Мясищев В.Н. Личность и неврозы. В. М. Бехтерева в. Н. Мясищев личность и неврозы издательство ленинградского университета 1960 Книга

• Название: В. М. Бехтерева в. Н. Мясищев личность и неврозы издательство ленинградского университета 1960 Книга
• Анкор: Мясищев В.Н. Личность и неврозы.rtf
• Дата: 18.02.2018
• Размер: 4.12 Mb.
• Имя файла: Мясищев В.Н. Личность и неврозы.rtf
• Тип: Книга; #15682
• страница: 38 из 57

За время лечения (общего укрепляющего и рациональной психотерапии) больной прибавил в весе, успокоился, слезливость и слабость уменьшились, но заболел гриппом, после которого опять возникли и стали резче болезненные явления. Прогресси­рующее на этот раз похудание и рвота направили мысль в сто­рону соматического заболевания и заставили обратиться к по­мощи рентгенологического исследования. Первое исследование не дало определенных результатов, но отметило подозрительные в смысле новообразования изменения желудка. При повторном исследовании был поставлен диагноз рака пищевода у входа в желудок, который был подтвержден дальнейшим течением болезни.

Возникает, однако, вопрос, нельзя ли в самой динамике бо­лезненных явлений найти данные, позволяющие провести диф­ференциальный диагноз, помимо данных рентгеноскопии? Здесь трудно говорить с категорической решительностью, но все же яа некоторые моменты следует обратить внимание.

Во-первых, болезнь возникла исподволь, незаметно; первона­чальные симптомы были так мало выражены, что с точки зрения психогении не могли быть поняты ни как способ отреагирования, ни как способ символического выражения, ни как способ выхода.

Во-вторых, затруднения в проглатывании пищи вплоть до рвоты, в связи с отдельными моментами сексуальных конфлик­тов, имели не столько характер реакции на конфликт, сколько характер ухудшения функции и без того нарушенной повышаю­щими общую возбудимость моментами.

В-третьих, нарастание болезненных явлений шло постепенно, но не вполне соответствовало моментам обострения во взаимо­отношениях. Особенно явственно это сказалось после инфекции, когда симптомы не исчезли, но приобрели упорный характер вследствие изменения общего состояния больного, повышения общей возбудимости, проявившейся спастичностью гладкой му­скулатуры пищевода.

В-четвертых, у больного отсутствует типичная для психоне­вротика вторичная переработка симптома: принимая пищу, он не ожидает, что поперхнется и у него будет рвота.

Наконец, терапия и перемена ситуации, которые раньше от­ражались блаютворно, теперь, в постинфекционной стадии, не дали эффекта.

Все эти соображения заставили считать, что в данном случае имеется непсихогенное нарушение; результаты рентгеноскопии подтвердили наше предположение и внесли окончательную яс­ность в вопрос. Здесь измененная ранее травмой нервная система дезорганизуется семейным конфликтом. Развивающийся испод­воль рак пищевода сказывается первоначально лишь ситуативно обусловленным повышением возбудимости, явлениями спастиче-

268

ских реакций пищевода и желудка. Психогения прикрывает со­матическую обусловленность заболевания. Вместе с тем углуб­ленный анализ случая при ситуативной обусловленности нерв­ного состояния обнаруживает мнимо психогенный характер динамики основного симптома, на который жалуется больной: рвота возникает не при переживании отвращения, не при пред­ставлении расстройства глотания и рвоты, не при боязни этих явлений, а в периоде общего ухудшения и «нервного состояния».

Аналогичную картину прикрытия органического нервного за­болевания представляет следующий случай.

Больная А., 17 лет, поступила с диагнозом истерии. Основ­ные жалобы: головные боли, раздражительность, слезы, при­падки с потерей сознания, ухудшение памяти. Заболела два года назад; болезнь началась с того, что при волнениях стала дро­жать, плакала, смеялась. Состояние ухудшилось после смерти брата. Появились припадки с потерей сознания; в припадках де­лает судорожные движения, кричит, плачет. Прикуса языка, от-хождения мочи нет, после припадка — сон. Возникают припадки только после волнений. Припадкам предшествует часто угнетен­ное настроение. Кроме того, больная жалуется на боли во всем теле и сердцебиения.

