Ларионов пропедевтическая ортодонтия. Учебное пособие удк 616. 3 О23 а в тор ы
 Скачать 1.38 Mb.
|
|
Г лава Пациенты ортодонтических клиник (кабинетов, отделения, как правило, обеспокоены изменением внешнего облика, нарушениями произношения звуков речи, неполноценным жеванием, ограничением в выборе профессии, трудностями общения и т. д. Выраженность переживаний зависит от многих факторов типа нервной деятельности, особенностей восприятия своей внешности, обстановки в семье, собственной оценки внутренней картины болезни, воспитанности окружающих и т. д. Врач должен общаться с ребенком в доброжелательном, спокойном и уверенном тоне, ибо дети отвечают открытостью и доверием только на искренность и доброжелательность. Немаловажное значение имеет также культура организации ортодонтического приема. Успех ортодонтического лечения во многом зависит от умения врача вести диалог с пациентом, создать атмосферу взаимного доверия и сотрудничества. Важным этапом этого сотрудничества является первое знакомство, вовремя которого перед врачом стоит ряд задач расположить к себе пациента словесными способами и другими знаками внимания продемонстрировать пациенту свое уважение, проявляя максимальную приветливость и общительность выяснить мотивы, побудившие его обратиться к врачу привлечь пациента к дискуссии по всем вопросам, которые его интересуют. Психологическая подготовка пациента должна включать разъяснение причин возникновения зубочелюстных аномалий, их неблагоприятных последствий для здоровья, особенно функциональных, эстетических и социальных последствий (нарушения функции жевания, возможных отклонений со стороны желудоч< но<кишечного тракта, препятствий для поступления в некоторые виды высших учебных заведений, непривлекательного внешнего вида, трудностей социальной адаптации в коллективе разъяснение необходимости ортодонтического лечения для достижения оптимального психологического состояния и здоровья пациента разъяснение сущности предполагаемого лечения и роли самого пациента в достижении благоприятного конечного результата обучение приемам ухода за зубами, полостью рта и аппаратом в период ортодонтического лечения для профилактики возможных осложнений — кариеса, заболеваний пародонта и др объяснение приемов, позволяющих быстрее и менее болезненно адаптироваться к начатому лечению разъяснение неблагоприятных последствий для больного, связанных с нарушением рекомендаций врача по режиму лечения, а также с самостоятельным его прекращением. Важное значение имеет проведение бесед с родителями с целью обеспечения хорошего сотрудничества их с врачом в период лечения ребенка. Особого внимания заслуживают дети, которым рекомендуется операция по поводу аденоидов (аденотомия), препятствующих нормализации носового дыхания. Опыт показывает, что это вмешательство оставляет в памяти ребенка тяжелые воспоминания, способствует формированию негативных установок на любые стоматологические вмешательства, включая получение оттисков. Поэтому рекомендуется оттиски у таких детей брать сразу после обследования, те. перед тем, как отправить ребенка на аденотомию. Большого внимания требуют дети, которым предстоит удаление отдельных зубов по ортодонтическим показаниям. Многие боятся этого вмешательства и готовы отказаться от предполагаемого аппаратного лечения. Негативному отношению ребенка может способствовать непонимание со стороны родителей, которые, как показывает практика, ратуют за сохранение всех постоянных зубов у ребенка и просят врача провести лечение безудаления. Задача врача в этой ситуации — убедить не только ребенка, но и его родителей в необходимости и неизбежности данного вмешательства, отсутствии отрицательных последствий при условии соблюдения ребенком режима лечения и всех рекомендаций врача. Такого же внимания требуют к себе дети, которым показана операция по поводу аномалийных уздечек губи языка или предстоит сошлифовывание нестершихся бугорков временных зубов и другие неприятные вмешательства. Если исправление аномалии может быть достигнуто только оперативным путем, важным моментом психологической подготовки больного является демонстрация моделей челюстей пациента сана логичной аномалией, полученных дои после операции. Хорошо, если врач может продемонстрировать результат лечения на фотографиях, выполненных в фас и профиль. Herren [et al.] (1966) различают четыре типа пациентов на ор< тодонтическом приеме: Первый тип — хорошо приспосабливающийся и самостоятельный. Эти лица уверены в себе, уравновешены, с хорошей интуицией и четкой мотивацией действий, их поведение независимое, честолюбие здоровое. Такие дети освоят любую конструкцию ортодонти< ческого аппарата и будут пользоваться им круглосуточно. Они нуждаются в небольшом надзоре родителей в период лечения. Второй тип — плохо приспосабливающийся и несамостоятельный. Эти дети зависимы по натуре, не проявляют активной враждебности по отношению к окружающим, забывчивы, рассеянны, безответственны. Такие пациенты не могут самостоятельно пользоваться съемными аппаратами. Родители не имеют у них должного авторитета, строгий надзор бесполезен дети уклоняются от лечения, сопротивляются и нерегулярно приходят на прием к врачу. В таких случаях можно рекомендовать несъемные механически действующие аппараты. Съемные аппараты следует назначать лишь при постоянном контроле родителей. Блоковые и функционально действующие двучелюстные аппараты не рекомендуются. Третий тип — хорошо приспосабливающийся и несамостоятельный. Эти дети беззаботны, забывчивы, слабовольны, понятливы, очень послушны, находятся под влиянием авторитета родителей, учителей, товарищей. Для лечения рекомендуются несъемные или съемные механически действующие дуговые, каппово<пластиноч< ные аппараты при большем контроле — функционально направляющие одночелюстные конструкции межчелюстного действия, как съемные, таки несъемные при повышенном контроле — съемные функционально действующие вестибулярные аппараты, блоковые сочетанного действия, внеротовые. Дети осваивают аппараты при хорошем надзоре, уважении к врачу и родителям, однако во сне они нередко бессознательно вынимают аппарат из полости рта. Это происходит потому, что ослабевает контролирующее действие коры головного мозга. При достаточном контроле родителей дети могут пользоваться ортодонтическими аппаратами, однако применение функционально действующих аппаратов должно быть ограничено Рекомендуется психотерапия, укрепление в ребенке чувства ответственности и уверенности в себе, воспитание волевых качеств, развитие здорового честолюбия. Четвертый тип — плохо приспосабливающийся и самостоятельный. Такие дети открыто не повинуются, упрямы, непокорны, активно враждебны к требованиям окружающих, злобны, умышленно саботируют лечение, самостоятельны в своих действиях, настроены критически, честолюбивы, нередко властолюбивы (вожак вдет ском коллективе, трудный ребенок»). Рекомендуется терпеливое убеждение в необходимости орто< донтического лечения и хорошего контакта с врачом. Следует демонстрировать такому ребенку малейшие положительные сдвиги в его лечении и результаты у других пациентов, чтобы переубедить его и достигнуть хорошего контакта. При достижении авторитета врача можно рассчитывать на хорошее сотрудничество и расширить показания к применению съемных двучелюстных функционально действующих ортодонтических аппаратов. Можно использовать несъемные механически действующие конструкции. Предпочтение следует отдавать удалению отдельных зубов по показаниям, что увеличивает возможности саморегуляции имеющихся нарушений. Г лава Все методы лечения больных с зубочелюстными аномалиями можно подразделить наследующие группы аппаратный ортопедический (протетические); хирургические миогимнастика и массаж; физиотерапевтические; комплексный. Àïïàðàòíûé Этот метод предусматривает применение ортодонтических аппаратов различной конструкции и является основным методом исправления аномалий в период сменного и постоянного прикусов. Успешное перемещение зубов с помощью аппаратов обеспечивается силой, приложенной к перемещаемому зубу в желаемом направлении — стабильной опорой и надежной фиксацией ортодонтического аппарата наличием места в зубном ряду для неправильно расположенного зуба отсутствием препятствий на пути перемещаемого зуба. Для правильного выбора конструкции ортодонтического аппарата стем или другим видом опоры необходимо учитывать общее состояние организма пациента, возрастные особенности формирования прикуса, количество зубов в зубной дуге, их устойчивость, состояние коронок и пародонта. Неправильный выбор опоры приводит к нежелательному смещению опорных зубов под воздействием реактивной силы (силы отдачи) и различным осложнениям. Важное значение при конструировании аппарата имеет его надежная фиксация. Недостаточная фиксация аппарата приводит к смещению его при активировании