Учебное пособие управляющего типа Агарков В. И., Бутева Л. В. Грищенко С. В. Донецк Донгму, 2006. 277 с
 Скачать 3.03 Mb.
|
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ И КЛЮЧЕВЫЕ ПОНЯТИЯ,НА КОТОРЫЕ СЛЕДУЕТ ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕПРИ ПОДГОТОВКЕ ТЕМЫПредлагаемая Вашему вниманию методика проведения статистического исследования отработана и унифицирована на кафедре в процессе долголетней практики и имеет свои особенности, которые будут изложены ниже. Так, в методике проведения статистического исследования выделено 2 периода: период подготовки; период собственно статистического исследования; Каждый из этих периодов включает ряд последовательно проводимых этапов (см. схему 1). Схема 1 Периоды и этапы статистического исследования в медицине и здравоохранении  ПЕРИОД ПОДГОТОВКИ имеет шесть этапов, которые позволяют решить теоретические, методические и организационные вопросы исследования.
Цель – это конечный итог, то, к чему стремятся, что хотят осуществить. Определить цель исследования – это значит ответить на вопросы – для чего мы его предпринимаем и зачем нам понадобились его результаты. Обратите внимание на то, что: 1) название темы должно соответствовать цели исследования. 2) цель может быть различна при исследовании одного и того же объекта. 3) цель должна быть реальна, достижима, сформулирована четко и недвусмысленно. 4) обязательное условие при достижении цели исследования – получение определенного эффекта. В зависимости от практической направленности исследования можно предложить 4 варианта постановки цели: 1-й вариант – изучить явление; 2-й вариант – изучить явление + разработать рекомендации по улучшению состояния изучаемого явления; 3-й вариант – изучить явление + разработать рекомендации + внедрить в практику здравоохранения; 4-й вариант – изучить явление + разработать рекомендации + внедрить в практику здравоохранения + оценить эффективность разработанных и внедренных рекомендаций (методов лечения, диагностики, профилактики и т.п.). Целями исследования в здравоохранении могут быть: изучение актуальных проблем медицины; разработка мероприятий по улучшению здоровья населения, планов развития и работы медицинских учреждений, их подразделений, служб; снижение уровней заболеваемости, травматизма, смертности, инвалидности и т.д.; обоснование нормативов, финансового обеспечения; определение экономического эффекта от проведения лечебно-профилактических или оздоровительных мероприятий определенных групп больных. Таким образом, в зависимости от цели исследования и соответствующих результативных показателей медико-статистические исследования могут быть направлены на изучение здоровья населения (статистика здоровья) и выявление различных сторон деятельности лечебно-профилактических учреждений и служб здравоохранения (статистика здравоохранения). П  римечание. Учитывая, что предметом изучения студентов IV курса является общественное здоровье, с учебной целью следует использовать 2-й вариант постановки цели, т.е. разработка рекомендации по улучшению состояния здоровья заданного объекта исследования.
Формулируя задачи, исследователь должен ответить на вопрос: какие конкретные действия ему необходимо выполнить, чтобы достичь намеченной цели. Иначе, исследователи ставят перед собой препятствия и, постепенно преодолевая их, достигают конечной цели. Для небольших исследований намечают обычно несколько задач (от 3 до 6). Среди них можно выделить задачи, которые характеризуют состояние изучаемого явления (распространенности, структуры и т.п.) и задачи, которые устанавливают влияние одного или комплекса факторов на изучаемое явление(я). Обычно формулировка задач начинается со слов: изучить, сравнить, установить зависимость, выявить взаимодействие, оценить, проанализировать и т.п.
