ИЮЛЬ. УЗИ Аттест работа. Ультразвуковая диагностика в гинекологии
 Скачать 128.8 Kb.
|
|
Концепция доклинической ультразвуковой диагностики патологии эндометрия. Нарушение десквамации эндометрия. Очаговый фиброз эндометрия. Очаговая гиперплазия эндометрия Нарушение десквамации эндометрия иначе называется замедленным неравномерным отторжением эндометрия [2]. Дисфункциональные кровотечения при этом отличаются разнообразием как клинической, так и морфологической картины. Известно, что для фазы менструального кровотечения характерны почти одновременно происходящие процессы десквамации и регенерации. При описываемом патологическом состоянии страдают оба процесса. Нарушение десквамации проявляется в замедленном отторжении функционального эндометрия, преимущественно только его поверхностных слоев. Нарушение регенерации проявляется в обратном развитии неотторгнувшегося эндометрия. С наступлением нового менструального цикла неотторгнувшаяся ткань функционального слоя подвергается обратному развитию. Строма базального слоя эндометрия при этом может подвергаться очаговому фиброзу, приобретает неравномерную плотность. Несколько неожиданная и тем более важная морфологическая информация с точки зрения практического использования допплерографии при данном состоянии - клубки спиральных артерий не подвергаются достаточной редукции и соответственно не полностью запустевают. В целом морфологическая картина нарушения десквамации довольно пестрая: в соскобе обнаруживаются некротизированная ткань, преимущественно секреторный эндометрий в состоянии обратного развития, регенерированный эндометрий, фрагменты гипопластического эндометрия пролиферативного типа, часто встречаются клубки спиральных артерий [2]. Клинический результат этих патологических процессов - гиперполименорея, вплоть до меноррагии. Чаще всего описываемая проблема возникает у женщин пременопаузального возраста. Очевидно, что данные состояния (нарушение десквамациии и очаговый фиброз) с морфофункциональной точки зрения можно рассматривать как предшествующие гиперпластическим процессам эндометрия. Представляется весьма важным как можно более рано диагностировать разнообразные варианты патологии эндометрия. Это значимо и с точки зрения своевременного формирования группы повышенного риска развития онкологической патологии эндометрия, и с точки зрения своевременного выявления эндометриального фактора бесплодия. У ряда пациенток с нормальной эхокартиной эндометрия при цветовой 131 допплерографии выявляляется локальное усиление субэндометриального кровотока. Назвали это признаком «локальной субэндометриальной гиперваскуляризации на фоне нормальной эхокартины эндометрия». В течение 1 года динамического наблюдения более чем у половины этих пациенток были обнаружены эхографические признаки доброкачественной очаговой патологии эндометрия, подтвержденные гистологически (гистероскопия, прицельная биопсия). Допплерографические критерии локальной субэндометриальной гиперваскуляризации: в субэндометриальной зоне при проведении цветовой допплерографии в раннюю пролиферативную фазу определяется достаточно интенсивный цветовой сигнал, при этом допплерометрические показатели этой области характеризуются достоверным повышением скорости кровотока и снижением ИР по сравнению с другими сосудами субэндометриальной зоны. Гистологическое исследование выявило 3 морфологических типа очаговой патологии эндометрия, являющихся своеобразными предшественниками полипов: локальное нарушение десквамации, очаговая железистая гиперплазия, очаговый фиброз. Промежуток времени от обнаружения локальной субэндометриальной гиперваскуляризации до появления эхопризнаков очаговой патологии эндометрия колебался от 2 мес до 1 года. Причем раньше всего проявлялось локальное нарушение десквамации (через 2-4 мес), несколько позднее (через 6-12 мес) - очаговый фиброз и очаговая гиперплазия. Достоверных отличий допплерометрических показателей между этими тремя морфологическими типами нет. Следует признаться, что и внятных эхографических отличий между ними мы тоже не находим. Диаметр очагов колеблется от 5 до 10 мм, во всех случаях имеет место повышенная эхогенность очагов. Все же следует отметить, что очевидный недостаток специфичности визуализации с лихвой исчерпывается замечательной чувствительностью современной высокоразрешающей эхографии и высокочувствительной допплерографии. Мы полагаем, что локальная субэндометриальная гиперваскуляризация на фоне нормальной эхокартины эндометрия указывает на функционирующие спиральные артерии, остающиеся в ткани глубоких