ИЮЛЬ. УЗИ Аттест работа. Ультразвуковая диагностика в гинекологии
 Скачать 128.8 Kb.
|
|
Серозные опухоли Серозные опухоли (цистаденомы, или кистомы) названы так потому, что эпителий, выстилающий стенку опухоли, сецернирует (гладкостенная цистаденома) с образованием серозного содержимого, а также пролифериру-ет (папиллярная цистаденома), образуя внутренние перегородки и пристеночные папиллярные разрастания. Серозные цистаденомы составляют более половины всех доброкачественных опухолей яичников [31], являясь самыми частыми новообразованиями у женщин 30-50 лет. В 10-12% случаев эти опухоли двусторонние. Серозная гладкостенная цистаденома Этот морфологический тип в свою очередь самый распространенный среди серозных кистом (около 2/з). Макроскопически опухоль весьма сходна с фолликулярной кистой, главное морфологическое отличие от последней - цилиндрический характер эпителиальной выстилки. Важной особенностью эхокартины гладкостенной серозной цистаденомы является ее практическая идентичность с эхокартиной фолликулярной кисты яичника: тонкостенное образование с четкими внутренними контурами, однородным эхонегативным содержимым, высокой звукопроводимостью с дистальным усилением эхосигнала. Правда, в отличие от фолликулярной кисты гладкостенная кистома может достигать большего размера. Он редко превышает 15-17 см, но встречаются серозные кистомы, выполняющие почти всю брюшную полость. При небольших кистомах в уточнении диагноза помогает динамическое 2-3-месячное наблюдение, в течение которого функциональное образование должно исчезнуть. Иногда, особенно при больших размерах серозных кистом, визуализируется признак дисперсной эховзвеси в полости кистомы, которая «перемещается» при включении режима цветовой допплерографии - мы говорим об уже неоднократно описанном признаке акустического течения. Несмотря наэховзвесь, при макроскопическом исследовании содержимое таких кистом прозрачно и однородно, иногда немного опалесцирует. При допплерографическом исследовании в проекции стенки кистомы определяются единичные сосуды с низкой скоростью ^ т а х 7-15 см/с) и средней резистентностью (ИР 0,5-0,6) кровотока. Подозревать наличие серозной кистомы следует при неисчезающем в течение 3-4 менструальных циклов тонкостенном эхонегативном образовании яичника диаметром 3 см и более. В постменопаузе этот нижний порог исчезает, кистомой может оказаться эхонегативное включение яичника любого, даже совсем небольшого размера. Эхокартина простой кисты в области придатков -дифференциальный ряд Ввиду универсальной эхокартины простой кисты, присущей гладкостенной кистоме яичника, надлежит проводить следующую дифференциальную диагностику: • фолликулярная киста; • гравидарная киста желтого тела; • параовариальная киста; • перитонеальная киста(серозоцеле); • гидатида брыжейки трубы; • поперечное сканирование сосуда; • переполненный мочевой пузырь; • цистаденокарцинома (по мнению некоторых авторов). Об особенностях эхокартины фолликулярной и лютеиновой, а также пара-овариальной кист, позволяющих дифференцировать их с серозной кистомой, говорилось в VII главе, посвященной опухолевидным образованиям яичников. Перитонеальные кисты обычно имеют относительно небольшое внутреннее давление и поэтому принимают форму примыкающих к ним органов и тканей малого таза. К тому же в большинстве случаев удается обнаружить интактный яичник. Подробнее об этих структурах будет сказано в 3-м томе в разделе, посвященном спаечному процессу. Гидатида брыжейки маточной трубы всегда имеет очень небольшие размеры и находится обычно на достаточном отдалении от яичника. Поперечное сканирование сосуда малого таза дифференцируется от кистомы очень легко изменением положения датчика на 90°, а также включением режима цветовой допплерографии. В нашей практике однажды был случай аневризмы яичниковой артерии, представлявший некоторые интерпретационные сложности, однако прилежное допплерографическое исследование решило все проблемы. Переполненный мочевой пузырь может стать источником очень серьезных диагностических ошибок. Обычно данная ситуация встречается у женщин преклонного возраста (нейрогенная дисфункция пузыря). Мочевой пузырь занимает весь нижний этаж брюшной полости (если не больше), часто сопутствующее ожирение затрудняет оценку внутренней эхоструктуры наблюдаемого образования. Необнаружение кпереди от «кистомы» мочевого пузыря, визуализация струй мочи из устьев мочеточников в режиме цветовой допплерографии [34], а