Чтобы убедиться в том, насколько грамотно и адекватно поставлена цель и определены задачи изучения любой проблемы, а также для последующего анализа материала, нужно получить об этой проблеме максимум имеющейся информации, более полную характеристику объекта изучения. Это достигается путем знакомства с объектом исследования, с факторами, которые могут влиять на этот объект. Также знакомятся с данными литературы, справочников, результатами предыдущих отчетов. Узловые вопросы, которые следует изучать по литературным источникам, отражены в задачах исследования. Получив нужную информацию относительно сущности проблемы исследования, целесообразно приступить к следующему этапу.
Этот этап нельзя считать абсолютно обязательным. Он предпринимается целенаправленно для выбора групп более глубокого изучения, возможного сокращения объема работы. Рабочая гипотеза – “предварительный диагноз” – формулируется в форме предложений основной идеи исследования, которую предстоит доказать или опровергнуть в ходе дальнейшей работы.
Программа статистического исследования состоит из двух частей: программы наблюдения; программы группировки и сводки материала. Обе части программы взаимосвязаны между собой и подчинены цели и задачам исследования. ПРОГРАММА НАБЛЮДЕНИЯ включает: выбор объекта наблюдения; определение статистической совокупности изучаемого явления и ее единицы наблюдения; определение учетных признаков единицы наблюдения; выбор учетного документа официальной государственной статистики или составление специального учетного документа для конкретного исследования. Определимся с некоторыми понятиями. Статистическая совокупность – это группа, состоящая из большого числа относительно однородных элементов (единиц наблюдения), взятых вместе в известных границах времени и пространства. Можно выделить две разновидности статистических совокупностей: ◊ совокупность среды и ◊ совокупность явления. Совокупность среды представлена абсолютным числом различных контингентов населения. Примерами такой совокупности могут быть трудящиеся в масштабах государства или одного предприятия, цеха, одной профессии; больные, состоящие под диспансерным наблюдением или госпитализированные в стационар; женщины определенной возрастной группы; дети, родившиеся живыми или мертвыми и т.д. Совокупность явлений представлена абсолютным числом изучаемых явлений. Например, число всех случаев зарегистрированных заболеваний среди жителей определенной административной территории; число случаев рождений среди женщин определенной возрастной группы; число зарегистрированных браков или разводов среди населения; число патологических или морфо-функциональных отклонений выявленных на медицинском осмотре и т.д. Статистическая совокупность, подлежащая изучению является объектом наблюдения. Иначе говоря, это среда, в которой будут изучены те или другие явления. В каждой статистической совокупности есть единица наблюдения. Единица наблюдения (счетная единица) – наименьшая составная часть статистической совокупности, подлежащая отдельной регистрации. Выбор объекта наблюдения, определение статистической совокупности и ее единицы наблюдения обусловлено целью и задачами исследования. Следует обратить внимание на то, что в одном исследовании может быть несколько различных объектов и единиц наблюдения. Покажем это на следующем примере. Группа врачей проводит исследование по изучению состояния здоровья шахтеров одной из Н-ских шахт города С. В связи с этим решается несколько задач, где необходимо изучить: распространенность и структуру заболеваний среди шахтеров за отчетный год; уровень профессионального травматизма среди подземных рабочих шахтеры в возрасте 40 лет и старше за последние 3 года; профессиональную заболеваемость среди проходчиков шахты, которая была выявлена в течение последних 10 лет. Объекты наблюдения, статистические совокупности и единицы наблюдения данного исследования приведем ниже (см табл.1). Численность единиц наблюдения в совокупности определяет объем исследования и обозначается буквой "n". Таблица 1 Объекты наблюдения, статистические совокупности и единицы наблюдения
