Мясищев В.Н. Личность и неврозы. В. М. Бехтерева в. Н. Мясищев личность и неврозы издательство ленинградского университета 1960 Книга

• Название: В. М. Бехтерева в. Н. Мясищев личность и неврозы издательство ленинградского университета 1960 Книга
• Анкор: Мясищев В.Н. Личность и неврозы.rtf
• Дата: 18.02.2018
• Размер: 4.12 Mb.
• Имя файла: Мясищев В.Н. Личность и неврозы.rtf
• Тип: Книга; #15682
• страница: 34 из 57

В условиях неразрешенного противоречия, блокады рацио­нального и продуктивного пути в огромной степени нарастает невро-психическое напряжение, наиболее яркой и заметной сто­роной которого является аффективное напряжение. Оно, в свою очередь, обостряет противоречие, усиливает трудности, затруд­няя рациональное решение, создавая конфликты, повышая не­устойчивость и возбудимость человека, углубляя и болезненно фиксируя переживания.

Нарастающее и нсразрешаютсеся напряжение соответствует психоневрозу в еще скрытой форме, влечет за собой* в дальней­шем психическую и физиологическую дезорганизацию личности, которая проявляется в картине заболевания. Аффективность становится чрезмерной и фиксированной, волевое управление дезорганизуется, целесообразное усилие, самоконтроль нару­шаются и сменяются картиной безволия и судорожных односто­ронних и непродуктивных напряжений. На место объективного, логического мышления выступает субъективное, фантастическое, символическое, кататимное.

В аутической бредовой переработке, в одержимости «сверх­ценными» фиксированными, навязчивыми представлениями, в неспособности воспоминания так же, как и в неспособности забыть, в символически гипертрофированной выразительной эмо­циональной реакции «припадка» и т. д. проявляются одновре­менно и иррациональная переработка и психическая дезоргани­зация; многочисленные проявления вегетативных висцеральных нарушений, расстройства основных функций организма — сил, аппетита и т. п. — являются выражением глубоких физиологиче­ских сдвигов.

Функциональная дезорганизация личности, таким образом,

340

сказывается в нарушении как сложных, высших, психосоциаль­ных форм поведения (психической переработки), так и в более элементарных физиологических реакциях.

Неразрешаемое противоречие повышает эффективность, на­рушает рациональную переработку; это нарушение, в свою оче­редь, обостряет противоречие и вновь усиливает функциональ­ную дезорганизацию. Таким образом, создается порочный круг, роль которого в патогенезе заболеваний хотя и отмечена рядом авторов (Гольдштейн, Адлер, Аствацатуров, Краснушкин, Спе­ранский и др.), но едва ли в полной мере оценена.

Все изложенное позволяет рассматривать психоневроз как. психогенное заболевание, в основе которого лежит неудачно, не­рационально и непродуктивно разрешаемое личностью противо­речие между нею и значимыми для нее сторонами действитель­ности, вызывающее болезненно тягостные для нее переживания: неудачи в жизненной борьбе, неудовлетворение потребностей, недостигнутой цели, невознаградимой потери. Неумение найти рациональный и продуктивный выход влечет за собой психиче­скую и физиологическую дезорганизацию личности.

Таким образом, противоречие само по себе не создает не­вроза; необходимым условием является нерациональное и не­продуктивное его разрешение, субъективный, иррациональный, связанный с повышением эффективности способ переработки. Аффективное напряжение, в свою очередь, не представляет еще психоневроза, но тогда, когда оно дезорганизует психическую и соматическую деятельность, мы имеем дело с болезнью — с пси­хоневрозом.

Изложенное понимание психоневроза позволяет в прин­ципе отгрзничить психоневроз от других болезненных форм, даже при внешнем симптоматическом сходстве их, по различию патогенетической природы их и провести, тэким образом, деление нэ психоневрозы (или психогенные неврозы), неврозы кзк функциональные непсихогенные расстройства, наконец, псев­доневрозы, когда речь идет о невротическом синдроме при сома­тически обусловленных, например, эндокринных заболеваниях, инфекционных состояниях, о начальных стадиях психоза или органического заболевания нервной системы.

