Ларионов пропедевтическая ортодонтия. Учебное пособие удк 616. 3 О23 а в тор ы
 Скачать 1.38 Mb.
|
|
ЮЛ. Образцов, С. Н. Ларионов ПРОПЕДЕВТИЧЕСКАЯ ОРТОДОНТИЯ Учебное пособие УДК 616.3 О23 А в тор ы: Образцов Юрий Леонидович — доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск); Ларионов Сергей Николаевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии детского возраста Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск) Р е цензе н т ы: Гинали Николай Вильянович — доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста Смоленской государственной медицинской академии; Оправин Александр Сергеевич — доктор мед. наук, ведущий специалист амбулатории Главного управления Центрального банка РФ по Архангельской области Образцов ЮЛ, Ларионов С. Н. О23 Пропедевтическая ортодонтия : учебное пособие / ЮЛ. Образцов, С. Н. Ларионов. — СПб. : СпецЛит, 2007. — 160 сил Пособие составлено в соответствии с примерной программой дисциплины Стоматология детского возраста для специальности 040400 (Стоматология, утвержденной Министерством образования Российской Федерации в 2002 г. Пособие содержит основы диагностики зубочелюстных аномалий и принципы их лечения. Большое внимание уделено этапам клинического обследования пациента, методам анализа дополнительных исследований, семиотике и клинической картине различных зубочелюстных аномалий, методике постановки предварительного и заключительного диагнозов, а также составлению плана лечения. Темы, изучение которых предусматривает овладение навыками практической (профессиональной) деятельности, представлены в алгоритмическом стиле. Пособие может быть полезно не только студентам стоматологических факультетов, но и молодым специалистам, желающим посвятить свою деятельность ортодонтии. УДК 616.3 ISBN 5<299<00327<7 © ООО Издательство „СпецЛит“», 2006 Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Глава 1. Морфофункциональная характеристика зубочелюстной системы ребенка . . . 7 1.1. Морфологическая характеристика основных периодов формирования зубочелюстной системы ребенка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.2. Функциональная характеристика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Глава 2. Распространенность зубочелюстных аномалий. Этиология и патогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2.1. Распространенность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2.2. Этиология и патогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Глава 3. Классификации зубочелюстных аномалий . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3.1. Классификация Энгля . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3.2. Клинико<морфологическая классификация Калвелиса . . . . . . . . . . . 31 3.3. Классификация аномалий зубов и челюстей кафедры ортодонтии идет ского протезирования Московского государственного медицинского стоматологического университета . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 3.4. Классификация аномалий окклюзии зубных рядов Л. С. Персина . . . . . 35 3.5. Классификация ВОЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Глава 4. Клиническая диагностика зубочелюстных аномалий (методика субъективного и объективного обследования) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Глава 5. Методы биометрической диагностики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 5.1. Метод Пона—Линдера—Харта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 5.2. Метод Коркхауза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 5.3. Метод Снагиной . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 5.4. Метод Долгополовой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 5.5. Метод Герлаха . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 5.6. Графические методы диагностики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Глава 6. Функциональные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 6.1. Изучение движений нижней челюсти (гнатодинамография, кинезиогра< фия) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 6.2. Периотестметрия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 6.3. Электромиография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 6.4. Реография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 6.5. Лазерная допплеровская флоуметрия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Глава 7. Рентгенологические методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 7.1. Внутриротовая рентгенография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 7.2. Томография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 7.3. Ортопантомография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 7.4. Телерентгенография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Глава 8. Структура диагноза в ортодонтии. Принципы составления плана лечения. Показания к исправлению аномалий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 8.1. Структура диагноза в ортодонтии. Составление плана лечения . . . . . . 91 8.2. План лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 8.3. Показания к исправлению аномалий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Глава 9. Психологические аспекты ортодонтического лечения . . . . . . . . . . . Глава 10. Методы лечения детей и подростков с зубочелюстными аномалиями . 100 3 10.1. Аппаратный метод . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Аппараты механического действия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Несъемные аппараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Съемные аппараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Аппараты функционально<направляющего действия . . . . . . . . . Аппараты функционального действия . . . . . . . . . . . . . . . . . Аппараты комбинированного действия . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Внеротовые аппараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Сочетанные аппараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Ретенционные аппараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 10.2. Ортопедический (протетический метод) . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 10.3. Хирургические методы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Остеотомия челюсти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Решетчатая компактостеотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Обнажение коронки ретенированного зуба . . . . . . . . . . . . . . . Коррекция аномалийных уздечек губи языка . . . . . . . . . . . . . Удаление зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 10.4. Миогимнастика и массаж . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Комплекс упражнений для повышения тонуса мышц, выдвигающих нижнюю челюсть . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Комплекс упражнений для уменьшения тонуса мышц, выдвигающих нижнюю челюсть . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Комплекс упражнений для мышц, поднимающих нижнюю челюсть . . Комплекс упражнений для повышения тонуса мышц, окружающих ротовое отверстие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Комплекс упражнений для тренировки мышц языка . . . . . . . . . . Комплекс упражнений для нормализации носового дыхания . . . . . Массаж альвеолярного отростка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 10.5. Физиотерапевтические методы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 10.6. Комплексное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Глава 11. Методика припасовки съемных ортодонтических аппаратов. Механизм адаптации, правила пользования, рекомендации по уходу . . . . . . . . . . Глава 12. Гигиеническое обучение и воспитание пациентов в процессе ортодон< тического лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Глава 13. Основы профилактики зубочелюстных аномалий. Ошибки и осложнения в ортодонтической практике . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 13.1. Особенности профилактики зубочелюстных аномалий . . . . . . . . . 141 13.2. Врачебные ошибки. Осложнения в ортодонтической практике . . . . . Глава 14. Как предупредить конфликт с пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . Тесты для проверки уровня усвоения учебного материала . . . . . . . . . Эталоны ответов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Условные сокращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Литература. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Приложение. Термины, используемые в ортодонтической практике . . . . . . . 158 Ортодонтия, занимающаяся клиникой, диагностикой и лечением зубочелюстных аномалий, относится к числу динамично развивающихся дисциплин. Преподавание этого предмета в течение многих десятков лет осуществлялось на кафедрах ортопедической стоматологии. В связи с организацией самостоятельных кафедр детской стоматологии, которая наиболее активно проходила в годы ХХ столетия, изучение ортодонтии во многих вузах перешло на указанные кафедры. Однако были и противники этих преобразований. Так, в 1968 г. профессор Е. И. Гаврилов, выступая на Всесоюзном съезде стоматологов, сказал Ортопеды высказывают опасения за судьбу ортодонтии, если она будет оторвана от ортопедии и попадет под начало другого специалиста (Труды V Всесоюзного съезда стоматологов. — МС. Эти опасения не оправдались. Находясь в структуре такой многопрофильной дисциплины как стоматология детского возраста, ортодонтия обогатилась новыми фактами и знаниями, касающимися закономерностей роста и развития организма ребенка, его морфофункциональных особенностей на различных этапах онтогенеза, выбора оптимальных методов лечения. Для успешного исправления зубочелюстных аномалий современный врач<ортодонт обязан знать закономерности развития зубов и формирования прикуса, значение правильно протекающих функций зубочелюстной системы для нормального ее развития, основные факторы риска формирования аномалий, методики клинического обследования пациента, а также уметь анализировать результаты дополнительных исследований, обосновывать диагноз, составлять план лечения и т. д. В настоящее время все споры о том, к какой стоматологической дисциплине относится ортодонтия (ортопедической или детской стоматологии, утратили свой смысл, поскольку она выделилась в самостоятельную дисциплину. В вузах с численностью приема абитуриентов на первый курс стоматологического факультета более человек активно организуются в самостоятельные кафедры ортодонтии, а в вузах, занимающихся последипломной подготовкой вра< чей<стоматологов, проводятся сертификационные циклы по орто< донтии. В соответствии с действующей учебной программой на изучение студентами ортодонтии выделено всего 169 часов, изних 24 — лекционных, 145 — на практические занятия и самостоятельную работу. Успешность усвоения программного материала во многом зависит от наличия качественных учебников и учебных пособий. К настоящему времени издано единственное учебное пособие к практическим занятиям по ортодонтии, составленное В. А. Дистелем и др. («Основы ортодонтии. — Н. Новгород, 2001). Вместе стем потребность студенческой аудитории в учебных пособиях по ортодонтии сохраняется. Существенным недостатком издаваемой для студентов литературы является то, что она написана в монографическом жанре. Предлагаемое учебное пособие составлено на основе многолетнего опыта преподавания ортодонтии на кафедре стоматологии детского возраста Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск. Необходимость его издания обусловлена не только дефицитом учебной литературы по ортодонтии, но и тем, что во многих вузах России организуются кафедры пропедевтической стоматологии. Особенность данного пособия состоит в том, что многие темы, требующие овладения студентами навыками самостоятельной работы, изложены в алгоритмическом стиле. Благодаря этому студент может самостоятельно реализовать учебную цель, а роль преподавателя заключается лишь в оказании ему индивидуальной консультации в процессе работы. Кроме того, авторы включили в пособие ряд тем, которые в ранее изданных учебниках и пособиях отсутствуют. К ним относятся методика клинического обследования пациента, показания и