отделов функционального слоя эндометрия, которые и являются залогом развития очаговой патологии эндометрия. Таким образом этот признак может использоваться для прогноза формирования очаговой патологии эндометрия, появление которой можно ожидать в течение года у 50-60% пациенток с локальной субэндометриальной гиперваскуляризацией. Прогноз рецидивов гиперпластических процессов эндометрия после лечения Использование эхографии с целью не просто диагностики, но и профилактики гиперпластических процессов эндометрия является одним из ярких примеров наиболее мудрого использования нашего метода в гинекологии. Если через 2 месяца после раздельного диагностического выскабливания и гормональной терапии RI в радиальных и базальных артериях эндометрия больше 0,75 и 0,68 соответственно, то терапию можно считать эффективной, а если показатели окажутся меньше 0,60 и 0,48, то со степенью достоверности Р < 0,05 проводимое лечение не окажет ожидаемого воздействия в плане профилактики рецидива гиперпластического процесса эндометрия. В первом случае медикаментозная терапия выбранным препаратом может быть продолжена, а во втором – необходимы замена лекарственного средства, увеличение его дозы или изменение вида лечения [16]. Раздел 2. Опухолевидные образования яичников Заболевания яичников, сопровождающиеся их увеличением, делятся на три большие группы: опухолевидные образования, доброкачественные опухоли, злокачественные опухоли. Каждый из этих трех вариантов предполагает совершенно особую тактику ведения, а также кардинально различающийся прогноз для здоровья и жизни женщины. Опухолевидные образования яичников (также употребляется термин «опухолевидные процессы») представляют собой чрезвычайно пеструю с морфоклинической точки зрения группу. Тем не менее эта группа объединена одним существеннейшим признаком: для гистологии опухолевидных образований не типичны присущие истинным новообразованиям изменения генетического аппарата клеток, приводящие к нарушению регуляции их деления. Иначе говоря, для опухолевидных процессов характерно отсутствие истинного бластоматозного роста [17]. Классификация опухолевидных образований яичников Общепринятой является классификация опухолевидных процессов яичников С.Ф. Серова и соавт. Она представляет собой раздел IX гистологической классификации опухолей яичников, разработанной в 1973 г. Большой международной группой под руководством советских ученых. Классификация опухолевидных процессов яичников (по С.Ф. Серову и соавт., 1977 (приводится по [18]): A. Лютеома беременности. Б. Гиперплазия стромы яичника и гипертекоз. B. Массивный отек яичника. Г. Единичная фолликулярная киста и киста желтого тела. Д. Множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники). Е. Множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и/или желтые тела. Ж. Эндометриоз. 3. Поверхностные эпителиальные кисты. И. Простые кисты. К. Воспалительные процессы. Л. Параовариальные кисты. Несмотря на то что эта классификация разработана уже без малого 40 лет назад, и сегодня некоторые из включенных в нее морфологических типов могут быть более (параовариальные кисты) или менее (гипертекоз) обоснованно отнесены к истинным опухолям яичников, она по-прежнему считается актуальной, будучи признанной во всем мире. Вполне допустимо, демонстрируя убедительные возможности диагностического ультразвука, проиллюстрировать эхограммами каждый из пунктов классификации. Множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и/или желтые тела также характеризовались в 1 -м томе (раздел, посвященный синдрому гиперстимуляции яичников). Добавим здесь, что эти образования возникают также при трофобластической болезни и многоплодной беременности. Поверхностные эпителиальные кисты располагаются в строме коркового слоя, возникая из поверхностного эпителия яичника. Они могут являться предшественниками цистаденом яичников [19]. Лютеома беременности Лютеома беременности - это опухолевидное образование, представляющее собой опухолеподобные узелки из лютеиновых клеток, часто множественные и двусторонние [20]. Размеры лютеомы могут достигать 20 см, однако чаще всего находятся в пределах 5-10 см. Вне беременности лютеома исчезает. В большинстве случаев лютеома протекает бессимптомно, иногда оказывая вирилизирующий эффект на беременную. Вообще это очень редкое заболевание, в мировой литературе описано не более 2-3 сотен лютеом беременности. Хорошо известно, что опухолевидные образования яичников во время беременности - не редкость. Эхокартина кисты яичника обнаруживается как минимум у каждой десятой