Ларионов пропедевтическая ортодонтия. Учебное пособие удк 616. 3 О23 а в тор ы
 Скачать 1.38 Mb.
|
|
(ãíàòîäèíàìîãðàôèÿ, Нижняя челюсть участвует во многих функциях жевании, речи, глотании, пении и т. д. Она совершает движения в трех направлениях — вертикальном (вверх и вниз, сагиттальном (впереди назад) и трансверсальном (вправо и влево. Характер движений нижней челюсти зависит от положения зубов, вида прикуса, состояния ви< сочно<нижнечелюстных суставов и пародонта, а также от функциональных особенностей мышц, прикрепляющихся к ней. Таким образом, изучение движений нижней челюсти дает возможность оценить роль каждого изперечисленных компонентов как в норме, таки при патологии. И. С. Рубинов (1940) для изучения движений нижней челюсти предложил метод мастикациографии. Существенный недостаток метода состоял в том, что он позволял регистрировать движения нижней челюсти только водной плоскости — вертикальной (открывание и закрывание рта. Несмотря на это, данный метод применялся в научных исследованиях дох гг. В настоящее время для записи движений нижней челюсти используют специальные устройства — функциографы, выпускаемые зарубежными фирмами (например, «Ивоклар», Германия. Преимущество этих устройств состоит в том, что они позволяют регистрировать движения нижней челюсти в трех измерениях, определять скорость ее движения и одновременно регистрировать электро< миограммы. Для регистрации движений нижней челюсти могут быть использованы рентгенокинематографы, стереогнатографы, а также специальные миниграфические устройства. К сожалению, многие приборы серийно не выпускаются, что ограничивает их применение 6.2. Метод основан на опосредованной оценке состояния тканей пародонта с помощью прибора «Периотест<3218». Прибор позволяет определить функциональные возможности тканей пародонта к воздействию внешних сил, прилагаемых к зубу. Принцип работы прибора основан на преобразовании электрического импульса в механический. Методика исследования предусматривает перкутирование зуба с помощью специального датчика (бока), снабженного пьезоэлементом. Исследуемый зуб перкутиру< ют черезравные промежутки времени (250 мс) на уровне между режущим краем зуба и его экватором. Компьютерная программа исследования предусматривает автоматическое перкутирование 16 разподряд с частотой 4 удара в секунду. Микропроцессор аппарата регистрирует ответную реакцию тканей периодонта, скорость которой зависит от эластичности и выносливости связочного аппарата зуба. При здоровом пародонте и отсутствии общесоматической патологии данные периотестметрии (средний показатель за 16 ударов) колеблются в пределах от –5 до +10 единиц. При заболеваниях пародонта эти показатели составляют от +10 дои более единиц в зависимости от тяжести патологии. Метод основан на регистрации изменений разности потенциалов, возникающих в результате распространения возбуждения по мышечным волокнам. Регистрируемые изменения разности потенциалов называют электромиограммой (ЭМГ). Различают три вида электромиографии 1) поверхностную отведение биопотенциалов с большого числа мышечных волокон биполярными накожными электродами 2) локальную — регистрация потенциалов группы мышечных волокон, иннервируемых одним мотонейроном, с помощью игольчатых электродов 3) стиму< ляционную — регистрация электрического ответа мышцы на стимуляцию нерва, иннервирующего эту мышцу. Для электромиографии применяют канальные электромиографы зарубежного производства, а также многоканальные элект< роэнцефалографы и полиграфы. В ортодонтической практике электромиографию используют для оценки функционального состояния челюстно<лицевой области в норме, а также при зубочелюстных аномалиях до, в процессе лечения и после его окончания. Обычно используют поверхностную электромиографию собственно жевательных, височных, мимических мышц, языка, а также мышц дна полости рта. Исследование указанных мышц проводят в состоянии покоя, при максимальном напряжении, а также при естественных движениях (жевательная нагрузка, глотание, выдвижение нижней челюсти вперед, произношение звуков речи и т. д.). Поверхностные биполярные электроды фиксируют с помощью лейкопластыря на область исследуемой мышцы после предварительного обезжиривания кожи (рис. 11). Для исследования височных и собственно жевательных мышц используют электроды прямоугольной формы, для мимических мышц и мышц дна полости рта — круглые. Перед фиксацией электродов на них наносят электродную пасту. 