или смыкании зубных рядов, удлиняет сроки лечения, способствует возникновению вредной привычки удерживать аппарат языком. Все виды ортодонтических аппаратов могут быть разделены наследующие группы) по целевому назначению — лечебные, профилактические, ре< тенционные; 2) по механизму действия — механические, функциональные, функционально<направляющие, комбинированные) по способу фиксации — несъемные, съемные, сочетанные) по месту расположения — внеротовые, внутриротовые (одно< и двучелюстные) и сочетанные ìåõàíè÷åñêîãî Аппараты этой группы характеризуются тем, что сила их действия заложена в конструкции самого аппарата. Источником силы является активная часть аппарата дуга, пружина, винт, резиновая тяга и т. д. Величина этой силы регулируется врачом. При использовании аппаратов механического действия рекомендуется применять силу, не превышающую кровяное давление в капиллярах (не более 20 г на 1 см. Такие силы создают оптимальные биологические условия для перестройки тканей, окружающих перемещаемый зуб. При применении б óльших сил возникает длительное сдавление кровеносных сосудов и нервных рецепторов, что может привести к ишемии тканей и возникновению очагов некроза с последующим образованием рубцовых тканей, препятствующих перемещению зубов. Применение б óльших сил может закончиться также резорбцией корня, подвижностью или гибелью зуба. Для дозирования сил, развиваемых ортодонтическими аппаратами, могут применяться специальные устройства — дозиметры Аппарат Энгля (рис. 16) состоит изкоронок и колец на первые постоянные моляры, к которым с вестибулярной стороны горизонтально припаиваются трубочки. Другой составной частью аппарата является упругая стальная дуга с резьбой на концах, на которую навинчивают специальные гайки. Диаметр гладкой (безграней) части гаек меньше диаметра трубок, поэтому дуга вместе с гладкой частью гаек свободно вставляется в трубки. Зубы, на которые укрепляются коронки или кольца, не препари< руются. При плотном их расположении применяют лигатурную сепарацию между соседними зубами вводят металлическую лигатуру, концы которой закручивают над контактным пунктом. Через 3— 4 дня лигатуру снимают и приступают к припасовке коронок. Аппарат Энгля является универсальными применяется в следующих основных вариантах пружинящий — для расширения зубных рядов в боковых участках, стационарный — для выведения зубов из орального положения, скользящий — для исправления протрузии передних зубов. 102 Рис. 16. Аппарат Энгля Аппарат Дерихсвайлера (рис. 17) состоит изкоронок или колец, изготовленных на группу зубов в участке наибольшего сужения верхнего зубного ряда (чаще на премо< ляры). К ним припаивают проволочную арматуру, концы которой вваривают в пластмассовый базис. По средней линии нёба фиксируют расширяющий винт, который соединяют с арматурой с помощью пластмассы или методом точечной сварки. Активацию винта производят специальным ключом черезкаждые 2—3 дня на несколько оборотов винта до появления быстро проходящих болевых ощущений в области срединного нёбного шва. Действие винта передается черезбазис на альвеолярные отростки, а черезарматуру и коронки — на зубы. Аппарат позволяет произвести ускоренное расширение верхней челюсти (в течение 1,5—3 нед, сопровождаемое раскрытием срединного нёбно< го шва, о чем свидетельствует появление широкой диастемы. После расширения челюсти необходим длительный ретенционный период (не менее 6 мес. Появившуюся диастему устраняют путем перемещения центральных резцов медиально, что позволяет в последующем исправить тесное положение резцов. Для контроля за состоянием слизистой оболочки под базисом аппарата лучше изготовлять его избесцветной пластмассы. При выборе этой конструкции необходимо учитывать глубину резцового перекрытия, так как при расширении зубного ряда она значительно уменьшается. Поэтому, если до лечения резцовое перекрытие было минимальным, может возникнуть вертикальная резцовая дизокклюзия. Аппарат не следует также применять при наличии плоского неглубокого нёба и при ретрузии верхних резцов, поскольку в процессе лечения она становится более выраженной. Несъемные балочные аппараты рис. 18) применяют для перемещения зубов в мезиодистальном и вертикальном направлениях. Примером может служить аппарат для лечения диастемы, который представляет собой коронки или кольца на центральные резцы с припаянными к ним вертикальными балочками, заканчивающимися крючками. На