противопоказания к ортодонтическому лечению, психологическая подготовка, ошибки и осложнения и т. д. Авторы с благодарностью примут все советы и замечания, касающиеся содержания данного пособия à ë à â à 1 ÌÎÐÔÎÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÀß ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊÀ ÇÓÁÎ×ÅËÞÑÒÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ ÐÅÁÅÍÊÀ 1.1. Ìîðôîëîãè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà îñíîâíûõ ïåðèîäîâ ôîðìèðîâàíèÿ çóáî÷åëþñòíîé ñèñòåìû ðåáåíêà Врач<ортодонт, занимающийся лечением и профилактикой зу< бочелюстных аномалий, должен хорошо знать возрастную морфологическую норму зубочелюстной системы. Зная ее, он сможет не только своевременно выявлять начальные нарушения, но и активно воздействовать на факторы риска, чтобы способствовать нормализации роста и развития зубочелюстной системы. Эффективность работы врача по выявлению и устранению факторов риска возникновения зубочелюстных аномалий определяется многими факторами возрастом ребенка и состоянием его общего здоровья, уровнем медицинской грамотности родителей, профессиональной подготовкой врача и др. К сожалению, даже опытные врачи подчас затрудняются в оценке правильности формирования зу< бочелюстной системы, особенно у детей первых трех лет жизни, в связи с чем недостаточно четко представляют себе содержание работы по нормализации роста и развития зубочелюстной системы. В табл. 1 приведена морфологическая характеристика основных периодов формирования зубочелюстной системы ребенка сточки зрения нормы и возможных отклонений. Ôóíêöèîíàëüíàÿ õàðàêòåðèñòèêà Зубочелюстная система принимает активное участие в жизненно важных функциях детского организма — сосания, глотания, дыхания, жевания, речи. Нарушение указанных функций имеет полиэтио< логический характер, поэтому врач<ортодонт должен не только 8 Òàáëèöà Характеристика основных периодов формирования зубочелюстной системыребенка Ïðèçíàêè íîðìàëüíîãî ðàçâèòèÿ çóáî÷åëþñòíîé ñèñòåìû Ïðèçíàêè íàðóøåííîãî ôîðìèðîâàíèÿ çóáî÷åëþñòíîé ñèñòåìû I. Ïåðèîä îòñóòñòâèÿ çóáîâ (äî 6—8 ìåñ.) Îòñóòñòâóþò âèäèìûå è ñêðûòûå äåôåêòû òêàíåé ÷åëþñòíî−ëèöåâîé îáëàñòè Óçäå÷êè ãóá òîíêèå, âûðàæåíû ñëàáî, ïðè− êðåïëÿþòñÿ íà ðàññòîÿíèè 2—3 ìì îò êðàÿ àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà, äâèæåíèÿ ãóá ñâî− áîäíû Óçäå÷êà ÿçûêà ïðèêðåïëÿåòñÿ íà çíà÷è− òåëüíîì ðàññòîÿíèè îò åãî êîí÷èêà, òîíêàÿ, ïîäâèæíîñòü ÿçûêà íå îãðàíè÷åíà Îïðåäåëÿþòñÿ äåôåêòû òêàíåé ðàçëè÷íîé ëî− êàëèçàöèè (â îáëàñòè ãóá, í¸áà è ò. ä.) Óçäå÷êè ãóá ïðèêðåïëÿþòñÿ â îáëàñòè âåðøèíû àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà, ìîãóò áûòü óòîëùåíû è óêîðî÷åíû, äâèæåíèÿ ãóá îãðàíè÷åíû Óçäå÷êà ÿçûêà âïëåòàåòñÿ â êîí÷èê èëè âáëèçè åãî, íåðåäêî óêîðî÷åíà è óòîëùåíà, îãðàíè÷èâàåò ïîäâèæíîñòü ÿçûêà, ìåøàåò ïîëíîöåííîìó ñîñà− íèþ. Âîçìîæíî ïîëíîå ñðàùåíèå ÿçûêà ñ òêàíÿìè äíà ïîëîñòè ðòà (àíêèëîãëîññèÿ) Çóáû äî 6—8 ìåñ. îòñóòñòâóþò, ðåæå íà− áëþäàåòñÿ èõ ïðîðåçûâàíèå â 4—5 ìåñ. Áåççóáûå àëüâåîëÿðíûå îòðîñòêè èìåþò ðàâíîìåðíóþ âûñîòó è ïîëóêðóãëóþ ôîðìó, íà íèõ õîðîøî âûðàæåíû äåñíåâûå âàëèêè (ìåìáðàíû). Ê 6—8 ìåñ. îòðîñòêè óòîëùàþò− ñÿ, óâåëè÷èâàþòñÿ ïî âûñîòå, ïîÿâëÿþòñÿ «çóáíûå õîëìèêè» ßçûê ó íîâîðîæäåííîãî â ñîîòíîøåíèè ñ îáúåìîì ïîëîñòè ðòà ìàññèâíûé, ðàñïîëîæåí ïîçàäè àëüâåîëÿðíûõ îòðîñòêîâ Ñîîòíîøåíèå áåççóáûõ ÷åëþñòåé ïî ñàãèò− òàëè ïðîãíàòè÷åñêîå ñ ñàãèòòàëüíîé ùåëüþ äî 10—15 ìì (ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ðåòðîãíàòèÿ); ïî âåðòèêàëè èìååòñÿ ùåëü äî 3—3,5 ìì; ïî òðàíñâåðñàëè — ñîâïàäåíèå óçäå÷åê âåðõíåé è íèæíåé ãóáû  ðåäêèõ ñëó÷àÿõ (1 : 16 000) ðåáåíîê ðîæäàåò− ñÿ ñ çóáàìè, êîòîðûå íàçûâàþòñÿ íåîíàòàëüíûìè (÷àùå ðåçöû íèæíåé ÷åëþñòè) Âûñîòà àëüâåîëÿðíûõ îòðîñòêîâ íåðàâíîìåð− íàÿ, ôîðìà èõ ìîæåò áûòü íàðóøåíà â îäíîé èëè íåñêîëüêèõ ïëîñêîñòÿõ: ñóæåíà â áîêîâûõ ó÷àñò− êàõ, óïëîùåíà èëè óäëèíåíà â ïåðåäíåì. Óêàçàí− íûå íàðóøåíèÿ ìîãóò áûòü ñëåäñòâèåì âðîæäåí− íîé äåôîðìàöèè èëè ïðèçíàêîì íàñëåäñòâåííî îáóñëîâëåííîé àíîìàëèè ßçûê â ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè ðàñïîëîæåí ìåæäó ãóáàìè, óâåëè÷åí â ðàçìåðàõ, ÷òî ìîæåò áûòü ñâÿçà− íî ñ íàëè÷èåì íîâîîáðàçîâàíèÿ èëè áîëåçíè Äàóíà Ñîîòíîøåíèå ÷åëþñòåé ïðîãíàòè÷åñêîå ñ ñà− ãèòòàëüíîé ùåëüþ áîëåå 15 ìì; ìîæåò áûòü ïðî− ãåíè÷åñêîå ñîîòíîøåíèå ÷åëþñòåé, à òàêæå íåñî− âïàäåíèå ñðåäèííûõ óçäå÷åê. Ïðè÷èíàìè óêàçàí− íûõ îòêëîíåíèé ÿâëÿþòñÿ: íàñëåäñòâåííàÿ îòÿãî− ùåííîñòü, ïðåíàòàëüíàÿ çàäåðæêà ðîñòà ÷åëþñòè èëè ðîäîâàÿ òðàâìà II. Ïåðèîä ôîðìèðîâàíèÿ âðåìåííîãî ïðèêóñà (îò 6—8 ìåñ. äî 2—2,5 ëåò) Ãóáû ñîìêíóòû, ðåáåíîê äûøèò íîñîì Óçäå÷êè ãóá ïðèêðåïëÿþòñÿ íà ðàññòîÿíèè 3—5 ìì îò êðàÿ àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà, äâèæåíèé ãóá íå îãðàíè÷èâàþò  6—8 ìåñ. ïîÿâëÿþòñÿ ïåðâûå çóáû, ê 1 ãîäó äîëæíî áûòü 8, ê 2—2,5 ãîäàì — 20. Çóáû ïðîðåçàþòñÿ ïî 4 ïðàâèëàì: â îïðåäå− ëåííûå ñðîêè, ïîñëåäîâàòåëüíî, â îïðåäåëåí− íîì ïîðÿäêå è ïàðàìè Ñìûêàíèå ãóá íàðóøåíî, èìååòñÿ ñìåøàííîå èëè ðîòîâîå äûõàíèå Óçäå÷êè ãóá ïðèêðåïëÿþòñÿ ê âåðøèíå àëüâåî− ëÿðíîãî îòðîñòêà, îãðàíè÷èâàþò äâèæåíèÿ ãóá, ïðè èõ îòâåäåíèè âîçíèêàåò àíåìèÿ äåñíåâîãî êðàÿ Ïåðâûå çóáû ïîÿâëÿþòñÿ ñ îïîçäàíèåì íà 4—5 ìåñ. è áîëåå, íàðóøåíû ïîðÿäîê, ïàðíîñòü, ïîñëåäîâàòåëüíîñòü è ñðîêè Ïðîðåçàâøèåñÿ çóáû èìåþò ïðàâèëüíóþ ôîðìó, íîðìàëüíûå ðàçìåðû, ýìàëü â öâåòå íå èçìåíåíà, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, áëåñòÿùàÿ Íàðóøåíû ôîðìà, âåëè÷èíà çóáîâ, ìîãóò áûòü ñëèâøèåñÿ, ñðîñøèåñÿ, ñâåðõêîìïëåêòíûå çóáû, ðåæå — àäåíòèÿ, ïîâåðõíîñòü ýìàëè íåðîâíàÿ, øåðîõîâàòàÿ ñ íàëè÷èåì äåôåêòîâ â âèäå ÿìîê, áîðîçä, óãëóáëåíèé, èçìåíåíà â öâåòå, ìåñòàìè ìîæåò ïîëíîñòüþ îòñóòñòâîâàòü 9 Ïðèçíàêè íîðìàëüíîãî ðàçâèòèÿ çóáî÷åëþñòíîé ñèñòåìû Ïðèçíàêè íàðóøåííîãî ôîðìèðîâàíèÿ çóáî÷åëþñòíîé ñèñòåìû ßçûê â ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè ðàñïîëîæåí ïîçàäè ðåçöîâ, ïðè ãëîòàíèè êîí÷èê ÿçûêà ðàñïîëîæåí â îáëàñòè ðåçöîâ è ïåðåäíåãî ó÷àñòêà òâåðäîãî íåáà Ðåæóùèå êðàÿ íèæíèõ ðåçöîâ êàñàþòñÿ í¸áíîé ïîâåðõíîñòè âåðõíèõ, ñðåäíèå ëèíèè ñîâïàäàþò, ïåðåêðûòèå íèæíèõ ðåçöîâ âåðõ− íèìè íà 1/3 âûñîòû; â îáëàñòè ìîëÿðîâ — ôèññóðíî−áóãîðêîâûå