ИЮЛЬ. УЗИ Аттест работа. Ультразвуковая диагностика в гинекологии
 Скачать 128.8 Kb.
|
|
Изменения эндометрия на фоне приема тамоксифена Антиэстрогенная терапия тамоксифеном широко применяется в составе комплексного лечения при раке молочной железы. Препарат конкурентноингибирует рецепторы эстрогенов в органах-мишенях и опухолях, происходящих из этих органов. Тамоксифен обладает антигонадотропными свойствами, тормозит прогрессирование опухолевого процесса, стимулируемого эстрогенами. При адъювантном лечении тамоксифеном у больных раком молочной железы примерно на 50% снижается риск развития онкологическогопроцесса в контралатеральной молочной железе. Однако часто препарат оказывает парадоксальное прогонадотропное и проэстро- генное влияние на органы-мишени. Среди ряда побочных эффектов препарата - опухолевидные образования яичников и гиперплазия эндометрия. Вызывает весьма серьезную озабоченность подтвержденная многочисленными исследованиями информация об увеличении в 2-4 раза частоты рака эндометрия на фоне приема тамоксифена по сравнению с больными, которым тамоксифен не назначался. Считается, что относительный риск развития эндометриальной карциномы достигает 6-7% при приеме тамоксифена в течение 3-4 лет [4]. Вместе с тем имеется обоснованное мнение о том, что польза от 50% снижения частоты рака молочной железы, который требует выполнения высокотравматичного, нередко инвалидизирующего оперативного вмешательства, химио- и лучевой терапии (при этом многие больные все равно погибают), значительно перевешивает вред, который приносит прием тамоксифена. Таким образом, наша задача в данном случае заключается в своевременной диагностике гиперплазии, а также, по возможности, минимального рака эндометрия. На фоне приема тамоксифена ультразвуковое изображение эндометрия, напоминающее таковое при ЖГЭ, возникает уже через 4-6 месяцев от начала лечения. Одна из особенностей эхокартины - множественные мелкие кистоз- ные включения в утолщенном эндометрии. Важная особенность - бессимптомное утолщение эндометрия, причем, поданным М.А. Чекаловой и соавт. [13], почти в 80% «при этом никакой патологии со стороны эндометрия при гистологическом исследовании не обнаруживается». Полагаем, что тамоксифен-индуцированное утолщение эндометрия в пределах 5-9 мм следует расценивать как ожидаемое и не требующее ин- вазивной тактики. В течение года после отмены тамоксифена мы наблюдаем постепенное уменьшение толщины эндометрия до показателей нормы для соответствующего возрастного периода. Несмотря на повышенный риск развития рака эндометрия на фоне приема тамоксифена, некоторые авторы [5] не считают целесообразным выполнять скрининговые ультразвуковые исследования у больных этой группы. По нашему мнению, такой скрининг все же оправдан, его целесообразно проводить по схеме через 3 мес, а затем каждые 6 мес. При толщине эндометрия 10 мм или больше показана его биопсия. Сходную точку зрения высказывают М.А. Чекалова и соавт. [13], рекомендуя производить гистероскопию с биопсией при выявлении ультразвуковым методом утолщения эндометрия до 8-10 мм. Полипы эндометрия развиваются путем пролиферации эпителия желез базального слоя эндометрия. Вначале разрастающиеся железы и окружающая их строма образуют полиповидный вырост на широком основании. Позднее формируется ножка различной толщины, в которую могут быть втянуты мышечные волокна [14]. Именно наличие ножки, состоящей из фиброзной и гладкомышечной ткани, - непременное анатомическое свойство полипов. Благодаря ножке полип приобретает признак «органоидности», отличающий его от полиповидной формы ЖГЭ, иногда еще называемой полипозом эндометрия (последнее определение считается спорным) [1]. В своей экзофитной части полип часто покрыт слоем функционального эндометрия. Эта «шапочка» участвует в циклических изменениях, происходящих в окружающем эндометрии, и может отторгаться в фазу десквамации. Расположение желез в полипе характеризуется неравномерностью и беспорядочностью. В составе ножки полипа обычно проходит основной питающий сосуд, затем ветвящийся внутри самого полипа. Такая сосудистая ножка возникает за счет вовлечения в растущую экзофитную часть полипа сосудов базального слоя эндометрия. Сосуды полипов обычно имеют утолщенные склерозированные стенки, а в основании полипов могут образовывать клубки. Как и ЖГЭ, полипы эндометрия проявляют определенную гормональную зависимость, выраженность которой, однако, связана с особенностями гистологического типа последних. Если в составе желез