Конструктивной особенностью аппаратов этой группы является сочетание в них принципа действия функционально направляющей аппаратуры с элементами механического действия. Нёбная пластинка с наклонной плоскостью и ретракционной дугой представляет собой базисную пластинку с удерживающими элементами, ретракционной дугой и наклонной плоскостью во фронтальном участке. При смыкании зубных рядов нижние фронтальные зубы скользят по наклонной плоскости, что способствует их вестибулярному отклонению. Одновременно происходит их внедрение за счет уменьшения высоты альвеолярного отростка. Нижняя челюсть перемещается мезиально, в результате чего осуществляется перестройка височно<нижнечелюстных суставов. Жевательные зубы разобщаются, что способствует вертикальному росту альвеолярных отростков (зубо< альвеолярное удлинение. Фронтальные зубы верхней челюсти под давлением ретракционной дуги перемещаются в оральном направлении. При наличии сагиттальной щели размером более 5 мм перемещать нижнюю челюсть одномоментно до нейтрального положения моляров не рекомендуется. В таких случаях выведение нижней челюсти издистального положения следует производить поэтапно, периодически наслаивая пластмассу на наклонную плоскость. При активации аппарата необходимо обращать внимание на степень разобщения жевательных зубов — разобщение их навели чину более 2—3 мм недопустимо, так как адаптация больного кап парату затрудняется, возникает чрезмерное напряжение жевательных мышц, иногда появляются боли в суставе. В процессе перемещения фронтальных зубов верхней челюсти в оральном направлении необходимо периодически сошлифовывать базис с оральной стороны зубов. Аппарат применяется для лечения дистальной окклюзии, развившейся в результате дистального положения нижней челюсти и ее недоразвития, если аномалия осложнена глубокой окклюзией. При использовании данной конструкции следует опасаться возникновения вертикальной резцовой дизокклюзии. Причиной этого осложнения является неправильное формирование угла наклона плоскости, когда преобладает вертикальный (внедряющий) компонент ее действия. Поэтому для исправления дистальной окклюзии с нормальной глубиной резцового перекрытия этот аппарат лучше не применять. Другая ошибка использования этого аппарата состоит в поспешном устранении протрузии верхних резцов, что в дальнейшем исключает возможность мезиального перемещения нижней челюсти Аппарат Брюкля представляет собой базисную пластинку на нижнюю челюсть с наклонной плоскостью и ретракционной дугой. Механизм его действия аналогичен механизму действия каппы Шварца. Наличие ретракционной дуги позволяет производить перемещение фронтальных зубов в оральном направлении. Аппарат применяется для лечения мезиальной окклюзии, осложненной глубоким резцовым перекрытием и редким расположением фронтальных зубов нижней челюсти. При небольшом перекрытии фронтальных зубов аппарат применять не следует, так как возникает опасность появления открытого прикуса. Наилучшие результаты достигаются при так называемой принужденной мезиальной окклюзии, возникшей вследствие мезиального перемещения нижней челюсти. Аппарат Башаровой рис. 29) представляет собой пластинку на нижнюю или верхнюю челюсть с ретракционной дугой и наклонной плоскостью, которая изготовлена из полос упругой листовой стали толщиной 0,4—0,6 мм (ретракторы). Концы ретракторов в области режущего края отгибают вверх или вниз(в зависимости оттого, на какую челюсть изготовлен аппарат, что позволяет оказывать давление на фронтальные зубы в оральном направлении. Наклонная плоскость, обладая пружинящими свойствами, оказывает активное воздействие на фронтальные зубы противоположной челюсти, способствуя вестибулярному их смещению. Если в процессе исправления аномалии вертикальное выдвижение жевательных зубов нежелательно, аппарат дополняют окклюзионными накладками. Применяется аппарат для лечения аномалий в сагиттальной плоскости. Активатор Андрезена Хойпля представляет собой моноблоко< вый аппарат, те. пластинки на обе челюсти, которые соединены в один блок по линии окклюзии в положении конструктивного прикуса (при правильном взаимоотношении первых постоянных моля< ров). По показаниям аппарат дополняется ретракционными дугами, винтом и другими механическими действующими элементами. Принцип действия активатора заключается в фиксации нижней челюсти в выдвинутом положении и стимулировании ее роста, создании условий для задержки роста верхней челюсти, нормализации функции жевательных и мимических мышц, 116 Рис. 