Мясищев В.Н. Личность и неврозы. В. М. Бехтерева в. Н. Мясищев личность и неврозы издательство ленинградского университета 1960 Книга
 Скачать 4.12 Mb.
|
|
Понимание определяющей роли взаимоотношений между людьми, иначе говоря роли общественных условий в жизни человека, является предпосылкой патогенетического анализа неврозов человека. Так как общественные условия меняются, то при анализе общих и индивидуальных условий заболевания неврозами необходим учет этих изменений. И. П. Павлов, рассматривая психическое в единстве с физиологическим и разрабатывая проблему экспериментальных неврозов, вызывал болезненные нервные состояния, которые, «если их перенести на человека, в значительной части отвечают так называемым психогенным заболеваниям»2, и выдвинул требование «расстаться со столь вкоренившимся в нас отграничением психического от соматического.., т. е. переводить всю психогению и симптоматику на физиологический язык».3 Когда мы лечим больного неврозом — переубеждаем, разъясняем, требуем, мы сталкиваемся с сознательной личностью больного. Лишь изучив личность со всей сложностью ее отношений, переживаний, мы можем объяснить патогенез и механизм 1 «Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова», 1955, № 7. 2 И. П. Павлов. Поли. собр. соч., т. 2, 1951, стр. 303. 3 Там же, стр. 351. 282 невроза, а также обосновать лечебное воздействие. В связи с этим необходимо коснуться важного для клиники неврозов понятия патогенного переживания. Клиника неврозов не может обойтись без понятия переживания как многосторонней реакции человека на окружающую действительность. Вместе с тем научное освещение фактического клинического материала переживаний требует перевода их в систему физиологических понятий, объясняющих, как и почему определенные воздействия вызывают болезненные изменения силы, подвижности, уравновешенности раздражительного и тормозного процессов, их иррадиацию в коре и подкорке, образование застойных пунктов, т. е. нервный механизм болезненной картины невроза. Нельзя не коснуться здесь неправильного термина «субъективные жалобы». Жалобы объективны как словесное заявление, т. е. как речевая реакция и отражение объективной действительности, но вместе с тем они субъективны, поскольку относятся к таким состояниям челов'ека — субъекта, которые наиболее трудно учитываются и контролируются извне. Это положение справедливо при неврозах не меньше, чем при других заболеваниях. В свете учения И. П. Павлова открывается возможность объективного анализа самых субъективных жалоб, связанных с так называемыми «психалгиями». Врачи обычно не находят объективных оснований психалгий и нередко считают их выдуманными, воображаемыми, самовнушенными. И. П. Павлов показал экспериментально, что трудность решения задачи — «трудное состояние в мозгу» — ассоциируется с раздражением на периферии; при этом у животных образуется условная связь между кожным раздражением и «трудным состоянием в кожном анализаторе мозга»; животное «переносит борьбу против трудного состояния в мозгу на момент раздражения кожи».4 И. П. Павлов говорит о душевной, корковой боли, которая становится источником невыносимых болей на периферии, хотя там нет источника болей. Очевидно, при неврозах внутренняя боль, вызванная трудными обстоятельствами, также является болью «трудного состояния в мозгу», связывается вначале с определенным внешним раздражителем, а потом и со многими, в том числе словесными раздражениями, становится «непонятной болью» — «психалгией». Нельзя, однако, забывать о необходимости осторожности в перенесении на человека данных, полученных при исследовании животного; отсюда вытекает'необходимость дальнейшего развития «настоящей физиологии мозга» применительно к человеку и значение для этого развития данных клиники неврозов человека. Экспериментальные неврозы в исследованиях И. П. Павлова 4 Там же, стр. 310. 