ИЮЛЬ. УЗИ Аттест работа. Ультразвуковая диагностика в гинекологии
 Скачать 128.8 Kb.
|
|
Условия постановки ультразвукового диагноза фолликулярной кисты. Тактика • Ультразвуковое заключение о наличии фолликулярной кисты при первом исследовании может быть только предположительным. Ведь сходную эхокартину могут иметь эпителиальные опухоли яичника. • Окончательный ультразвуковой диагноз фолликулярной кисты может быть поставлен только после ее исчезновения в процессе динамического наблюдения на протяжении 2 или 3 менструальных циклов • Время резорбции фолликулярной кисты может удлиняться при спаечном процессе. • В перименопаузе наблюдение может быть продлено до 4 менструальных циклов ввиду своеобразной «замедленности» эндокринно-обменных процессов, характерных для этого возрастного периода. При наблюдении кист в постменопаузе известны случаи их исчезновения в течение 5-6 мес и даже года. • При персистенции кистозного образования яичника дольше оговоренных сроков следует высказать предположение о наличии истинной опухоли. Даже если последняя не подтвердится, оперативное лечение будет обоснованным ввиду риска разрыва или перекрута. • При персистенции кисты на фоне выраженного спаечного процесса оперативное удаление кисты может представить значительные технические трудности. В этом случае возможны пункция и опорожнение кисты под ультразвуковым контролем. • Другими исходами ретенционных кист яичников могут быть разрыв и перекрут. После овариэктомии с техническими трудностями на фоне спаечного процесса может возникнуть синдром овариальных остатков, в ультразвуковой манифестации которого значительная роль принадлежит именно функциональным кистам. Кисты желтого тела Киста желтого тела (или лютеиновая киста) морфологически сходна с желтым телом, возникает при двухфазном менструальном цикле после овуляции. Киста образуется вследствие нарушений кровообращения и лимфооттока в желтом теле, часто на фоне хронического воспалительного и соответственно спаечного процесса. Минимальный диаметр кисты желтого тела составляет 3 см (при меньшем размере еще стоит говорить о кистозном желтом теле), в среднем 5-6 см. Максимальный диаметр редко превышает 7-8 см. Для строения этих кист типичны толстые стенки и серозно-геморрагическое содержимое (сгустки крови и нити фибрина, «плавающие» в более жидкой среде). Обратное развитие продолжается не менее 2 мес, заканчиваясь формированием белого гиалинового тела. Поскольку менструальный цикл остается двухфазным, его регулярность обычно не нарушается [23]. Ультразвуковые признаки кисты желтого тела. Варианты эхокартины Эхографически это однокамерное образование достаточно правильной округлой или овальной формы, расположенное сбоку, выше или кзади от матки. Отметим, что в отличие от фолликулярных кист, обычно имеющих геометрически правильную форму, лютеиновые кисты могут иметь несколько менее ровный контур. Вероятно, это связано с неоднородностью содержимого и относительно меньшим тургором. Кисты желтого тела чаще односторонние, но могут быть варианты кист в обоих яичниках. Можно встретить и две кисты в одном яичнике либо кисту желтого тела рядом с фолликулярной или эндометриоидной кистой, при этом может определяться довольно сложная для восприятия и интерпретации картина. Стенка кисты желтого тела довольно толстая, причем это утолщение неравномерно. Внутреннее строение всегда очень полиморфно. Три эхографических варианта строения кисты желтого тела: а) мелко- и среднесетчатое строение средней эхогенности наблюдалось почти в 60% кист желтого тела, причем в 2 / з случаев эти структуры занимали всю или большую часть кисты, а в 1/3 случаев - менее трети кисты, всегда располагаясь пристеночно; б) у 10% женщин визуализировалось однородное и анэхогенное содержимое в сочетании с множественными или единичными нежными, полными или неполными неправильной формы перегородками; в) у 30% пациенток в полости кисты определялись включения высокой эхогенности (авторы интерпретировали их как сгустки крови), имевшие неправильную форму либо форму булавы или веретена. Чаще эти образования имели диаметр 1-1,5 см и пристеночную локализацию. Диффузное эхогенное внутреннее строение кисты желтого тела, представляющее собой отражение от сгустков крови, в 38% - смешанное, с четким отграничением солидной части, в 13% - гиперэхогенное, губчатоподобное или сетчатое, в 29% - неопределенное (смешанное) строение. Добавим, что нетрудно встретить кисты желтого тела, эхоструктура которых в разнообразных сочетаниях варьирует и объединяет все перечисленные варианты