Мясищев В.Н. Личность и неврозы. В. М. Бехтерева в. Н. Мясищев личность и неврозы издательство ленинградского университета 1960 Книга
 Скачать 4.12 Mb.
|
|
У нас нет ни безработицы, ни кризисов, у нас неуклонный 260 рост благосостояния и культуры. Приведенные выше материалы говорят нам действительно о том, что нервность у нас убывает. Надо правильно оценивать динамику этих фактов и правильно понимать движущую силу, лежащую в основе и этих фактов и их динамики. В этом отношении умирающее капиталистическое и народившееся социалистическое общество представляют полярную противоположность. Но у нас, как показывает материал заболеваемости, существенную патогенную роль наряду с величайшим перенапряжением революционной перестройки играли пережитки прошлого и во внутренних качествах самой личности (взгляды, стремление, характер) в связанных с этим ее отношением к действительности, в отношениях к ней со стороны окружающих, наконец, в недостаточном умении личности продуктивно воспользоваться теми огромными возможностями, которые представляет наша действительность для того, чтобы справиться со своими трудностями. Анализ своеобразных комбинаций, которые мы при этом встречали, представляет большую сложность для своего обобщения, требует специального исследования и в рамки данной статьи уложиться не может. Сложная реальная ситуация, в которой протекало развитие личности и возник психоневроз, определяется всем ходом исторического процесса и положением индивида в обществе. Однако одинаково ошибочен был бы грубый схематизм, ищущий источников патогенеза во врожденных конституциональных различиях или стремящийся усмотреть причину болезни непосредственно в классовом положении. Надо уметь видеть в социальном прошлом и настоящем индивида, вытекающем из его социального (иначе классового) положения, ряд более частных особенностей, формирующих конкретную историю его развития, создающих сложный комплекс экономических, культурно-идеологических, характерологических, психофизиологических условий и особенностей, из связи которых может быть понята картина заболевания в его основных чертах и в деталях. Таким образом, источники заболевания ncnxoHeBpO3OBv в связи с социально-психологическими различиями больных различны. В каждом случае конкретная картина заболевания может быть построена только на основе анализа истории болезни, истории личности в определенных социальных условиях ее развития. Знание этой истории, знание качеств личности и условий переживания позволяет расшифровать часто невероятно запутанный комплекс болезненных проявлений и наметить на основе такого структурно-генетического понимания рациональный план лечения. ПСИХОНЕВРОЗ И ПСЕВДОНЕВРОЗ1 Случаи, кот да картина органического заболевания нервной системы принимается за функциональное расстройство или когда органическое заболевание сочетается с психогенным, нередки в практике и заслуженно привлекли внимание исследователей.2 Практическая значимость своевременного и правильного распознавания таких случаев ясна, так как система лечения органических или функциональных расстройств глубоко различна. Изучение этих случаев клинически важно с точки зрения диагностики ранних форм органического заболевания, а также умения правильно распознавать возможные комбинации «органических» и «функциональных» нарушений. Анализ этих случаев, однако, имеет и более общее теоретическое значение, позволяя глубже понять болезненные механизмы невро-психической деятельности, уточнить и углубить наше понимание материальной природы психоневроза. Несмотря на огромную сложность и неразработанность проблемы неврозов, в последнее время можно отметить в ней существенный прогресс. Во-первых, значительно продвинулось психологическое понимание невроза и процесса психогении, приводящей к образованию болезни, называемой психоневрозом. Во-вторых, значительно углубилось понимание механизмов нервной деятельности и, в частности, тех расстройств, которые близки по своим проявлениям к психоневротической симптоматике. Психологи-психотерапевты особенно способствуют развитию первого направления, органицисты — анатомо-физиологи — второго. К сожалению, данные и теоретическая аргументация представителей обоих направлений в отдельности односторонни и бедны. Первые, сосредоточившись на психогенном процессе обра- 1 Советская невро-психиатрия, т. III, Л., Медгиз, 1940. 