Мясищев В.Н. Личность и неврозы. В. М. Бехтерева в. Н. Мясищев личность и неврозы издательство ленинградского университета 1960 Книга
 Скачать 4.12 Mb.
|
|
253 Особым пунктом структурного анализа невроза является организм. В этой проблеме, как известно, различают роль мозга, общей конституции, эндокринной системы и внутренних органов. Не касаясь всего большого круга поставленных, возникающих и еще не затронутых здесь проблем, остановимся лишь на некоторых. Прежде всего сюда относится проблема «патологического круга». Конституция и деятельность внутренних, в частности эндокринных желез, являются следствием регуляторно-трофических влияний нервной системы, которые нераздельно связаны с психикой, т. е. с взаимоотношениями личности и ее переживаниями. В свою очередь состояние внутренних органов отражается на динамике нервно-психической деятельности (в первую очередь на темпераменте и эффективности) и, следовательно, на взаимоотношениях с окружающим. Далее, возникает вопрос о многообразии симптомов, как болезненном (психогенном) психоневротическом выражении в со-матике; так, истерия может выступить в виде нарушений диге-стивной, сердечно-сосудистой, урогенитальной, дыхательной и т. п. систем. Возникает вопрос о патогенезе этих расстройств, о механизме возникновения психогенно обусловленных нарушений органа. Здесь, наряду с отмеченной рядом авторов ролью предрасположения — «соматической встречности» и «неполноценности органов», которые следует понимать ограничительно и точно, а не расширительно и расплывчато, выступает роль всей истории личности, роль содержания и характера патогенного переживания и в связи с этим роль случая. Наоборот, как справедливо отмечает ряд авторов, состояние отдельных внутренних органов связано с рядом эмоциональных состояний (М. И. Аствацатуров), могущих играть существенную роль в динамике невроза. Наконец, центральной проблемой психо-физиологического анализа психоневроза является вопрос о мозговом механизме, лежащем в основе психоневротических расстройств. Учитывая, что психоневрозы в разные эпохи, а в одной эпохе — у представителей разных классов, дают разные картины, нельзя при этом различии отвергнуть и сходства их, т. е. того, что и в том и в другом случае мы имеем дело с одним и тем же заболеванием, представляющим при разности поводов, ситуации, конкретных проявлений болезни общие черты, и сделать вывод, что психоневротическая декомпенсация связана с нарушением каких-то общих механизмов нервной деятельности. В свою очередь сходство болезненной картины в начальных стадиях психоза (например, шизофрения) или органического заболевания нервной системы с картиной психоневроза (органический истероид, «навязчивость» при постенцефалическом состоянии, «неврастеническая стадия» прогрессивного паралича 254 и т. п.) заставляет также думать об общем механизме нервной деятельности, который нарушается в одном случае органически деструктивным процессом, в другом — функциональными — физиологическими, биохимическими и другими токсическими влияниями, в третьем — психическими моментами. Пытаясь в самой картине болезненного состояния открыть дифференциальные признаки, позволяющие установить его истинную природу, мы не можем пройти мимо этого сходства, причину которого естественно усматривать в общности мозговых механизмов этих нарушений и их локализации. Современное понимание физиологической'основы неврозов дано учением И. П. Павлова об экспериментальных неврозах животных и неврозах людей. Рост наших знаний о работе головного мозга и нервной системы дает ряд ценных материалов для понимания роли корковых и подкорковых систем в генезе невротических состояний, но прямой перенос этих данных в область клиники неврозов, без достаточно глубокого клинико-психопатологического анализа, нас не столько обогащает, сколько усыпляет в нашем еще недостаточном знании. Возникает вопрос не только об общей характеристике нарушения нервной системы в целом, но и о функциональном соотношении отдельных систем: корковой и подкорковой, вегетативной и цереброспинальной и о еще более детальных системных соотношениях. Примером наиболее общего нарушения может быть явление развитой раздражительности под влиянием истощения, утомления, интоксикации. Примером частного, но непосредственно биофизиологически обусловленного, является известный globus hysthericus, обусловленный недостаточностью окислительных процессов в головном мозгу (Вассерманн, Дат-нер и др.). или типичная гемигип- или гипералгезия, как прямое выражение вегетативно-реперкуссивного феномена. Вместе с тем та же раздражительность может быть выражением тревожного