беременной, направленной на ультразвуковое исследование в начале I триместра. Почти все эти кисты перестают определяться в 14-18 недель беременности, что позволяет ретроспективно поставить диагноз гравидарной кисты желтого тела. Однако иногда кистозные образования не исчезают. Это заставляет серьезно задуматься о природе образования и дальнейшей тактике. В случаях персистенции небольшого асимптомного образования (не более 4-5 см), имеющего, к примеру, эхоструктуру, характерную для простой овариальной или параовариальной кисты либо зрелой тератомы, акушеры-гинекологи могут справедливо прибегнуть к консервативной тактике. При характерной эхокартине папиллярной цистаденомы или карциномы выбор в пользу хирургической тактики во время беременности тоже очевиден. Лютеома беременности не требует оперативного лечения. Однако это образование не исчезает к моменту окончательного формирования плаценты и может сохраняться не только в течение всей беременности, но и весь период лактации, только потом пропадая, как и подобает истинному опухолевидному процессу яичников. Описаны случаи персистенции лютеомы беременности в течение 1,5-2 лет (можно только восхититься отваге и выдержке врачей, наблюдавших этих пациенток). Дополнительная сложность при интерпретации лютеомы беременности состоит в том, что она часто выглядит как образование с тревожно неоднородной эхоструктурой солидно-кистозного типа. Использование даже высокоразрешающей эхографии и магнитно-резонансной томографии далеко не всегда может помочь в уверенной дифференциации с недоброкачественной опухолью. В заключение отметим, что диагностика лютеомы беременности – изрядное испытание для нервов врача. Имеющая место в подобных ситуациях гипердиагностика в пользу злокачественного процесса, к сожалению, как ожидаема, так и объяснима. Гиперплазия стромы яичника (гипертекоз) Гиперплазия стромы яичников (синонимы: гипертекоз, текоматоз) встречается преимущественно у женщин старше 50 лет. Данный опухолевидный процесс представляет собой пролиферацию клеток стромы яичника. В гиперплазированной строме могут в некотором избытке образовываться половые гормоны, причем как эстрогены, так и андрогены [20]. Можно условно выделить три клинических варианта гипертекоза: а) эстрогенный (может сопровождаться гиперплазией эндометрия и кровотечениями в постменопаузе); б) андрогенный (сопровождается умеренной вирилизацией); в) асимтомный. Единого мнения о врачебной тактике при гипертекозе нет. Она часто определяется прогрессирующим увеличением размеров яичников, а также симптоматикой. Есть точка зрения о целесообразности овариэктомии для профилактики рака. При асимптомном гипертекозе гинекологи иногда рекомендуют ограничиваться только тщательным наблюдением с динамическими ультразвуковыми исследованиями не реже 2 раз в год. Ультразвуковые признаки гипертекоза Пациентки этой группы обычно ходят от врача к врачу с расхожим диагнозом «увеличение яичников в постменопаузе». И действительно, практически единственное эхографическое проявление гипертекоза - это диффузное двустороннее увеличение яичников. Фолликулярный аппарат при этом обычно выражен очень незначительно или вообще не виден, ведь основная часть этих пациенток привлекает внимание врачей уже в постменопаузе своими слишком большими яичниками. Объем яичников в постменопаузе при гипертекозе варьирует от 2,6 до 6,2 см3 (причем разницы в объеме между правым и левым яичниками почти нет). Эхоструктура яичников выглядит достаточно однородной, хотя иногда может складываться впечатление о зонах различной эхогенности в строме. Допплерографически васкуляризация может вообще не определяться. В ряде случаев мы наблюдали симметричный скудный интраовариальный кровоток, при этом допплерометрические показатели либо не определялись, либо демонстрировалась очень низкая скорость и высокая резистентность (РИ > 0,6) кровотока. При постановке ультразвукового диагноза гипертекоза необходимо очень скрупулезно проводить биометрию яичников с обязательным расчетом объема. Небрежность измерения приведет к ложному заключению о прогрессирующем увеличении яичников при контрольном исследовании, которое сделает ваш более (или, напротив, менее) аккуратный коллега. Еще хуже, когда за счет нечеткой визуализации одного из яичников (обычно левого) делается ложный вывод об асимметричном увеличении яичников, что, как известно, может быть косвенным признаком опухоли. При двустороннем симметричном увеличении яичников целесообразно дообследование надпочечников для исключения их гиперплазии или опухоли [521. Функциональные КИСТЫ ЯИЧНИКОВ С.