главное, постоянная готовность к подобной ситуации позволяют избежать оплошности. В своих лекциях я всегда привожу в качестве примера ошибку, допущенную мною на заре профессиональной деятельности. У пожилой, страдавшей значительным ожирением пациентки при трансабдоминальной эхографии было обнаружено кистозное образование, занимавшее почти всю брюшную полость. Заподозрена большая кистома яичника, однако смутила невизуализация мочевого пузыря. При контрольном самостоятельном мочеиспускании получено 300 мл мочи (!). Больная, кстати, отмечала частые мочеиспускания небольшими порциями. Повторное исследование выявило сохраняющееся эхонегатив-ное образование, визуально не изменившееся в размерах. В результате с диагнозом «гигантская кистома яичника» пациентка поступила на оперативное лечение. Спасла положение медицинская сестра, выведшая катетером мочу у больной уже на операционном столе. После получения нескольких литров мочи «опухоль», хорошо определявшаяся до этого визуально, «опала». В последующем мы, при даже небольших сомнениях подобного рода, всегда добивались опорожнения мочевого пузыря катетером перед контрольным ультразвуковым исследованием. Эхокартина простой кисты никогда не ассоциирована со злокачественной опухолью. Серозная папиллярная цистаденома Для серозных папиллярных цистаденом яичников характерны сосочко- вые разрастания (известное выражение - по типу «цветной капусты») и перегородки, в результате чего кистомы выглядят многокамерными. Почти в 25% случаев такие опухоли оказываются двусторонними. Ультразвуковое изображение серозной папиллярной цистаденомы Оценивая эхокартину данного типа опухоли, следует внимательно изучить: 1) наружный и внутренний контуры образования; 2) количество и толщину перегородок; 3) количество, форму и размеры папиллярных разрастаний; 4) особенности васкуляризации всех названных выше структур. Все эти признаки могут иметь существенное значение для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. Наружный и внутренний контуры образования Серозные кистомы обычно имеют ровный внутренний контур. Неровный внутренний контур всегда является настораживающим с точки зрения риска малигнизации признаком. Также очень важно постараться оценить наружный контур образования ввиду нередкого наличия наружных папиллярных разрастаний. Однако выявить их без наличия жидкости в малом тазу очень трудно. Папиллярные включения Папиллярные разрастания определяются как пристеночные нелинейные включения средней или повышенной эхогенности, высота которых составляет 3 мм и более [6]. Методика измерения папиллярного включения представлена на рис. 8.11. Следует обратить внимание не только на высоту, но и на характер основания «сосочкового разрастания». Оно может быть узким и широким относительно основной части сосочка. Размеры папиллярных разрастаний в доброкачественных опухолях, как правило, не превышают 10 мм. Количество их может разным, но при доброкачественном росте обычно можно наблюдать единичные или немногочисленные пристеночные включения. Папиллярные разрастания могут определяться не только на стенках, но и на перегородках. Этот признак следует считать настораживающим с точки зрения повышенного риска малигнизации. Перегородки Для этого гистологического типа также характерно наличие тонких линейных эхогенных включений (перегородок), т.е. многокамерность. Обратим внимание на то, что ультразвуковым изображением перегородки следует считать линейное эхогенное включение, идущее от одной до другой внутренней стенки кистозной опухоли. Толщина перегородок у этих опухолей обычно равномерная и небольшая, как правило, не превышающая 1-2 мм. Допплерография серозных папиллярных цистаденом При цветовой допплерографии следует внимательно исследовать качественные и количественные показатели гемодинамики всех отделов опухоли. Кровоток может визуализироваться в стенке, папиллярных разрастаниях, а также перегородках опухоли. Данные о частоте выявления внутриопухолевого кровотока в этом морфологическом типе опухолей колеблются, составляя от 40 до 95% [34, 36]. Количественные показатели гемодинамики, как показали наши исследования, в зависимости от локализации внутриопухолевых сосудов существенно не различались, хотя и наблюдалась тенденция к увеличению Vmax в нелинейных включениях (папиллярных разрастаниях) по сравнению со стенкой и перегородками. Так, если в среднем VapinMK в нелинейных включениях доброкачественных новообразований составила 18,1 ± 3,6 см/с, то по