êîíòàêòû Ñîõðàíÿåòñÿ èíôàíòèëüíûé òèï ãëîòàíèÿ, â ñî− ñòîÿíèè ïîêîÿ ÿçûê ðàñïîëîæåí ìåæäó ïåðåäíèìè çóáàìè Íàðóøåíî ñîîòíîøåíèå ðåçöîâ â îäíîé èëè íåñêîëüêèõ ïëîñêîñòÿõ: èìååòñÿ ñàãèòòàëüíàÿ èëè (è) âåðòèêàëüíàÿ ùåëü, ñðåäíèå ìåæðåçöîâûå ëè− íèè íå ñîâïàäàþò, ñîîòíîøåíèå áîêîâûõ çóáîâ íà− ðóøåíî â îäíîé èëè íåñêîëüêèõ ïëîñêîñòÿõ III. Ïåðèîä ñôîðìèðîâàííîãî âðåìåííîãî ïðèêóñà (îò 2—2,5 äî 4—4,5 ëåò) Ïîëíîñòüþ çàâåðøåíî ôîðìèðîâàíèå âðå− ìåííîãî ïðèêóñà, çóáû ðàñïîëîæåíû ïëîòíî (áåç òðåì è äèàñòåì), çóáíûå äóãè èìåþò ôîðìó ïîëóîêðóæíîñòè. Âåëè÷èíà, ôîðìà è ñîñòîÿíèå òâåðäûõ òêàíåé çóáîâ íîðìàëüíûå Îòñóòñòâóþò ïðèçíàêè ñòèðàíèÿ âðåìåííûõ çóáîâ Îòñóòñòâóþò ïðèçíàêè ðåçîðáöèè êîðíåé âðåìåííûõ çóáîâ, çóáû óñòîé÷èâû Íàáëþäàåòñÿ îòñóòñòâèå îòäåëüíûõ çóáîâ, îá− óñëîâëåííîå èõ àäåíòèåé èëè ðåòåíöèåé. Âåëè÷èíà è ôîðìà çóáîâ ìîãóò áûòü íàðóøåíû, èìååòñÿ òåñ− íîå èõ ïîëîæåíèå, çóáíûå äóãè äåôîðìèðîâàíû (ñóæåíû, óïëîùåíû, óäëèíåíû) Íàáëþäàåòñÿ âûðàæåííàÿ ïðåæäåâðåìåííàÿ ñòèðàåìîñòü âðåìåííûõ çóáîâ, îáóñëîâëåííàÿ àíîìàëèÿìè ðàçâèòèÿ òâåðäûõ òêàíåé èëè îáùèìè çàáîëåâàíèÿìè ðåáåíêà Íàáëþäàåòñÿ ïðåæäåâðåìåííàÿ ðåçîðáöèÿ êîð− íåé, èìååòñÿ ïîäâèæíîñòü çóáîâ. Èìåþòñÿ ïðèçíà− êè ëîêàëèçîâàííîãî èëè äèôôóçíîãî ïàðîäîíòèòà Ïðèêóñ îðòîãíàòè÷åñêèé, ÷åòêî îïðåäåëÿåòñÿ îñíîâíîé ïðèçíàê, îòíîñÿùèéñÿ êî âñåì çóáàì: êàæäûé çóá èìååò äâóõ àíòàãîíèñòîâ — îäíî− èìåííûé è âïåðåäè ñòîÿùèé íà íèæíåé ÷åëþñòè è îäíîèìåííûé è ïîçàäè ñòîÿùèé — íà âåðõíåé Îïðåäåëÿþòñÿ àíîìàëèè ïðèêóñà â ñàãèòòàëü− íîé, âåðòèêàëüíîé è òðàíñâåðñàëüíîé ïëîñêîñòÿõ (äèñòàëüíàÿ, ìåçèàëüíàÿ, ãëóáîêàÿ, âåðòèêàëüíàÿ äèçîêêëþçèÿ, ïåðåêðåñòíàÿ îêêëþçèÿ IV. Ïåðèîä, ïðåäøåñòâóþùèé ñìåíå çóáîâ (îò 4,5 äî 6 ëåò) Ïîÿâëÿþòñÿ ôèçèîëîãè÷åñêèå òðåìû è äèàñòåìû (ó 60—65 % äåòåé) — ïðèçíàê àê− òèâèçàöèè ðîñòà ÷åëþñòíûõ êîñòåé Îïðåäåëÿþòñÿ ïðèçíàêè ôèçèîëîãè÷åñêî− ãî ñòèðàíèÿ áóãîðêîâ âðåìåííûõ ìîëÿðîâ è ðåæóùèõ êðàåâ ðåçöîâ Íà÷èíàåòñÿ ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ðåçîðáöèÿ êîðíåé âðåìåííûõ ðåçöîâ Íà÷èíàåòñÿ ôèçèîëîãè÷åñêîå âûïàäåíèå âðåìåííûõ çóáîâ â òîì ïîðÿäêå, â êàêîì áóäóò ïðîðåçûâàòüñÿ ïîñòîÿííûå Òðåìû è äèàñòåìû íå ïîÿâëÿþòñÿ, èìååòñÿ òåñíîå ïîëîæåíèå ïåðåäíèõ çóáîâ Ïðèçíàêè ñòèðàíèÿ îòñóòñòâóþò èëè èìååòñÿ íåðàâíîìåðíàÿ ñòèðàåìîñòü (áîëåå âûðàæåííàÿ íà ðåçöàõ), â ñâÿçè ñ ÷åì ìîæåò âîçíèêíóòü ñòîéêîå ñìåùåíèå íèæíåé ÷åëþñòè âïåðåä èëè â ñòîðîíó Ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ïðåæäåâðåìåííàÿ èëè ïà− òîëîãè÷åñêàÿ ðåçîðáöèÿ êîðíåé ðàçëè÷íûõ ãðóïï âðåìåííûõ çóáîâ Âûïàäåíèå çóáîâ çàäåðæèâàåòñÿ íà äëèòåëüíîå âðåìÿ, íàðóøåí îáû÷íûé ïîðÿäîê. Ïðè ïàòîëîãè− ÷åñêîé ðåçîðáöèè êîðíåé óòðàòà çóáîâ ïðîèñõîäèò ðàíüøå ñðåäíèõ ñðîêîâ V. Ïåðèîä ñìåíû çóáîâ (îò 6 äî 12—13 ëåò) Óñèëèâàåòñÿ ðåçîðáöèÿ êîðíåé âðåìåííûõ çóáîâ. Ñðîêè ðåçîðáöèè êîðíåé è âûïàäåíèÿ çóáîâ íåçíà÷èòåëüíî îïåðåæàþò ïðîðåçûâà− íèå ïîñòîÿííûõ (â ïðåäåëàõ 4—6 ìåñ.) Ðåçîðáöèÿ êîðíåé âðåìåííûõ çóáîâ çíà÷èòåëüíî îïåðåæàåò ïðîðåçûâàíèå ïîñòîÿííûõ (íà 6 ìåñ. è áîëåå). Èìååò ìåñòî ðàííÿÿ óòðàòà âðåìåííûõ çóáîâ, îáóñëîâëåííàÿ ïàòîëîãè÷åñêîé ðåçîðáöèåé è äðóãè− ìè ïðè÷èíàìè. Âîçíèêàþò äåôîðìàöèè çóáíûõ ðÿ− äîâ ñ äåôèöèòîì ìåñòà äëÿ ïîñòîÿííûõ çóáîâ Òàáëèöà 1 (ïðîäîëæåíèå) 10 Ïðèçíàêè íîðìàëüíîãî ðàçâèòèÿ çóáî÷åëþñòíîé ñèñòåìû Ïðèçíàêè íàðóøåííîãî ôîðìèðîâàíèÿ çóáî÷åëþñòíîé ñèñòåìû Íàáëþäàåòñÿ àêòèâíîå ïðîðåçûâàíèå ïî− ñòîÿííûõ çóáîâ. ×àùå íàáëþäàåòñÿ ñëåäóþùèé ïîðÿäîê ïðîðåçûâàíèÿ: Ì1I1I2P1CP2M2M3. Îïåðåæåíèå ïåðâûõ ìîëÿðîâ öåíòðàëüíûìè ðåçöàìè è ïðåìîëÿðîâ — êëûêàìè (÷àùå íà íèæíåé ÷åëþñòè) ÿâëÿþòñÿ âàðèàíòàìè íîðìû Íàáëþäàþòñÿ îòêëîíåíèÿ â ñðîêàõ, ïîðÿäêå, ïîñëåäîâàòåëüíîñòè è ïàðíîñòè ïðîðåçûâàíèÿ. Ïîÿâëåíèå ïåðâûõ ïîñòîÿííûõ çóáîâ â âîçðàñòå 4,5—5 ëåò íå ÿâëÿåòñÿ îòêëîíåíèåì  ñâÿçè ñ âûïàäåíèåì âðåìåííûõ çóáîâ è îòñóòñòâèåì ìíîæåñòâåííûõ êîíòàêòîâ âîçíèêà− åò äèñêîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íèæíåé ÷åëþñòè Ïðîðåçàâøèåñÿ ïîñòîÿííûå çóáû ðàñïîëî− æåíû ïðàâèëüíî, èìåþò òèïè÷íóþ äëÿ êàæäî− ãî êëàññà ôîðìó è íîðìàëüíûå ðàçìåðû, ýìàëü íå èçìåíåíà. Êàê âàðèàíò íîðìû ìîæåò áûòü íåáîëüøîå ñìåùåíèå èëè ïîâîðîò îòäåëü− íûõ çóáîâ ïðè íàëè÷èè ìåñòà â çóáíîì ðÿäó Ïðîäîëæàåòñÿ àêòèâíûé ðîñò àëüâåîëÿðíûõ îòðîñòêîâ ÷åëþñòåé, êîòîðûé çàâåðøàåòñÿ â ïåðåäíåì ó÷àñòêå ê 7−8 ãîäàì, â áîêîâûõ — ê 12—13. Óâåëè÷èâàåòñÿ âûñîòà ïðèêóñà. Âîç− ìîæíû âðåìåííûå äèñïðîïîðöèè ðîñòà â âèäå ìåëêîãî ïðåääâåðèÿ, ëîêàëüíîãî ïàðîäîíòèòà, íåçíà÷èòåëüíîé ñêó÷åííîñòè çóáîâ  ñâÿçè ñ ðîñòîì àëüâåîëÿðíûõ îòðîñòêîâ ïî âåðòèêàëè óãëóáëÿåòñÿ ïðåääâåðèå ðòà (áî− ëåå 5—8 ìì), èçìåíÿåòñÿ óðîâåíü ïðèêðåïëå− íèÿ óçäå÷åê ãóá (4—6 ìì îò äåñíåâîãî êðàÿ) Ïðèêóñ îðòîãíàòè÷åñêèé, ïðÿìîé èëè áè− ïðîãíàòè÷åñêèé.  âîçðàñòå 5—7 ëåò, êàê âà− ðèàíò íîðìû, ìîæåò áûòü ãëóáîêîå ðåçöîâîå ïåðåêðûòèå Íàðóøåíèå êîîðäèíàöèè äâèæåíèé íèæíåé ÷åëþñòè íîñèò ñòîéêèé õàðàêòåð, íàáëþäàåòñÿ åå ñìåùåíèå âïåðåä èëè â ñòîðîíû Çóáû ïðîðåçûâàþòñÿ âíå çóáíîãî ðÿäà, íàáëþ− äàåòñÿ òåñíîå èõ ïîëîæåíèå, ìåñòà äëÿ íåïðàâèëü− íî ðàñïîëîæåííûõ çóáîâ íåäîñòàòî÷íî. Èìåþòñÿ ó÷àñòêè èçìåíåííîé ýìàëè, ìîãóò áûòü íàðóøåíû ôîðìà è ðàçìåðû çóáîâ Íàáëþäàåòñÿ çàäåðæêà ðîñòà àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà â êàêîì−ëèáî îòäåëå ÷åëþñòè, êîòîðàÿ ïðîÿâëÿåòñÿ óïëîùåíèåì çóáíîãî ðÿäà, óìåíüøå− íèåì âûñîòû àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà è ò. ä. Âûÿâ− ëÿþòñÿ ïðèçíàêè ïàòîëîãèè ïàðîäîíòà, îáóñëîâ− ëåííûå àíîìàëèÿìè ðàçâèòèÿ ñòðóêòóð ïðåääâåðèÿ ðòà è íàðóøåíèåì ðîñòà ÷åëþñòåé Ñîõðàíÿåòñÿ íèçêèé óðîâåíü ïðèêðåïëåíèÿ óç− äå÷åê, ãëóáèíà ïðåääâåðèÿ ðòà íåäîñòàòî÷íà (ìå− íåå 5 ìì), îòñóòñòâóåò ôåñòîí÷àòîñòü äåñíåâîãî êðàÿ Îïðåäåëÿþòñÿ êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè, õàðàê− òåðíûå äëÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ âèäîâ ïðèêóñà, êîòî− ðûå íåðåäêî ñî÷åòàþòñÿ ñ àíîìàëèÿìè îòäåëüíûõ çóáîâ è çóáíûõ ðÿäîâ VI. Ïåðèîä ïîñòîÿííîãî ïðèêóñà (ïîñëå 12—13 ëåò) Ïîëíîñòüþ çàâåðøåíî ïðîðåçûâàíèå ïî− ñòîÿííûõ çóáîâ  çóáíîì ðÿäó îòñóòñòâóþò îòäåëüíûå ïîñòîÿí− íûå çóáû, íàáëþäàåòñÿ äåôîðìàöèÿ ñîîòâåòñòâó− þùåãî çóáíîãî ðÿäà Çóáû çàíèìàþò ïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå â çóáíîì ðÿäó, íåçíà÷èòåëüíàÿ ñêó÷åííîñòü èëè íåáîëüøèå òðåìû è äèàñòåìû ìîãóò áûòü âà− ðèàíòàìè íîðìû Ïîëîæåíèå çóáîâ íàðóøåíî, èçìåíåí âíåøíèé âèä, ìîæåò áûòü çàìåòíàÿ àñèììåòðèÿ ëèöà Óðîâåíü ïðèêðåïëåíèÿ óçäå÷åê ãóá è ãëóáè− íà ïðåääâåðèÿ ðòà õàðàêòåðèçóþòñÿ ñòàáèëü− íûìè âåëè÷èíàìè. Ó 61,4 % äåòåé ãëóáèíà ïðåääâåðèÿ ñîñòàâëÿåò îò 5—8 ìì, ó 10,8 % — áîëåå 8 ìì è ó 27,8 % èìååòñÿ ìåëêîå ïðåä− äâåðèå (ìåíåå 5 ìì) Ïðèêóñ ôèçèîëîãè÷åñêèé (îðòîãíàòè÷å− ñêèé, ïðÿìîé èëè áèïðîãíàòè÷åñêèé) Íàáëþäàþòñÿ ðàçëè÷íûå âàðèàíòû àíîìàëüíî− ãî ïðèêðåïëåíèÿ è ðàçâèòèÿ ìÿãêèõ òêàíåé, êîòî− ðûå îòðèöàòåëüíî âëèÿþò íà ôóíêöèþ ãóá è ÿçûêà, ñïîñîáñòâóþò ðàçâèòèþ ïàòîëîãèè òêàíåé ïàðî− äîíòà Èìåþòñÿ êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ñôîðìèðîâàí− íûõ çóáî÷åëþñòíûõ àíîìàëèé Òàáëèöà 1 (îêîí÷àíèå) знать закономерности становления и совершенствования функций, но и уметь распознать особенности развивающихся функциональных нарушений, их причины. Для врача<ортодонта оценка состояния основных функций зу< бочелюстной системы имеет принципиальное значение по многим причинам. Во<первых, правильно протекающие функции оказывают положительное влияние на прорезывание зубов, развитие челюстей и формирование прикуса. Во<вторых, общеизвестна активная роль нарушенных функций на формирование зубочелюстных аномалий. В<третьих, опыт работы врачей<ортодонтов показывает, что функциональные нарушения, не устраненные в процессе ортодон< тического лечения, отрицательно влияют на его результаты, способствуя возникновению рецидивов аномалии. Рассмотрим основные функции зубочелюстной системы и клинические проявления их нарушений Согласно концепции гетерохронного созревания систем, обеспечивающих жизненно важные функции новорожденных и их выживание (Анохин П. К, 1948), ребенок рождается с полностью созревшей функцией сосания (ФС). Благодаря этому обеспечивается не только питание, но и нормальное формирование зубочелюстной системы ребенка, поскольку полноценно протекающая ФС рассматривается как важный подготовительный этап формирования активной функции жевания. Различные неблагоприятные факторы, действующие на отдельных этапах онтогенеза, способны нарушить осуществление полноценной ФС и поэтому должны рассматриваться как факторы риска возникновения зубочелюстных аномалий. У здоровых новорожденных различают два типа акта сосания: нормо< и гипокинетический. Первый характеризуется тем, что ребенок, приложенный к груди матери, делает ряд ритмичных движений головой, берет грудь и начинает активно сосать безпредварительной подготовки. Заканчивая сосание, ребенок выпускает сосок и засыпает. На протяжении всего периода сосания у новорожденного поддерживается отрицательное давление в полости рта, он производит равномерные ритмичные сосательные движения с высокой амплитудой. Для гипокинетического типа характерно монотонное сосание, при котором ребенок совершает сосательные движения с низкой амплитудой, то прекращая их, то возобновляя. Отрицательное давление в полости рта меньше, чем при первом типе. С введением прикорма и развитием активной функции жевания сосательный рефлекс постепенно угасает, что особенно заметно во втором полугодии первого года жизни ребенка. К 10—12 мес. у большинства детей потребность в сосании исчезает, они переходят на обычный пищевой рацион. Однако участи детей ФС оказывается нарушенной. В зависимости от выраженности и характера отклонений (Образцов ЮЛ) выделяют 5 клинических вариантов нарушения ФС. 1. Полное нарушение ФС. Причинами полного нарушения ФС могут быть различные отклонения в состоянии здоровья ребенка, при которых сосательный рефлекс оказывается незрелым или значительно ослабленным в результате различных изменений системы, обеспечивающей акт сосания (круговая мышца рта и иннер< вирующие ее волокна. Частота этого вида нарушения ФС в основном определяется патологией анте< и неонатального периодов жизни ребенка: А. Глубокая степень недоношенности. У недоношенного ребенка система, обеспечивающая акт сосания, оказывается недостаточно зрелой, причем, чем глубже недоношенность, тем слабее она развита. Глубоко недоношенный ребенок не может не только сосать, но и глотать, в связи с чем его вскармливают через зонд, одновременно стимулируя ФС с помощью соски<пустышки. По мере активации сосательного рефлекса и при наличии нормального глотания переходят на кормление черезсоску<рожок. Дети, которым оральная стимуляция сосательного рефлекса с помощью пустышки не производится, позднее переходят на питание через соску<рожок, медленнее набирают вес, хуже адаптируются к такому способу питания. Кормление ребенка черезрожок осуществляют до того времени, пока круговая мышца рта не достигнет достаточной силы и не наступит хорошее развитие сосательного рефлекса, после чего переходят нагрудное вскармливание. Обычно это происходит на й неделе жизни ребенка. Б. Пороки развития челюстно<лицевой области (сквозные расщелины верхней губы и нёба, анкилоглоссия, синдром Пьера—Ро< бена и др, при которых ФС невозможна в связи с наличием выраженных морфологических нарушений в развитии тканей и органов зубочелюстной системы. В. Тяжелая травма при родах, закончившаяся нарушением мозгового кровообращения, развитием церебрального паралича, энцефалопатии и других нарушений центральной нервной системы ребенка. В й день жизни сосательный рефлексу большинства детей отсутствует и лишь у некоторых наблюдаются единичные всплески амплитуд (акинетический тип сосания. Нормализация акта сосания у них наступает на й день жизни, однако, проведенный опрос матерей показал, что несмотря на восстановление сосательного рефлекса многие изэтих детей отказываются от сосания груди и предпочитают соску<рожок. Причиной этого, с нашей точки зрения, является недостаточная сила круговой мышцы рта, поскольку сосание груди требует от ребенка значительно б óльших усилий, чем сосание соски<рожка. 