ИЮЛЬ. УЗИ Аттест работа. Ультразвуковая диагностика в гинекологии
 Скачать 128.8 Kb.
|
|
Ультразвуковое изображение гранулезоклеточной опухоли Большинство авторов подчеркивают очень разнообразный характер изображения описываемого новообразования. При этом многие отмечают, что маленькие (до 3-4 см) гранупезоклеточные опухоли имеют преимущественно солидный тип строения, в то время как для больших характерен смешанный солидно-кистозный тип эхоструктуры [42-44]. М.А. Чекалова и O.A. Строкова [16] выделяют шесть типов строения гранулезоклеточной опухоли на основании анализа впечатляющего количества случаев (более 50!): • однокамерное кистозное образование с тонкой капсулой, по внутренней поверхности которой иногда отмечались шероховатости; • однокамерное кистозное образование с неравномерно утолщенной капсулой, шероховатыми стенками и неоднородным густым содержимым; • опухоль с небольшим солидным компонентом губчатой и мелкоячеистой структуры, мультилокулярным компонентом, образующим крупные (>3 см) полости, разделенные толстыми рыхлыми перегородками; • образования с выраженным локально расположенным солидным компонентом мелкозернистой и мелкоячеистой структуры, кистозный компонент был представлен несколькими крупными (>2 см) полостями, разделенными перегородками неравномерной толщины; • кистозно-солидные образования с мелкими (<2 см) полостями неправильной формы, рассеянными в толще рыхлой неоднородной опухолевой ткани; • солидные дольчатые образования губчатой либо мелкозернистой структуры. Наш опыт изучения эхоструктуры восьми гранулезоклеточных опухолей малых размеров (т.е. когда опухоль по своему объему сопоставима с неуве- личенным яичником) показал, что опухоль имела округлую или овоидную форму. В половине случаев определялась однородная сниженная или средняя эхогенность опухоли, еще в половине - на фоне достаточно однородной сниженной эхогенности наблюдались единичные эхоне-гативные включения диаметром 0,3-0,5 см. Допплерография гранулезоклеточных опухолей Результаты допплерографического анализа опухолей этой группы заслуживают особого внимания. Большинство авторов отмечают интенсивную васкуляризацию всех или почти всех гранулезоклеточных опухолей [45]. Оценка злокачественного потенциала гранулезоклеточных опухолей Получены парадоксальные результаты при ультразвуковой оценке риска малигнизации по собственной балльной шкале (пороговое значение высокого риска малигнизации 8 баллов и больше): при анализе только эхоструктуры все опухоли «набрали» 4 балла и меньше, в то время как количество баллов только за счет допплеровских критериев во всех случаях составляло 7 и больше. В сумме почти все (7 из 8) гранупезоклеточные опухоли «набрали» 8 баллов и больше, т.е. превысили пороговое значение высокого риска малигнизации. Это позволило нам в целом образно охарактеризовать особенности ультразвуковой картины гранулезоклеточной опухоли малых размеров как своеобразное сочетание «спокойной» эхограммы и «неспокойной» допплерограммы. С учетом известного злокачественного потенциала данной гистологической группы приведенные нами результаты не удивляют. Группа теком и фибром Фибромы и текомы имеют сходные гистологические типы. При феминизирующем эффекте их классифицируют как текомы, «нефункционирующие» стромальные опухоли называют фибромами. Часто встречаются гистологические заключения о наличии фибротекомы. Фиброма Фиброма - почти всегда доброкачественная, малигнизируется очень редко (тогда ее называют саркомой или фибросаркомой яичника). Соотношение односторонних и двусторонних опухолей составляет 9 : 1 . Гистологически фибромы не отличаются разнообразием и состоят из клеточных элементов и волокнистого вещества в разных соотношениях. В подавляющем большинстве случаев опухоль бедна кровеносными сосудами [30]. Иногда при фибромах яичников проявляются асцит, гидроторакс и анемия. Однако все три компонента вместе встречаются редко. Причина анемии чаще не в самой фиброме, а в сопутствующей субмукозной миоме матки или аденомиозе, асцит и гидроторакс появляются при больших размерах опухоли, за счет чего ее могут на этапе дооперационного обследования ошибочно принять за злокачественную опухоль. Осложнениями фибромы могут быть перекрут ножки, некроз и нагноение. Ультразвуковая диагностика фибромы яичника Одно из первых в литературе описание эхокартины фибромы представлено В.Н.Демидовым и Б.