Анамнез: в детстве развивалась нормально, была живым, ве­селым, общительным ребенком, до последнего времени хорошо училась в школе. С 15 лет отмечает нарастающую «нервность», неустойчивость настроения и состояние тоски. Условия ее разви­тия и воспитания очень тяжелые. Отец страдает травматическим неврозом и устраивает дома скандалы, бьет мать. Мать — доб­рая, самоотверженная, но забитая женщина — бесконечно стра­дала из-за мужа, даже пыталась покончить с собой. Брат боль­ной убегал из дома и беспризорничал. Больная тяжело переживала происходившие на ее глазах сцены, хотя, как отме­чено в истории болезни, рассказывает об этом спокойно. Отец не бьет ее, но кричит, ругается, называет припадочной.

При неврологическом обследовании первоначально признаков органического поражения не отмечено.

7 марта была испугана криком припадочной больной. От при­падка «удержалась», но был приступ «дрожи». Заявляет, что припадков дома не бывает, они бывают только в школе, объяс­няет это тем, что в школе она устает, не может сдержаться.

Первый припадок был 13 марта. Перед этим несколько дней болела голова, было плохое настроение — беспокоили мысли о больной матери, плакала при посещении подруг, жалуясь на боли в животе, на плохое самочувствие, чувствовала приближе­ние припадка. Увидав чужой припадок, упала со стула, рвала на себе платье, кричала. Этот припадок продолжался 40 минут; больная заявляет, что ничего не помнит. Новый припадок 27 марта начался с того, что больная почувствовала себя плохо, легла на кровать. Началась сильная дрожь всего тела, больная

269

рвала на себе волосы, царацала руки. Слез не было, сознание не потеряла; припадку предшествовало плохое настроение, беспо­койство о будущем: «думала, что никогда не поправится».

2 апреля была мать и рассказала о том, что она разошлась с отцом; после этого с больной случился истерический припадок обычного типа. Ей жалко родителей и страшно перед тем, что ее ждет дома. 3 апреля состояние слабости, угнетения, голов­ные боли. После беседы с врачом состояние несколько улуч­шилось. . '

Обычно у больной бывают боли в голове, чаще слева, до­вольно постоянные, усиливающиеся при волнении, переутомлении и при запорах; жалуется также на боли в животе, часто сопро­вождающиеся запорами, подавленным настроением и болями в голове. Живот при пальпации мягок и безболезнен. Запоры и боли в свою очередь связаны с волнением. Кроме того, больная жалуется на неопределенного характера боли в руках, ногах и пояснице.

7 апреля больная заявила о частых позывах на мочеиспуска­ние. В дальнейшем отмечала кратковременные задержки мочи,. а к концу пребывания слабость: с трудом удерживалась от моче­испускания.

8 поведении отмечена мягкость,, приветливость, общитель­ность, резкие колебания настроения, тесно связанные с неблаго­приятной домашней ситуацией; считает, что ей ни в чем не везет: дома тяжелая обстановка, ученье прервано болезнью, подруги обогнали, страдает от неразделенной любви. Считает свое поло­жение безвыходным. С ужасом думает о необходимости возвра­щения домой. Временами оживлена, смеется, шутит с больными и шалит. При появлении зрача веселость исчезает, начинает жа­ловаться на болезненные явления и демонстрировать их.

Некоторые больные подозревают ее в симуляции; есть обви­нение (без особенно убедительных данных) в грубости и эгоизме по отношению к соседкам по палате и к родителям. После указа­ния больной на то, что отсутствие улучшения делает нецелесооб­разным ее пребывание в отделении, состояние сразу улучшилось, жалобы исчезли, заявила, что главной причиной болезни она счи­тает боязнь возвращения домой.

Динамика неврологического статуса такова.

Повторное обследование 3 апреля не отмечает уклонений ни в моторной, ни в сенсорной сфере.

16 апреля при особо тщательном исследовании нервной си­стемы, направленном на открытие симптомов органического ха­рактера, обнаружено нистагмоидное движение глаз. Стило-ради­кальный и коленный рефлекс s>d. Нетипичный и неустойчивый-подошвенный рефлекс (намек на рефлекс Бабинского, более вы­раженный слева). Брюшные рефлексы вяловаты.

Со стороны вегетативной нервной системы лабильность вазо­моторов: легко бледнеет, краснеет; потливость тела, акроцианоз.

270

и частое похолодание конечностей. Кровяное давление по Рива-Роччи — Короткову 110/70.

Из жалоб, помимо отмеченной выше нарушенной пузырной функции, слабость и, в последнее время, поперхивание при гло­тании. Глазное дно — норма. Миопия (0,1), коррегируемая стеклами.

В дальнейшем повторные исследования дают колеблющийся, но все же устойчивый, в смысле «органической» природы заболе­вания, результат.

