Ларионов пропедевтическая ортодонтия. Учебное пособие удк 616. 3 О23 а в тор ы
 Скачать 1.38 Mb.
|
|
Г лава Перед наложением готового ортодонтического аппарата его следует тщательно осмотреть, обратив внимание на равномерность толщины базиса, длину заднего края, качество полировки, расположение и качество фиксирующих, а также активных элементов дуг, кламмеров, пружин, замков и т. д. При нарушении режима полимеризации пластмассы могут образоваться поры, которые в процессе пользования аппаратом забиваются остатками пищи, в результате чего аппарат приобретает неопрятный вид, появляется неприятный запах. Небольшие и единичные поры можно устранить с помощью быстротвердеющей пластмассы при наличии множественных и больших пор аппарат подлежит переделке. При некачественной обработке аппарата на базисе могут остаться шероховатости, острые края и выступы, которые будут травмировать слизистую оболочку полости рта. Их необходимо сгладить с помощью резинового круга или мелкой наждачной бумаги. Металлические детали аппарата могут быть повреждены при неосторожной обработке базиса карборундовыми головками и металлическими фрезами. При таких повреждениях быстро происходит поломка элементов, поэтому их стоит заменить до припасовки аппарата. Перед припасовкой аппарат тщательно промывают проточной водой с помощью щетки и мыла. При введении его в полость рта необходимо обратить внимание на положение кламмеров и активных элементов. Острые края и концы металлических деталей должны быть сглажены, чтобы не травмировать слизистую оболочку губ, щек и альвеолярного отростка. Петли ретракционных дуг не должны касаться слизистой оболочки. Как бы аккуратно ни был изготовлен ортодонтический аппарат, могут возникнуть затруднения при его припасовке. Задержка чаще всего происходит в области экваторов зубов. Участки, препятствующие наложению аппарата, убирают с помощью фрезили фасонных головок. Базис аппарата должен плотно прилегать к слизистой оболочке. Особенно внимательно следует контролировать прилегание заднего края аппарата к твердому нёбу, так как при наличии щели в этом участке у ребенка возникает повышенный рвотный рефлекс, значительно ухудшается адаптация к аппарату. Причиной неплотного прилегания аппарата к твердому нёбу чаще является его деформация вследствие нарушения технологии изготовления, поэтому такой аппарат следует изготовить заново. Производить наслойку быстротвердеющей пластмассы на нёбную поверхность аппарата с целью ликвидации щели не следует, так как это приводит к утяжелению аппарата, ухудшению гигиенического состояния и развитию диффузного воспаления слизистой оболочки нёба. Затем проверяют устойчивость аппарата. Если он балансирует, необходимо установить причину. Этот недостаток чаще проявляется при некачественной припасовке, деформации или неправильном расположении на зубах активных элементов аппарата, а также при несоответствии контуров края пластинки форме оральной поверхности зубов, в результате чего в области одного или нескольких зубов (особенно в области межзубных промежутков) образуется препятствие для продвижения аппарата. Данный недостаток устраняют путем уточнения прилегания базиса к зубам с помощью копировальной бумаги и сошлифовки выступающего участка пластмассы. Необходимо убедиться, что фиксирующие элементы не препятствуют нормальному смыканию зубов<антагонистов. При правильно припасованном аппарате ребенок не должен испытывать боли, аппарат легко вводится и выводится изполости рта. Необходимо помнить, что плохо зафиксированный аппарат не будет оказывать лечебного воздействия, а в некоторых случаях может причинить вреду ребенка вырабатывается привычка удерживать аппарат с помощью языка. Активацию аппарата лучше начать со следующего посещения, когда у ребенка наступит частичная адаптация. После наложения ортодонтического аппарата или протеза необходимо научить ребенка перед зеркалом правильно вводить и выводить аппарата также научить его правилам пользования и ухода за ним. Полезно обратить внимание ребенка на положение отдельных элементов аппарата (дуг, пружин, кламмеров и т. п. Как известно, аппарат или протезявляется раздражителем и воспринимается ребенком как инородное тело. У некоторых детей получение оттисков и другие несложные манипуляции вызывают страхи негативные реакции на любые действия врача. Особенно это относится к детям, имеющим в анамнезе операции, направленные на улучшение носового дыхания. Поэтому у таких детей целесообразно получение оттисков и припасовку ортодонтических аппаратов проводить до оперативного вмешательства. Физиологические механизмы адаптации к аппаратами