ожидания, неотреагированного или неразрешенного конфликта, globus — выражением эмоционального спазма, а гемипшалгезия — продуктом самовнушения. Очевидно, что эти группы психофизиологически и неврофизиологически при частичном сходстве все же различны, и задачи структурного психофизиологического и неврофизиологического анализа заключаются в том, чтобы дать различное объяснение невроцере-бральной динамике этих генетически и клинически различных болезненных проявлений. Здесь мы стоим только еще в начале пути. Генетическое понимание невроза Основной задачей объяснения картины болезненного состояния является установление связи между болезненным проявлением, процессом его возникновения и между причиной, его вызы- 255 вающей. Если ближайшие причины заболевания заключаются в личности, в ее взаимоотношениях с условиями, в неправильной переработке ею последних, в ее, наконец, соматических качествах, то отдаленной причиной невроза являются условия истории развития личности. Эта общая канва объясняет не только возникновение психоневроза и его синдром, но и всю его симптоматологию. Поэтому структура индивидуального симптомоком-плекса может быть правильно понята и объяснена лишь на основе изучения истории развития личности и болезни больного. Структурный анализ болезни, таким образом, есть анализ патогенетический. История жизни формирует личность с определенными психическими качествами и качествами организма, определяющими как взаимоотношение человека с окружающим, так и его возможности, его стойкость и выносливость. Новые условия и обстоятельства жизни встречаются«со сформированной личностью, перерабатываются на этой почве, причем могут изменить сложившиеся отношения — привязанности, взгляды, интересы и т. д. Вместе с тем они испытывают функциональные возможности личности-организма от высших психических, интеллектуальнс-волевых качеств до элементарных физиологических качеств — кишечника, сосудов, терморегуляции и т. п. Патогенетическое понимание должно осветить нам несколько сторон в развитии психоневроза. Во-первых, самая болезнь возникает, развивается, проходя через ряд этапов; во-вторых, психоневроз является болезнью личности, а сама личность в каждый момент представляет результат ее индивидуальной истории развития; в-третьих, и болезнь и личность возникают и протекают в известных опять-таки развивающихся обшественно-исто-рических, т. е. культурных, экономических, политических условиях, определяющих и характер личности и причины возникновения психоневроза. И психоневроз и личность обусловлены конкретными историческими условиями того периода, к которому относится заболевание и его носитель. Особенности личности, ее стремления, ее конфликты и переживаемые ею травмы становятся понятными лишь при учете особенностей общественного строя и исторического момента, в условиях которого заболевает личность, при учете места личности в системе общественных отношений, ее классового положения и обусловленного им ее экономического, культурного и идеологического лица. Точно так же вся картина болезненного состояния, причины, поводы болезни могут быть правильно поняты лишь из соотношения с действительностью, которая сама общественно-исторически обусловлена. Основанное на этом синтезе понимание невроза можно назвать генетическим. Иначе говоря, генетическое понимание невроза представляет собой конкретно-историческое понимание его, включающее 256 в себя единство истории невроза, истории заболевшей личности в определенных исторических условиях развития этой личности и ее заболевания. Основные формы психоневроза, как мы указывали, определяются соотношением истории личности и истории психоневроза. В конституциональной невропатии личность имеет болезненные зачатки, коренящиеся во врожденных условиях и дающие тип конституционально обусловленного психоневропатического развития, при котором первичное врожденное нарушение механизмов нервно-психической деятельности затрудняет процесс общественно-трудового включения человека и легче влечет за собой болезненное нарушение. Однако в связи со сказанным выше нужно отметить возможность психоневротического развития без врожденного предрасположения на основе неблагоприятной прижизненной обстановки ее развития, так же как и необязательность превращения предрасположения в явный невроз. Тяжелые условия детства, острые повторные потрясения, длительные безвыходные ситуации, неразрешенные внешние и внутренние конфликты, неудовлетворенные потребности, несправедливые обиды, раздражающие и угнетающие неудачи — все это, накопляясь, создает болезненные изменения характера — «невротическую личность», болезненные черты которой в