2 См. работы Аствацатурова, Гольмана, Консторума, Озерецковского и др. 262 зования болезни, на роли переживаний, особенностей личности и т. п., в большей или меньшей степени недооценивают или игнорируют роль телесной (в частности мозговой) стороны. Вторые, исходя из материала органических поражений и физиологического эксперимента, по аналогии с ними объясняют картину неврозов, физиологизируют понимание их и недоучитывают роль психогении. По-видимому, вопрос можно правильно решить лишь путем синтеза обоих направлений. Если не подменять подлинного синтеза эклектическим признанием того и другого, то становится ясной и трудность задачи, отдаленность ее решения, и необходимость остановиться на каком-то очередном этапе ее решения. Думается, что этой очередной задачей и является изучение именно той пограничной зоны, где психоневрозы легко смешиваются с другими заболеваниями и где существует сложное переплетение психогенных и непсихогенных, цереброгенных, соматогенных заболеваний. Для того чтобы отграничить психогенное от непсихогенного, нужно указать на положительные признаки психогении. В повседневной практике мы, однако, встречаем иное. Диагностика психогенного и функциойального расстройства производится на основе негативной характеристики. Типичным в этом случае является признание заболевания неврозом и чаще всего истерией ввиду отсутствия органических симптомов. Однако мы находим «негативные» формулы не только у практиков, но и у крупнейших представителей невропатологии. По Левандовскому, например, диагноз истерии должен ставиться на основе исключения. Этой тенденции мы противопоставляли требование позитивной диагностики, которая признает психоневроз на основе его симптомов и хода возникновения и течения характерных особенностей, соответствующих его природе. До Фрейда характеристика психогенных, преимущественно истерических, нарушений была основана на клинико-эмпирических феномеполо1ически устанавливаемых симптоматических особенностях (Мебиус, Бабинский и др.). Со времени Фрейда был сделан в этом отношении новый шаг, попытка связать характер и содержание симптома с историей жизни и переживаниями личности и подойти, таким образом, к причинно-генетическому пониманию. Правда, как у фрейдистов, так и у адлерьянцев здесь очень заметно проглядывает телеологическая трактовка вопроса, не говоря о дефектах всей концепции. Не имея здесь возможности заняться обзором литературы по характеристике психогении, приведем лишь в качестве примера одну из наиболее полных и систематических характеристик, которую дает Бирнбаум. По его мнению, признаки психогенного расстройства таковы: 1) функциональная природа; 2) аффективно-динамический характер; 3) психологическая понятность, т. е. связь между психическим поводом и психогенной реакцией, особенно в осмысленном взаи- 263 моотношении обоих содержаний, и возможность обратного заключения от образования симптома к особенности повода; 4) универсальное проявление как клинически нейтрального, т. е. нехарактерного для определенной группы заболеваний, образования; 5) своеобразие в характере их проявления, которое, правда, требует еще исследования. Следует отметить, что к этой в общем правильной характеристике должны быть сделаны замечания следующего характера. Пункты 1 и 4 относятся к негативной характеристике, пункт 2 следует дополнить, так как аффективно-динамический характер в возникновении болезненного симптома в прошлом не значит, что он проявляется аффективно в настоящем; так, во многих навязчивых действиях и представлениях часто отсутствует, по крайней мере слабо выражена, первичная аффективность. Наконец, пункт 5, как видно, дан в слишком обобщенном виде и пока представляет больше задачу будущего. Поэтому основным является признак 3 (понятность), который мы, вследствие его субъективно-психологического характера, должны заменить столь же объективным, сколь и субъективным признаком взаимосвязи различных сторон болезни друг с другом и с условиями их возникновения. Сравнительный анализ чистых форм психогенных и непсихогенных (соматических и нервных органических) заболеваний, отдельных примеров которых мы за недостатком места не приводим, позволяет следующим образом характеризовать особенности каждой из групп. 1. Для психогенных заболеваний характерна связь между определенной ситуацией и возникновением, течением и исходом болезни, а также и рецидивом. Вследствие этого можно говорить о «патогенной» ситуации и «патогенных» переживаниях при возникновении заболевания и о разрешении или изменении ситуации при выздоровлении. Этого нет при «органическом» заболевании, в котором ситуация и переживание играют лишь роль толчка. 