ИЮЛЬ. УЗИ Аттест работа. Ультразвуковая диагностика в гинекологии
 Скачать 128.8 Kb.
|
|
Министерство образования Саратовской области Частное учреждение Образовательная организация дополнительного профессионального образования «Международная академия экспертизы и оценки» (ЧУ ООДПО «Международная академия экспертизы и оценки») Аттестационная работа Тема «Ультразвуковая диагностика в гинекологии» Автор аттестационной работы «___» июля 2019 г. Саратов 2019 содержание Введение 3 Основная часть. Ультразвуковые исследования в гинекологии4 Раздел 1. Гиперпластические процессы эндометрия 4 Раздел 2. Опухолевидные образования яичников 18 Раздел 3. Доброкачественные опухоли яичников 28 Заключение 46 Список сокращений 47 Список использованной литературы 48 Введение Среди современных диагностических методов ультразвуковая диагностика занимает лидирующее положение во всех отраслях медицины. За последние десятилетия вообще трудно выделить другой диагностический метод, который развивался бы с такой интенсивностью и получил такое широкое распространение и в гинекологии. Широкие возможности ультразвукового исследования в диагностике гинекологичнских заболеваний, оценке роста и развития плода, околоплодных структур сделали этот метод основой диагностики в акушерстве и гинекологии. Современные ультразвуковые приборы позволяют проводить не только диагностические, но и лечебные мероприятия при оперативных вмешательствах Метод стремительно развивался. Практически ежегодно появлялись новые технологии, совершенствовалось программное обеспечение аппаратов, конструкция датчиков, возможности для инвазивных процедур. В настоящее время практическое здравоохранение располагает возможностью проводить исследования на аппаратах с высочайшей разрешающей способностью с использованием допплерографии, цветового допплеровского картирования, энергетического допплера. С каждым годом все большее распространение получает трехмерная эхография; трехмерное допплеровское картирование. Сегодня можно с уверенностью сказать, что ультразвуковые исследования -- это самый популярный неинвазивный диагностический метод, без которого не обходится ведение ни одной пациентки. Современная эхография выгодно отличается от других методов исследования уникальным сочетанием качеств: неинвазивностью, высокой информативностью, безопасностью, возможностью многократного применения у одной пациентки, оптимальным соотношением стоимости исследования и его качества. Ультразвуковые исследования позволяют врачу получить точные ответы на многие вопросы и решить множество задач в акушерстве и гинекологии. По сути эхография является скрининговым методом, позволяющим сформировать разные группы риска, подлежащие динамическому контролю и дополнительным обследованиям. Главное условие, влияющее на точность и своевременность эхографического диагноза -- это конечно же квалификация врачей ультразвуковой диагностики. Раздел 1. Гиперпластические процессы эндометрия Ультразвуковая диагностика железистой гиперплазии эндометрия (ЖГЭ) - ответственное дело. Гинекологи большей частью склонны доверять нашим заключениям. Ложноположительный эхографический диагноз ЖГЭ может стать причиной неоправданного кюретажа полости матки, не несущего пациентке ничего, кроме вреда. При ультразвуковом исследовании эндометрия правильное заключение о его состоянии может быть дано только после детального сопоставления эхографической картины с клинико-анамнестическими данными. Ультразвуковое изображение эндометрия, оторванное от клинической картины, анамнеза, фазы менструального цикла, не может быть основанием для диагноза гиперплазии. Прежде чем начать разговор о нюансах эхографической диагностики патологических состояний эндометрия, вспомним простую и ясную классификацию патологических состояний эндометрия, принадлежащую Яну Владимировичу Бохману [1]. Классификация имеет четко выраженный практический характер. При этом заболевания объединены в соответствующие группы исходя из степени онконастороженности и соответственно прогноза для женщины. Классификация патологических состояний эндометрия (по Я.