дальнейшем сами становятся источником конфликтов и патогенных переживаний. Здесь, во-первых, история личности тесно сливается с историей болезни; во-вторых, патогенные условия, формируя отношения личности, формируют и такие качества характера, которые делают ее более уязвимой и менее выносливой; в-третьих, болезнь является крайним выражением и следствием нарушенных взаимоотношений личности с окружающим — чрезмерных неадекватных требований, претензий, притязаний личности; в-четвертых, болезненные тенденции личности, ее патологический характер сами создают в дальнейшем патогенную ситуацию. Другую картину мы имеем в реактивном психоневрозе, который остро возникает у личности, до того здоровой, под влиянием тяжелого, острого переживания или трудно разрешимой противоречивой и напряженной ситуации. Здесь между историей личности и историей болезни не существует соответствия, характер личности до заболевания не отличается болезненными чертами психоневроза. Источники болезненного состояния лежат по преимуществу в трудной ситуации, но не во внутренней структуре личности. Сравнивая эту реактивную истерию и истерию развития, мл видим, что первая, вытекая из тяжелых переживаний, представляет болезненную переработку трудных условий до того здоровой личностью, вторая представляет уродливый продукт длительного развития личности в неблагоприятных условиях. 17 В. Н Мясищев 257 В первой форме отмечаются тяжелые условия при нормальных тенденциях личности, а нарушение нервной динамики может быть объяснено тяжестью ситуации; у второй — личность и ее тенденции имеют болезненный характер и создают конфликтные ситуации, а патологические переработки представляют привычный и характерный для нее способ реагирования. Наиболее резкое отграничение истории болезни от истории личности отмечается при психогенных реакциях или реактивных состояниях. Одно время за границей (Бумке) и отчасти у нас были склонны проблему невроза «растворять» в реакциях и психопатиях. Не касаясь терминологического вопроса, мы думаем, что в «ревизии» Бумке и др. есть и положительная сторона, заставляющая ограничивать понятие невроза и исключать из этой группы то, что отнесено сюда незаконно, на основе негативных критериев. Вместе с тем в ней заключаются и определенна отрицательные, реакционные тенденции отказа от дифференциации от разграничения там, где они необходимы. Поучительные аналогии мы видим на примере шизофрении. То же относится и к проблеме невроза. Отнесение неврозов к психопатиям и реакциям представляет чисто вербальное, пустое, мнимое решение, сводящее одно неизвестное к двум другим, возвращающее нас к грубо схематическому делению на врожденное и приобретенное, вместо конкретного анализа условий, хода и форм развития болезни, вместо установления тех признаков, которые характеризует мнимоневротические — органические от истинно невротических, психогенно-функциональных, каким бы термином их ни называли. В связи с этим, сохраняя понятие психогенной реакции, мы считаем необходимым отграничивать ее от понятия психоневроза (см. цит. выше работу). При психоневротическом развитии истории болезни и истории личности близко совпадают, при реактивном психоневрозе этого совпадения нет. Но уже внутри реактивной формы намечается различие по различному отношению к истории личности в прошлом: при ситуативном психоневрозе нет связи с прошлым и травма заключена в ситуации настоящего; наоборот, при реактивном, в нашем понимании, психоневрозе психическая травма распространяет свое влияние из прошлого в настоящее. Реактивный невроз представляет зафиксированную реакцию на прошлое. Важно еще и другое: реактивный психоневроз, развиваясь, проходит ряд стадий.5 Если в первой стадии компенсированного напряжения и во второй стадии явной декомпенсации можно провести различные между преморбидной здоровой и морбидной личностью, то в третьей и четвертой стадиях проис- 5 См. В. Н. Мясищев. О патогенезе и структуре невроза. Труды Все-украинского съезда психоневрологов, 1934. 