Диалектико-материалистическое понимание снимает противоречия механо-материализма и идеализма и синтезирует на подлинно научной материалистической основе материальное и идеальное.
Диалектико-материалистическая теория в медицине снимает противоречия «психиков» и «соматиков» и осуществляет синтез их на основе материалистической науки. Эта теория медицины
8 Кг a us. Allgemeine u. specielle Pathologie der Person. Leipzig, 1919. 10
как системы наук о болезнях человека опирается не только на естественные, но и на общественно-исторические науки и преодолевает односторонний биологизм в подходе к человеку. Отсюда вытекает необходимость учета в теории медицины материалистической психологии человека. Разумеется, что теория психиатрии не может быть построена без психологии. В этом отношении наша психиатрия испытывает большие трудности. Психология и теория психиатрии буржуазных стран страдает идеализмом и эклектизмом. Многие наши психиатры, борясь за материализм и естественно стремясь физиологически объяснить психические нарушения, допустили механистические и биологизаторские ошибки, отвергая психологию. Эта «детская болезнь левизны^ в психиатрии сейчас понемногу изживается. В связи с этим перед теорией медицины и психиатрии, перед организацией подготовки медицинских кадров встают тем более серьезные задачи чем большее отставание в этой области здесь обнаружилось-
Но в связи со сказанным выше сама психология нуждается в известной перестройке. Психология безличных процессов должна быть заменена психологией деятельной личности, или личности в деятельности. И в отношении нормальной психологии и в отношении психопатологии прежде всего этот вопрос требует изучения личности в развитии, т. е. с детского возраста. Одна из работ данной книги посвящена вопросу аномалийного детства и проблемам психопатологии развития в связи с проблемой личности и ее отношений.9 В ней рассматриваются аномалии личности, отношений и процессов психической деятельности в их единстве. Другая работа посвящена специальной проблеме личности ребенка-невротика,10 особенностям личности ребенка как результату условий воспитания и как фактору развития невроза.
Работоспособность является основным показателем здоровья личности, но, к сожалению, работоспособность обычно рассматривается вне личности. Этому нужно противопоставить рассмотрение болезни в связи с изменением личности, а работоспособность связать с исследованием отношений личности к цели и процессу труда.11
Ряд работ данной книги посвящен проблеме патогенеза неврозов и современному состоянию этой проблемы.12 В них представлена попытка автора патогенетически рассмотреть проблему неврозов, положив в основу их понимания взгляд на невроз как на психогенную реакцию личности или патологическое развитие личности, связанное с нарушением сформированных в истории развития личности жизненно важных для нее ее отношений к объективной действительности.
9 См. «Личность и труд аномалийного ребенка».
10 «Личность ребенка-невротика».
11 «Работоспособность и болезни личности».
12 «О генетическом понимании неврозов»; «К вопросу о патогенезе неврозов»; «Современное представление о неврозах».
11
Опираясь на физиологическое понимание неврозов, это рассмотрение, исходя из социально-психологических позиций, стремится синтезировать их с учением о нервной деятельности человека, и прежде всего с достижениями отечественной физиологии.
Одной из существенных сторон психиатрической теории и практики является отграничение психогенных заболеваний от непсихогенных. В области неврозов это — проблема отграничения истинных неврозов как психогенных заболеваний от мнимых неврозов, или псевдоневрозов.13 В истории развития понимания нервных заболеваний, как известно, существенным вопросом является деление нервных заболеваний на органические и функциональные.
Это разграничение имеет основание, но часто формулируется неправильно. Нет болезни, которая не сопровождалась бы изменениями как в строении, так и в функциях организма. Но органическими называли те заболевания, в которых обнаружились стойкие изменения в тканях организма, при нервных болезнях — в нервной ткани. Наоборот, при некоторых болезнях не обнаруживается стойких структурных изменений. Поэтому деление на органические и функциональные заболевания в значительной степени заменилось делением на деструктивные, необратимые, и динамические, или обратимые, заболевания. Это деление также имеет основание. Но наиболее правильным нам представляется деление заболеваний нервной системы на психогенные, функциональные непсихогенные и деструктивные — так называемые «органические» заболевания. В психогенных заболеваниях трудные обстоятельства, вызвав нервно-психическое перенапряжение, создают нарушение нервной деятельности. Примером таких неврозов являются экспериментальные неврозы у собак, впервые изученные И. П. Павловым и сотрудниками, а также изученные впоследствии и у других животных (обезьян, кошек, овец, свиней, крыс) другими исследователями.