В. Бохману) I. Фоновые процессы: железистая гиперплазия, эндометриальные полипы. II. Предраковое заболевание: атипическая гиперплазия. III. Рак: аденокарцинома, аденоакантома, светлоклеточная мезонефроидная аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный рак, недифференцированный рак. Железистая гиперплазия эндометрия в детородном и пременопаузальном возрасте Состояние гиперплазии - это увеличение числа структурных элементов нормальных тканей. Чаще всего это компенсаторная реакция или на утрату этих тканей, или на повышенные функциональные требования к тканям, либо результат нарушенного гормонального контроля. ЖГЭ относится преимущественно к третьему варианту, представляя собой доброкачественную патологию слизистой оболочки матки на фоне гиперэстрогении. Именно дисбаланс эстрогенов стимулирует чрезмерное разрастание эндометрия. Как типичная, так и атипическая железистая гиперплазия возникает вследствие постоянного воздействия на эндометрий эстрогенов при отсутствии надлежащего количества прогестерона. Данное патологическое состояние часто обнаруживается у женщин, страдающих ановуляторными маточными кровотечениями [1]. Морфологически часто выделяют железистую и железисто-кистозную гиперплазию эндометрия, хотя с точки зрения онкологической настороженности и соответственно прогноза эта разница не представляется столь существенной. Морфологический диагноз гиперплазии, проявляющейся прежде всего в пролиферации желез и стромы, - это важнейший прогностический признак ановуляции и гиперэстрогении (ядерная атипия при этом отсутствует). Эндометрий при дисгормональной пролиферации обычно утолщен до 1-1,5 см и больше [2]. При этом количество желез не увеличивается, просто они гипертрофированы и/или кистовидно расширены, имеют извитую форму. Отсутствие увеличения количества желез, в частности, также отличает простую ЖГЭ от атипической. Термин «простая» используется не всегда, но даже если он опущен, морфологами подразумевается отсутствие атипии, иначе говоря, предрака. Ряд морфологов также выделяют простую и сложную (комплексную) гиперплазию эндометрия. Последняя отличается извитостью и тесным расположением желез. Вместе с тем для обоих вариантов атипия не характерна. Также выделяют простую железистую и железисто-кистозную формы гиперплазии эндометрия, отмечая при этом, что между ними нет принципиальной разницы [2]. Особо следует отметить, что в дисгормонально измененном эндометрии сохраняются функционирующие спиральные артерии, которые не подвергаются редукции [3]. За рубежом широкое распространение имеет классификация гиперплазии эндометрия R. Kurman и Н. Norris. Очаговая гиперплазия эндометрия. Морфологи отмечают, что ЖГЭ может носить очаговый характер (так называемая очаговая гиперплазия эндометрия). Кроме того, вследствие различного эффекта действия эстрогенов на отдельные структурные единицы эндометрия может наблюдаться сочетание гнезд активной железистой гиперплазии на фоне покоящейся, замершей железистой гиперплазии. Важное отличие ЖГЭ от опухолей заключается в том, что это временный процесс. Ведь железистая пролиферация возникает не сама по себе, а потому существует столько, сколько требует функциональная необходимость или действуют причинные факторы. С клинической точки зрения особенностью ЖГЭ является симптоматика, часто сходная с таковой на ранних стадиях рака эндометрия [5]. Вместе с тем весьма часто ЖГЭ протекает бессимптомно, являясь случайной гистологической находкой после гистерэктомии. Без лечения в течение 15-летнего периода ЖГЭ в большинстве случаев (до 80-85%) спонтанно регрессирует, однако в 1-3% трансформируется в рак [5]. Именно то, что ЖГЭ может предшествовать раку тела матки, заставляет обращать особое внимание на своевременную диагностику ЖГЭ с последующим выделением пациенток с данной патологией в группу онкологического риска. Ультразвуковые диагностические критерии железистой гиперплазии эндометрия Первым условием точной диагностики ЖГЭ должно быть проведение эхографии в соответствующую фазу менструального цикла. Преобладающее мнение, с которым трудно не согласиться, - исследование следует выполнять в фазу ранней пролиферации, т.е. на 5-7-й день менструального цикла. В это время, как известно, эндометрий в норме выглядит тонким (<6 мм), ровным, гипоэхогенным, однородным и аваскулярным. Ультразвуковое исследование эндометрия следует осуществлять в первые 3 дня после окончания менструации. Рекомендация в принципе соответствует сказанному выше, это как раз и будет 5-7-й день цикла. Однако как быть в случае полименореи или затяжной метроррагии? По нашему мнению, проводить исследование нужно всегда на 5-7-й день (в зависимости от обстоятельств на 4-8-й день) менструального цикла вне связи с тем, сохраняются или нет выделения из влагалища. Промедление может привести к затушевыванию эхокартины гиперплазии разросшимся пролиферативным эндометрием. Как быть, если время упущено? Выход один - необходимо выполнить повторное исследование на 5-7-й день следующего менструального цикла. Нередко такое затягивание диагностики ЖГЭ невозможно