29. Аппарат Башаровой стимуляции роста альвеолярных отростков в вертикальном направлении в области жевательных зубов. При фронтальной дизокклю< зии, сочетающейся с зубо<альвеолярным удлинением в области боковых зубов, окклюзионные накладки не спиливают, а освобождают фронтальные зубы, чтобы в процессе лечения они могли выдвигаться по вертикали за счет активации роста альвеолярного отростка. Активатором пользуются в основном ночью и все свободное от занятий и прогулок время, так как он затрудняет речь. Коррекцию аппарата производят путем постепенного сошлифовывания пластмассы в области дистальной поверхности коронок боковых зубов нижней челюсти. Для увеличения давления на выступающие фронтальные зубы верхней челюсти аппарат может дополняться наружной лицевой дугой, фиксированной к головной шапочке. Аппарат применяется для лечения дистальной окклюзии, осложненной глубокой окклюзией и протрузией фронтальных зубов, а также для лечения фронтальной дизокклюзии. Активатор Вундерера предназначен для лечения мезиальной окклюзии. Он состоит из двух пластинок для верхней и нижней челюстей, окклюзионных накладок на жевательные зубы, специального винта и ретракционной дуги для нижних фронтальных зубов. Наилучших результатов можно достигнуть при лечении мезиаль< ной окклюзии в сочетании с фронтальной дизокклюзией или незначительным резцовым перекрытием. Бионатор Бальтерса. В 1960 г. Бальтерс предложил специальное приспособление, названное им бионатором. Принцип лечения био< натором заключается в защите зубных рядов от попадания губи щек в пространство между зубными рядами, в стимулировании смыкания губ, нормализации положения языка, зубов и нижней челюсти. Бионатор состоит изнебного бюгеля; оральных боковых пластмассовых щитов, соединенных пластмассой в переднем участке нижней челюсти, препятствующих попаданию языка в пространство между зубными рядами окклюзионных накладок на временные моляры или премоляры; назубной вестибулярной дуги, стимулирующей смыкание губи ретрузию передних зубов верхней челюсти. Для предотвращения давления щек на боковые зубы и их попадания в межокклюзионное пространство в боковых участках дугу изгибают в виде прямоугольных выступов с направлением вниз, назад, вверх, вперед, внутрь. Эти выступы отстают от вестибулярной поверхности боковых зубов на 2 мм и устраняют давление щек. Концы дуги вводят в пластмассу базиса бионатора между клыками и первыми временными молярами. При определении конструктивного прикуса нижнюю челюсть выдвигают вперед до нейтрального соотношения первых постоянных моляров, боковые зубы разобщают на 4—5 мм. При этом форма лица улучшается, губы смыкаются спокойно. И. Янсон в 1968 г. предложила модификацию бионатора (рис. 30), при изготовлении которого нижнюю челюсть выдвигают вперед с гиперкоррекцией соотношения первых постоянных моля< ров. Делают капюшон на нижнюю треть коронок резцов верхней челюсти сих вестибулярной стороны, ас оральной — создают наклонную плоскость для ретрузии этих зубов. Принцип лечения бионатором Янсона тот же, что и бионатором Бальтерса, нос целью ускорения наклона резцов верхней челюсти в нёбном направлении бионатор может быть дополнен лицевой дугой в сочетании с внеротовой тягой. Концы дуги вводят в специальные металлические детали<трубки, расположенные в межокклюзи< онной пластмассе в области четырех зубов верхней челюсти. Предложенный аппарат используют для исправления дистальной окклюзии. Регулятор функций Френкеля рис. 31) применяется для лечения аномалий прикуса. Метод заключается в устранении давления губи щек на альвеолярные отростки и зубные ряды в участках недоразвития, в нормализации смыкания губ, положения языка, их функций и взаимоотношений. Аппарат состоит из проволочного каркаса, боковых щитов и губных пелотов. По показаниям может дополняться другими элементами. Боковые щиты, располагаясь на расстоянии от альвеолярных отростков и зубных рядов, оттесняют мягкие ткани щеки способствуют развитию челюстей в трансверсальном направлении. Губные пелоты отводят губы от апикального базиса, тем самым способствуя росту челюстей в сагиттальном направлении. Одновременно устраняется привычка прикусывания или сосания губи языка. Проволочный каркас передает давление околоро< товых и внутриротовых мышц на зубные ряды ив зависимости 118 Рис. 30. Бионатор Янсона от конструктивных особенностей перемещает зубы в нужном направлении и способствует исправлению прикуса. Автором предложены три типа регуляторов. Первый и второй типы применяются для лечения