крючки фиксируют резиновые кольца горизон< 103 Рис. 17. Аппарат Дерихсвайлера тально или крестообразно. В качестве источника силы могут применяться различные пружинящие элементы. Для дистального перемещения клыка на место удаленного первого премоляра аппарат конструируют следующим образом. Клык покрывают коронкой с вертикальной балочкой, заканчивающейся крючками. На моляры изготавливают металлическую или пластмассовую каппу с крючком, открытым кзади для фиксации резиновой тяги. При применении аппаратов данной конструкции необходимо правильно рассчитать точку опоры, которая должна надежно противостоять силам, воздействующим на перемещаемый зуб. При неправильном соотношении точек опоры и приложении силы может быть смещение опорного зуба с ограничением места для перемещаемого зуба. Э. Г. Энгль усовершенствовал предложенный им дуговой аппарат, введя в его конструкцию замковые приспособления (эджуай< зы), припаиваемые к кольцам на опорные и перемещаемые зубы. Предложенные Энглем замковые приспособления представляют собой вертикальные трубки с прямоугольной прорезью, в которые вставляют четырехгранную (кантовую) дугу и запирают ее штифтом. Зубы совершают корпусное перемещение вдоль четырехгранной дуги, которая препятствует их вращению. В дальнейшем эта конструкция постоянно совершенствовалась. Так, Бегг предложил использовать систему тонких легких круглых проволочных дуг небольшого диаметра (0,41—0,64 мм) высокого качества. Особенностью конструкции применяемых дуг является наличие множества вертикальных петель, завитков и изгибов, которые позволяют оказывать на зубы продолжительное, но очень слабое воздействие. Новые предложения по усовершенствованию замковых приспособлений для фиксации дуг, используемых в технике Бегга, были объединены под названием «лайт<уаер<техника». Совершенствование техники Энгля привело к появлению и другой разновидности несъемной аппаратуры, которая была предложена Джонсоном ив дальнейшем получила название «твин<арч<тех< ника». Она отличается применением сдвоенных дуг, изготовленных изтонкой и упругой проволоки диаметром 0,28 мм и новой системой замковых приспособлений для крепления этих дуги их концов. 104 Рис. 18. Несъемныйбалочный аппарат Основной частью современных ортодонтических аппаратов, разработанных на основе эджуайз<техники, являются замковые приспособления — брекеты (рис. 19), в пазах которых с помощью лигатурной проволоки фиксируют ортодонтические дуги, пружины, ретракторы и другие элементы. Брекеты могут быть металлические, керамические или пластмассовые (с металлическими вкладышами). Крепление брекетов к зубам осуществляют различными способами: с помощью пайки к металлическим штампованным коронкам или к стандартным кольцам, а также непосредственно к эмали зуба с помощью композиционных материалов. В настоящее время выпускаются стандартные наборы колец для верхней и нижней челюсти, отдельно для правой и левой сторон. Современные аппараты позволяют перемещать зубы не только наклонно, но и корпусно в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, однако, как отмечают авторы современных несъемных конструкций, для расширения зубных рядов целесообразно использовать съемные аппараты. В настоящее время наиболее широкое применение получили аппараты с фиксацией брекетов непосредственно к эмали коронок зубов при помощи композиционных материалов. Для этих целей выпускают наборы брекетов, имеющих рифленую опорную площадку, изогнутую по форме вестибулярной поверхности коронки зуба. Для правильной ориентации брекетов относительно жевательной поверхности или режущего края зубов применяют специальное приспособление — позиционер. В используемые современной эд< 105 Рис. 19. Брекет-система жуайз<технике дуги имеют различное сечение круглое, квадратное, прямоугольное. Дуга может быть монолитной или скрученной из нитей (флекс<дуга). Диаметр применяемых дуг различный от мм и выше. Перемещение зубов по дугам осуществляется с помощью эластичных резиновых тяг или пружин, которые могут работать на сжатие или расширение. В качестве опоры используют первые постоянные моляры. Для предупреждения мезиального сдвига опорных зубов на ортодонти< ческой дуге устанавливают стопоры или изгибают Ω<петлю (омега< петля). В первое посещение врач<ортодонт фиксирует коронки на опорные зубы и приклеивает брекеты к зубам, подгоняет дугу и укрепляет ее в пазах брекетов. Активные элементы (пружины, рет< ракторы, эластичные