27 апреля нистагм не отмечен. Отмечено повышение перио-стальных и сухожильных рефлексов; неравномерности их не на­блюдаются. Симптом Бабинского отсутствует.

29 апреля единичные нистагмоидные подергивания глаз при крайних отведениях. Периостальные рефлексы верхних конечно­стей s > d. Брюшные рефлексы вялы, быстро истощаются, d > s (?). Коленные и ахилловы рефлексы — норма. Жалобы на слабость левой руки. Динамометр d = 3 кг.

30 апреля. Черепнс-мозговые нервы — норма. Сухожильные рефлексы s> d. Непостоянный симптом Бабинского слева. Брюш­ные рефлексы ослаблены, d < s (?), жалобы на бывающую по временам задержку мочи и поперхивания.

Вызвана и обследована дополнительно 20 ноября.

После выписки сперва чувствовала себя плохо, но после отъ­езда отца состояние стало «прекрасным». Догнала товарищей в учебе, окончила успешно школу, поступила в вуз. В последнее время чувствует себя плохо — вернулся отец; настроение унылое, плачет по любому поводу. Часто болит голова: неприятные ощу­щения в левой половине тела.

Объективно: зрачки — норма. Нистагма нет. Глоточный и конъюнктивный, а также брюшные и подошвенные рефлексы от­сутствуют. Коленные рефлексы высокие с судорожным оттенком. Левосторонняя гипэстезия на все виды чувствительности. Жа­лобы на двоение в глазах, по временам бывает двоение в одном левом глазу.

Укажем еще на результаты некоторых дополнительных иссле­дований. При исследовании спинномозговой жидкости все реак­ции, включая золотую, отрицательны. Морфологическая картина крови — норма. Хронаксиметрия обнаруживает при одинаковой чувствительной и двигательной хронаксии слева значительно бо­лее низкую реобазу, чем справа. Кожная температура дорзаль-ной поверхности кистей справа ниже, чем слева. Нейрогальвани-ческая реактивность на руках резко ослаблена, особенно слева, при резко повышенной дыхательной реактивности. Эти экспери­ментальные данные, произведенные при относительно благопри­ятном состоянии и повторенные с аналогичными результатами, хотя и не являются решительным доказательством органического нарушения, все же говорят об его определенности, устойчивости и независимости их от переживаний.

271

Резюмируя данный случай, можно отметить неблагоприятные условия развития, постоянную психитравматизацию, возникшую в пубертатном периоде и приведшую в возрасте 15—17 лет к па­тологическим степеням нервности, неблагоприятную ситуацию, тяжело переживаемую больной в настоящем.

В динамике невротического состояния, на первый взгляд, яв­ная ситуативная зависимость, как в общем состоянии (настрое­ние, припадки), так и в соматических функциях (желудочно-ки­шечная функция, сосудисто-потоотделительная функция, голов­ная боль).

По характеру не может быть отнесена к определенному кли-нико-характерологическому типу, хотя и есть внешние черты истеричности неагрессивного типа: аффективная лабильность, склонность привлекать внимание, аггравация.

Припадки в основном представляют аффективно-астеническую реакцию отчаяния на субъективно безвыходную ситуацию. Вме­сте с тем наличие «органических» симптомов, их рассеянность, неустойчивость, самый характер и позволяют предполагать у больной органическое заболевание, например, можно думать о рассеянном склерозе, несмотря на отсутствие ряда существен­ных симптомов этого заболевания.

Возникает вопрос, имеем ли мы дело с истероидными явле­ниями при органическом заболевании или истерию и органиче­ское заболевание. Решить это очень трудно. Ситуация развития была такова, что она не развивала свойственных типичной агрес­сивной истерии черт. В семье было не баловство, содействующее недоразвитию тормозов, а подавление со стороны отца. Контраст­ные реакции кроткой и самоотверженной матери и привязанность к ней больной оказали преимущественное влияние на формиро­вание ее характера. При заторможенности внешних реакций в области соматики обнаруживаются психовегетативные реакции в виде дрожи, спазмов кишечника, мочевого пузыря. С наступле­нием пубертатного возраста, а также с ростом личных требова­ний и предъявляемых семьей и школой в условиях большею напряжения ее аффективные состояния выявляются возне в виде «припадков». Как будто бы в условиях проявления припадка есть тоже нечто истерическое: припадки возникают не дома, где они встречают пренебрежительное отношение отца, тормозящее боль­ную, а там, где они вызывают сочувствие и снисхождение. Однако все это еще не позволяет признать характер и припадки больной определенно истерическими. Характерные для истерии иррацио­нальность и нереальность у больной отсутствуют; ее реакция аффективна, но адекватна трудной ситуации, из которой больная не находит выхода. Припадки у больной представляют собой аффективную реакцию разряда, не содержащую тенденции и предстасляющуюся истерической лишь по форме разряда, но н^ по содержанию тенденций. Правдоподобно заявление больной

272

о том, что в возникновении припадков играет роль утомление, когда ей становится трудно сдерживаться.