Не касаясь здесь этих разграничений, отметим, что, во-пер­вых, это разграничение позволяет высказать утверждение о том, что психоневроз не представляет начэльной стэдии психоза, как думают некоторые авторы (например, Юдин, Перельман), сме­шивая патогенически различные группы; во-вторых, оно застав­ляет нас искать более ^.глубокой дифференциации кажущихся сходными, но по своей патогенетической природе различных бо­лезненных форм. Тенденция объединять лишь на словах разно­родные заболевэния вызывзет у нас решительное возражение и потому, что она не соответствует действительности, и потому, что она разоружает врача-клинициста, освобождая его от тщатель-

16 В. Н. Мясищев 241

ного анализа и от поисков симптомов, говорящих в пользу психо­невроза или психоза, а в другом случае — в пользу органиче­ского заболевания или психоневроза.

Этот вопрос, представляющий интерес для дифференциаль­ной диагностики, еще достаточно не освещен, но и сейчас можно указать на то, что если отдельные симптомы в непсихогенных и психогенных формах трудно различимы, то симптомокомплексы и история развития их имеют различный характер. В случае пси­хогенного расстройства они отражают определенные тенденции, имеют ситуативный избирательный и комплексный характер нарушенного отношения, а при непсихогенном функциональном или органическом нарушении имеют характер, менее тесно свя­занный с определенным содержанием, с определенной ситуацией. Психогенные расстройства стоят в тесной генетической связи с особенностями личности, ее отношениями и переживаниями и историей ее развития; у непсихогенных эта связь имеет не гене­тический, а лишь патопластический характер. Кроме того, непси­хогенные неврозы имеют свою этиологию.

Не входя более детально в этот вопрос, необходимо подчерк­нуть сложность его еще в том отношении, что у функционально или органически больного возможны вторичные психоневротиче­ские образования в форме реакции на болезнь и ее пережива­ния; кроме того, и для этих больных окружающая действитель­ность не представляет равномерного и одинакового фона, но вызывает также систему избирательных реакций и отношений, которые тем более могут приобретать болезненный характер, чем менее изменены психические функции.

В связи с изложенным, нужно решительно отказаться от диагноза психоневроза на основе негативных показателей, т. е. на основе заключения: если не обнаружено органических симптомов, «значит» это — психоневроз.

Поучительная история перевода болезненных форм из невро­зов в органические заболевания совсем не может служить воз­ражением против права на существование понятия, потому что о последнем мы судим не на основе того, что «нет признаков органического поражения», а на основе 1) обнаруженной психо­гении, т. е. психической обусловленности болезненного наруше­ния, 2) свойств личности психоневротика в отличие от психоти­ческих или органических черт измененной личности, 3) особен­ностей клинической картины. Все это, правда, представляет области только начинающихся исследований, но тем большее внимание им должно быть уделено.

Разграничение психоневроза, невроза и псевдоневроза может быть хорошо показано на примере травматического невроза, из которого могут быть выделены: травматический психоневроз как психогенное, травматический невроз как функциональное непси­хогенное и травматическая энцефалопатия как нервно-органи­ческое заболевание.

242

Структура психоневроза

Говорить о структуре2 имеет смысл, когда этим оттеняется сложность изучаемого явления, указываются компоненты, из которых оно возникает, устанавливается их взаимоотношение и решающая роль этого взаимоотношения.

Основными слагаемыми психоневроза являются: 1) взаимо­отношения личности с ее внешними условиями, 2) особенности характера, 3) неврофизиологические особенности больного. Все три момента представляют единство, так как в ситуацию входит личность, а личность нельзя оторвать от организма. Само соче­тание обстоятельств жизни образует структуру, в которой различно комбинируются благоприятные и неблагоприятные в смысле заболевания моменты в их одновременности и последо­вательности. Так как патогенные ситуации различны, возникает необходимость отказаться от стремления искать один патоген­ный механизм и предпослать обобщенной трактовке невроза ана­лиз различных взаимоотношений, существующих между карти­ной отдельных невротических синдромов и между характером патогенных условий.

К типичным и хорошо известным ситуациям относится про­тиворечие между актуальными возможностями личности, с одной стороны, ее стремлениями и требованиями к себе, которые не про­тиворечат, а соответствуют требованиям окружающего, с другой стороны. Источником болезни является то, что личность не умеет при данной конкретной ситуации справиться со стоящей перед ней задачей даже при самом активном стремлении разрешить эту задачу. Противоречие заключается в относительном несоот­ветствии между возможностями или средствами личности и между требованиями действительности. Эта, как говорилось выше, динамическая и ситуативная недостаточность личности покрывается мобилизацией ее внутренних ресурсов, мобилиза­цией усилий человека с максимальным доступным личности использованием внешних возможностей; не умея найти правиль­ного решения задач при максимальных усилиях, человек пере­стает справляться с работой, развивается болезненное состояние, которое заключается в том, что в общественно-производствен­ном смысле человек утрачивает или снижает свою продуктив­ность, а вместе с тем его организм дезорганизуется в функцио­нальном отношении, т. е. его нервно-психические функции рас­страиваются, внимание падает, обостряется эффективность, по­является озабоченность, тревога и неуверенность, нарушаются сердечная деятельность, желудочно-кишечные и другие функ­ции — аппетит, сон и т. д. Такой характер противоречия чаще