цепочки) фиксируются в следующие посещения. Активируют элементы, заменяют эластичные тяги по мере исправления аномалии. В настоящее время наибольшее применение получили следующие системы эджуайз<техники: стандартная, Александера, Эндрюса, Хозунда, Риккетса, Рота, Твида, которые отличаются конструктивными особенностями брекетов и их расположением в зависимости от угла наклона. Кроме обычных, широкое распространение имеют дуги с памятью формы изникелид<титановой проволоки, которые обладают способностью восстанавливать заданную (до фиксации) правильную форму и пространственное положение, благодаря чему обеспечивается воздействие на зубы устойчивыми малыми силами поданным параметрам на протяжение всего периода активного ор< тодонтического лечения. Аппараты не нуждаются в многократных активациях и заменах в процессе лечения, позволяют провести его в более короткие сроки при минимальном количестве посещений больного Пластинка с ретракционной (вестибулярной) дугой рис. применяется для орального перемещения фронтальных зубов («ретро» — кзади, «тракцио» — перемещать. В некоторых случаях ретракционная дуга используется с целью улучшения фиксации съемного аппарата. Дуга может иметь простые или полукруглые, Г<образные и М<образные, а также дополнительные изгибы для фиксации межчелюстной тяги. Пластинка с Г<образными изгибами дуги применяется для дистального перемещения клыков на место удаленных первых премоляров, пластинка с М<образными изгибами дуги — для исправления вестибулярного положения клыков. Активацию дуги с полукруглыми изгибами производят крампонными 106 щипцами путем уменьшения величины угла между горизонтальной частью дуги и восходящей частью полукруглого изгиба. Это приводит к уменьшению длины горизонтальной части дуги и усилению ее давления на фронтальные зубы. Не рекомендуется сжимать сам изгиб, так как это изменяет положение той части дуги, которая расположена за клыками, что приводит к ухудшению фиксации аппарата. Одновременно с активацией дуги необходимо следить за тем, чтобы между базисом аппарата и оральной поверхностью фронтальных зубов имелась небольшая щель. При отсутствии ее перемещение зубов не будет происходить, больного могут беспокоить боли в зубах. Не рекомендуется при этом сошлифовывать большое количество пластмассы, так как при наличии широкой щели слизистая дес< невого края ущемляется, гипертрофируется и воспаляется. Пластинка с протрагирующими пружинами применяется для перемещения фронтального зуба или фронтальных зубов (рис. в вестибулярном направлении при их нёбном положении. Сила действия пружины и направление перемещения зуба зависят от количества изгибов. При нечетном количестве изгибов имеет место поступательный и вращательный вектор силы, при четном количестве — только поступательный, так как силы, действующие вращательно, уравновешиваются. Чаще применяют пружину с двумя изгибами. Делать больше трех изгибов нецелесообразно, так как рабочая часть становится длинной, чрезмерно эластичной и легко соскальзывает с зубов. Для предупреждения соскальзывания пру< 107 Рис. 20. Пластинка с ретракционнойдугой жины с нёбной поверхности зуба на него можно предварительно изготовить коронку или кольцо с небольшим выступом (например, припаянным отрезком ортодонтической проволоки. С целью разобщения прикуса в конструкцию ортодонтического аппарата включают разобщающие прикус площадки. Разобщающие прикус площадки на боковых зубах должны иметь такую толщину, чтобы достигать разобщения резцов. Это является необходимым условием для эффективного действия аппарата. Следует учитывать, что разобщающие прикус площадки оказывают на жевательные зубы внедряющее действие, поэтому аппарат применяется только в тех случаях, когда нёбное положение не осложнено глубоким резцовым перекрытием. Пластинка с рукообразными пружинами применяется для перемещения зубов в мезиодистальном направлении (исправление диа< стемы, дистальное перемещение клыка на место удаленного первого премоляра и т. д. Пружина состоит изсвободного конца, двух полукруглых изгибов (большого и малого) и отростка (рис. Необходимо иметь ввиду, что наряду с медиальным перемещением под влиянием этой пружины зуб часто незначительно смещается вестибулярно и поворачивается, поэтому лучше эти пружины сочетать с ретракционной дугой. Пластинка с пружинящим рычагом служит для исправления положения зубов. Пружина действует в результате раскручивания