67 Рис. 11. Расположение электродов при электромиографии мышц челюстно-лицевой области — âèñî÷íàÿ ìûøöà; 2 — ñîáñòâåííî æåâàòåëüíàÿ ìûøöà; 3 — êðóãîâàÿ ìûøöà ðòà; 4 — ìûøöû äíà ïîëîñòè ðòà Òàáëèöà 8 Средние амплитуды биопотенциалов жевательных м ышц при проведении функциональных проб у детей 6—11 лет с ортогнатическим прикусом (по Т. Я. Сухомлиновой) Âîç− ðàñò, ëåò Ìàêñèìàëüíîå ñæàòèå ÷åëþñòåé Ïðîèçâîëüíîå æåâàíèå Ñîáñòâåííî æåâàòåëüíûå ìûøöû Âèñî÷íûå ìûøöû Ñîáñòâåííî æåâàòåëüíûå ìûøöû Âèñî÷íûå ìûøöû Ñòîðîíà Ïðèâû÷íàÿ Íåïðèâû÷íàÿ Ïðèâû÷íàÿ Íåïðèâû÷íàÿ Ðàáî÷àÿ Áàëàíñèðóþùàÿ Ðàáî÷àÿ Áàëàíñèðóþùàÿ Àìïëèòóäà êîëåáàíèé áèîïîòåíöèàëîâ, ìê 6 744,23 ± 59,49 596,52 ± 41,66 941,43 ± 50,59 737,95 ± 52,31 977,82 ± 52,78 634,66 ± 26,86 1032,63 ± 45,65 765,29 ± 53,66 7—8 1088,06 ± 41,04 848,14 ± 55,31 1201,49 ± 51,91 1017,38 ± 50,46 1157,66 ± 50,80 915,07 ± 41,86 1384,93 ± 65,22 1160,80 ± 63,49 9 1157,45 ± 35,90 923,89 ± 59,63 1273,42 ± 50,66 1054,37 ± 48,71 1339,57 ± 48,71 1067,53 ± 55,47 1639,53 ± 55,47 1265,61 ± 55,45 10—11 1033,53 ± 61,17 726,60 ± 60,73 894,43 ± 32,91 786,99 ± 37,03 1250,83 ± 48,94 737,37 ± 55,06 1140,31 ± 53,06 897,44 ± 59,50 На зарегистрированных ЭМГ определяют следующие временные и амплитудные показатели: а) время биоэлектрической активности мышцы (с); б) время биоэлектрического покоя (св) отношение периода биоэлектрической активности к периоду биоэлектрического покоя (коэффициент Кг) средняя величина амплитуды — степень отклонения луча от базальной линии (мкВ); д) степень отклонения амплитудных и временных показателей от нормы (Средние показатели величины амплитуды различных мышц представлены в табл. 8 и Современные электромиографы позволяют осуществлять компьютерную расшифровку ЭМГ, что существенно облегчает обследование пациента. Необходимо иметь ввиду, что показатели биоэлектрической активности одних и тех же мышц даже у детей одного возраста подвержены значительным индивидуальным колебаниям. В связи с этим большое значение имеет строгое соблюдение идентичности условий отведения биопотенциалов, которое достигается использованием однотипных электродов (имеется ввиду форма, размер, материал, изкоторого они изготовлены, постоянством расстояния между центрами электродов (обычно 15 мм, а также фиксацией электродов на одни и те же участки исследуемых мышц. Электромиограммы, полученные при различном функциональном состоянии некоторых мышц, представлены на рис. 12. 69 Òàáëèöà Средние величиныамплитудыбиопотенциалов мимических мышц при проведении разных функциональных пробу детей 6—11 лет в норме (по Т. Я. Сухомлиновой) Âîçðàñò, ëåò Àìïëèòóäà êîëåáàíèé áèîïîòåíöèàëîâ, ìê Ìàêñèìàëüíîå ñæàòèå ãóá Ïðîèçâîëüíîå æåâàíèå Ìûøöà ïîäáîðîäî÷íàÿ êðóãîâàÿ ðòà ïîäáîðîäî÷íàÿ êðóãîâàÿ ðòà 6 691,70 ) 52,90 700,91 ) 26,45 1083,08 ) 48,80 403,32 ) 19,94 7—8 520,08 ) 50,42 765,09 ) 48,65 1000,96 ) 39,21 484,91 ) 35,08 9 610,67 ) 42,67 844,81 ) 36,09 1166,35 ) 53,92 684,96 ) 48,04 10—11 506,89 ) 42,73 666,00 ) 55,10 759,87 ) 35,50 429,66 ) 48,87 Рис. 12. Электромиограммы височной) и собственно жевательной) мышц при произвольном сокращении височной) и собственно жевательной(ã) мышц при жевании ядра ореха круговоймышцы рта (ä — в области верхней губы, å — в области нижнейгубы) при вытягивании губ впереди тоже при произношении буквы бито же при удержании губами активатора Дасса 6.4. Реография — бескровный функциональный метод исследования кровоснабжения тканей организма, основанный на регистрации изменений комплексного электрического сопротивления тканей при прохождении черезних тока высокой частоты. Кровенаполнение тканей зависит от величины пульсового объема и скорости кровотока в сосудах, в связи с чем электрическое сопротивление тканей имеет туже зависимость. Таким образом, реография как метод заключается в графической регистрации пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей, которые зависят как от деятельности сердца, таки от состояния периферических сосудов, их растяжимости, эластичности и способности противостоять растягивающему усилию пульсового давления крови. Эта способность, в свою очередь, связана с функциональным состоянием сосудов, их тонусом и структурой. В ортодонтии реография нашла применение для оценки реакции тканей и органов (пародонта, слизистой оболочки полости рта, ВНЧС) в ответ на ортодонтические вмешательства. Ëàçåðíàÿ äîïïëåðîâñêàÿ Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) позволяет объективно