протезам изучали многие ученые. Е. И. Гаврилов и ИМ. Оксман рассматривают привыкание к ним как сложный нервно<рефлекторный процесс. Г. Б. Шилова указывает, что на введение ортодонтического аппарата или протеза вырабатываются условно<безусловные нервные связи. По мнению В. Ю. Курляндского, в основе привыкания лежит корковое торможение, которое наступает в различные сроки после начала пользования протезом и зависит отряда факторов, главным изкоторых является тип высшей нервной деятельности. В физиологическом механизме привыкания он выделил три основные фазы. Первая фаза (фаза раздражения) наблюдается вдень припасовки аппарата или протеза. Она характеризуется фиксированием внимания пациента на аппарате как инородном теле. Раздражение проявляется в виде повышенной саливации, измененной дикции и фона< ции, появления шепелявости, потери или уменьшения жевательной мощности, напряженного состояния губи щек, рвотного рефлекса, которые вызываются механическим раздражением рецепторов мягкого нёба или корня языка и возникают чаще всего на вдохе. При этом может помочь глубокое, частое дыхание. Вторая фаза (фаза частичного торможения) наступает через дней после получения аппарата. В этой фазе саливация приходит в норму, напряженное состояние мягких тканей исчезает, рвотный рефлекс (если он имелся) угасает, восстанавливается жевательная мощность. Третья фаза (фаза полного торможения) наступает в период от до 33 дней. Ребенок не ощущает аппарат как инородное тело, а, наоборот, не может оставаться безнего. В этой фазе совершенствуется характер жевательных движений, время жевания уменьшается, а эффективность — увеличивается. После наложения ортодонтического аппарата врач должен дать ребенку и родителям рекомендации по правилам пользования аппаратом и ухода за ним. В большинстве случаев (за исключением активаторов, регуляторов и других сложных конструкций) ребенок должен постоянно пользоваться аппаратом. При этом происходит быстрое привыкание к нему. Для более быстрого восстановления речи, что очень важно для школьников, ребенку рекомендуется больше читать вслух, медленно декламировать стихи, обращая внимание на четкость произношения звуков речи. В течение нескольких дней у ребенка восстанавливается правильная артикуляция. Следует объяснить родителям, что ортодонтическое лечение не является противопоказанием для занятий музыкой, художественной самодеятельностью и изучения иностранных языков. Особого внимания требуют возбудимые и эмоциональные дети, а также дети, негативно относящиеся к стоматологическим манипуляциям. Припасовка аппаратов и дальнейший процесс адаптации к ним происходит у них сложнее и длительнее вследствие нарушения взаимоотношения основных процессов — торможения и возбуждения. Перед припасовкой аппарата необходимо объяснить ребенку в присутствии родителей сущность лечения, важность и необходимость его проведения, сроки лечения, рассказать о возможных неприятных ощущениях впервые сутки пользования аппаратом. В процессе беседы целесообразно показать ряд ортодонтических аппаратов, разъяснить их действие, продемонстрировать в качестве положительного примера детей, находящихся на лечении. Г. Б. Шилова (1973) рекомендует в подобных случаях общеукрепляющие процедуры (утреннюю зарядку, частые прогулки на свежем воздухе, плавание и др) в сочетании с назначением глицерофосфата кальция (по 0,1—0,2 г 3 раза вдень) и 1 желтка сырого куриного яйца ежедневно, которые усиливают функциональные возможности коры головного мозга. Назначается также 2 % раствор бромистого натрия по 1 столовой ложке два раза вдень в течение месяца. Рекомендации о правилах пользования аппаратом вовремя еды зависят от его конструкции. Особенно важно, чтобы ребенок принимал пищу с аппаратами, включающими такие элементы, как на< кусочные площадки (при лечении аномалий прикуса в вертикальной плоскости, наклонные плоскости (при лечении аномалий прикуса в сагиттальной плоскости. Не рекомендуется вовремя еды пользоваться аппаратами с заслоном для языка, протракционными и рукооб< разными пружинами, винтами и другими механическими элементами, так как может произойти деформация или поломка элементов аппарата, что неизбежно приведет к травме и необходимости замены аппарата. Прием пищи невозможен при пользовании моноблоковы< ми аппаратами (регуляторами функций, активаторами, бионатора< ми), а также при наличии межчелюстной тяги, поэтому перед едой они должны быть также сняты. Хранить аппарат следует в специальном контейнере или небольшой пластмассовой коробочке. Следует предупредить родителей ребенка о том, что если дома у него появится боль в зубах или