контуру и в линейных включениях - 12,2 ± 4,9 и 10,9 ± 6,3 см/с соответственно [37]. Показатели резистентности внутри-опухолевого кровотока в зависимости от локализации также достоверно-е различались, отмечалась тенденция к относительно низкой резистентности в перегородках и папиллярных включениях (RI 0,48-0,53) по сравнению с показателями в стенке опухоли (RI 0,58). Муцинозные опухоли Макроскопически доброкачественные и пограничные муцинозные опухоли имеют вид кисты, часто очень больших размеров; обычно они мно- "окамерные. Нередко имеют ножку, которая может перекручиваться, вызывая соответствующую симптоматику. Выстилающий эпителий, как правило, высокопризматический, четко контурированный, обладает способностью к слизеобразованию, причем муцин в виде зерен находится в клетке. Митозы не встречаются [ 30 , 32 ] . Муцинозные опухоли чаще возникают в возрасте 50-60 лет, составляют 10-15% всех доброкачественных опухолей яичников. В 30-50% случаев эти опухоли двусторонние. Для них типичен быстрый рост. По сравнению с серозными муцинозные опухоли-ораздо чаще имеют большие размеры - в 85% наблюдений их средний лиаметр превышает 15 см. При разрыве стенки опухоли возникает миксо-va брюшины [30 ]. Особенности ультразвукового изображения муцинозных кистом Поскольку в муцинозных цистаденомах эпителий, выстилающий стенку опухоли, сецернирует муцин, появляется характерный эхопризнак дисперсной взвеси. Иногда может наблюдаться сочетание эхокар-тины камер со взвесью и эхонегативных полостей. Считается, что это может свидетельствовать о смешанном характере опухоли. Другой существенной особенностью муцинозных цистаденом является наличие многочисленных перегородок, дающих эхокартину многокамерного образования[38]. Перегородки в муцинозных опухолях могут быть толще, чем в серозных, но и здесь их толщина редко превышает 2-2,5 мм. Толщина таких перегородок тоже достаточно равномерная. Что касается папиллярных разрастаний, то для муцинозных кистом они как раз нехарактерны. Допплеровское исследование муцинозных опухолей дает результаты, сходные с таковыми при серозных новообразованиях яичников. Эхокартина миксомы брюшины Миксома брюшины по своей эхоструктуре имеет сходство с муцинозной цистаденомой. Обращает на себя внимание отсутствие четких контуров опухоли. Мы наблюдали при миксоме эхокартину содержимого с густой неоднородной эховзвесью, как бы окутывающей петли кишечника в виде муфты. После оперативного вмешательства и удаления миксомы в последующем могут наблюдаться рецидивы опухолевого процесса. Дифференциальный ряд при эхокартине кистозного образования с дисперсной взвесью (приводится по [34]) Ультразвуковое изображение эхонегативного образования с внутренним дисперсным содержимым может наблюдаться при разнообразных патологических образованиях малого таза. Соответственно приводим необходимый дифференциально-диагностический ряд: • муцинозная кистома; • киста желтого тела; • эндометриоидная киста; • перекрут яичника с кровоизлиянием; • тубоовариальный абсцесс; • пиосальпинкс; • дермоидная киста; • карцинома яичника; • миома с дегенеративными изменениями по типу гиалиноза; • внематочная беременность; • расширенная петля кишечника; • послеоперационая гематома. Прочие эпителиальные опухоли Доброкачественные эндометриоидные опухоли встречаются крайне редко. Их описывают как преимущественно кистозные образования с папиллярными разрастаниями и дисперсной взвесью в кистозном компоненте за счет геморрагических и некротических внутренних изменений [38]. Ультразвуковое изображение светлоклеточных аденофибром, по данным наблюдавших их авторов, мало отличалось от эхокартины прочих папиллярных кистом [39]. Опухоли Бреннера преимущественно доброкачественны (средний возраст больных старше 60 лет), имеют овальную форму, неровную поверхность, каменистую плотность. Микроскопически состоят из стромы. Опухоли Бреннера могут обнаруживаться в каких-либо других эпителиальных опухолях, например в стенке муцинозной кисты [30], обладать эстроген- ной активностью (кровянистые выделения в постменопаузе, гиперплазия эндометрия, миома матки). Ультразвуковая картина опухоли Бреннера часто сходна с таковой при фибротекомах (см. следующий раздел). Опухоли стромы полового тяжа Опухоли стромы полового тяжа составляют 5-7% опухолей яичников [40]. Они состоят из клеток, которые возникли из полового тяжа или мезенхимы эмбриональных гонад. В соответствии с определением ВОЗ (1977) опухоли стромы полового тяжа содержат