строения. Дистальнее кисты желтого тела также хорошо определяется эффект акустического усиления. Размеры кист колеблются от 3 до 8 см, но редко бывают более 5-6 см в диаметре. Как и в случае с фолликулярными кистами, вдоль наружной части стенки кисты часто удается визуализировать нормальную ткань яичника, как бы растянутого на кисте. В отличие от фолликулярных кист при смежном расположении кисты желтого тела и антрального фолликула эффекта кисты в кисте не возникает, очевидно, за счет толстой и плотной стенки кисты. При проведении допплерографии мы наблюдаем все характерные особенности васкуляризации желтого тела, описанные в 1-м томе. Это визуализация интенсивного цветового кольца по периферии кисты желтого тела за счет выраженной физиологической неоваскуляризации. В отличие от фолликулярных кист для количественных показателей кровотока в стенке кист желтого тела типична высокая скорость (Утах 11-42 см/с) и относительно низкая резистентность (ИР 0,32-0,46). Диагностические трудности. Дифференциальная диагностика Таким образом, кисты желтого тела в отличие от фолликулярных могут иметь чрезвычайно полиморфную эхоструктуру, что хорошо видно на представленных выше эхограммах. В результате нередко возникает иллюзия наличия многочисленных, различных по толщине перегородок, солидных включений, напоминающих типичные особенности внутренней эхоструктуры папиллярных цистаденом и даже цистаденокар-цином, тубоовариальных абсцессов, внематочной беременности. Визуальный полиморфизм кист желтого тела также может привести к ложнополо-жительному диагнозу эндометриоидной кисты или дегенеративно измененного миоматозного узла [28]. Следует отметить, что четкое представление о патогенезе и морфологии кисты желтого тела позволяет в большинстве случаев достаточно уверенно интерпретировать его, на первый взгляд, тревожно разнообразное содержимое, представляющее собой не более чем серозно-геморрагический субстрат с разной степенью внутреннего соотношения тромбов и нитей фибрина. При легких (осторожных!) толчкообразных движениях трансвагинальным датчиком кровяные тромбы и нити фибрина в кисте желтого тела достаточно легко смещаются, как бы «желеобразно подрагивая» или совершая ма-ятникообразные движения, в то время как папиллярные разрастания и перегородки в цистаденомах обычно остаются неподвижными. Цветовая допплерография играет очень значительную, иногда решающую роль в дифференциальной диагностике кист желтого тела и истинных опухолей. При этом допплерограмма кисты желтого тела будет иметь две важнейшие особенности: во-первых, выраженную васкуляризацию в проекции стенки, а во-вторых, никаких признаков васкуляризации внутреннего содержимого - организованные сгустки крови и нити фибрина лишены сосудов. Врачи-диагносты с небольшим опытом или работающие в одиночку, а также имеющие оборудование невысокого класса, не оснащенное доп- плеровским блоком, нередко затрудняются при визуализации кист желтого тела, предполагая наличие истинной опухоли. Чаще всего они разумно направляют пациенток для уточняющей диагностики в другие медицинские учреждения, где исследование проводится более опытным врачом, использующим соответствующую аппаратуру. Иногда уточняющая диагностика даже не требуется, поскольку между двумя исследованиями успевает пройти менструация и киста исчезает. Такую тактику можно только поприветствовать. Главное при этом для врача «первого уровня диагностики» - аккуратное соблюдение деонтологии при написании ультразвукового заключения во избежание психологической травмы женщины, весь период между двумя исследованиями засыпающей и просыпающейся с мыслью, что у нее рак. Вообще опыт показывает, что кисты желтого тела могут и появляться, и исчезать очень быстро. Мы наблюдали кисты, появляющиеся в течение 2 дней и исчезающие в течение недели (но за эту неделю обязательно проходила менструация). Важно отметить, что в ряде случаев кисты желтого тела могут представляться в виде тонкостенных однокамерных образований с эхонегативной внутренней структурой [24]. Именно так может выглядеть эхоструктура гра-видарной кисты желтого тела, причем эта эхонегативность может сохраняться даже при трансвагинальной визуализации. Такая однородность строения гравидарной лютеиновой кисты, вероятно, связана с усиленным процессом обмена. Параовариальные кисты Параовариальные кисты представляют собой опухолевидные образование перитубарной области, возникающие из зачатков персистирующих эмбриональных структур надъяичникового придатка (мезонефральный проток, опоофорон, параофорон, целомический эпителий). Вообще