под аппаратом ион не сможет самостоятельно вынуть аппарат изполости рта, или аппарат сломался, то необходимо обратиться к врачу, не дожидаясь назначенного срока. Г лава Наличие зубочелюстных аномалий является фактором риска развития других стоматологических заболеваний — кариеса зубов, патологии тканей пародонта. Установлено, что у детей с аномалиями на % повышена частота декомпенсированной формы кариеса, в раза увеличена распространенность гингивита ив раза — частота плохого состояния гигиены полости рта (Ростокина Е. Б, Самые высокие показатели интенсивности поражения зубов и пародонта наблюдаются у детей с аномалиями, сочетающимися с нарушением функций жевания и дыхания. Наиболее высокие индексы гигиены характерны для детей с вертикальной резцовой дизокклюзией, тесным положением зубов и неправильно прорезавшимися зубами. После наложения (фиксации) ортодонтического аппарата значительно ухудшается самоочищение полости рта, создаются условия для образования зубного налета и микробной зубной бляшки не только на зубах, но и на ортодонтических аппаратах. Закономерно, что ортодонтическое лечение способствует дальнейшему ухудшению состояния тканей и органов полости рта, которое проявляется в увеличении индекса гигиены, усилении воспалительных явлений в пародонте, увеличении темпов прироста кариеса зубов, появлении его на атипичных участках зубного ряда. Выраженность этих изменений зависит от конструкции ортодонтического аппарата, длительности пользования им в течение суток, дисциплинированности пациента и уровня сформированности навыков ухода за зубами и аппаратурой. Наибольший прирост кариозных полостей имеет место у пациентов с несъемными конструкциями ортодонтических аппаратов Негативные изменения в тканях и органах полости рта в процессе ортодонтического лечения в определенной мере связаны сна рушением микробиоценоза полости рта, которое выражается в увеличении количества и частоты высеваемости стафилококка с патогенными свойствами, появлении нетипичных для полости рта штаммов микроорганизмов (Ростокина Е. Б, Таким образом, гигиеническое воспитание и обучение пациента ортодонтического кабинета необходимо рассматривать как неотъемлемую часть комплексного лечения. Система гигиенического обучения и воспитания должна включать) оценку уровня гигиены полости рта, а также сформированности навыков правильного ухода за зубами при первичном обследовании) контролируемую чистку зубов, которая ставит своей задачей выявление неправильно выполняемых этапов или элементов чистки) демонстрацию правильной методики чистки зубов стандартным способом с последующим их окрашиванием) рекомендации по выбору средств гигиены полости рта и ухода за зубами при наличии ортодонтических конструкций) систематический контроль состояния гигиены полости рта с помощью индексов в процессе ортодонтического лечения (не реже одного раза в месяц) проведение профессиональной гигиены полости рта, включающей флоссирование межзубных промежутков (при пользовании съемными аппаратами) не реже одного раза в три месяца) гигиеническое воспитание и обучение родителей, которые должны выполнять контролирующие функции за соблюдением ребенком всех рекомендаций врача<ортодонта. Пациенту, пользующемуся съемным ортодонтическим аппаратом, рекомендуется приобрести специальную двустороннюю щетку с более грубой щетиной (щетка «Денчер»), которая эффективно очищает все труднодоступные участки аппарата (зону распила базиса, ортодонтического замка, мелкие углубления на базисе аппарата и т. д. Предварительно на щетку наносят специальную пасту, обладающую повышенными антисептическими и дезодорирующими свойствами. Ортодонтический аппарат чистят два раза в день. Для ухода за полостью рта при наличии съемных конструкций рекомендуют использовать лечебно<профилактические зубные пасты с растительными добавками и фтористыми соединениями, гигиенические ополаскиватели и эликсиры. Обязательно также использование зубочисток и флоссов. Целесообразно периодически (не реже одного раза в три месяца) проводить курсы реминерализирующей терапии с применением препаратов кальция и фтора по 15 процедур в каждом курсе. При наличии несъемных ортодонтических конструкций наиболее эффективными являются зубные щетки с силовым выступом на конце головки и с образным продольным желобом в центре щетиночного поля (щетка Орто. Для очищения брекетов, пространств над дугами и других труднодоступных участков желательно иметь монопучковую щетку с маленькой головкой и закругленными концами щетинок, а также межзубные ершики. Для чистки зубов целесообразно использовать лечебно<профилактические пасты с