И. Зыкиным [42]: образование различных размеров округлой или овальной формы с четкими и ровными контурами. Внутренняя структура опухоли обычно однородна, эхогенность понижена, с эффектом ослабления сигнала или даже акустической тенью. Редко в фиброме могут обнаруживаться плотные включения (кальцификаты) или анэ-хогенные образования - участки гиалиноза, кистозные полости. По нашим данным [36], для фибром обычно характерна визуализация образования округлой формы, преимущественно эхопозитивного, достаточно однородного строения, что требует проведения дифференциальной диагностики с субсерозной миомой матки. I.E. Timor-Tritsch и S.R. Goldstein [46] описывают два варианта ультразвукового изображения фибромы: «классический» солидный тип эхострук- туры с зонами снижения звукопроводимости (тени) и встречающийся по их данным примерно в 20% кистозный тип с пристеночными эхогенными и при этом аваскулярными мелкими включениями диаметром менее 5 мм. Авторы отмечают, что размеры и эхоструктура этого типа могут не меняться в течение длительного времени. Описаны редкие, но встречающиеся случаи сочетания фибромы с новообразованиями других гистологических типов, например фиброма левого яичника в сочетании с папиллярной серозной цистаденомой правого и т.д. Текома Текомы практически всегда односторонние, имеют округлую форму, размеры - любые, с гладкой или бугристой поверхностью. Имеется беловатая капсула, на разрезе характерны кистевидные полости, участки некроза и кровоизлияний, а также солидные структуры интенсивно желтого цвета. В целом гистология теком весьма разнообразна за счет функционального состояния тека-клеток и насыщенности ихлипидами [30]. Ее гормональная активность чаще проявляется андрогенизацией, таким образом, клинически не отличаясь от андробластомы. Однако описаны и феминизирующие варианты теком. При доброкачественной текоме также может встречаться асцит, как и при фибромах яичника, вплоть до синдрома Мейгса [31]. По данным Я.В. Бохмана [31], частота теком составляет 2,4%, причем соотношение доброкачественных и пограничных/злокачественных - примерно 9:1, а средний возраст больных - 58 лет и 42 года соответственно [33]. Клинические проявления, лечение и прогноз при злокачественной текоме практически не отличаются от таковых при гранулезоклеточной опухоли. Ультразвуковая диагностика текомы Эхогенность опухоли либо средняя, либо несколько пониженная, в отличие от фибромы звукопроводимость чаще обычная, в связи с чем непосредственно за ней не отмечается акустический эффект ни ослабления, ни усиления [42]. Внутреннее строение текомы обычно однородное. Жидкостные включения, свидетельствующие о наличии дегенеративных изменений, в основном наблюдаются при опухоли больших размеров или ее злокачественности [34]. М. Вагот и соавт. [47] при анализе компьютерных томограмм и эхог-рамм 23 фибротеком обнаружили, что 79% опухолей имели солидный тип изображения с замедленным накоплением контрастного вещества. В 21 % случаев опухоли имели солидно-кистозный тип строения, что затрудняло их дифференциацию от других овариальных образований. При текомах иногда может иметь место «каменистая» эхоструктура с эффектом латеральной эхографической тени [38]. Допплерография фибром и теком Результаты допплерографических исследований фибром и теком немногочисленны. В отличие от гранулезоклеточных опухолей кровоток в фибромах и текомах визуализируется не всегда, обычно он менее интенсивен. В текомах и фибромах высокой плотности (и соответственно низкой звукопроводимости) кровоток может вообще не выявляться. Андробластомы Андробластомы, или опухоли из клеток Сертоли и Лейдига, - удел молодых женщин (20-35 лет). Встречаются они редко (около 1% от всех овариальных опухолей), соотношение доброкачественных и злокачественных составляет 5 : 4 [33], причем последние чаще высокодифференцированные. Почти всегда это односторонняя опухоль, растущая в пределах капсул = .1чника. Сертолиома (синонимы: тубулярная андробластома, тубулярная аденома) наряду с андрогенами секретирует эстрогены, что приводит к по- злению на фоне вирилизации умеренной гиперплазии эндометрия. Опухоль обычно не больше 10 см в диаметре, с плотной капсулой, на разрезе дольчатое плотное строение. Опухоль из клеток Сертоли и Лейдига маленькая (не более 5-6 см), мягкой консистенции, без капсулы, на разрезе напоминает незрелые криптор- хичные яички. У некоторых больных могут быть врожденные аномалии внутренних половых органов, в частности отсутствие матки, а также тестикулярная феминизация [30]. Лейдигома развивается в области ворот яичника в виде отграниченного, не имеющего капсулы узла диаметром не более 5-6 см. Основные клинические симптомы - аменорея и вирилизация, которая, однако, встречается не у всех больных (70-85%). Так, мы наблюдали двух молодых женщин с лейдигомами. У одной это была случайная находка. Другая обследовалась по поводу первичного бесплодия, жаловалась на нерегулярные месячные, имела спортивный тип телосложения. После удаления опухоли цикл нормализовался, а через 6 мес наступила беременность. Очевидно, что асимптомность андробластом обсловлена их удачным выявлением на доклиническом этапе. Я.