дистальной окклюзии, третий — для лечения мезиаль< ной окклюзии. Открытый активатор Кламмта представляет собой моноблок облегченной конструкции. В отличие от активатора Андерзена — Хойпля базис этого аппарата располагается в зоне между клыками и вторыми молярами. Передняя часть нёба и подъязычное пространство свободны от базиса, что позволяет пользоваться аппаратом не только ночью, но и днем. Аппарат применяется для лечения аномалий прикуса в сагиттальной плоскости. Конструктивные особенности зависят от вида исправляемой аномалии. В зависимости от этого в конструкцию активатора вводят различные элементы дуги, пелоты, ок< клюзионные накладки, заслоны для языка, пружины и т. д Примером внеротового аппарата является подбородочная праща (рис. 32), которая фиксируется на головной шапочке и включает также лицевую дугу и лицевую маску (рис. Показаниями для изготовления подбородочной пращи являются повышенный тонус мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, который проявляется привычкой выдвигать нижнюю челюсть впереди удерживать ее в этом положении, что может привести к формированию мезиальной окклюзии; 119 Рис. 31. Регулятор функцийФренкеля Рис. 32. Подбородочная праща Рис. 33. Лицевая маска — сниженный тонус мышц, поднимающих нижнюю челюсть, который характерен для пациентов с фронтальной дизокклюзией; — ротовое или смешанное дыхание усиленный рост нижней челюсти. Подбородочная праща и головная шапочка могут быть изготовлены непосредственно в кабинете врача или родителями ребенка дома. Для этого необходимо иметь 2 м жесткой корсажной ленты см узкой резинки, лоскут кожи или кожзаменителя 6 × 20 см (для пращи, два крючка и две петли. Наибольшее распространение подбородочная праща получила при лечении фронтальной дизокклюзии и гнатической (скелетной) формы мезиальной окклюзии, возможности лечения которой орто< донтическими аппаратами весьма ограничены и нередко сводятся к маскировке скелетных нарушений. Под влиянием подбородочной пращи тормозится рост нижней челюсти, происходит ее смещение дистально. При применении пращи у этих больных необходимо соблюдать следующие правила тяга должна быть направлена от подбородка к области височ< но<нижнечелюстного сустава сила тяги должна составлять от 250 дог на каждой стороне (в зависимости от возраста ребенка ежедневное пользование пращей должно составлять от 6 до ч в сутки продолжительность лечения — от нескольких месяцев до лет Эти сложные по своей конструкции аппараты, применяются для перемещения группы зубов дистально, для дозированного перемещения остеотомированного фрагмента челюсти и т. д. Обычно в них сочетается внутриротовая часть (в виде назубных дуг, пластинок, моноблоков, шин, назубно<наддесневых аппаратов и др) с внерото< вой частью, представленной лицевой дугой, механизмом натяжения или давления и т. п, фиксация которой осуществляется с помощью головных шлемов, шапочек, корсетов и других приспособлений Эти аппараты предназначены для закрепления результатов лечения. Безосуществления ретенционного периода могут быть утрачены морфологические, функциональные и эстетические успехи, достигнутые в процессе лечения Ретенционные аппараты могут быть съемными (обычные пластиночные аппараты, активаторы, бионаторы, регуляторы) и несъемными. В качестве несъемных могут использоваться каппы металлические кольца на опорные зубы с припаянной к ним дугой дуга из ортодонтической проволоки, фиксированная с язычной или нёбной стороны композиционными материалами стандартные ретейнеры. 10.2. Îðòîïåäè÷åñêèé (ïðîòåòè÷åñêèé Метод используется при лечении лиц с полностью сформированным постоянным прикусом и завершенным ростом челюстей как заключительный этап комплексного лечения или в случаях, когда ортодонтическое лечение нецелесообразно при фронтальной диз< окклюзии с небольшой вертикальной щелью, мезиальной окклюзии с недоразвитием переднего участка верхней челюсти, скелетной форме глубокой окклюзии в сочетании с дефектами зубных рядов и снижением межокклюзионной высоты, а также при врожденной адентии. Основными задачами протетического лечения таких больных являются создание контактов в области фронтальной группы зубов, обеспечение множественных контактов антагонистов вобла сти жевательных зубов, нормализация межокклюзионной высоты, устранение косметических недостатков, связанных с наличием аномалии (например, западения верхней губы). Могут применяться как съемные, таки несъемные протезы. При выборе съемных протезов предпочтительнее бюгельные протезы и протезы