283 возникали вследствие перенапряжения раздражительного процесса под влиянием слишком сильных, сложных или необычных раздражителей, перенапряжения тормозного процесса, столкновения противоположных нервных процессов. Ряд учеников И. П. Павлова (М. К. Петрова, К. М. Быков, П. С. Купалов и их сотрудники) детально охарактеризовал те конкретные экспериг ментальные условия, которые являются источником патогенного перенапряжения нервных процессов. Важно при этом отметить, что нарушение условнорефлектор-ной деятельности человека может повлечь за собой и глубокое изменение безусловнорефлекторной деятельности, что эффекты условного раздражения могут быть более мощными, чем безусловного, а у человека эффект воздействия через вторую сигнальную систему может быть значительнее, чем через первую. Во всех видоизменениях опытов, приводящих к неврозу животных, как указывал И. П. Павлов, имело место перенапряжение, связанное с непосильной для данной нервной системы или для данного ее состояния задачей. Непосильность задачи обусловлена несоответствием между приспособительными возможностями организма и требованиями внешней среды. Изучение историй болезни показывает, что в основе большинства неврозов лежит неразрешимость для человека трудностей, связанных с травмирующими его жизненно значимыми условиями, такими, как потеря близких, общественного положения, репутации, с неблагоприятными изменениями и других трудовых, бытовых обстоятельств. Разумеется, все это исторически меняется, и конкретный анализ патогенных условий и патогенеза должен учитывать не одну сторону, а взаимодействие многих моментов. Опыт школы И. П. Павлова показал, что раздражение, для того чтобы стать источником положительных и отрицательных условных рефлексов, требует достаточной заряженности центров безусловных, жизненно важных рефлексов. Существенным условием перенапряжения у животных является биологическая значимость безусловного раздражителя. Соответственно этому должен быть правильно освещен вопрос о патогенной силе раздражений. Изучение историй болезни показывает индивидуальный характер реактивности, чувствительности и невыносливости в отношении тех или иных обстоятельств или неспособности разрешения связанных с ними трудностей. Вопрос этот был глубоко освещен И. П. Павловым в учении о динамических болезненных пунктах. Раздражение болезненного пункта вызывает или чрезмерно сильную реакцию, или реакцию запредельного торможения. Опыты с образованием болезненных пунктов у животных г* данные о соотношении болезненного пункта с общим функциональным состоянием коры головного мозга дают важнейший материал для освещения патогенеза неврозов у человека. 284 И. П. Павлов указывал, что более легкие нарушения высшей нервной деятельности проявляются в образовании болезненных пунктов; в более тяжелых случаях они сказываются на всей корковой деятельности. Понимание этого диалектического соотношения части и целого чрезвычайно важно для патофизиологического толкования невроза, что не всегда учитывается. Так, неврастения рассматривалась как общее ослабление высшей нервной деятельности с недостаточностью процессов торможения или также и процессов возбуждения, но не уделялось необходимого внимания вопросу о пунктах повышенной при этом заболевании возбудимости, а также вопросу о соотношении общего фона с различной степенью нарушений разных систем: сердечно-сосудистой, половой, желудочно-кишечной и др. То же относится и к истерии, которую обычно, следуя И. П. Павлову, правильно рассматривают как выражение корковой слабости с нарушенным соотношением коры и подкорки, чаще у людей с преобладанием первой сигнальной системы. Однако при этом недостаточно учитывают, что одни обстоятельства оставляют больных истерией слишком безразличными, а другие вызывают у них чрезмерно бурную реакцию. Очевидно, здесь речь идет не о простой слабости или торможении, а о патологической мозговой мозаике. И. П. Павлов неоднократно подчеркивал необходимость отличать почву от болезненной причины, а в проявлениях болезни, наряду с прямым следствием вредности, находить защитные меры. Он открыл нам возможность патофизиологического обоснования этого различия. Во всех случаях возникновение невроза зависит не столько от абсолютной трудности встающей перед индивидуумом задачи, сколько от соотношений задачи и требований окружающей действительности с возможностями подвергающегося воздействию организма. И. П. Павлов указывал: «Наступает ли заболевание или нет, проявляется оно в той или другой форме — это зависит от типа нервной системы данного животного».5 Положения И. П. Павлова о типах нервной деятельности стали широко известны, но их применение в клинике человека носит поверхностный, догматический характер. Многие из его положений игнорируются, некоторые требуют дальнейшей разработки. Как известно, И. П. Павлов указывал, что слабые и неуравновешенные типы более подвержены неврозу, но последние могут возникать и при сильном уравновешенном типе нервной системы. Из сказанного выше ясно, что вопрос о силе или слабости нервной системы нельзя рассматривать в метафизическом абсолютном и формально универсальном смысле. Некоторые слабые истерические особы подчиняют себе других и с большой энергией отстаивают свои личные интересы. Оказывается, что в некоторых на- 5 И. П. Павлов. Поли. собр. соч., т. 2, 1951, стр. 190. 