Ф. Серов и соавт. объединили фолликулярную кисту и кисту желтого тела в одну позицию своей классификации. При определенной морфологической разнице этих состояний такое объединение абсолютно логично. Дело в том, что оба образования относятся к так называемым функциональным кистам яичников (еще их называют ретенционными). Важнейшее отличие функциональных образований от других опухолевидных процессов - транзиторный (временный) характер существования, всегда заканчивающийся спонтанным регрессом. Стойко закрепившееся обозначение «функциональные кисты» достаточно верно отражает патогенетическую сущность этих образований, по сути представляющих собой результат сбоя в развитии двух важнейших функциональных структур яичников – доминантного фолликула и желтого тела. Образуются они чаще всего в репродуктивном периоде, но это может произойти в любом возрасте [22]. Считается, что функциональные опухолевидные образования яичников могут обнаруживаться при эхографии почти у каждой десятой клинически здоровой женщины, а также у каждой второй с жалобами на боли внизу живота [21]. Фолликулярные кисты Фолликулярные кисты образуются в результате персистенции неразорвавшегося доминантного фолликула, в полости которого скапливается фолликулярная жидкость. Располагаются чаще с одной стороны, хорошо подвижны. Минимальный диаметр фолликулярной кисты составляет 3 см (при меньшем размере еще стоит говорить о доминантном фолликуле). Максимальный диаметр, как правило, не превышает 10 см. Стенка кисты содержит гранулезные и тека-клетки, которые через 2-3 месяца слущиваются и подвергаются процессу гиалинизации. Фолликулярные кисты обычно исчезают в течение 1 -3 мес за счет резорбции их содержимого. В перименопаузальном периоде процесс резорбции может удлиняться до 4-5 мес. Спавшиеся стенки кисты облитерируются, превращаясь в гиалиновые атретические тела [23]. Поскольку фолликулярная киста подвергается резорбции и атрезии за 1-4 мес, соответственно запаздывает и спад уровня ее гормонов, вызывающий менструацию. Это - причина нередкого «выпадения» менструации при фолликулярных кистах [23]. Ультразвуковые признаки фолликулярной кисты Эхографически это однокамерное образование правильной округлой или овальной формы, расположенное сбоку, выше или кзади от матки. Ввиду хорошей подвижности киста может сместиться достаточно высоко. В этих случаях ее можно уверенно обнаружить только с помощью трансабдоминального сканирования. Как уже отмечалось, фолликулярные кисты чаще односторонние, но могут быть варианты кист в обоих яичниках, а также двух кист в одном яичнике (иногда при этом может возникнуть иллюзия двухкамерного образования). При трех и более фолликулярных кистах в одном яичнике вероятен синдром гиперстимуляции яичников. Стенка фолликулярной кисты очень тонкая, поэтому измерить ее толщину при ультразвуковом исследовании обычно невозможно. Строго говоря, мы визуализируем не стенку кисты, а только тонкую и ровную эхогенную границу между эхопозитивной средой стромы яичника (или прочих окружающих тканей) и эхонегативным содержимым кисты. Внутренняя поверхность фолликулярных кист всегда ровная, строение эхонегативное. Дистальнее кисты всегда определяется эффект акустического усиления. Размеры кист колеблются от З до 10 см, но редко бывают более 6-7 см в диаметре [22-37]. Вдоль наружной части стенки кисты часто удается визуализировать нормальную ткань яичника, как бы растянутого на кисте. При этом могут быть видны строма яичника и фолликулярный аппарат. При смежном расположении фолликулярной кисты и другого антрального фолликула последний как бы вдается в полость кисты, образуя эффект кисты в кисте. Наблюдать такую картину можно часто, важно не перепутать ее с картиной папиллярной кистомы яичника. Для допплерографической картины фолликулярной кисты типичен скудный кровоток в проекции ее стенки, а количественные показатели сходны с интраовариальными в среднюю и позднюю фолликулярную фазу менструального цикла [24]. Гемодинамические показатели могут меняться в зависимости от времени существования кисты, а также ее размеров. Изредка встречается кровоизлияние в полость фолликулярной кисты, определяемое в виде внутренней дисперсной взвеси. В подобных случаях может потребоваться дифференциальная диагностика с эндометриоидной кистой. Помимо динамического наблюдения, можно также использовать цветовую допплерографию содержимого кисты. В фолликулярной кисте с геморрагической взвесью будет наблюдаться признак акустической текучести, которого никогда не будет в эндометриоидной кисте. |