В. Бохман отмечает постепенную динамику симптоматики: заболевание обычно начинается с аменореи, далее атрофируются молочные железы, гипертрофируется клитор, отсутствует либидо. Позднее фигура теряет женские очертания, отмечается рост волос по мужскому типу. После удаления опухоли женский облик больных постепенно восстанавливается [31]. Ультразвуковое изображение андробластом ДЛЯ небольших андробластом (диаметр 2-3 см, объем 4-8 см3) практически всегда характерны правильная овоидная или округлая форма и солидный тип эхоструктуры. Капсула в этих опухолях не определяется, но за счет однородной эхогенности, более низкой по сравнению с эхогенностью овариальной стромы, достаточно хорошо видна граница между тканью опухоли и стромой яичника. Андробластомы относительно большого размера тоже имеют преимущественно солидный, дольчатый тип эхоструктуры, однако в них часто определяются различных размеров единичные или множественные жидкостные включения [32]. Важная деталь: интактный яичник может быть уменьшен в размерах, а его фолликулярный аппарат не визуализироваться (очевидно, за счет андрогенного воздействия опухоли) [48]. Результаты допплерографического анализа опухолей этой группы крайне интересны. Несмотря на малые размеры опухолей, во всех них определяется очень интенсивный внутренний кровоток, причем более выраженный, чем во всех остальных опухолях стромы полового тяжа. Оценка злокачественного потенциала андробластом и опухолей стромы полового тяжа в целом Как и в случае с гранулезоклеточными опухолями, достаточно парадоксальные результаты получены при ультразвуковой оценке риска малигнизации по нашей балльной шкале (пороговое значение высокого риска малигнизации 8 баллов и больше): при анализе только эхоструктуры количество баллов для всех андробластом составляло 2 и больше, тогда как только за счет допплеровских критериев также во всех случаях - 5 и больше. В сумме большинство андробластом «набирают» 8 баллов и больше, что превышает пороговое значение высокого риска малигнизации. Это позволило нам в целом охарактеризовать особенности ультразвуковой картины практически всех вариантов опухолей стромы полового тяжа, за исключением «чистых» фибром, как своеобразное сочетание «относительно спокойной» эхограммы и «неспокойной» допплерограммы. Дифференциальный ряд при эхокартине преимущественно солидного образования Поскольку для опухолей стромы полового тяжа более характерен преимущественно солидный тип эхоструктуры, приведем соответствующий дифференциальный ряд (приводится по [34] с изменениями и добавлениями): • фиброма яичника; • тератома; • текома (фибротекома); • гранулезоклеточная опухоль; • опухоль из клеток Сертоли-Лейдига; • опухоль Бреннера; • карцинома яичника; • метастатическая опухоль яичника (опухоль Крукенберга); •пиовар; • эндрометриоидная киста; • субсерозная миома матки на ножке; • рецидив опухоли малого таза; • опухоль мочевого пузыря; • инородное тело мочевого пузыря (например, обызвествленный катетер Фолея); • опухоль маточной трубы; • опухоль брыжейки кишечника; • опухоль тонкой кишки; • опухоль толстой кишки; • опухоль забрюшинная; • увеличенный лимфатический узел; • воспаление мышц малого таза (особенно пояснично-подвздошной мышцы); • тазовая дистопия почки; • тазовая дистопия селезенки; • петля тонкой кишки; • нисходящий отдел толстой кишки. Сейчас мы не будем проводить подробный анализ приведенного выше перечня. Для этого нужна отдельная глава. Именно такую главу, названную «Экстрагенитальная патология малого таза», вы прочитаете в 3-м томе книги. Герминогенные опухоли Герминогенные (зародышевые) опухоли представляют собой довольно разнообразную группу опухолей, прежде всего с точки зрения их злокачественного потенциала. Сюда входят как абсолютно доброкачественные, практически никогда не малигнизирующиеся зрелые тератомы, так и безусловно злокачественные дисгерминома, хорионэпителиома и эмбриональная карцинома. Прочие опухоли этой группы очень редки и, как правило, тоже злокачественны. Общим для всей этой группы опухолей является происхождение из одного либо всех трех зародышевых листков - эктодермы, мезодермы и эндодермы. Герминогенные опухоли имеют примечательную