2. Существует ясная связь между содержанием условий, при которых возникло заболевание, и содержанием болезненных проявлений (например: удар по уху — глухота; отвращение — рвота; повторная катастрофа — неуверенность). Психогенные симптомы таким образом избирательны, мотивированы, содержательны. Эта связь отсутствует в непсихогенных заболеваниях. 3. Психогенные заболевания имеют патогенный центр, с которым связана вся картина болезненных проявлений. По содержанию это — центральный мотив (обстоятельства, лица), с которым связано заболевание, это — центр болезненных патогенных отношений. Функционально-динамически это — область, в которой сильнее всего выражены функциональные нарушения. Все симптомы связаны друг с другом благодаря тому, что каждый 264 имеет определенное отношение к центральному мотиву, основному патогенному переживанию. Так, у больной с болезненным отвращением к мужу, вследствие его измены, связаны рвота, угнетение, нежелание жить, слабость, похудание. Функциональные нарушения вне центрального мотива могут быть слабо выражены. Острота и заметная степень нарушения возбудимости, нарушения функций при переходе от центрального патогенного объекта к не относящимся к нему предметам и явлениям резко убывают. Как мы видим, больные относительно спокойны, но стоит коснуться больных вопросов — и перед нами опять нарушение динамики, болезненная возбудимость, нарушение функций вплоть до расстройства суждения. Развитие нарушения с ухудшением болезненного состояния идет от этого центра, постепенно распространяясь все шире, так что в конце концов больную начинает раздражать каждый пустяк. В противоположность этому в органически обусловленных болезненных состояниях мы имеем дело с измененной функцией, например с нарушением памяти, внимания, суждения, с нарушением, равномерно выраженным при разных условиях по отношению к разным объектам. При выздоровлении, наоборот, болезненная раздражительность суживается, сохраняясь, в конце концов, лишь в пределах болезненного центра. Больная, которая вначале не могла ни о чем говорить без слез, через некоторое время после начала лечения плачет только при воспоминании о своей домашней ситуации, а в дальнейшем и об этих своих переживаниях начинает говорить спокойно. Как степень, так и иррадиация возбудимости уменьшаются. Вместе с тем, то или иное впечатление окружающего затрагивает эффективность больной лишь постольку, поскольку оно напоминает ей о пережитой травме. При непсихогенном заболевании связь симптомов определяется субстратно-функциональными условиями — тесной связью «центров», регулирующих функцию их смежности в простейшем случае. Нарушение функции гораздо менее зависит от отношения к содержанию. Так, аффективная лабильность, характеризующая органика, проявляется в разнообразных условиях и по различным поводам. 4. При психогенных заболеваниях между особенностями (в частности характером) доболезненной личности, патогенной ситуацией, переживаниями и изменениями личности в болезненном состоянии также существует связь, причем в возникновении патогенной ситуации значительная роль принадлежит именно особенностям личности, ее характеру, ее эмоциональности, ее тенденциям и целям, ее отношению к себе; черты же ее в болезненном состоянии вытекают из преморбидных черт, представляя усиление их или противоположность в отношении к ним. Так, если больной первоначально характеризуется как спокойный, уверенный в себе человек, то после двух остро пережитых неудач он делается неуверенным. Третья неудача имеет уже 265 источником неуверенность и волнение, вызванные опасением неудачи. Характер изменился в ясной связи с болезненным переживанием: он представляет противоположность прежнему. В другом случае личность больной представляет как бы кристаллизовавшееся в патологических чертах пережитое ею аффективное _ состояние обиды (обидчивость), гнева (раздражительность), отчаяния (плаксивость). Патологические изменения характера, которые мы имеем при непсихогенных заболеваниях, не стоят в связи с особенностями преморбидной личности и не являются следствием патогенной ситуации, а если связаны как-то ситуацией, то в том смысле, что первоначально болезнь меняет личность, а отсюда уже может произойти нарушение взаимоотношений с окружающим. 5. Терапевтический эффект при психоневрозах основывается на разрешении патологической ситуации, причем последнее достигается за счет изменения внешних условий, или за счет психотерапии, изменяющей отношение и реакции личное!