регистрировать состояние капиллярного кровотока в тканях пародонта, диагностировать расстройства микроциркуляции и выявлять ранние стадии развития трофических нарушений. Сущность метода состоит в следующем. Монохроматическое излучение гелий<неонового лазера, доставляемое к исследуемому участку по световодному зонду, отражаясь от эритроцитов, претерпевает изменение частоты (эффект Допплера), прямо пропорциональное скорости их движения. Отраженное от эритроцитов излучение поступает по световодному зонду в лазерный анализатор капиллярного кровотока «ЛАКК<02». Как и реография, в ортодонтической практике лазерная доппле< ровская флоуметрия используется для контроля состояния тканей пародонта при исправлении ЗЧА. В настоящее время отечественными учеными разработан многофункциональный диагностический компьютерный комплекс для стоматологии «Диастом<01», который позволяет провести полное исследование состояния жевательной системы регистрацию и ана< лизреодентограмм, реопародонтограмм, реоартрограмм, реовазо< грамм, контроль объемного кровотока лицевых костей, ЭМГ, элект< роодонтодиагностику, апекс<локацию, локальную электростимуля< цию, а также регистрацию электрокардиограмм Глава В диагностике зубочелюстных аномалий внутриротовая рентгенография имеет ограниченное применение, поскольку не дает целостного представления о состоянии зубочелюстной системы. Вместе стем не следует пренебрегать этим методом, особенно в ситуациях, когда другие методы рентгенологического исследования применить невозможно. Внутриротовая рентгенография может быть выполнена в двух вариантах контактным способом ив прикус. Во втором варианте рентгеновская пленка помещается между сомкнутыми зубными рядами, а рентгеновские лучи направляются на корень носа или на область дна полости рта. При диагностике зубочелюстных аномалий (ЗЧА) метод позволяет решить следующие задачи выявить наличие зачатка зуба, его состояние и стадию формирования определить стадию развития корня зуба оценить состояние периапикальных тканей обнаружить сверхкомплектный зуб определить перспективы прорезывания зуба выявить патологический очаг ограниченного характера. Томография — послойное рентгенографическое изучение тканей и органов. В ортодонтии этот метод наибольшее применение получил для оценки состояния височно<нижнечелюстного сустава (ВНЧС) у пациентов с ЗЧА, а также с целью изучения его реакции в ответ на ортодонтические вмешательства (повышение высоты прикуса, перемещение нижней челюсти и др.). При томографии ВНЧС необходимо соблюдать следующие правила делать снимки как больной, таки здоровой стороны делать снимки в двух положениях — в центральной (привычной окклюзии) и при максимально открытом рте. Наиболее ценную информацию для диагностики заболеваний ВНЧС дает томографическое исследование со срезами на уровне 1, 72 1,5 и 2 см. С учетом изложенных выше правил при томографическом исследовании ВНЧС необходимо сделать не менее 12 снимков. Высокой диагностической информативностью обладает компьютерная томография, которая по информативности превосходит обычные методы рентгенографии на 80—100 %. Преимущества данного метода состоят в том, что полностью воссоздается форма костных суставных поверхностей во всех плоскостях на основе одних аксиальных проекций обеспечивается идентичность съемки обоих ВНЧС; отсутствуют наслоения и проекционные искажения хорошо видны такие образования как суставной мениск, жевательные мышцы и другие мягкие ткани изображение может быть воспроизведено в любое время можно измерять толщину суставных тканей и мышц, оценивая их с двух сторон. С помощью компьютерной томографии выявляются изменения костных тканей и положения продольных осей суставных головок, не видимые на обычных рентгенограммах, которые имеют место при дисфункциях ВНЧС. Компьютерная томография позволяет также судить о целесообразности и эффективности проводимого орто< донтического и ортопедического лечения (Хватова В. А, Корниен< ко В. Н, При анализе томограмм ВНЧС важно знать семиотику заболеваний изменение размеров суставной щели, изменение состояния суб< хондральных пластинок и структуры суставных отделов (концов) костей, нарушение контуров, изменение положения суставных головок. Бессистемность анализа рентгенограмм может привести к ошибкам диагностики и неправильному выбору метода лечения. Изменение суставной щели проявляется ее сужением или расширением. Ширина суставной щели определяется толщиной хрящевой