это групповое обозначение всех кистозных образований, встречающихся за пределами яичников, в мезосальпинксе [19]. Типичная параовариальная киста располагается между трубой и яичником, она обычно односторонняя, тонкостенная, выстлана однорядным кубическим или цилиндрическим эпителием (изредка определяются очаги пролиферации и даже малигниза-ции), содержимое кисты прозрачное и однородное [19]. В стенке располагаются тонкие множественные сосуды из брыжейки маточной трубы. Столь разнообразная морфология объясняет наличие и так называемых параовариальных цистаденом. Так, С. КогЫп и соавт. [27] описали 14 случаев параовариальных цистаденом, 3 из которых выглядели простыми кистами, а в 11 наблюдались солидные включения. Все сказанное выше объясняет, почему некоторые относят параовариальные кисты к истинным опухолям, другие - к врожденным аномалиям, одновременно достаточно справедливо считая, что эти образования вообще не имеют отношения к яичникам. Яичник обычно расположен у задненижнего полюса параовариальной кисты. Размеры образований варьируют от 1-2 см до очень больших, занимающих всю брюшную полость. Параовариальная киста пожизненно пер- систирует и медленно растет. Риск малигнизации параовариальной кисты крайне незначителен, но полностью не исключен. Ультразвуковые признаки параовариальной кисты Эхографически параовариальная киста практически неотличима от ретенционных кист яичников. Однако четким дифференциально-диагностическим признаком является возможность визуализации интактного яичника, расположенного в непосредственной близости от кисты. При больших размерах кисты, технических сложностях, а также небрежно проведенном исследовании яичник может не определяться, вследствие чего дается ошибочное заключение о наличии овариального кистозного образования. Драматических последствий эта ошибка не имеет, но все же лучше постараться поставить правильный диагноз с первого раза. Так называемые параовариальные папиллярные цистаденомы отличает визуализация внутренних пристеночных включений небольших размеров, имеющих четкие контуры и среднюю или повышенную эхогенность. По нашим данным, при цветовой допплерографии кровоток в стенках параовариальной кисты и параовариальной цистаденомы определялся в виде единичных цветовых пятен. Допплерометрия демонстрировала низкую скорость (Vмах 8,3 ± 3,2) и высокую резистентность (РИ 0,63 ± 0,2) кровотока. Во внутренних включениях так называемых пара-овариальных папиллярных цистаденом визуализировать цветовые пятна при допплерографии не удавалось. Дифференциальная диагностика при параовариальных кистах требуется с овариальными образованиями (если не виден отдельный яичник), а также с гидросальпинксом, гидатидами, в меньшей степени с кистой гартнерова хода (если яичник виден). Затруднений при этом обычно не возникает, в первую очередь ввиду характерных для гидросальпинкса продолговатой формы, а также признака неполных внутренних перегородок. Гидатиды обычно имеют очень маленькие размеры (в пределах 1-1,5 см), редко примыкают интимно к яичнику. Киста гартнерова хода обычно располагается также на некотором отдалении от яичника, в непосредственной близости от влагалища и шейки матки. Ультразвуковой диагноз параовариальной кисты можно достаточно уверенно поставить уже при первом исследовании. При малейших сомнениях целесообразно уточняющее исследование через 1-4 мес. Раздел 3. Доброкачественные опухоли яичников БОЛЬШИНСТВО опухолей яичников является доброкачественными, составляя, по данным разных авторов [30], 70-90% всех овариальных новообразований. При этом хорошо известно, что большинство злокачественных опухолей возникает из доброкачественных (вспомним известный термин «рак в кистоме»). Вряд ли будет преувеличением утверждать, что каждая доброкачественная опухоль рано или поздно малигнизируется, соответственно этому своевременное выявление и удаление доброкачественного новообразования - один из самых действенных способов профилактики рака. Классификация и распространенность доброкачественных опухолей яичников. Опухоли яичников отличаются необычайным разнообразием, какого не встретить ни в одном другом органе [31]. Знаменитая классификация С.