2 Во избежание недоразумений заметим, что невро-психиатрическое пони­мание структуры не имеет никакой обязательной связи с так называемым структурализмом в теории психологии.

16* 243

всего мы находим в условиях психогенного возникновения невра­стенического синдрома.3

Другой характер противоречия мы встречаем в тех случаях, когда личность вступает в конфликт с различными моментами окружающей ее действительности, не находя удовлетворения своих требований, стремлений, или когда действительность вы­двигает требования, идущие вразрез с субъективными требова­ниями личности.

Характерную картину патологической переработки такого противоречия мы часто встречаем при истерическом синдроме.

По отношению к истерии мы имеем ряд указаний на то, что в ее основе лежит неосуществленное желание (Фрейд), цель, эпитимные тенденции (Браун). Действительно, патогенным стержнем истерического образования являются неудовлетворен­ные тенденции, потребности, желания, иррационально перераба­тываемые личностью. Это не дает еще, конечно, права рассматри­вать истерические явления как целесообразные приемы и гово­рить о выигрыше путем болезни, как это делают, например, Фрейд, Адлер и др.

Это дает только основание говорить, что «истерия действи­тельно имеет цель и желание, но не в болезни эта цель и жела­ние, а болезнь есть патологическое выражение неудовлетворен­ного желания».4 Совершенно иной характер противоречия в исте­рии по сравнению с неврастенией выдвигает совсем другие черты в болезненных проявлениях. Эгоцентризм при противо­поставлении себя действительности должен выступать несрав­ненно ярче. Тенденциозно личный характер эффективности— агрессивность и претенциозность, конфликт с действительностью являются и следствием и причиной относительного перевеса аффекта над логикой у истерика. Уловки, фикция и обман могут быть следствием и причиной истерического столкновения с не­удовлетворяющими и травмирующими ее сторонами. Поэтому истерия выступает прежде всего как «конфликтный» невроз, где конфликт, однако, происходит у личности не столько с самим собой, сколько с теми или иными внешними обстоятельствами, хотя сам больной в ряде случаев является их виновником. Он не может ни подчинить действительность своим требованиям, ни отказаться от них, подчиняясь действительности. С такой кон­фликтной природой истерического противоречия, часто противо--поставляющей истерику других людей, естественно, тесно свя­зано представление о том, что истерики имеют более, чем другие невротики, социально-психологических дефектов, по крайней мере временно на период их декомпенсации.

3 На роль психогенных моментов в патогенезе неврастении указывали крупнейшие исследователи Берд, Крепелин, Блейлер, Бирнбаум^ и др.

4 В. Н. Мясищев. О патогенезе и структуре невроза. Труды Всеук-раинского съезда психоневрологов, 1934.

244

Еще иной характер противоречий мы имеем в том случае» когда человек заболевает в условиях противоречивых влияний и вырастающих отсюда противоречивых внутренних тенденций. Личность как бы внутренне расщепляется, и этот «внутренний конфликт», внутренние раздвоения характерны, как указывает ряд авторов, для невроза навязчивых состояний.

Борьба между желанием и долгом, между принципами и лич­ными привязанностями, между «инстинктивно-органическим вле­чением» и между этическими надстройками представляет собою типичный случай этих внутренних конфликтов. Неразрешаю-щееся напряжение наиболее ярко выражается в состоянии нере­шительности, сомнения, при котором личность колеблется в борьбе двух противоположных тенденций, причем или ни одна не приобретает перевеса и человек страдает сомнениями, нере шительностыо, раздвоением, или же одна из двух тенденций приобретает перевес, но, встречая противодействие другой, обна­руживается в навязчивом симптоме.

Механизм возникновения болезненных симптомов нам еще недостаточно ясен. Он ярче всего проявляется в символической обсессии, например, в навязчивых ритуальных действиях, значе­ние которых может быть понято только на основе их генетиче­ского анализа, позволяющего установить тесную связь между симптомами болезненного состояния и характером внутреннич противоречий.