гранулезные клетки, тека-клетки, коллагенпродуцирующие клетки, клетки Сертоли и Лейдига и клетки, напоминающие их эмбриональных предшественников, отдельно или в разных комбинациях [30]. Таким образом, они могут состоять из клеток, характерных как для яичников (гранулезоклеточная опухоль и текома), так и для яичек (сертолиома и лейдигома), а также из недифференцированных клеток. Образно говоря, стромальные опухоли - единственная группа чисто овариальных опухолей. Своеобразный парадокс в том, что эти «истинные опухоли яичников» являются весьма редкими, тогда как самыми распространенными являются опухоли, происходящие не из собственно овариаль- ной ткани (эпителиальные и герминогенные). В большинстве случаев опухоли стромы полового тяжа - гормонопродуцирующие. Гистогенез их очень разнообразен, опухоли стромы полового тяжа происходят из структур «женской» и «мужской» части гонады, секретирующей соответственно эстрогены или андрогены, обусловливающие развитие феминизирующих или вирилизирующих симптомов. Соотношение доброкачественных и злокачественных опухолей стромы полового тяжа составляет примерно 1 : 2. В отличие от прочих опухолей яичников гормонопродуцирующие новообразования отличаются выраженной клинической манифестацией заболевания, даже когда размеры самой опухоли еще очень небольшие и яичник представляется неувеличенным как при бимануальном обследовании, так и при эхографии. К тому же доброкачественные опухоли стромы полового тяжа более склонны к малигнизации, поэтому их иногда называют потенциально злокачественными опухолями. С эхографической точки зрения, по сравнению с эпителиальными и гер- миногенными опухолями принципиальное отличие опухолей стромы полового тяжа заключается в том, что это образования не кистозного, а преимущественно солидного типа эхоструктуры. В связи со сказанным выше мы уделим относительно большое внимание не только собственно ультразвуковой диагностике опухолей этой группы, но и их клинической составляющей. Классификация опухолей стромы полового тяжа [30] A. Гранулезо-стромальноклеточные опухоли. 1. Гранулезоклеточная опухоль (доброкачественная, злокачественная). 2. Группа теком-фибром: а) текома (доброкачественная, злокачественная); б) фиброма; в) неклассифицируемые опухоли. 3. Смешанные. Б. Андробластомы, опухоли из клеток Сертоли и Лейдига. 1. Высокодифференцированные: а) тубулярная андробластома, опухоль из клеток Сертоли (серто-лиома); б) тубулярная андробластома с накоплением липидов, опухоль из клеток Сертоли с накоплением липидов (липидная фолликулома Лессена); в) опухоль из клеток Сертоли и Лейдига; г) опухоль из клеток Лейдига (лейдигома), опухоль из хилюсных клеток. 2. Промежуточные (переходной дифференцировки) или умеренно-дифференцированные. 3. Низкодифференцированные (саркоматоидные). 4. С гетерологичными элементами. B. Гинандробластома. Г. Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа. Гранулезоклеточная опухоль Гранулезоклеточная опухоль (синонимы: фолликулома, фолликулярная эпителиома, фолликулярная аденома, феминизирующая мезенхиома и др.) чаще представляет собой высокодифференцированную злокачественную опухоль. Распространенность составляет 1-2% от первичных опухолей яичников [30], соотношение доброкачественных и злокачественных новообразований приблизительно 1 : 2. Эстрогенсекретирующие гранупезоклеточные опухоли встречаются в любом возрасте, при этом средний возраст составляет 50 лет для доброкачественных и 39 лет для злокачественных. Подобной зависимости при первичных эпителиальных опухолях не наблюдается [31]. Чаще всего эти опухоли односторонние (двусторонние наблюдаются в 5-8% случаев), размеры колеблются от нескольких миллиметров до 20 см и более. Поверхность гладкая или дольчатая, структура солидная, кистозный тип встречается редко. Гистологически гранупезоклеточные опухоли обычно состоят из клеток, напоминающих гранулезные клетки фолликулов с митозами. У детей и подростков гранупезоклеточные опухоли преимущественно кистозного строения [40]. У девочек в 3 / 4 случаев наблюдают ложное преждевременное половое развитие. В детородном возрасте данные опухоли проявляются нарушениями менструального цикла, гиперплазией эндометрия, в постменопаузе -кровянистыми выделениями. Примерно у каждой двадцатой больной с гранулезоклеточной опухолью диагностируется и рак эндометрия. Опухоль может латентно существовать многие годы, однако начавшись, прогрессирование с метастазированием протекает очень быстро [40]. |