в связи с продолжающимся и угрожающим здоровью и даже жизни женщины кровотечением. Что ж, тогда гинеколог, очевидно, примет решение об обоснованном диагностическом выскабливании по жизненным показаниям без нашей уточняющей диагностики. В подобной ситуации ультразвуковой диагноз ЖГЭ, выставляемый позже 7-8-го дня от начала менструации (кровотечения), также правомочен, но он должен быть исключительно предположительным. Причем эта предположительность, неокончательность ультразвукового диагноза должна быть особо оговорена в заключительной части протокола исследования. Толщина эндометрия при гиперплазии В фазу ранней пролиферации толщину эндометрия больше 6 мм следует считать превышающей норму. Важно подчеркнуть, что почти во всех случаях доброкачественной гиперплазии (а именно таковой является ЖГЭ) этот показатель находится в пределах 0,8-1,5 см, редко достигая 2 см. Толщина эндометрия при ЖГЭ репродуктивного возраста (41,4 ± 4,2 года) в среднем составила 10,3 ± 2,6 мм. Ряд авторов признаками гиперплазии эндометрия считают увеличение толщины М-эхо свыше 15 мм при измерении в конце второй фазы цикла [16]. Понимая логику этих критериев (нормальная толщина эндометрия в фазу поздней секреции в среднем составляет 12 мм), все же порекомендую основное внимание уделять исследованию в первую фазу цикла. Вместе с тем нужно признать, что в практике встречаются пациентки с гиперполименореей и при этом утолщенным эндометрием во вторую фазу, но нормальным как по толщине, так по эхоструктуре в первую фазу цикла. Вероятно, это контингент пациенток с дисгормональным утолщением (т.е. той же диффузной гиперплазией) эндометрия без нарушения десквамации (т.е. без сохранения в новом менструальном цикле в полости матки гиперплазированного функционального слоя с предыдущего цикла). В подобных случаях эхография позволит гинекологу, не обращаясь к кюретажу, уверенно выбрать в качестве лечебной тактики лишь гормональное лечение. Однако не всегда толщина эндометрия является определяющим фактором диагностики гиперпластического процесса. Можно привести примеры ЖГЭ с лишь незначительным утолщением эндометрия. Важно не забывать, что в ряде случаев точная оценка толщины эндометрия может быть затруднена. Это бывает связано с положением оси матки, особенностями эхоструктуры звукопроводимости как миометрия (чаще всего субэндометриальных участков), так и самого эндометрия. Следовательно, необходимо обратить внимание и на другие критерии диагностики этого патологического состояния, а именно эхоструктуру и васкуляризацию эндометрия. Эхокартина контуров эндометрия при гиперплазии Многие авторитетные авторы подчеркивают, что при диагностике ЖГЭ особое внимание следует уделять особенностям эхоструктуры эндометрия. Последовательно рассмотрим ее. Четкость контуров эндометрия при ЖГЭ выглядит по-разному, это нередко зависит от состояния окружающего миометрия. Так, при сочетании ЖГЭ и внутреннего эндометриоза контур эндометрия может казаться нечетким. Для диффузной ЖГЭ небольшой толщины часто характерен достаточно четкий контур эндометрия, хотя нередки исключения в виде неровного, прерывистого края М-эхо, в основном, как уже отмечалось,за счет аденомиоза. ЖГЭ большой толщины (1,5-2 см) обычно демонстрирует нечеткие, даже размытые контуры, иногда принимающие своеобразную волнообразную форму [7]. Эта особенность эхоструктуры многими авторами рассматривается уже как признак повышенного риска малигнизации. Следует обратить внимание на особенности не только наружного (по отношению к датчику), но и внутреннего контура эндометрия при ЖГЭ, а именно на эхогенную линию смыкания переднего и заднего листков эндометрия. Обычно она визуализируется плохо, а часто совсем не видна. Связано это со следующей важной особенностью эхоструктуры эндометрия при ЖГЭ, а именно с повышением его эхогенности. Внутренняя эхоструктура эндометрия при гиперплазии Эхогенность эндометрия при ЖГЭ обычно повышена (рис. 5.10), именно за счет этого, как и в фазу поздней секреции, перестает визуализироваться эхогенная линия смыкания листков эндометрия. Эхоструктура гиперплазии диффузно неоднородна, часто с множественными мелкими анэхогенными включениями. Их размер и количество очень варьируют. Так, размеры могут быть от минимальных и практически не поддающихся измерению, составляя меньше 1 мм, до относительно больших, достигающих 4-5 мм. Количество включений также может быть разным - от единичных до множественных. За счет этих особенностей эхоструктуры дистальнее ЖГЭ может отмечаться акустический эффект усиления. При визуализации участков повышения эхогенности