Каждая единица наблюдения имеет много характеристик, однако, учитываются только те из них, которые необходимы для достижения поставленной цели и решения конкретных задач исследования. Эти признаки учитывают (регистрируют) и поэтому их называют учетными. По характеру учитываемые признаки делят на атрибутивные (описательные), выраженные словесно, и параметрические (количественные), выраженные числом. К атрибутивным признакам относят: пол, профессии, нозологические формы заболеваний, исходы лечения, место жительства и пр. К параметрическим признакам относят: рост, массу тела, число дней лечения, количество холестерина в крови, количество белка в моче и т.д. Каждая величина количественного признака называется вариантой и обозначается буквой “V”. Врачом должно быть выявлено влияние отдельных признаков на изучаемое явление, поэтому различают факториальные (причина) и результативные (следствие) признаки. Факториальными называются такие учитываемые признаки, под влиянием которых изменяются другие, зависящие от них результативные признаки. Приняты и определенные обозначения этих признаков: y – результативный признак; х – факториальный признак. Y=F(X) или Y=F(X1, X2 … Xn), т.е. результативный признак Y является функцией (зависит) от факториального признака Х или от группы факторов X1, X2, Xn. К факториальным признакам следует отнести методы профилактики и лечения (или дозу лекарств), а также пол, возраст, профессию, образование, доход, т.е. признаки, которые могут прямо или косвенно повлиять на результативные признаки. К результативным признакам можно отнести заболевание (диагноз), его исход (выздоровление, смерть, инвалидность), массу тела, рост, уровень белка в моче и др. Выделение факториальных и результативных признаков Вам понадобиться при составлении макетов таблиц. Получив общее представление об объекте и единице наблюдения, ее учетных признаках, остановимся на учетном документе. Названный документ исследования представляет собой карту (бланк, анкету и пр.), в которой заполняться) и перечислены учетные признаки.должна быть указана единица наблюдения (на кого она будет При проведении исследования используются: медицинские и статистические документы официальной государственной статистики (история болезни, карта выбывшего из стационара, дневник врача, статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза, листок нетрудоспособности и т. п.); такие медицинские документы утверждены министерством здравоохранения и представляют собой единые по стране программы сбора сведений о здоровье населения и его медицинском обслуживании. карты выкопировки из медицинских и статистических документов; специальные анкеты, вопросники, журналы, дневники и другие документы, разработанные для каждого конкретного исследования. Специальные учетные документы составляются, если в официально утвержденном документе не определены все необходимые для работы учетные признаки или такого документа нет. Наиболее удобной формой регистрации следует считать бланки, карты и перфокарты. При составлении учетного документа необходимо соблюдать следующие правила: 1) Документ должен иметь заглавие, в котором сформулирована единица наблюдения. 2) Статистический регистрационный бланк должен содержать некоторые вопросы формально-контрольного порядка, как-то: наименование и порядковый номер бланка, номер документа, из которого взяты сведения (номер истории болезни), название лечебного учреждения (больницы, амбулатории), где производится регистрация, а также Ф.И.О. лица, к которому относятся данные, и обязательно дату регистрации и подпись регистрирующего лица. 3) Вопросы – учетные признаки, которые должны быть четкими, краткими, соответствовать цели и задачам исследования. 4) На каждый вопрос следует предусмотреть варианты ответов в соответствии с принятой группировкой изучаемых признаков. Можно также при заполнении бланка нужное подчеркнуть, а ненужное зачеркнуть. 5) В тех случаях, когда содержание вопроса может быть все же различно истолковано или вопрос вообще очень сложен, необходимы дополнительные письменные указания (инструкции по заполнению статистического бланка). Форма статистических бланков и их объем очень разнообразны: от сравнительно небольших статистических талонов, карточек, употребляемых при массовом оперативном статучете, до обширных анкет при более углубленных исследованиях. В одном исследовании могут быть использованы несколько учетных документов (это зависит от сути задач исследования). Как пример наиболее употребительного учетного документа можно привести статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (см. приложение 2). ПРОГРАММА ГРУППИРОВКИ И СВОДКИ МАТЕРИАЛА Такая программа предусматривает составление макетов разного типа таблиц, которые будут заполняться во втором периоде исследования в абсолютных цифрах, а на основании этих