285 правлениях у них совсем немало силы. Точно так же слабый психастеник проявляет иногда неутомимую энергию в своих болезненных сомнениях и в выполнении своего ритуала. Совершенно ясно, что слабость этих больных относительная, что она отчасти связана с неправильным, непродуктивным расходованием сил, что в некоторых направлениях нерационально затрачивается значительная энергия, которая, с одной стороны, является источником силы болезненных реакций, а с другой стороны, представляет ту основу, на которую имеем возможность опираться в восстановительной психотерапевтической работе. Говоря о роли типа нервной системы в возникновении невроза, необходимо обратить внимание не только на отдельные черты, но и на патогенное значение комбинаций некоторых основных свойств. В патогенетическом плане важно, например, отметить значение инертности в комбинации с возбудимостью, иначе говоря, неуравновешенности процессов. Это сочетание объясняет эмоциональную вязкость, болезненное упорство, при котором реакция не только не поддается коррекции, но и сохраняется патологически долго. То же имеет место при некоторых формах неврастении, истерии у сильных и агрессивных лиц. Такое же сочетание свойств высшей нервной деятельности является почвой для форм, выходящих за рамки неврозов, например для сутяжного бреда. Нужно обратить также внимание на патогенную роль сочетаний темперамента и некоторых черт характера. Положение о роли в патогенезе невроза некоторых черт характера достаточно известно, но важно попять физиологическую основу связи характера с темпераментом и определить связи, имеющие патогенное значение. До настоящего времени проблема характера и его роль в патогенезе невроза не получила надлежащего физиологического освещения. Известно, что И. П. Павлов определял характер как «сплав» приобретенных и врожденных свойств, как «наличную нервную деятельность»; иначе говоря, характер определяется приобретенным опытом, системой временных связей; черты характера могут содействовать преодолению трудностей, но могут, наоборот, способствовать возникновению невроза. Например, типичной и существенной в патогенезе невроза чертой является так называемая «впечатлительность». Это свойство характера представляет сочетание достаточно интенсивной возбудимости со склонностью к торможению разряда во вне, обычно в связи с подавляющими условиями воспитания. Получается утрированное торможение внешней реакции, усиливающее напряжение и закрепление раздражительного процесса. Значительная сила раздражительного процесса в сочетании с его инертностью в этом случае предрасполагает к образованию застойных болезненных пунктов. 286 Близкой к впечатлительности по условиям возникновения и структуре, но с более выраженным пассивно-эгоцентрическим оттенком является так называемая сенситивность. Другую форму представляет сочетание упорной настойчивости с агрессивной возбудимостью. В противоположность предыдущему здесь имеется воспитанная склонность не считаться с окружающими, подчинять их себе. Чем прочнее условиями воспитания закрепляется этот стереотип, тем труднее взаимодействие с окружающим, тем меньше проявляется разумной уступчивости и тем больше опасность конфликтных ситуаций и срыва. В обоих примерах выступает роль сочетания инертности с возбудимостью, которая вследствие условий воспитания проявляется у одних заторможенностью (чертой пассивно-оборонительного характера), у других упрямым своеволием (чертой агрессивного характера). Вопрос о силе, возбудимости, подвижности нервных процессов приходится освещать в связи с историей жизни больного: благодаря сформировавшимся отношениям каждое из этих свойств может проявляться даже противоположным образом. Так, большая чувствительность в вопросах личного характера может сочетаться с крайней нечувствительностью по отношению к другим, астеническая неуверенность в себе — со стеническим стремлением к господству. Большого внимания заслуживает такая черта, как неустойчивость или чрезмерная, неадекватная требованиям действительности подвижность, которая является противоположностью не только инертности, но и подвижности как положительного качества. Патологическая лабильность и взрывчатость, циркулярность представляют болезненные изменения основных свойств нервных процессов, но устойчивость, реакций зависит также от прочности выработанных стереотипов, а у