растительными и фтористыми добавками. Периодически (один разв 2—3 нед) рекомендуется использовать пасты и ополаскиватели с антисептиками (хлоргексидин, триклозан). В. А. Дистель и соавт. (2001) рекомендуют в качестве примерной схемы независимо от вида используемой аппаратуры чистку зубов в течение 10 дней фторсодержащими зубными пастами, повышающими резистентность эмали и воздействующими на микроорганизмы зубной бляшки в последующие 10 дней пациент чистит зубы противовоспалительными зубными пастами (солевыми или с растительными добавками) для снижения воспалительных процессов в тканях пародонта. Заканчивается месячный цикл дневной чисткой зубов кальций<фосфатсодержащими пастами, укрепляющими кристаллическую решетку эмали. Г лава àíîìàëèé Зубочелюстные аномалии представляют собой один изсущест< венных факторов развития кариеса и заболеваний пародонта. Поэтому профилактику ЗЧА необходимо рассматривать как составную часть комплексной профилактики стоматологических заболеваний. Вместе стем она имеет ряд особенностей. Возможности профилактики ЗЧА ограничены определенными возрастными рамками. Поданным отечественных ученых, она эффективна в преддошкольном (до 3 лет, дошкольном (от 3 долети раннем школьном (до 10 лет) возрасте. После 10 лет эффективность профилактических мероприятий значительно снижается. Это объясняется тем, что роста челюстей в переднем участке (наиболее уязвимом для формирования различных аномалий) в этом возрасте не происходит, а негативное влияние этиологических факторов минимально. Наиболее важным является преддош< кольный период, который характеризуется интенсивным ростом и развитием зубочелюстной системы, а также формированием основных ее функций — глотания, жевания, речи. В этом возрасте на организм ребенка действует максимум неблагоприятных факторов, которые могут нарушить нормальное формирование зубочелюст< ной системы. Однако высокие компенсаторные возможности детского организма в этом возрасте позволяют рассчитывать на нормализацию роста и развития зубочелюстной системы при условии своевременного устранения факторов риска. Учитывая мультифакториальную природу ЗЧА, их профилактика должна проводиться в тесном сотрудничестве ортодонта с другими специалистами — оториноларингологом, педиатром (неонато< логом), окулистом, логопедом, эндокринологом и т. д. В отличие от кариеса и заболеваний пародонта, в профилактике которых большую роль играют популяционный и групповые (коллективные) методы, в профилактике ЗЧА основным является индивидуальный метод. Принцип индивидуального подхода заключается в том, что в каждом конкретном случае врач<ортодонт определяет объем и содержание профилактических мероприятий с учетом возраста пациента и наличия имеющихся факторов риска. В профилактике ЗЧА исключительно важную роль играет повышение медицинской грамотности родителей, педиатров, работников дошкольных учреждений и педагогов начальных классов. По нашему мнению, главным действующим лицом в работе с детьми является педиатр. Именно ему должна принадлежать инициатива в разъяснении родителям таких проблем, как правильный выбор сосок и режим пользования ими, своевременное выявление вредных привычек сосания, воспитание навыков носового дыхания, контроль прорезывания временных зубов, формирование навыков ухода за зубами, способы интенсификации функции жевания и т. д. Практический опыт показывает, что относительно небольшие трудовые затраты за счет времени, отведенного на санитарно<про< светительную работу с родителями и персоналом, обслуживающим детей в яслях, предотвращают гораздо более трудоемкую и менее успешную работу по устранению стойких преданомалий зубочелюст< ной системы у дошкольников (Разумеева ГА. и др, Такой же точки зрения придерживаются Т. Ф. Виноградова и др, которые считают, что своевременная диагностика симптомов, причини факторов риска в возникновении аномалий прикуса в период, когда ни ребенок, ни его родители еще не знают и не предполагают об их существовании, является очень важной, ибо дает основания для устранения этих симптомов и факторов риска, не прибегая к сложным ортодонтическим методам лечения. Этот подход чрезвычайно важен в наше время, поскольку далеко не все родители имеют возможность выделить из семейного бюджета большие денежные суммы для исправления аномалий брекет<системами. В организации профилактики ЗЧА необходимо уметь четко определять перечень профилактических мероприятий применительно к конкретному возрасту и с учетом имеющихся факторов риска. Основные направления профилактики представлены на схеме Схема 2. Основные направления профилактики зубочелюстных аномалий |