и на окружающие ее условия. Если при психогенных расстройствах психотерапия представляет основной метод лечения, то в отношении к непсихо!енным заболеваниям ее роль сводится к вспомогательному симптоматическому влиянию. Приведенные выше признаки психогенных расстройств не всегда все отчетливо выражены, но в совокупности делают заключение о психогенном характере нарушения убедительным. Эти признаки имеют тесную внутреннюю связь, характеризующую природу и механизм психоневротических расстройств в отличие от соматических. В основе психоневроза лежит неумение справиться с болезненными переживаниями, не разрешимыми для личности вследствие неумения найти реальный, рациональный и продуктивный выход, восстановить нарушенные взаимоотношения личности с особо значимыми для нее сторонами действительности, что влечет за собою расстройство невропсихической деятельности, которое и обнаруживается в симптомах болезни. Отсюда понятны содержательность, наличие смысла и тенденция, ситуативный характер, связь с историей личности и ее особенностями в картине психоневроза. В случаях как органического, так и функционального динамического непсихогенного нарушения страдают первично функции невро-психической деятельности при нормальных до того взаимоотношениях личности и нормальной ситуации. Поэтому симптомы расстройства не стоят в такой же связи с ситуацией личности, с ее историей и не имеют сопредельных мотивов. Нарушения отношений здесь возникают вторично, так же как и вторичные психогенные осложнения.- Приведенная характеристика психоневрозов получается лишь на основе обобщения большого материала, но в анализе отдельных конкретных случаев мы испытываем большие трудности, 266 во-первых, потому, что связь психогенных расстройств с ситуацией и переживаниями далеко не всегда легко устанавливается Можно сказать, что трудная задача анализа невроза заключается в том, чтобы выявить указанные качества, причем истолкование всегда в некоторой степени носит субъективный характер, преодоление которого представляет актуальную, но еще не разрешенную задачу. Во-вторых, органическое или функционально-динамическое нарушение, поскольку личность больного сохранена, не исключает переживаний и психогенных образований и, как известно, возможна комбинация психогенного наслоения в непсихогенном заболевании. В-третьих, возможны реактивные образования на само заболевание. В-четвертых, сама органическая или функциональная неполноценность сказывается раньше и более всего в трудной ситуации, предъявляющей более высокие требования к функциональным возможностям личности. Поэтому, в-пятых, определенные обстоятельства и связанные с ними переживания являются нередко толчком или поводом к выявлению заболевания. В' этих случаях правильное распознавание часто трудно. Трудность распознавания особенно вырастает там, где имеется неблагоприятная ситуация, где общие расстройства выступают на первый план и где органические симптомы ничтожны. Встречается много больных, поступающих в клинику с неправильно поставленными диагнозами, причем за неврозы принимаются рассеянный склероз, сосудистые заболевания, различные энцефалопатии, антрофически-дегенеративные процессы в головном мозгу, наконец, такие заболевания, как шизофрения или прогрессивный паралич. Разберем несколько случаев, для того чтобы попытаться показать еще некоторые особенности этих важных для нас психогенных случаев. Больной А., 46 лет, поступил с жалобой на затруднение при глотании, иногда рвоту, .не связанную с приемом пищи. Отмечает эти явления в течение шести месяцев Обращался к врачам по горловым и внутренним болезням и направлен ими к невропатологу. Кроме того, жалуется на раздражительность. Связывает ее с нервным расстройством. Причину последнего усматривает в неладах с женой, которая значительно моложе его и которую он сексуально не удовлетворяет. Тягостные сцены, происходящие при половом общении, вызывают у больного отвращение, которым он объясняет тошноту, рвоту, а в связи с этим — нежелание думать о пище, отсутствие аппетита. Больной был здоров до 1921 г. В 1921 г. имел контузию, страдал травматическим неврозом. При обследовании отмечена недостаточность питания, усиление сухожильных рефлексов, брюшные— вялые, усиленный глоточный рефлекс. Данные клинического анализа обнаруживают небольшое уменьшение количества эритроцитов, снижение цветного показателя, небольшое снижение общей кислотности и свободной соляной кислоты. По заклю- 267 чению консультанта-терапевта отмечены незначительные возрастные изменения со стороны сердечно-сосудистой деятельности. |