Для невроза, как психогенного заболевания, существенно его возникновение вследствие индивидуально неблагоприятных или трудных, патогенных условий жизни.
С помощью экспериментального исследования животных,14 у которых вызывалось состояние высокой степени возбуждения, мы могли показать изменения структуры клеток головного мозга, которые исчезли через некоторое время после прекращения возбуждения. Этими электронно-микроскопическими исследованиями убедительно демонстрируются материально-структурные изменения мозга в состояниях возбуждения и торможения и отвергается понятие о бессубстратных функциональных симптомах.
13 «Психоневроз и псевдоневроз».
14 Ряд наших исследований совместно с Л. С. Гольдипым, В. В Бобковой* «Журнал высшей нервной деятельности», 1956, т. VI, в. 4; ДАН СССР, т. 117, 1957, № 3; «Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова», т. 59, 1Р59, № 1
12
Другой факт и принципиального и практического значения заключается в том, что суждение о природе нарушений нервных функций психогенного или непсихогенного происхождения должно основываться не только на их проявлениях при исследовании, но и на истории их возникновения, или патогенезе, в связи с условиями жизни.
В соответствии с этим мы подчеркнули дефект существующего и довольно распространенного в практике диагноза по формуле негативной диагностики: если нет органических симптомов, то значит это функциональное, невротическое или психогенное. В противоположность этому мы выдвинули принцип позитивной диагностики невроза и вообще психогенного заболевания, т. е. доказательства невротического характера болезненного состояния на основе раскрытия его психогенеза. Клинике известны случаи неврозоподобных состояний при деструктивных заболеваниях головного мозга, например, опухолях, энцефалитах, энце-фалопатиях. Мы назвали эти неврозоподобные состояния псевдоневрозами.15 В клинике описаны случаи неврастенической стадии «органических» заболеваний мозга, навязчивые и насильственные состояния при этих заболеваниях и так называемый органический истероид. При их распознавании нередки диагностические ошибки.
Псевдоневроз представляет неврозоподобное нарушение, симптомы которого возникают при различных психически напрягающих и травмирующих обстоятельствах у лиц, имевших до этого болезненные изменения мозга. Здесь напряжение, вызывающее декомпенсацию, меньше, чем при неврозе, декомпенсация развивается легче, и поводом ее являются не только жизненно важные обстоятельства, но и мелкие, но более частые жизненные затруднения. Псевдоневрозы характеризуются сочетанием психогенных и деструктивных нарушений.
Подытоживая данные пограничных состояний военного времени,16 мы показали психогении военного времени и различные их сочетания с травматической энцефалопатией, с последствиями дистрофических состояний и сосудистых нарушений, характерных для наблюдавшихся нами заболеваний военного времени. С периода блокады Ленинграда в наш опыт широко вошла гипертония, представившая богатый материал для освещения вопроса о психогенных нарушениях в соматических и особенно сосудистых процессах. Возникающие при разных формах сосудистых нарушений различные соотношения психогенно-невроти-ческого и соматически-нервного требуют внимательного как клинического, так и патогенетического изучения.17
15 См. «Психоневроз и псевдоневроз».
•6 См. «Пограничные состояния военного времени».
17 См. «Гипертоническая болезнь и неврозы». См. также: В. Н. М я с и -щ е в. О различной роли нерво-психических факторов в патогенезе сосудистых нарушений. Сб. «Актуальные проблемы психиатрии». Л., Медгиз, 1958.
13
Различные болезненные изменения организма в целом и в его частях могут так изменять функциональные свойства нервной системы, что возникают реакции, общие или местные, также похожие на неврозы, их нередко называют соматогенными неврозами. Здесь изменения невродинамики и реактивности имеют функциональный, но непсихогенный характер. У ряда больных мы встречаемся с нарушениями деятельности отдельных систем. В общем виде они представляют так называемые «вегетативные» неврозы, более специальные или местные нарушения часто называются «неврозами органов». Клиницисты справедливо критикуют понятие невроза органов, но задача заключается не в том, чтобы отрицать факты функциональных нарушений отдельных органов, а в том, чтобы их правильно осветить.