с металлическим базисом. При использовании несъемных протезов предпочтение необходимо отдавать металлокерамическим конструкциям. В некоторых случаях приходится прибегать к конструированию протезов сдублированным (двойным) зубным рядом. Õèðóðãè÷åñêèå Эта группа методов включает разнообразные виды оперативных вмешательств, изкоторых одни являются совершенно самостоятельными, тогда как другие используются в целях оптимизации аппаратного лечения Остеотомия челюсти предусматривает рассечение тела или ветви нижней челюсти с последующим перемещением фрагмента до нормального соотношения зубных рядов или передней группы зубов и межчелюстной их фиксацией. Перемещение может быть произведено одномоментно или постепенно методом вытяжения с использованием вне и внутриротовых устройств. Применяется в основном при скелетных формах аномалий, при которых наблюдается выраженное несоответствие размеров челюстей по отношению к переднему отделу основания черепа (про или ретрогнатия), в связи с чем аппаратное лечение неэффективно Этот вид оперативного вмешательства применяется с целью ускорения аппаратного лечения аномалий улиц с постоянным прикусом. Показанием к операции являются следующие состояния: значительное сужение зубного ряда, вестибулярное или нёбное положение группы зубов, зубоальвеолярное удлинение, мезиальное или дистальное положение. Вмешательство производят на том участке челюсти, где необходимо перемещение зубов и расширение зубного ряда. Для этого на участке от бокового резца до второго моляра с вестибулярной и нёбной стороны типичными разрезами образуют слизисто<надкост< ничные лоскуты трапециевидной формы. Горизонтальный разрез в области твердого нёба производят, отступая от шеек зубов на мм. После отслаивания лоскутов над корнями зубов, подлежащих перемещению, и вдоль лунок зубов круглым бором делают отверстия в компактном слое кости на расстоянии 3 мм друг от друга в несколько рядов в шахматном порядке. В области собачей ямки отверстия наносить следует очень осторожно, чтобы не повредить слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи. Затем лоскуты укладывают на место и накладывают швы. Для защиты послеоперационной раны в области нёба фиксируют съемную защитную пластинку, изготовленную и припасованную до операции. Пластинку и тампоны удаляют через сут. после операции. В течение 7—8 дней больному назначают жидкую пищу, обеспечивают тщательный уход за полостью рта. В последующие годы была разработана методика щадящей ком< пактостеотомии. Так, МС. Шварцман и Ф. Я. Хорошилкина разработали способ операции путем тоннелирования. Операция проходит под местной анестезией в условиях поликлиники. Суть вмешательства заключается в том, что производятся вертикальные разрезы слизистой оболочки и надкостницы длиной 4—6 мм вдоль межлуночковых перегородок перемещаемых зубов. На вестибулярной поверхности разрезы выполняются на уровне середины корней зубов, с нёбной стороны — отступив 3—4 мм от десневого края. При расширении челюсти дополнительно делают горизонтальные разрезы на уровне верхушек корней в области основания межзубных перегородок. Затем в рану вводят узкую гладилку и делают тоннель под слизистой оболочкой и надкостницей в различных направлениях, в который вводят бор и нарушают целостность компактного слоя таким образом, чтобы не повредить нервно<сосудистый пучок в области верхушки корня. Операция заканчивается сближением краев раны, наложения швов не требуется. Цель операции компактостеотомии заключается не столько в ослаблении механической прочности кости, сколько в биологической подготовке ее к последующему ортодонтическому вмешательству возникшая в кости ответная реакция выражается в резорбции поврежденной костной ткани и замене ее новой, молодой костью, что усиливает ее пластичность, ускоряет процессы перестройки под влиянием ортодонтического аппарата. Ортодонтический аппарат фиксируют через нед. после операции. В отличие от обычного ортодонтического лечения слабыми силами, после решетчатой компактостеотомии допустимо безвреда для тканей пародонта применение более значительных сил. Впер вую неделю активного ортодонтического лечения можно делать по одному обороту винта 2 раза вдень. В дальнейшем следует активировать аппарат ежедневно до появления у больного четкого ощущения давления. Операцию компактостеотомии необходимо широко применять при лечении подростков, особенно тогда, когда они проживают в отдаленных районах сельской местности и не имеют возможности часто посещать врача<ортодонта. |