258 ходит тесное слияние симптомов болезни и характера личности подобно тому, как мы имеем это при психоневротическом развитии. Существует далее ряд сложных сочетаний и переходных форм, которые осложняют то основное и схематическое деление, которое было указано. Само собой разумеется, что всякие чистые резко отграниченные формы являются схематическим отражением жизни. Реактивный психоневроз может переходить в хроническую форму развития невротической личности, а редакция может переходить в невроз; возможны острые декомпенсации и реакции у невротической личности. Однако там, где мы имеем выраженную невротическую личность, эти реакции возникают уже по малейшему поводу, проявляются на каждом шагу, и потому нет смысла говорить об отдельной реакции или реактивном состоянии. Нередко вся жизнь болезненной личности при психоневротическом развитии заключается в том, что она то декомпенсируется, давая ясный психоневроз, то компенсируется, условно выздоравливает. При реактивном неврозе также возможно неполное выздоровление, остаточные явления, изменяющие личность и характер по сравнению с доболезненным состоянием. Таким образом, реактивные психоневрозы смыкаются с психоневротическим развитием и его ситуативным обострением. Отсутствие генетического подхода очень ярко выступает в освещении механизма невротических симптомов и невротического характера, особенно в характеристике черт истерической личности, у которой отмечается неуверенность в себе, неустойчивость, эгоизм, лживость, симуляция .и т. д. Между тем генетически эти черты неодинаковы, а представляют частью первичные, а частью вторичные и третичные образования. В этом плане первичными чертами, особенностями истерического характера можно считать эгоцентризм и эффективность; вторичным результатом переживаний и неудач, связанных с первичными чертами, являются, с одной стороны, претенциозность, с другой — неуверенность в себе; третичным образованием, на основе второго и первого, является склонность к ухищрениям, уловкам и т. д. для достижения цели, лживость, симуляция, поза, обман и т. п. и, наконец, следствием постоянных конфликтов является снижение социально-этического уровня личности. Точно также при психастеническом характере из первичного неразрешенного конфликта двух противоречивых тенденций вырастает нерешительность и двойственность, как вторичное — чувство вины, неуверенность в себе и заторможенность и, наконец, как третичное — нереальное, фиктивное, символическое удовлетворение. Патологическое развитие позволяет нам отметить роль уродливых еще в раннем детстве взаимоотношений в семье ребенка. Так, у ряда наших взрослых больных ранний анамнез указывает 17* - 259 на конфликты окружающих, противоречивость их отношений к ребенку, чрезмерно нежных, требовательных или чрезмерно жестоких и черствых, или контрастно неустойчивых с вытекающей отсюда болезненной требовательностью, болезненной чувствительностью, аффективной лабильностью и неуверенностью в себе. Формирующийся в этих условиях способ переработки жизненных трудностей, препятствий и неудач, связанный с условиями хода развития, дает повод говорить о задержке волевого развития и заключается в аффективно-гипобулическом, субъективно-ирреальном характере этой переработки. При этом характерным для условий истерического развития в раннем детстве является неоднократно отмечавшееся баловство, чрезмерное внимание и чрезмерные похвалы, безотказное удовлетворение малейших потребностей, непредъявление требований, формирующее изнеженную чувствительность, эгоцентризм, деспотический эгоизм и отсутствие требовательности к себе и самоконтроля. Наоборот, при психастеническом развитии мы отмечаем контрастные влияния мягкого и жестокого отношения родителей, любви и подавляющей требовательности, одновременного подавления и выставления. Разумеется, конкретная культурно-экономическая история развития, представляя следствие социальных условий, вместе с тем определяет и генез и пластику болезни, содержание и форму болезненных проявлений. Социально-исторический анализ психоневроза показывает, что историческая эпоха, с которой связана и определенная социальная структура, определенный культурно-экономический и технический уровень общественного развития, имеет свои источники болезненного напряжения и потрясения и налагает свой отпечаток на психоневроз. Зарубежные исследователи (Адлер, Бирнбаум, Вейцзеккер и др.) говорят о всеобщей неуверенности, о лихорадочной борьбе за самоутверждение, отсутствии перспектив, «пессимизме» и т. д., характеризуют ту болезненную социально-психологическую атмосферу современного капиталистического общества, в которой неудержимо нарастает нервность и психоневрозы и которая является, как мы это понимаем, неизбежным спутником приближающейся гибели капиталистической системы. Последнее, конечно, для подавляющего большинства зарубежных исследователей неясно. Внутри самого общества, что понятно и для зарубежных исследователей, в разных классах мы имеем разные источники психической травматизации, например, в одной лишь проблеме борьбы за средства существования: нужда и боязнь безработицы, борьба за ренту, капиталистическая конкуренция, кризисы и крахи — выступают по-разному для рабочего, мелкого служащего, рантье и крупного капиталиста. |