выстилки и внут< рисуставного диска, поэтому изменение щели возникает при поражении указанных образований дегенеративно<дистрофические изменения в хряще и мениске приводят к равномерному сужению щели (характерно для артроза, а скопление жидкости и утолщение хряща к ее расширению (что характерно для артрита. Исчезновение суставной щели характерно для анкилоза. Изменение субхондральных пластинок (суставной головки, бугорка, ямки) наблюдается в тех случаях, когда процесс распространяется на кость. При воспалительных заболеваниях тень субхонд< ральной пластинки может истончаться или разрушаться полностью или частично. При дегенеративно<воспалительных заболеваниях тень субхондральной пластинки расширяется за счет склеротических изменений (склерозирующая форма артроза). Изменения структуры суставных отделов костей чаще наблюдаются в области суставной головки и характеризуются деструкцией костной ткани в виде исчезновения кости, образования мелких округлых просветлений с четкими границами (кистами). Деструкция и исчезновение кости характерны для воспалительных процессов, образование кости — для воспалительных процессов, а образование кист — для артроза. Нарушение контуров элементов сустава чаще также обнаруживается в области головки, что проявляется уплощением ее, укорочением шейки, образованием массивных костных разрастаний различной формы и величины (деформирующая форма артроза). Изменение положения суставных головок проявляется в нескольких вариантах в переднем смещении (головка смещена кпереди от центра суставной ямки и может располагаться у основания бугорка, на его скате, на вершине или передним в заднем смещении (центр головки смещен кзади от центра суставной ямки реже наблюдается смещение вверх или вниз. Возможно смещение головок одновременно назад и вниз, назад и вверх, что зависит от вида патологического прикуса, величины межальвеолярного расстояния и других факторов. В рентгенологической диагностике заболеваний ВНЧС важно уметь дифференцировать патологические смещения головки от нормальных ее перемещений. В норме (при центральной окклюзии) встречается три вида расположения головок в суставной ямке — переднее (45 %), центральное (45 %) и заднее (10 %). При открывании рта суставные головки с обеих сторон смещаются впереди книзу и выходят на вершину суставных бугорков, а иногда и за бугорок, что может быть ошибочно расценено как вывих суставных головок. Между тем при закрывании рта головки свободно возвращаются в суставные ямки. Такое свободное перемещение суставных головок при открывании рта называется физиологическим подвывихом и часто встречается у молодых людей (Насибул< лин Г. Г, При боковом сдвиге нижней челюсти головки смещаются неравномерно. На стороне смещения нижней челюсти (рабочая сторона) суставная головка остается в суставной ямке, а на противоположной стороне (балансирующая сторона) она выходит на вершину суставного бугорка, что также может быть интерпретировано как вывих. Смещение суставных головок кзади и кверху часто наблюдается при утрате зубов, патологической стираемости и других состояниях, сопровождающихся снижением высоты прикуса. Алгоритм расшифровки томограммы следующий. Руководствуясь рис. 13, соединить вершину суставного бугорка с нижним краем отверстия наружного слухового прохода 2. Изверхней точки суставной ямки L опустить перпендикулярна эту линию и отметить точку пересечения буквой K. 3. Източки K под углом 45° справа и слева провести прямые линии до пересечения с суставной ямкой (a и c). 4. Източки K восстановить перпендикуляр (b) к горизонтальной линии, проводя его до дна суставной ямки. Изнижней точки вырезки нижней челюсти опустить перпендикулярна продолжение линии LN. 6. Определить следующие размеры длину мыщелкового отростка NM; — высоту головки нижней челюсти KM; — ширину головки нижней челюсти А В ; — ширину суставной щели — у входа в переднем отделе АА у входа в заднем отделе ВВ , под углом 45° в переднем отделе (а), под углом 45° в заднем отделе (си в верхнем отделе (b). 7. Сопоставить данные, полученные справа и слева в состоянии центральной окклюзии и приоткрытом рте, определить степень различий. Сделать вывод. Необходимо иметь ввиду, что нарушения в области ВНЧС могут проявляться с обеих сторон, поэтому результаты измерений на томограмме необходимо сопоставлять сданными клинического обследования пациента. 75 Рис. 13. Методика расшифровки томограммы височно-нижнечелюстного сустава |