человека соответствует прочности не только привитых привычек, но и воспитанных принципов. Поэтому неустойчивость может выступать то в более элементарном плане — эмоциональной лабильности, возбудимости и истощае-мости раздражительного процесса, то в сложных проявлениях моральной неустойчивости. Вместе с тем моральная стойкость, честность и принципиальность при отрицательном характере ближайшего социального окружения также могут быть источником тяжелой борьбы и тяжелых психических травм. Сочетание этих свойств с прямолинейностью, возбудимостью нередко является источником не только острых и длительных конфликтов, но и болезненных состояний. Необходимо, таким образом, оттенить в патогенезе неврозов значение таких черт характера, которые, как говорилось выше, хотя и не существуют помимо и вне свойств динамики высшей нервной деятельности, но выражают распределение силы, возбудимости и других свойств нервных процессов в зависимости от 287 того, какое значение приобрели для личности те или иные условия под влиянием воспитания и всей истории жизни. При некоторых истерических неврозах мы встречаемся со слабостью во всех отношениях, кроме сильной и цепкой тенденции самозащиты, опирающейся на сформированные воспитанием установки эгоистического использования окружающего. Эгоцентризм в агрессивной или сензитивной форме неоднократно подчеркивался при характеристике различных неврозов и при рассмотрении их генеза. Учет указанных особенностей характера имеет значение не только для понимания патогенеза невроза, но и для определения психотерапевтического воздействия. Каждый психотерапевт знает, насколько перспективна психотерапия невроза при социально здоровых установках и какие трудности стоят на пути лечения неврозов у больных с индивидуалистическими тенденциями. Однако почва для возникновения неврозов не исчерпывается типом высшей нервной деятельности. Другим важным моментом является функциональное состояние нервной системы во время действия патогенных факторов. Не только слабость типа, но и его ослабление сказываются в неумении преодолевать жизненные трудности и решать жизненные задачи. Нормальное воздействие при измененном состоянии нервной системы может оказаться патогенным. П. С. Купалов показал, что если тонус коры экспериментально понижен при опыте не на свету, а в темноте, то раздражитель может вместо нормальной вызвать патологическую (парадоксальную) реакцию. При длительном перенапряжении раздражительного процесса изменяется сначала специальная реакция на раздражитель, приобретающая характер патологической инертности, а затем и общее функциональное состояние мозга в целом. Патологический результат воздействия болезнетворного раздражителя (т. е. преодоление им приспособительных, компенсаторных, самозащитных средств организма) легче всего наступает при 'понижении выносливости, зависящей как от типа высшей нервной деятельности, так и от функционального состояния нервной системы во время воздействия. Давно отмеченное клиникой значение переутомления для возникновения неврозов становится понятным в связи с выяснением патогенной роли сниженного коркового тонуса. Утомление и даже переутомление не вызывают невроза, но обычные жизненные требования становятся непосильными и патогенными при понижении тонуса или ослаблении коры. Общее изменение функционального состояния коры, способствующее развитию невроза, может быть вызвано всяким сопутствующим заболеванием. С этим связана проблема невротических состояний при поражении мозга деструктивными процессами, например опухолями, травмами, рассеянным склерозом, энцефалитом и др. Возникающие при этом изменения тонуса коры и понижение ее выносливости влекут за собой невротические 288 реакции даже на обычные требования жизни, ставшие непосильными для ослабленной патологическим процессом коры головного мозга. Сочетание неврозов с соматическими заболеваниями связано с вопросом о соматогениях и психогениях, который нередко решается неправильно. Фактически неврозы человека чаще являются результатом сочетания психогении и соматогении. Однако нужно подчеркнуть, что соматический фактор, как правило, создает лишь болезненную почву для невроза, а психигении вызывают самую болезнь — невроз. Хотя в отдельных случаях относительная роль обоих моментов может быть разной, но в соответствии с определением И. П. Павлова неврозом следует называть болезненное состояние, вызванное функциональными воздействиями, т. е. не соматической болезнью, травмой, отравлением и т. п., а трудностью жизненных задач. |