Существенными задачами их освещения являются правильная их патогенетическая характеристика и выяснение психогенного характера ряда этих форм. Мы приводим здесь нашу совместно с Е. К. Яковлевой работу, в которой сделана попытка патогенетического анализа18 этой группы болезненных состояний. Изучение подобных форм в течение ряда лет привело нас к выводу о том, что эти формы правильно назвать_ системными невроз^мн-
в-отличие от об1ДЩ_£Шв,Р-Озов, потому, что здесь, во-первых, нарушается"анЪТомо-физиологическая система, периферический конец которой находится во внутреннем органе, центральный конец — в коре головного мозга, во-вторых, нарушаются нормальные психофизиологические соотношения, которые связывают психическую деятельность с деятельностью органа и, в-третьих, нарушение это связано с перенапряжением и патогенными условиями, свойственными общим неврозам.
Надо сделать несколько замечаний по поводу второго пункта. Прежде всего в ряде мест мы пользуемся термином «психофизиологический». Этот довольно старый термин у нас был подвергнут критике как дуалистический. Бесспорно, многие дуалисты и параллелисты им пользовались. Однако неправильное тол-' кование кем-либо какого-либо понятия не исключают возможности правильного пользования им. И материалисты и идеалисты пользовались понятиями материя и сознание, но трактовали их по-разному. Речь, сенсорика, моторика, вегетатика могут рассматриваться вне связи с психологическими понятиями, но иногда при их изучении нельзя оторвать соматическое от психического. Осмысленная речь, ощущение, двигательный акт в его волевой обусловленности, вегетативные реакции по психически значимым поводам — все это реакции, которые нельзя ни понять, ни объяснить их элементарными мозговыми механизмами, не учитывая сложных психических условий, в которых они протекают. Эта усложненная психическим моментом физиологическая реакция должна быть правильно обозначена как психофи шоло-
18 См. «О психогенных висцеральных нарушениях». 14
гическая в отличие от более элементарной физиологической. Соотношение здесь психического и физиологического мы рассматриваем с точки зрения материалистического монизма, для чего нет в существе вопроса никаких препятствий.
Очевидно психофизиологический план рассмотрения это — такое исследование реакций на внешнее воздействие, которое связывает эти реакции со сложным индивидуальным, опирающимся на корковую деятельность опытом, т. е. с физиологическими процессами более сложного порядка, обязательно связанными с процессами сознательного отражения. Это корковое звено представляет обязательный компонент психофизиологического анализа. При системных неврозах это звено связи внешней реакции органа с богатой и сложной внутренней, или личностной, переработкой всегда налицо. Без этого звена нет оснований говорить о системном неврозе.
Таким образом, в системном неврозе нарушение деятельности органа обязательно обусловлено более или менее сложной психической переработкой и психотравмирующей ситуацией. В этом плане вопросы еще не разработаны и подлежат разработке.м
Теоретическая разработка учения о неврозах тесно связана с практическими задачами их лечения и предупреждения. Из патогенетического понимания неврозов как нарушенных трудностями жизни отношений личности вытекают задачи патогенетически обоснованной психотерапии, опирающейся на знание личности, ее особенностей и ее отношений к действительности большей частью нарушенных взаимоотношений с людьми.20 Психотерапия есть лечение, заключающееся во взаимодействии лечащего врача с больным, имеющее целью устранить болезненные расстройства путем перестройки отношений больного к тем или иным трудностям жизни, являющимся источником психогенной декомпенсации.
Всякое лечение заключает в себе элементы психотерапии. К любому лечебному мероприятию присоединяется психотерапевтическое действие. Но в некоторых формах лечебного воздействия, не рассматриваемых как психотерапия, огромную роль нужно приписать психотерапии. Сюда относятся трудовая и восстановительная терапия.21 Эти области терапии еще недостаточно развиты, но нет сомнения, что они имеют большие перспективы.
19 См. «Некоторые вопросы теории психотерапии», а также вводную статью к работе нашей сотрудницы Е. К. Яковлевой «О патогенезе и терапии невроза навязчивости» (Л. 1958).