данных рассчитываться показатели, которые помогут вскрыть закономерности, причинно-следственные связи между изучаемыми признаками (факториальными и результативными). Поэтому, составление макетов таблиц – не узкотехническая работа, а важный и ответственный этап. Прежде, чем составить макеты таблиц, изученные учитываемые признаки следует сгруппировать. Группировка признаков осуществляется с целью выделения качественно однородных групп для установления тех или иных закономерностей в изучаемом явлении. При выборе группировочных признаков надо иметь в виду ответы на два основных вопроса: что должна вскрыть группировка и, на каком признаке можно строить наиболее совершенную группировку? Необходимо также учитывать, что одни и те же признаки могут иметь различные значения в зависимости от конкретных целей и задач работы, от конкретных условий места и времени. В зависимости от характера учитываемых признаков различают два вида группировок: типологическую и вариационную. Типологическая группировка – это группировка по атрибутивным признакам, которые могут быть выражены словесно, описательно (например, пол, виды заболеваний, профессии и др.) Вариационная группировка – это группировка по признакам, имеющим числовое выражение (масса тела, рост, уровень АД и др.). Оба вида группировок могут быть представлены в различных сочетаниях и комбинациях (табл. 2) Таблица 2 Примеры видов группировок
Таким образом, вопрос о группировках должен быть заранее решен перед составлением макетов таблиц. Макеты таблиц строятся по определенным принципам, которые обеспечивают логичность и компактность каждой таблицы. Их строят исходя их задач исследования Статистическая таблица – это система наглядного изложения результатов статистического наблюдения. Числовые данные таблицы объясняются общим заголовком, подлежащим и сказуемым. Подлежащие – совокупность результативных признаков или совокупность единиц наблюдения. Сказуемое – факториальный признак или иначе учетный признак единицы наблюдения, характеризующие подлежащее. Статистическое подлежащее располагается, как правило, по горизонтальным строкам таблицы, статистическое сказуемое – в вертикальных графах таблицы. Оформление таблицы заканчивается итогами (по горизонтали и вертикали). Различают три вида статистических таблиц: простые; групповые; комбинационные (сложные) Простой называется таблица, в которой представлена итоговая сводка данных лишь по одному признаку. Табл. 3 и 4 – примеры такого вида таблиц. Таблица 3 Число заболеваний, выявленных на медосмотре среди населения Н-ского района в отчетном году
Таблица 4 Распределение больных, лечившихся в терапевтическом отделении ГБ №1 в отчетном году, по полу
Простые таблицы можно использовать лишь для получения общей статистической информации. Для анализа простые таблицы малопригодны, так как в них не отражены взаимосвязи признаков между собой. Для этих целей используются групповые или комбинационные таблицы. Групповая статистическая таблица – имеет одно статистическое подлежащее и несколько не связанных между собой статистических сказуемых, его характеризующих. В комбинационной таблице статистические сказуемые представлены в комбинации. То есть вид таблицы зависит от расположения в ней статистических сказуемых (см. табл. 5 и 6). В групповую или комбинационную таблицы не рекомендуется включать более пяти признаков, т.к. это делает ее громоздкой, неудобной и приводит к значительному дроблению материала. Пример групповой таблицы: Таблица 5 Число наиболее часто встречаемых болезней, зарегистрированных у лиц разного пола и возраста, работающих на Н-ском химзаводе в отчетном году
Пример комбинационной таблицы: Таблица 6 Число наиболее часто встречаемых болезней, зарегистрированных у лиц разного пола, работающих на Н-ском химзаводе, в зависимости от возраста в отчетном году
При построении статистических таблиц следует руководствоваться требованиями ГОСТа 7.32-81: Каждая таблица должна иметь содержательный заголовок, который помещают над таблицей; Таблицы, если их больше одной, должны нумероваться. Номер таблицы пишется над заголовком справа (например, табл. 4) или перед названием таблицы (например, табл. 5) без значка №; Заголовки и подзаголовки граф и строк должны быть краткими, но достаточными, чтобы таблицей можно было пользоваться, не прибегая к тексту, описывающему таблицу. Таким образом, в макетах таблиц еще до разработки собранного материала уже представлены направления исследования и анализа.