Мы имеем и другие формы внутреннего противоречия, кото­рые нарушают нервно-психическую динамику личности, но кото­рые еще, может быть, недостаточно проанализированы. При этом патогенные ситуации, которые создаются у личности, могут ме­няться и быть множественны. Так, человек может напрягаться сверх нормы и вместе с тем быть в сильнейшем конфликте, на­пример, нести напряженную и ответственную работу, отрица­тельно относясь к ней, быть неудовлетворенным своим положе­нием, иметь ряд конфликтов и испытывать острое чувство непол­ноценности. Напряжение с отрицательной эмоцией можег истощать, а конфликт и неудовлетворенность, из которых не находится выхода, могут создать истерические тенденции. Эта комбинация противоречий дает нам понять и вместе с тем оправ­дывает столь распространенный в практике и, на первый взгляд, кажущийся столь необоснованным термин, как истеро-неврасте-ния. О других возможных комбинациях мы сейчас говорит не будем.

Попытка вывести клиническую картину непосредственно из характера противоречия была бы, однако, довольно грубым упрощением. В каждом конкретном случае мы имеем сплошь и рядом комбинацию ряда противоречивых тенденций, в которых внешние и внутренние моменты участвуют в разном соотноше­нии и при которых не всегда с первого взгляда можно установить истинный смысл противоречивой ситуации.

245

Так, при противоречии неуверенности в себе или претензии или при конфликте чувства неполноценности и тенденции само­утверждения мы имеем дело, очевидно, с внутренним конфлик­том. Но можем ли мы сказать, что конфликт чувства долга и любви представляет то же самое, что и первый? Очевидно, нет. Первый развертывается внутри индивидуалистических тенден­ций, второй — личных и социальных. В основном первый кон­фликт имеет более внешний характер, так как здесь несоответ­ствие средств и тенденций не представляет внутреннего кон­фликта.

Возникает вопрос, может ли конфликт второго типа дать кар­тину истерического состояния? Как показывает нам материал, может. Так, у одной из наших больных мы имеем истерическое состояние, причем женщина, с развитым сознанием обществен­ного долга, выдала мужа, узнав, что он — фальшивомонетчик, но, выдав, заболевает истерией. Здесь был внутренний конфликт любви к мужу и сознания долга, но, после того, как муж был потерян, конфликт стал внешним, больная не может прими­риться с потерей мужа и заболевает, а когда примиряется, тогда выздоравливает.

Приведем еще пример. Женщина дает картину истерического психоневроза. В патогенной ситуации, на первый взгляд — вну­тренний конфликт, борьба между желанием бросить мужа и жалостью к нему. При ближайшем рассмотрении оказывается, что больная не бросает мужа потому, что ей некуда переехать и в сущности жалость к мужу лишь демонстрируется больной, но большой роли не играет, а отсюда и вывод о том, что здесь в основном конфликт личности не с собой, а с внешними момен­тами действительности — между желанием бросить мужа, не­смотря на жалость, и невозможностью уехать от него.

Таким образом, связь между патогенетической сущностью и патологическим проявлением и истинный характер сложного противоречия открываются только после тщательного исследо­вания. Кроме того, в картине болезни выражается не только характер болезненного противоречия, но и характер болезненной переработки.

Неврастенический синдром представляет вытекающие из указанного нами несоответствия перераздражение и истощение нервной системы с преобладанием того или иного, в зависимости от стадии болезненного процесса. Таким образом, здесь первично нарушается не переработка, но нарушаются, в частности сни­жаются, функциональные возможности. При обсессивном син­дроме переработка нарушена в ее центральной («интрапсихи-ческой») части, и в общем личность или колеблется или лишь фиктивно-символически разрешает вопрос, но это фиктивное раз­решение не уничтожает борьбы: она влечет за собой навязчивую стойкость симптома.

Истерический синдром не является задержанной переработ-

246

кой, подобно обсессивному, а часто представляет ускоренный, упрощенный, импульсивный, аффективный разряд и кататимную или эпитимную реакцию на препятствия или требования действи­тельности. Истерия всегда тенденциозна и иррациональна, хотя способы истерической переработки, так же как и при других неврозах, многообразны. Так, аффективно-примитивная перера­ботка проявляется в известной всем картине истерического при­падка или утрированного аффекта — «истерики». Но внешне от­личающиеся от этого другие способы истерической переработки, вплоть до аутически-делириозного, характеризуются также перевесом аффекта над логикой, желания над действитель­ностью.