2. Вялое сосание. Для этого варианта нарушения ФС характерно снижение активности сосательного рефлекса. Клинически это проявляется в том, что сосательные движения характеризуются малой амплитудой, аритмичностью, отсутствием постоянного отрицательного давления в полости рта. Эти дети, по нашим данным, также предпочитают сосать соску<рожок. Причинами вялого сосания могут быть недоношенность, задержка внутриутробного развития, перинатальная патология (асфиксия, гидроцефалия и др, затрудненное носовое дыхание в связи с наличием врожденных аденоидов (результат курения матери вовремя беременности, аллергических состояний, воздействия различных веществ и т. п, тяжелые общие заболевания впервые недели и месяцы жизни ребенка, расщелины верхней губы и нёба. Невозможность полноценного сосания характерна и для детей с выраженной аномалией уздечки языка, которые не могут высасывать достаточное количество молока и быстро устают вовремя кормления. Неудовлетворенное сосание. Этот вариант нарушения ФС проявляется тем, что сосательный рефлекс развит нормально, однако вовремя сосания не наступает полного удовлетворения сосательного инстинкта. Известно, что сосание доставляет малышу огромное удовольствие. Если молоко изгруди или смесь избутылочки поступает быстро ив большом количестве или ребенок энергично сосет и быстро наедается, сосательный инстинкт может быть не удовлетворен, несмотря на наступившее насыщение. Неудовлетворенное сосание проявляется тем, что ребенок после кормления долго не засыпает, ведет себя беспокойно, делает сосательные движения губами. Профилактика этого вида нарушения ФС заключается в правильной подготовке соски<рожка с целью максимального приближения условий кормления к естественным, сцеживании матерью молока перед кормлением грудью. Очень важно пролонгировать сосание с помощью соски<пустышки после того, как ребенок накормлен, но испытывает желание сосать. Длительное сосание. Причиной этого варианта нарушения ФС служит несвоевременное угасание сосательного рефлекса, когда он сохраняется более года. По нашим данным, среди детей с зубоче< люстными аномалиями 24 % прекращают сосание сосок в возрасте от 1 до 2 лета продолжают сосать после 2 лет. Позднему угасанию сосательного рефлекса способствуют несвоевременное обучение ребенка приему пищи с ложки, отсутствие в пищевом рационе твердых пищевых продуктов, неумелое (недозированное) применение сосок, когда ребенок сосет постоянно, в том числе ночью и вовремя дневного сна, в результате чего и формируется вредная привычка. Извращенное сосание (парафункция сосания, вредные привычки сосания. Анализ историй болезни показал, что у детей с зу< бочелюстными аномалиями (ЗЧА) привычка сосать пальцы наблюдается в 15,2 % случаев. Причины возникновения этого варианта ФС также разнообразны. А. Неудовлетворенный инстинкт сосания, когда ребенок переносит чувство удовлетворения от сосания груди или (чаще) соски на кулачки и пальцы. Замечено, что чем быстрее ребенок наедается, тем больше риска возникновения привычек сосания. Поэтому при появлении таких привычек необходимо увеличить длительность кормления, нив коем случае не сокращая число кормлений. После того как ребенок насытился, но испытывает желание сосать, рекомендуется дать ему соску<пустышку. Б. Отсутствие тесного физического и психологического контакта между матерью и ребенком. Чаще это имеет место при искусственном вскармливании. Мать и ребенок счастливы от взаимной близости, и их любовь друг к другу растет, поэтому очень важно, чтобы ребенок с первых часов и дней жизни вскармливался естественным путем хотя бы несколько месяцев. Если возникла необходимость искусственного вскармливания, то давать бутылочку должна только мать, так как тесная связь с матерью, установившаяся с самогона чала, не менее важна для ребенка, чем способ кормления. В. Неподготовленность малыша к поступлению в детское дошкольное учреждение. Известно, что переход ребенка из домашних условий в ясли или детский сад требует ломки сформировавшегося поведенческого стереотипа, изменения привычной среды и методов воспитания, установления новых социальных связей. Вследствие незрелости многих компонентов функциональной системы адаптационных механизмов приход ребенка в детское дошкольное учреждение приводит к появлению напряженной адаптации, для которой характерно изменение эмоционального состояния, нарушение аппетита и других поведенческих реакций. Неслучайно у 20 % детей, впервые пришедших в ясли, доминирует пассивное бодрствование — все дети этой группы сосут пустышки, ведут себя неактивно и не интересуются окружающим. Многие дети, находясь в этом состоянии, начинают сосать пальцы или кулачки. Следовательно, для профилактики привычек сосания пальцев большое значение имеет своевременная подготовка ребенка к поступлению в детское дошкольное учреждение. Для этого необходимо обучить его играть со сверстниками, отучить от кормления из бутылочки и сосания пустышки во втором полугодии жизни, научить есть с ложки, максимально приблизить домашний режим ребенка к режиму дошкольного учреждения. Г. Утомление ребенка, обусловленное непродуманной организацией игр и занятий в детском дошкольном учреждении, чрезмерными нагрузками на нервную систему, плохим освещением, нарушением гигиенического режима занятий. Следствием этого утомления может быть восстановление уже забытых отрицательных привычек в виде сосания губ, пальцев и посторонних предметов. Д. Нервно<психические нарушения, обусловленные врожденной патологией центральной нервной системы, родовой травмой, перенесенными заболеваниями в течение первых лет жизни и другими причинами. Перинатальное гипоксическое повреждение головного мозга в результате дыхательных, сердечно<сосудистых расстройств, недоношенности и других причин может быть одним изфакторов формирования привычки сосания большого пальца. Проведенный нами анализклинического материала показал, что среди детей, родившихся у матерей с осложненной беременностью и осложнениями при родах, привычка сосать пальцы наблюдается в 2 раза чаще, чем среди детей, родившихся у здоровых матерей. К этому следует добавить, что привычка сосать пальцы чаще появляется у детей, воспитывающихся в неблагополучных семьях (хронические конфликтные ситуации, разлад между родителями, неполная семья и т. п, когда ребенок ощущает дефицит