завитка, который по форме напоминает булавочный зажим. Завиток должен быть направлен в сторону, противоположную направлению смещения зуба (рис. Пластинка с ортодонтическим замком (винтом) применяется для расширения и удлинения зубных рядов (рис. 24). Для более эф< 108 Рис. 21. Пластинка с протрагирующими пружинами и ретракционнойдугой Рис. 22. Пластинка с рукообразными пружинами Рис. 23. Пластинка с пружинящим рычагом Рис. 24. Пластинка с винтом для расширения зубного ряда фективного расширения необходимо обязательное разобщение зубных рядов окклюзионными накладками на жевательные зубы. Если винт устанавливается перпендикулярно срединному шву, происходит симметричное расширение зубного ряда. При расположении винта параллельно шву происходит удлинение зубного ряда. Аппарат такой конструкции может применяться для дистального перемещения боковых зубов (риса также для перемещения фронтальных зубов в вестибулярном направлении. Активацию винтовых аппаратов производят специальным ключом, который вставляют в отверстия, находящиеся на барабане винта (он имеет 4 отверстия, расположенных на равном расстоянии. Поворот производят в направлении цветной точки на корпусе винта. При повороте на 1 / 4 оборота активацию производят 1 разв дней, при повороте на 1 / 2 оборота — 1 разв 10 дней. В зависимости от конкретной клинической картины аномалии водном съемном аппарате могут сочетаться различные механические элементы. Следует иметь ввиду, что с увеличением количества активно действующих элементов фиксация аппарата ухудшается ôóíêöèîíàëüíî-íàïðàâëÿþùåãî Основная особенность этой группы аппаратов состоит в том, что они не содержат источника внешней силы, а их действие осуществляется за счет целенаправленной передачи силы сокращения жевательных мышц на определенный участок зубного ряда. При этом другие участки, наоборот, разгружаются. Аппараты этой группы 110 Рис. 25. Пластинка с винтом для удлинения зубного ряда действуют прерывисто, те. только в момент смыкания зубных рядов. Обязательным элементом этих аппаратов является наклонная плоскость или накусочные площадки, с помощью которых создается повышенная нагрузка на определенную группу зубов. Сила сокращения жевательных мышц регулируется рецепторами пародонта. При чрезмерной нагрузке зубов возникают болевые ощущения в периодонте, поэтому сокращение мышц рефлекторно ослабляется или прекращается. В процессе пользования аппаратами этой группы зубы, испытывающие повышенные нагрузки, «внедряются» (если применяются площадки) или одновременно отклоняются в горизонтальной плоскости и внедряются (если применяется наклонная плоскость. Разобщенные зубы (не испытывающие нагрузок) постепенно выдвигаются навстречу друг другу. Действие аппарата прекращается тогда, когда возникают множественные контакты на зубах. Каппа Шварца изготавливается на фронтальные зубы нижней челюсти. В зависимости от материала она может быть съемной или несъемной. Наклонная плоскость, расположенная под углом, должна касаться нёбной поверхности передних зубов верхней челюсти. При смыкании зубных рядов возникают два вектора силы один действует на зубы в вестибулярном направлении, другой — в вертикальном. Действие указанных сил приводит к различным изменениям нижняя челюсть смещается дистально, передние зубы верхней челюсти отклоняются вестибулярно и одновременно «внедряются», а жевательные зубы в связи с разобщением выдвигаются навстречу друг другу, что приводит к уменьшению глубины резцового перекрытия. Каппа не влияет на положение передних зубов нижней челюсти. Этот аппарат показан при нёбном положении верхних резцов в сочетании с глубоким резцовым перекрытием и правильным расположением резцов нижней челюсти. Хороший эффект дает применение каппы при исправлении мезиальной окклюзии, осложненной глубоким резцовым перекрытием и обусловленной мезиальным смещением нижней челюсти. Применение ее при небольшом перекрытии может привести к возникновению вертикальной резцовой дизокклюзии. Пластинка с накусочными площадками применяется для исправления аномалий в вертикальной плоскости с наличием зубоаль< веолярного удлинения в области боковых зубов. При фронтальной дизокклюзии площадки формируют на жевательных зубах, при глубокой окклюзии — в переднем участке верхнечелюстной пластинки. Разобщение соответствующих зубов должно быть от 3 до 5 мм. Поверхность накусочной площадки должна иметь отпечатки зубов<ан< тагонистов. 111 |