полипа преобладает высокопризматический эпителий пролиферативного типа, то он реагирует на эстрогенную/гестагенную стимуляцию подобно эндометрию. Их еще называют полипами функционального типа. В случае преобладания низкопризматического эпителия, а также выраженного фиброза стромы полипы могут оказаться гормононезависимыми. Их называют полипами базального типа [2]. Морфологически также выделяют пролиферирующие железистые, а также стромальные эндометриальные полипы. Полипы эндометрия могут быть единичными или множественными и чаще всего располагаются в области дна и трубных углов тела матки. Более типичны одиночные полипы. Размеры полипов разнообразны - от микроскопических, определяемых в соскобе в виде мелких фрагментов железистой ткани, до больших экзофитных образований, выполняющих всю полость матки и проникающих через цервикальный канал во влагалище. В большинстве случаев размеры полипов варьируют в пределах 3-10 мм. Основание полипов (ножка) обычно узкое, изредка встречается широкое основание полипа. Риск злокачественного перерождения полипов эндометрия в детородном возрасте невысок (2-5%). Однако он существенно возрастает в постменопаузе (до 10%) [1]. Эхографические признаки полипов эндометрия Особенности ультразвукового изображения полипов эндометрия приводятся во многих работах [6, 7]. Вот описание типичной эхокартины полипов эндометрия: овальное или округлое образование средней или повышенной эхогенности с четкой границей между полипом и окружающими тканями, как правило, в виде гипохогенного ободка. Однако, подобное «классическое» изображение имеют не более половины эндометриальных полипов, оказавшихся в соскобе из полости матки. Сопоставление данных ультразвукового и гистологического исследования позволяют выделить 3 основных варианта ультразвукового изображения при полипах эндометрия: Полип определяется как отдельное образование на фоне измененного/ неизмененного эндометрия. Большой полип выполняет всю полость матки, имитируя эхокартину гиперплазии эндометрия. Мелкий полип (полипы) не визуализируется на фоне измененного/ неизмененного эндометрия. 1 -й вариант эхокартины эндометриальных полипов. Несмотря на существенные морфологические различия полипов эндометрия (железистые, железисто-фиброзные, фиброзные, аденоматозные), в их эхографическом изображении имеется много общего. Типичная эхокартина полипа эндометрия: овальное или округлое образование средней или повышенной эхогенности с четкой границей между полипом и окружающими тканями, как правило, в виде ан- либо гипоэхогенного ободка . В диагностике хорошо помогает наличие жидкости в полости матки. Размеры полипов могут существенно варьировать - от 0,5 до 4-6 см. Довольно часто определяется не один, а несколько полипов эндометрия. Анализ эхокартины требует тогда неторопливости и тщательности, иначе можно вообще ошибочно посчитать, что полипов эндометрия нет. Важнейшая допплерографическая особенность полипов эндометрия - наличие признака «цветового мостика» между миометрием и полипом, иначе говоря, сосудистой ножки полипа. Важная особенность – сосудистая ножка заходит «внутрь» полипа - мы называем это интраочаговым монососудистым вариантом кровотока [9]. Нередко цветовая допплерография, наглядно демонстрируя сосудистую ножку полипа, помогает более уверенно поставить ультразвуковой диагноз эндометриального полипа при плохой визуализации последнего в режиме серой шкалы. В этих ситуациях также неплохо помогает использование режима ЗО-энергетической допплерографии. Показатели Vмах в простых полипах составляют в среднем 9-10 см/с (от 5 до 15 см/с). Не обнаружено никаких достоверных отличий гемодинамических показателей между различными морфологическими типами простых полипов эндометрия (железистые, железисто- фиброзные и пр.) [6, 12]. Для стандартизации исследований рекомендуем снимать допплеровский спектр с «сосудистого мостика» в области основания полипа. Можно рекомендовать пороговые допплерометрические показатели для простых полипов эндометрия: Vмах < 15 см/с. Полипы эндометрия могут достигать весьма больших размеров и даже рождаться во влагалище (как субмукозные миомы на ножке). В этих случаях необходима дифференциальная диагностика с уже упомянутой рождающейся миомой, а также карциномой эндометрия. Главная особенность таких полипов - достаточно четко прослеживающаяся анатомическая и сосудистая ножка с характерными показателями гемодинамики. 