внимания со стороны родителей, когда с ним общаются на высоких тонах, унижают его достоинство, препятствуют его самовыражению и са< моутверждению. С учетом вышеизложенного привычку сосать пальцы можно рассматривать как проявление социальной приспособляемости ребенка, его социологической дезориентации или определенного нервного состояния. Появление у ребенка этого вида нарушения ФС необходимо связывать с состоянием его здоровья в различные периоды жизни истой социальной средой, в которой он воспитывается Глотание — одна изважных функций зубочелюстной системы, обеспечивающая выживание ребенка после рождения. Как и сосание, функция глотания формируется внутриутробно, поэтому ребенок рождается с хорошо развитым механизмом глотания. Процесс глотания представляет собой совокупность двигательных реакций, которые обеспечивают продвижение жидкой пищи молока, молочных смесей, соков и т. д) и пищевого комка изпо< лости рта в ротоглотку, а затем в пищевод. В акте глотания принимают участие более 20 мышц, среди которых мышцы губ, щек, дна полости рта, мягкого нёба, языка, жевательные мышцы, мышцы глотки и пищевода. Совместная работа указанных мышц обеспечивает проглатывание пищи в течение короткого времени поданным ученых, время глотания твердой пищи равно приблизительно 0,5 с, а жидкой менее 0,2 с. С точки зрения клинической стоматологии, наибольший интерес представляет роль языка в механизме глотания. В зависимости от положения языка в начальный момент глотательного толчка выделяют два способа глотания инфантильный (примитивный) и со< матический. Первый способ характерен для детей грудного возраста. Он отличается тем, что в покое язык свободно располагается между беззубыми альвеолярными отростками челюстей (десневыми валиками) и вытянут вперед. Вовремя сосания груди в полости рта создается отрицательное давление, тогда как в молочной железе сохраняется положительное давление. В результате активного сокращения круговой мышцы рта отверстие в соске раскрывается и молоко начинает поступать в полость рта ребенка. Язык распластывается между десне< выми валиками, а на его спинке образуется продольный желоб (корытце, по которому молоко направляется в ротоглотку. Отталкиваясь от сократившихся губных и щечных мышц, язык как бы «включает» в механизм глотания остальные мышцы. С появлением первых зубов (6—8 мес) механизм глотания начинает перестраиваться. Вовремя глотания кончик языка встречает опору на резцах, хотя боковые его части продолжают занимать пространство между десневыми валиками в области отсутствующих боковых зубов. После прорезывания боковых (жевательных) зубов точкой опоры для языка при глотании становятся верхние зубы и передний участок твердого нёба. Этот способ глотания получил название соматического. Перестройке инфантильного способа глотания в соматический способствуют постепенное угасание сосательного рефлекса и включение в рацион твердой пищи. Эта перестройка в норме заканчивается к 10—12 мес. первого года жизни. В некоторых случаях изменения способа глотания не происходит и у ребенка, ставшего взрослым, продолжает оставаться инфантильный способ глотания, при котором язык отталкивается не от зубов верхней челюсти и твердого нёба, а от внутренней поверхности губ. Причинами этого могут быть искусственное вскармливание, длительное сосание сосок, вредные привычки сосания пальцев, позднее включение в пищевой рацион ребенка твердой пищи, задержка прорезывания зубов, нарушение носового дыхания и др. Неблагоприятные последствия инфантильного способа глотания обусловлены длительным воздействием языка на мимические мышцы и зубные ряды. Поскольку язык является сильным мышечным органом, для противодействия ему включаются многие мимические мышцы, которые при нормальном глотании не сокращаются. Клинически это проявляется своеобразной мимикой (рис. 1). В зависимости оттого, на какую челюсть и какую группу зубов язык вовремя глотания оказывает большее давление, могут формироваться различные виды патологического прикуса Ротовая полость, полость носа и придаточные пазухи носа, являясь начальным звеном воздухоносных путей, принимают важное участие в осуществлении дыхательной функции. Проходя черезно< совую полость, вдыхаемый воздух согревается, увлажняется и очищается от посторонних примесей. Новорожденный ребенок дышит только носом. Этому способствует высокое положение гортани и особое взаиморасположение язычка мягкого нёба и надгортанника, благодаря чему вовремя кормления ребенок может одновременно дышать носом и глотать. Носовые отверстия и носовые ходы у детей раннего возраста узкие, поэтому малейшее набухание слизистой оболочки носовых ходов не только затрудняет носовое дыхание, но и нарушает функцию сосания. Наиболее частым видом нарушения дыхания у детей с ЗЧА является ротовое дыхание. Причины возникновения ротового дыхания разнообразны. Проведенные нами исследования позволили 17 Рис. 1. Клинические нарушения функции глотания выделить следующие основные причины, приводящие к нарушению носового дыхания и привычке дышать ртом стойкое нарушение проходимости носовых путей и носоглотки в результате хронических заболеваний ЛОР<органов (аденоиды, полипы, искривление носовой перегородки, гипертрофия нёбных миндалин и др неправильный стереотип дыхания, сформировавшийся в результате часто повторяющихся ОРВИ, а также операций по поводу аденоидов нарушение смыкания губ, обусловленное функциональной недостаточностью круговой мышцы рта, патологией прикуса, аномалией уздечки верхней губы и другими причинами нарушение функции внешнего дыхания, обусловленное хроническими или неоднократно перенесенными бронхолегочными заболеваниями холодовая травма воздухоносных путей, которая вызывает ответные защитные реакции, затрудняющие носовое дыхание (обильную ринорею, набухание слизистой оболочки носовых ходов, гипертрофию миндалин). Последствия возникновения ротового дыхания многообразны. Они выражаются в нарушении вентиляционной функции легких, недоразвитии грудной клетки и дыхательной мускулатуры, нарушении кислотно<щелочного равновесия в организме, повышении