Этот этап – последний этап подготовительного периода. Он включает: методический раздел организационный раздел Содержание разделов плана отражено на схеме 2. При составлении методического раздела плана определяют вид и метод наблюдения, а также решается вопрос об определении объема наблюдения. Различают два вида статистического наблюдения: единовременноеитекущее. Единовременное наблюдение обеспечивает получение данных на какой-то момент времени (например, проведение медицинских профилактических осмотров, переписи населения). Его применяют при изучении явления, изменение которых происходит сравнительно медленно. Текущее наблюдение обеспечивается повседневной систематической регистрацией явлений по мере их возникновения (например, учет рождений, случаев смерти). При выборе метода – различают в зависимости от охвата единиц наблюдения изучаемой совокупности сплошное и несплошное наблюдения. Сплошнойметод наблюдения предусматривает охват единиц наблюдения, составляющих исследуемое явление, т.е. стопроцентную регистрацию всех интересующих случаев. При несплошном наблюдении изучается часть единиц наблюдения, а выводы с достаточной степенью достоверности распространяются на все явления в целом. Несплошной метод наблюдения имеет разновидности. К ним относятся: анкетный метод; монографический метод; метод основного массива; гнездовой метод; выборочный метод. Схема 2 ПЛАН СТАТИСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ  Анкетный метод предусматривает представление сведений о себе самом каждым из обследуемых лиц, которые заполняют составленный учетный документ-анкету. При этом способе учета возможны ошибки в связи с тем, что обследуемые могут не понять вопрос или сознательно исказить ответ. Монографический метод применяют, когда необходимо сделать детальное, глубокое изучение отдельных единиц наблюдения (например, описание случаев чумы, сибирской язвы и т.п.). При использовании метода основного массива изучению подлежат те объекты, в которых сосредоточена большая часть исследуемого явления. Гнездовой метод применяется в том случае, когда исследование необходимо провести на большой территории. Тогда на этой территории отбирают “гнезда” (наиболее типичные населенные пункты). Наиболее часто применяющейся разновидностью несплошного метода является выборочный метод. Он позволяет рассчитать, какое число наблюдений необходимо отобрать, чтобы получить репрезентативные данные. Отбор необходимого числа единиц наблюдения можно осуществить несколькими способами: механическим, типологическим, случайным. В основу механической выборки положен отбор, например каждой 5-ой или 10-ой медицинских карты или отбор карт, фамилии которых начинаются на одну и ту же букву и т.п. Типологическая выборка основана на отборе типичных групп по какому-то качественному признаку. При случайной выборке в разработку могут попасть любые единицы наблюдения. Следует отметить, что в современных статистических исследованиях комбинируется несколько способов отбора единиц наблюдения, чем достигается наибольшая представительность и статистическая достоверность результатов исследования. Определение объема наблюдения – количества материала (единиц наблюдения) и степени детализации изучения (количества регистрируемых признаков). От правильного решения вопроса о достаточном числе наблюдений зависит статистическая достоверность результатов, сроки проведения исследования, финансовые затраты и другие организационные проблемы. Расчет минимального числа единиц наблюдения, необходимых для конкретного статистического исследования с выборочными статистическими совокупностями, основан на базе предельно допустимой ошибки выборки. Величина предельно допустимой ошибки определяется по следующим формулам:
Из приведенных формул выводятся формулы для расчета необходимого числа наблюдения при выборочном исследовании:
В тех случаях, когда известна численность генеральной совокупности, можно использовать для расчета необходимого числа наблюдений, следующие формулы:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
, где
– предельно допустимая ошибка Р;
, где
– 
;
, где
– предельно допустимая ошибка Р.
, где