2-й вариант эхокартины эндометриальных полипов. Этот вариант редок (1-5%) и наиболее типичен для постменопаузы. Длительно существующие полипы выполняют всю полость матки. При этом часто исчезает существенная эхографическая особенность полипов эндометрия - гипоэхогенный ободок. В результате эхокартина представлена достаточно симметричным М-эхо, имеющим ровные контуры, высокую эхогенность, мелкие эхонегативные включения. Может возникнуть резонный вопрос: велика ли разница между ультразвуковыми заключениями о гиперплазии и полипе в постменопаузе? Морфологически - почти нет. Но есть существенная разница с точки зрения успешности дальнейшей гинекологической тактики. Как оказалось, первостепенное значение имеет достоверная информированность гинеколога, выполняющего гистероскопию, о том, с чем он будет иметь дело – полипом или диффузной гиперплазией. При длительно существующих в постменопаузе больших полипах поверхность последних при гистероскопии может имитировать стенку матки, чему способствует спаечно-склерозирующий процесс, скрывающий «щели» между краями полипа и стенками матки, а также приводящий к сходному изображению поверхности полипа и маточной стенки. Таким образом, гинеколог, проводящий гистероскопию, может быть почти в полной уверенности, что гистероскоп находится между стенками полости матки, в то время как одна из «стенок» матки – поверхность полипа. Между тем продуманная инвазивная тактика, подкрепленная эхографическим знанием о топографии полипа в полости матки, обязательно будет иметь успех. Врачи ультразвуковой диагностики со стажем могут припомнить нередкие случаи, когда после ультразвукового заключения «выраженная гиперплазия эндометрия в постменопаузе» и последующего кюретажа при проведенном вскоре контрольном ультразвуковом исследовании эхокартина оставалась прежней. В морфологическом же заключении таких пациенток всегда фигурировала фраза: «скудный соскоб». Очевидно, что во всех этих случаях гинеколог просто «скользил» инструментом по поверхности полипа. Кто виноват в неудачном инвазивном вмешательстве? Думаю - мы, не давшие гинекологу объективную информацию. Как дать правильное ультразвуковое заключение, чтобы не подвести гинеколога и себя? Ответ: включить режим цветового допплеровского блока. При цветовой допплерографии больших эндометриальных полипов в большинстве случаев удается определить сосудистую ножку полипа в виде достаточно выраженного цветового «мостика» между миометрием и полипом. Чаще всего такой «мостик» проникает в М-эхо не менее чем на середину его толщины. При диффузной гиперплазии таких «мостиков» может быть несколько, но они тонкие, извитые и неглубокие (проникают в М-эхо менее чем наполовину). 3-й вариант эхокартины эндометриальных полипов. При данном варианте полипы часто не то чтобы не видны вообще, их просто очень трудно визуально отдифференцировать от эндометриального фона. Эхоструктура эндометрия в этих случаях чаще всего выглядит неоднородной, с зонами различной эхогенности, однако типичных признаков 1-го варианта изображения полипов нет. Впервые на это обратили внимание В.Н. Демидов и А.И. Гус [6], отметив, что при наличии мелких полипов эндометрия (<0,5 см) диагностика затруднена, и единственным эхопризнаком может явиться деформация срединной линейной гиперэхогенной структуры М-эхо. Следует признать, что иногда даже ретроспективный сравнительный анализ записи ультразвукового исследования, выполненного на экспертной диагностической аппаратуре, не позволяет уверенно выявить участки эхокартины эндометрия, которые можно было бы интерпретировать как полипы. Вместе с тем при 3-м варианте эхокартины полипов эндометрия в большинстве случаев удается избежать тактических ошибок. Ведь чаще всего здесь будет дано заключение о гиперплазии эндометрия, поскольку он будет выглядеть скорее всего утолщенным и диффузно измененным, с характерными особенностями гемодинамики. А поскольку «невизуализируемые» полипы обычно мелкие и не имеют прочной органической связи с базальным слоем, они достаточно легко удаляются при раздельном диагностическом выскабливании. Атипические гиперпластические процессы эндометрия За последние 30 лет заболеваемость раком тела матки в нашей стране возросла в 3 раза и составляет 21 на 100 тыс. женского населения, уступая лишь раку молочной железы среди онкологических болезней женщин. Что настораживает особенно - среди заболевших неуклонно увеличивается удельный вес женщин молодого возраста. Традиционное представление о данном заболевании как о болезни женщин пожилого возраста постепенно меняется. Особое значение приобретает четкое выделение группы