внутричерепного давления, ослаблении памяти и т. д. Среди последствий ротового дыхания важное место занимают ЗЧА, частота которых значительно превышает показатели их распространенности у детей с носовым дыханием. Длительное нарушение носового дыхания приводит к характерному внешнему виду, который описан в литературе как синдром «аденоидного лица (рис. 2). Для этих детей характерны следующие симптомы вялое и апатичное выражение лица, расширенный корень носа, бледность кожных покровов, сглаженность носогуб< 18 Рис. 2. Синдром «аденоидного лица ных бороздок, открытый рот, спавшиеся ноздри (коллапс крыльев носа, сухость красной каймы губ, раздражение кожи в области верхней губы и преддверия носа в результате постоянных выделений износовых ходов, гнусавый оттенок речи, конъюнктивит, храп вовремя сна, першение в горле и постоянное покашливание (особенно в ночное время) в результате стекания секрета из дистальных отделов носовой полости по задней стенке глотки. Иногда наблюдается аллергический салют – привычка теребить кончик носа, поднимая и опуская его всей ладонью (Шеврыгин Б. В, 1985). Имеют место также увеличение поднижнечелюстных и зачелюстных лимфатических узлов, запах изо рта Полноценная жевательная функция имеет большое значение для детского организма. Являясь первым этапом в процессе пищеварения, акт еды оказывает положительное влияние на деятельность всего желудочно<кишечного тракта. Длительные нарушения жевательной функции способствуют развитию хронических заболеваний органов пищеварения (гастродуоденита, болезней печении желчевыводящих путей, колита и др.). В работах отечественных ученых (Катц А. Я, Костур Б. К, Кал< велис ДА, Никитюк Б. Аи др) показано, что активная жевательная функция имеет важное значение для обеспечения гармоничного роста альвеолярных отростков, челюстей, правильного прорезывания зубов и формирования всего лицевого скелета. Полноценное питание ребенка, благодаря которому обеспечивается не только восполнение энергетических затратно и удовлетворение всех пластических потребностей растущего организма, невозможно безполноценной функции жевания. Нарушение этой функции приводит к недостаточной механической обработке пищевых продуктов, неполному усвоению питательных веществ и последующему отставанию в физическом развитии ребенка. Жевательный аппарат в период роста и развития организма подвергается сложным анатомо<физиологическим преобразованиям. Это проявляется постоянным совершенствованием процесса приема пищи, начиная с периода вскармливания грудью и заканчивая периодом сформированного постоянного прикуса (Костур Б. К. Так, уже в лактационном периоде даже при отсутствии ка< ких<либо явных физиологических нарушений удается определить различную степень активности жевательного аппарата, которая зависит от общего состояния и темперамента ребенка, от характера вскармливания и режима питания Б. К. Костур (1972) установила, что максимальные перемещения нижней челюсти зафиксированы в процессе сосания груди, а при кормлении ребенка изрожка степень перемещения нижней челюсти уменьшается, особенно если в соске сделано большое отверстие. Это объясняется тем, что при наличии большого отверстия в соске ребенок пассивно проглатывает поступающую в полость рта жидкость. Самые нерациональные перемещения нижней челюсти зарегистрированы при сосании пустой соски. Нами установлен и другой важный факт при естественном кормлении ребенка биоэлектрическая активность жевательных мышц выше, чем при приеме пищи изрожка. Это позволяет расценивать процесс естественного кормления грудных детей как важный подготовительный этап к переходу от сосания к жеванию, который обеспечивает развитие не только смещающих нижнюю челюсть в сагиттальной плоскости мышц, но и поднимающих ее, что особенно важно для развития функции жевания. Степень функциональной активности жевательного аппарата в период грудного возраста существенно влияет на дальнейшую его подготовку к более сложному и совершенному типу обработки пищи. В частности, установлено, что у детей, в рацион питания которых в большем количестве включены продукты, требующие длительного и тщательного пережевывания (сырые овощи и фрукты, черствый хлеб, сухари и др, гораздо раньше формируется постоянный прикус по сравнению с детьми, получающими всегда механически обработанную пищу. Самым критическим периодом формирования жевательной функции является период смены зубов (от 6 до 12 лет, когда наблюдается резорбция корней временных зубов и их выпадение, происходит прорезывание постоянных зубов, уменьшается количество антагонирующих пар зубов и сокращается общая площадь жевательной поверхности зубных рядов. В связи с этим могут формироваться различные отклонения функции жевания. Наиболее серьезный ущерб формированию жевательной функции причиняют следующие факторы ранняя утрата молочных зубов, некомпенсированная полноценными протезами наличие патологических видов прикуса и неправильно прорезавшихся зубов; врожденная адентия (множественная или полная наличие кариозных зубов, особенно с осложненным кариесом (пульпит, периодонтит заболевания пародонта патология височно<нижнечелюстных суставов ротовое дыхание и др. Мы выделяем следующие виды нарушения жевательной функции: А. Вялое жевание, при котором ребенок медленно и долго разжевывает пищу, не прилагая достаточных усилий и запивая ее. Причинами такого жевания могут быть ротовое дыхание, несвоевременное включение в рацион жесткой пищи, тяжелые соматические и инфекционные заболевания, длительное кормление ребенка с помощью соски<рожка, кариес. Б. Привычка жевать пищу на одной стороне. Наблюдается при раннем разрушении и удалении жевательных зубов на одной стороне, наличии зубов с осложненным кариесом, неравномерной стира< емости временных зубов, после травмы челюсти и т. д. Кроме того, эта привычка может быть наследственной (Костур Б. КВ. Привычка жевать передними зубами. Возникает после ранней утраты жевательных зубов или разрушении их вследствие кариеса, при патологическом стирании зубов со снижением высоты прикуса, врожденной полной или множественной адентии. |