20 Эти принципиальные положения, разрабатываемые сейчас в клинике неврозов Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, выдзинуты нами в докладах на конф. общ. невропат, и псих. Психоневрологического игст. им. Бехтерева в 1959 г.
21 См. «Основные вопросы теории и практики лечения трудом в психоневрологических учреждениях», см. также В. Н. М я с и щ е в. Психогенез и психотерапия нервно-психических нарушений при боевых травмах мозга. Уч. зап. МГУ, в. III, т. II. М., 1947.
15
Трудовая терапия представляет специфически человеческие способы лечения, имеющие особенную познавательную психологическую значимость.
Как известно, в теории и практике советской медицины основное внимание с полным основанием уделяется профилактике. Это относится и к соматической и к невро-психиатрической медицине, но очевидно, что нервно-психиатрическая профилактика основывается на знании этиологических и патогенетических моментов заболеваний нервной системы и психики. Специальную и основную область здесь, очевидно, представляют психогении. Действительно, заболевания сосудов, инфекции, отравления, травмы в этиологии и патогенезе нервно-психических заболеваний занимают в основном такое же место, как и в других заболеваниях, и только психические причины психических и соматических заболеваний представляют особую и специальную область, связанную с личностью человека, с его психикой и переживаниями.
Нередко мы встречаем и в соматических и в психических заболеваниях комбинированную этиологию, как например, при травмах, при заболеваниях сосудистой системы и т. п. Такая этиопатогенетически сложная и до сих пор неразгаданная форма, как шизофрения, по-видимому, представляет сложнейший клубок соматогенного и психогенного. Это значит, что в профилактической медицине роль психики и личности с ее отношениями должна быть действенно и сознательно учтена 22 в отношении не только психических, но и всех форм заболеваний человека.
Профилактика неразрывно связана с гигиеной, нервно-психиатрическая профилактика — с нервно-психиатрической гигиеной.23 В этих вопросах медицина смыкается с педагогикой, но и та и- другая в понимании способов решения задач, методов и оценки результатов работы не могут не опираться на знание личности человека в целом. Чем больше внимания общественности привлекут эти вопросы, тем более поднимается уровень наших знаний и тех возможностей, которыми может обеспечить советский строй развитие человека. Поэтому одной из важных и очередных задач является изучение человека в единстве социально-педагогического и медицинского планов. Но медицинский план это — не только биологический, но и социальный, и психологический. Работы наши были направлены к этой цели. Если они не писались как главы единой книги, то по своему основному содержанию, хотя и не охватывая задачи во всей полноте, они были направлены к этой единой цели.
22 См. «О профилактическом направлении в советской медицине».
23 См. В. Н. М я с и щ е в. Некоторые проблемы нервно-психической гигиены в ближайшей семилетке. Сб. «Вопросы невропатологии и психиатрии>, в. VI, 1959.
РАБОТОСПОСОБНОСТЬ И БОЛЕЗНИ ЛИЧНОСТИ1
Советская медицина, борясь с биологизмом в понимании болезни человека, рассматривает ее не только с точки зрения нарушенных функций организма, но и с точки зрения производственной декомпенсации, выключающей человека из трудового процесса и трудового коллектива.
Совершенно естественно, что вопрос о трудоспособности, о степени и характере ее изменения так же, как и о степени и характере ее восстановления, который практически и раньше играл определяющую роль в нашем понимании болезни, приобретает принципиальное и решающее значение. Если это так, то совершенно естественно вопросы диагностики заболевания теснейшим образом связать с систематическим анализом работоспособности больного и под этим углом зрения освещать и оценивать динамику болезненного процесса.
Не ограничивая приложение этого принципа какой-либо определенной областью заболеваний, естественно ставить и решать его в первую очередь в области нервно-психических расстройств, представляющих болезненные нарушения той же центральной системы управления, которая определяет и всю нашу нервно-психическую деятельность и работоспособность.
Мы не ставили целью систематически характеризовать работоспособность при различных клинических формах в семиотике нервно-психических заболеваний. Эта мысль даже может казаться странной, но совершенно ясно и бесспорно ее значение в области ранней диагностики и диагностики мягких форм психических расстройств.
|
Скачать 4.12 Mb.