на фоне практически неизмененного эндометрия возможен вывод о наличии очаговой гиперплазии. Минимальные размеры очаговой ЖГЭ, которые можно определить при эхографии, обычно составляют 3-4 мм. Количество таких очагов в эндометрии бывает разным, чаще 1-2, но иногда больше. Следует помнить, что морфологически так называемая очаговая гиперплазия может оказаться мелкими полипами либо очаговым фиброзом. Допплерография эндометрия при гиперплазии Допплерография играет очень важную, хотя и вспомогательную роль в диагностике ЖГЭ. Сам факт визуализации внутриэндометриального (эндометриального) кровотока при цветовой/энергетической допплерографии в раннюю пролиферативную фазу обязывает заподозрить патологическое состояние слизистой. По данным различных авторов [7, 10-12], кровоток в эндометрии при ЖГЭ определяется в 40-100%. Такой разброс данных, несомненно, связан не только с ангиоморфологическими особенностями зоны интереса, но также с чувствительностью допплеровского блока. Однако, использование высокочувствительного, а главное, правильно настроенного допплеровского блока обеспечивает визуализацию внутриэндометриального кровотока практически во всех случаях ЖГЭ. Как уже отмечалось выше, васкуляризация ЖГЭ не является продуктом патологического ангиогенеза. Преимущественно это не подвергнувшиеся обратному развитию спиральные сосуды. Таким образом, допплерографическая картина эндометрия при ЖГЭ обладает некоторым сходством с допплерограммой нормального эндометрия в среднюю секреторную фазу. Эндометриальный кровоток при ЖГЭ определяется в виде немногочисленных сосудов, относительно равномерно располагающихся в периферических отделах эндометрия. Визуализация сосудов в центральных отделах изображения эндометрия, их ветвистый характер позволяют заподозрить более серьезные морфологические изменения – атипическую гиперплазию или рак. Объективный количественный анализ выраженности васкуляризации эндометрия (проще говоря, подсчет количества эндометриальных сосудов) - труднодостижимая цель. Однако использование ЭО-энергетической допплерографии позволяет приблизиться к ней. Допплерометрические показатели эндометриального кровотока при ЖГЭ отличаются низкой скоростью и средней резистентностью. Особенности гемодинамики при очаговой гиперплазии эндометрия заключаются в аваскулярности самого эхогенного участка, однако при этом практически всегда можно визуализировать идущий от проекции базального слоя «питающий» сосуд, который доходит до участка гиперплазии, но не «заходит» внутрь. ГА. Этот признак справедливо можно считать весьма важным для дифференциации очаговой гиперплазии от других объемных образований эндометрия. Особенности гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе Для диагностики гиперплазии эндометрия в постменопаузе не нужно дожидаться его утолщения до 7-8 мм, как в детородном возрасте. Уже при толщине эндометрия 5 мм правомочно давать заключение о его патологическом утолщении. Некоторые авторы рекомендуют делать это уже при толщине эндометрия 4,5 мм и более [8]. С учетом все большего распространения высокоразрешающей аппаратуры такой подход можно только приветствовать. Многочисленные публикации подтверждают эту точку зрения. Так, очень убедительны данные И.А. Озерской [7], исследовавших репрезентативную группу женщин с ЖГЭ в постменопаузе. У обследуемых толщина М-эхо составила в среднем 6,2 ± 1,5 мм (от 3 до 8 мм). Обратите внимание, что этот средний показатель почти в 2 раза меньше по сравнению с нашими данными у пациенток с ЖГЭ старшего детородного возраста (41,4 ± 4,2 года). Другой важной особенностью ЖГЭ в постменопаузе оказалась неоднородность эхоструктуры эндометрия, выявленная в 100% (!) случаев, а также серозометра, обнаруженная у 40% женщин с ЖГЭ. Авторы также отмечают, что при сочетании ЖГЭ и полипов в 20% полипы не были обнаружены эхографически. Наши данные не только подтверждают, но даже превосходят эту грустную статистику - мы не смогли обнаружить мелкие полипы на фоне ЖГЭ в постменопаузе у 43% больных, при том, что использовали оборудование экспертного класса. Допплеровское исследование в постменопаузе позволяет визуализировать внутриэндометриальный кровоток в 30-80% ЖГЭ в постменопаузе. Ряд авторов связывают различия в качественных и количественных показателях при ЖГЭ в постменопаузе не только с морфологическим типом патологии, но и с длительностью постменопаузы [11]. Для количественных показателей гемодинамики гиперпластических процессовэндометрия в постменопаузе характерна преимущественно весьма низкая скорость и высокая резистентность кровотока. |