Ф. Серова и соавт. (1977) отражает его в полной мере [30]. Тем не менее из девяти морфологических групп, представленных в этом по своему уникальном своде, реальное практическое значение имеют только три группы первичных опухолей: эпителиальные, стромальные и герминогенные, а также одна группа вторичных (метастатические). Остальные четыре группы - липидно-клеточные, гонадобластомы, неспецифические мягкотканные и неклассифицированные имеют очень небольшое практическое значение, поскольку встречаются почти казуистически редко. Мы сочли оправданным привести здесь всю упомянутую классификацию. Однако ввиду ее некоторой громоздкости она будет приводиться по частям соответственно рассматриваемой гистологической группе. Данные о распространенности различных гистологических типов доброкачественных опухолей противоречивы. Так, частота эпителиальных опухолей среди всех овариальных новообразований, по данным разных авторов, варьирует от 57% [30] до 90% [32]. Такие различия объяснимы разницей в специализированности медицинских учреждений, на базе которых проводился сбор и анализ статистических данных. Приведем результаты нашего анализа распространенности различных морфологических типов опухолей яичников, которые в целом не противоречат общей тенденции, согласно которой основная доля овариальных опухолей - эпителиальные (75%), затем с большим отрывом следуют гер-миногенные (17%) и стромы полового тяжа (5%). На долю прочих остается 3%. Эпителиальные опухоли Гистологическая классификация эпителиальных опухолей яичников (по С.Ф. Серову и соавт., 1977, приводится по [30]): A. Серозные опухоли. 1. Доброкачественные: а) цистаденома и папиллярная цистаденома; б) поверхностная папиллома; в) аденофиброма и цистаденофиброма. 2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности): а) цистаденома и папиллярная цистаденома; б) поверхностная папиллома; в) аденофиброма и цистаденофиброма. 3. Злокачественные: а) аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и папиллярная цистаденокарцинома; б) поверхностная папиллярная карцинома; в) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма. Б. Муцинозные опухоли. 1. Доброкачественные: а) цистаденома; б) аденофиброма и цистаденофиброма. 2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности): а) цистаденома; б) аденофиброма и цистаденофиброма. 3. Злокачественные: а) аденокарцинома и цистаденокарцинома; б) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма. B. Эндометриоидные опухоли. 1. Доброкачественные: а) аденома и цистаденома; б) аденофиброма и цистаденофиброма. 2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности): а) аденома и цистаденома; б) аденофиброма и цистаденофиброма. 3. Злокачественные: а) карцинома (аденокарцинома; аденоакантома; злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма); б) эндометриоидная стромальная саркома; в) мезодермальные (мюллеровы) смешанные опухоли, гомологичные и гетерологичные. Г. Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли. 1. Доброкачественные: аденофиброма. 2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности). 3. Злокачественные: карцинома и аденокарцинома. Д. Опухоли Бреннера (уроэпителиальные). 1. Доброкачественные. 2. Пограничные (пограничной злокачественности). 3. Злокачественные. Е. Смешанные эпителиальные опухоли. 1. Доброкачественные. 2. Пограничные (пограничной злокачественности). 3. Злокачественные. Ж. Недифференцированная карцинома. 3. Неклассифицируемые эпителиальные опухоли. Самую многочисленную группу новообразований яичников составляют эпителиальные опухоли, развивающиеся из зародышевого эпителия, выстилающего поверхность яичника, редко из мерцательного эпителия маточных труб. В основном это цистаденомы, источником которых считаются так называемые инклюзионные кисты, возникающие за счет инвагинации поверхностного эпителия в строму яичника [30,33]. Количество и размеры инклюзионных кист напрямую связаны с количеством овуляций, исходом которых в конечном счете и являются эти дефекты наружного контура яичника. Приведенные данные дополнительно объясняют роль беременности, лактации, а также гормональной контрацепции для профилактики опухолей яичников. Инклюзионные кисты первоначально имеют микроскопические размеры и не определяются при ультразвуковом исследовании. Правда, есть мнение, что точечные эхогенные включения, нередко визуализируемые по контуру яичника, как раз соответствуют названным морфологическим структурам. Несмотря на спорность такой точки зрения, все же приведем эхограмму яичника с периферическими эхогенными фокусами. Как и все прочие, эпителиальные опухоли подразделяются на три варианта: доброкачественные, пограничные, злокачественные. Для пограничной опухоли характерно наличие некоторых, но не всех, признаков злокачественности. Например, в них отсутствует инфильтративный рост. Рассмотрим два самых распространенных гистологических типа эпителиальных опухолей: серозные и муцинозные. |