возрастную особенность: они относительно редко встречаются в репродуктивном возрасте, будучи в основном доброкачественными, однако у детей и подростков они составляют не менее 2/з среди опухолей яичников, при этом часто являются злокачественными (или пограничными). Классификация герминогенных опухолей A. Дисгерминома. Б. Опухоль эндодермального синуса. B. Эмбриональная карцинома. Г. Полиэмбриома. Д. Хорионэпителиома. Е. Тератомы (незрелые, зрелые). Ж. Смешанные герминогенные опухоли. Зрелые тератомы (дермоидные кисты) Эти «врожденные» опухоли яичников возникают из эмбриональных зачатков (преимущественно эктодермы). Зрелая тератома гистологически состоит из зрелых структур тканей и органов зародыша [32]. В зависимости от типа и дифференцировки эмбриональных листков содержимое опухоли могут составлять жир, волосы, кожа, зубы, кости, нервная ткань, зачатки глаза, тиреоидная ткань (струма яичника). Зрелые тератомы подразделяются на солидные и кистозные. Они составляют 20-25% от всех опухолей яичников. Двусторонние дермоидные кисты встречаются в 15-20% случаев, обнаруживаются с самого молодого возраста [30]. Особенностью зрелых тератом является крайне медленный рост и минимальный риск малигнизации [31]. Зрелые тератомы - типы эхокартины Опухоли хорошо подвижны, при больших размерах часто располагаются кпереди от матки . Поскольку для зрелых тератом совершенно не типичен инвазивный рост, даже при относительно больших размерах опухоли часто удается обнаружить примыкающую к опухоли овариальную ткань со всеми ультразвуковыми признаками нормально функционирующего яичника. Эта особенность иногда вызывает диагностические трудности, когда рядом с тератомой визуализируется фолликулярная киста или желтое тело. Ультразвуковое изображение зрелых тератом очень разнообразно, что легко объяснимо с точки зрения их содержимого. Такой выраженный эхографический полиморфизм может вызывать трудности при дифференциальной диагностике со злокачественными процессами. Следует отметить, что всегда, когда различные авторы пытались разработать балльные системы для оценки риска малигнизации опухоли, дермоидная киста обычно «смешивала карты», набирая количество баллов, достаточное для заключения о высоком риске малигнизации. С другой стороны, известная неопределенность эхоструктуры тератом могла нередко приводить к противоположному результату - опухоль сливалась с окружающими тканями и просто не замечалась при ультразвуковом исследовании. Это привело к появлению термина «опухоль-невидимка». Такое разнообразие эхокартины дермоидной кисты вызвало насущную необходимость систематизации ее ультразвуковых проявлений [34, 35, 39]. В конечном счете можно выделить пять основных вариантов изображения дермоидной кисты: • эхогенное образование с четко визуализируемыми краями, как правило, небольших размеров (минимальный 4-5 мм). Вокруг образования хорошо визуализируется нормальная ткань яичника. При небольших тератомах во время лапароскопии яичник может выглядеть нормальным; • эхогенное образование с плохо визуализируемым дистальным отделом (эффект «верхушки айсберга»). Всегда имеет место дистальное ослабление эхосигнала; • гипо- или изоэхогенное образование, содержащее эхогенное включение («дермоидный бугорок», «протуберанец Рокитанского», состоит из перечисленных выше плотных структур), нередко также с эффектом «верхушки айсберга» за счет дистального ослабление эхосигнала. Гипоэхогенный (или изоэхогенный) компонент дермоидной кисты представляет собой жир, обычно проявляющий акустические признаки жидкости при исследовании. Однако при макроскопическом исследовании послеоперационного материала эта структура часто предстает скорее солидной. Связано это с тем, что жир может быть жидким при температуре человеческого тела и загустевать при комнатной [39]; • гетерогенное содержимое сетчато-ячеистого типа (может не содержать или содержать эхогенное включение); • трудно дифференцируемая по типу эхоструктуры опухоль. Сюда можно отнести и те зрелые тератомы, эхоструктура которых соответствует сразу нескольким описанным выше вариантам. Двусторонние тератомы могут иметь разные размеры, но часто сопоставимые. Диагностика высокорасположенных тератом у девочек может вызывать некоторые затруднения, поскольку небольшие тератомы при абдоминальном исследовании могут проявлять свойства «невидимок», а трансректальное исследование оказывается малоэффективным ввиду отдаленного расположения опухоли от датчика. Повторные динамические наблюдения с использованием цветовой допплерографии помогают добиться положительного результата. |