предраковых состояний. Как показывает статистика, огульно относить к ним все случаи гиперплазии и эндометриальных полипов неверно, эти состояния малигнизируются не более чем в 1 -5%. А именно такой подход чреват слишком высокой частотой неоправданных кюретажей и оперативных вмешательств, когда удельный вес осложнений после такой агрессивной тактики способен превысить ущерб от случаев запущенного рака. Что же следует отнести к состоянию предрака эндометрия и каковы оптимальные критерии его ультразвуковой диагностики? Главным предраковым состоянием эндометрия следует считать атипическую гиперплазию (АГЭ), непосредственно предшествующую высокодифференцированной аденокарциноме эндометрия. Выделяют 3 степени АГЭ: легкая, умеренная, выраженная. Последняя некоторыми онкогинекологами справедливо расценивается уже как CIS [10]. Следует обратить внимание на некоторую терминологическую путаницу: ряд морфологов вкладывают не совсем одинаковый смысл в понятия «аденоматозная» и «атипическая» гиперплазия. Одни считают эти два термина синонимами, другие рассматривают их как разные морфологические состояния. Развитию гиперплазии, предрака (атипической гиперплазии) и рака эндометрия существенно способствует относительная гиперэстрогения, развивающаяся на фоне дефицита прогестерона. Именно поэтому пациентки с хронической ановуляцией в репродуктивном возрасте (т.е. с овариальным фактором бесплодия) в первую очередь должны включаться в группу повышенного риска развития предрака и рака. Важнейшую морфологическую особенность АГЭ отмечает Я.В. Бохман [1]: атипия может обнаруживаться как в гиперплазированном, так и в атрофическом эндометрии и полипах. Ультразвуковые критерии диагностики атипической гиперплазии эндометрия Разработка эффективных ультразвуковых критериев диагностики АГЭ - ключ к раннему выявлению минимального рака эндометрия. К сожалению, сегодня эта проблема еще не нашла адекватного решения. Однако существующие современные методы ультразвуковой диагностики позволяют надеяться, что мы у порога ее решения. Пионеры ультразвуковой диагностики АГЭ в нашей стране еще 25 лет назад указывали, что специфических эхографических критериев диагностики АГЭ нет. Толщина эндометрия при этом состоянии, по их данным, колеблется в пределах 1,5-2 см, в отдельных случаях достигая 3 см. Эхогенность АГЭ средняя, эхоструктура достаточно однородная. В дальнейшем вопросам эхографии АГЭ было посвящено много работ, авторы которых отмечают отсутствие специфических ультразвуковых признаков этой патологии. Выделяют следующие эхографические особенности АГЭ: утолщение М-эхо до 10-20 мм, фолликулярные кисты яичников у 60% больных, синдром поликистозных яичников у 20%, миома матки небольших размеров у 37%. Использование допплерографии также не дало однозначного ответа. Не обнаружено достоверных отличий между простой гиперплазией эндометрия и АГЭ при использовании допплеровских методик, за исключением заметного усиления суб- и интраэндометриального кровотока у большей части больных. При АГЭ кровоток в базальных артериях по сравнению с нормой не меняется, в то время как снижаются показатели периферического сопротивления. Несмотря на отсутствие четких ультразвуковых критериев, все же сопоставим основные ультразвуковые особенности простой гиперплазии эндометрия и АГЭ, которые, возможно, помогут в формировании группы онкологического риска. Для АГЭ характерны более выраженное по сравнению с простой ЖГЭ утолщение эндометрия, а также более интенсивная эндометриальная васкуляризация с тенденцией к повышению скорости и снижению резистентности кровотока. Ультразвуковая диагностика аденоматозных полипов ДЛЯ эхокартины аденоматозного полипа не характерны какие-то значимые особенности. Аденоматозные полипы могут быть больше простых полипов, но многие исследователи с этим не согласны. Отличия между простым и аденоматозным полипом начинаются с момента включения цветового допплеровского блока. В первую очередь бросается в глаза более интенсивная васкуляризация аденоматозных полипов эндометрия, причем если в простом полипе цветовой рисунок ограничивается «мостиком», иначе говоря, «интраочаговым монососудистым вариантом кровотока», то в аденоматозных полипах «мостик», как правило, ветвится. Такой тип васкуляризации называется интраочаговым мультисосудистым вариантом кровотока [15]. Допплерометрические показатели также существенно разнятся: в аденоматозных полипах по сравнению с простыми полипами Vмах в 2 раза выше, достигая в среднем 18-20 см/с (от 10 до 25 см/с). |