Вместе с тем отсутствуют признаки'использования припадка и болезни для достижения нужных целей. И в отделении при­падки наступали лишь реактивно и не обнаруживали тенденций. Демонстративность, которая отмечена в истории болезни, однако, не выходит заметно за пределы поведения «органика», который опасается, чтобы его не приняли за здорового. Легко поэтому понять, что, позволив себе шалости и шутки в соответствии с ее возрастом в отсутствие врача, больная при его появлении меняет свое поведение, может быть даже с оттенком контрастности. Вместе с тем истерическая тенденциозность и предумышленная демонстративность у больной отсутствуют; у нее ни разу не от­мечено типичной для истинной истерии инициативы в привлече­нии к себе внимания со стороны медперсонала.

«Типично истерическое» расстройство чувствительности — от­меченная у больной строго половинная гемигипэстезия, однако, также не является решающим. На основании ряда наблюдений и экспериментов можно думать, что строго половинный тип рас­стройства чувствительности не специфичен для истерии, но выра­жает одну из закономерностей неврофизиологической динамики, недостаточно объясненную, но встречаемую не только при исте­рии и объясняемую не только психогенией (см. В. М. Бехтерев и Г. Е. Шумков3).

Если качественный анализ всех симптомов заставляет сомне­ваться в наличии у больной истерии, как психоневроза, то нельзя не отметить и того, что в ряде симптомов нет соответствия кон­кретным моментам ситуации. Так, боль в голове не проходит и тогда, когда ситуация улучшилась. Пузырные симптомы неустой­чивы, но не следуют за ситуацией, и в одной и той же ситуации то отсутствуют, то отмечаются. Контрастное изменение пузырных симптомов от задержки к слабости никакой связи с патогенной ситуацией не имеет.

Что касается органических симптомов, то хотя при истерии их и отмечали, но, не касаясь вопроса о достоверности диагноза в этих случаях^ отметим лишь, что множественность, рассеян­ность, а главное их изменчивость и самый характер симптомов не позволяют относить их за счет какого-либо конституциональ­ного дефекта (миелодисплазин), а скорее направляют мысль на предположение о рассеянном склерозе.

Таким образом, данный случай, по-видимому, правильнее рассматривать как случай начальной формы рассеянного скле­роза, который, делая психику лабильной, в неблагоприятной ситуации влечет за собой отдельные аффективные реакции и ряд других проявлений, лишь внешне напоминающих истерию.

3В. М. Бехтерев и Г. Е. Шумков. Невроз местной контузии. Новое в рефлексологии и физиологии нервной системы, вып. I, 1925.

18 В Н Мясищев 273

Приведем теперь случай, где невыраженная вначале картина относится к психоневрозу, но где при дальнейшем течении орга­ническая природа заболевания выступает совершенно ясно.

Больной С. поступил в отделение 24 сентября 1935 г. с диа­гнозом «невроз навязчивых состояний». Жалуется на мнитель­ность, нерешительность, неуверенность в себе; все это тягостно для больного, лишает его возможности участвовать в обществен­ной работе, выступать на собраниях и т. п. Жалуется также на головные боли, бессонницу. При первичном обследовании отме­чается не совсем правильная форма зрачков. В остальном — норма.

Заболевание свое связывает с контузией, полученной в 1921 г., когда «все тело было парализовано», речь утрачена. Поправился постепенно в течение 2'/г месяцев. Постепенно, как думает боль­ной, в связи с напряженной и трудной для него работой появи­лись носовые кровотечения, а также раздражительность и утом­ляемость. Был на хозяйственной работе, с работой справлялся. В 1931 г. работал особенно много и опять заметил у себя раздра­жительность и затруднения в формулировании мыслей.

После ряда психотравм состояние здоровья больного резко ухудшилось, и он поступил в нервное отделение, где лежал с диа­гнозом функционального расстройства нервной системы. Хорошо поправившись, он возвратился на работу и работал два года. Справлялся с работой. Постепенно нервное состояние стало ухудшаться, возобновились раздражительность, головные боли, тягостные ощущения в области шеи и под челюстями («точно же­лезы опухли»).

В отделении при первичном обследовании отмечены еще гипо-мимичность. Проведена была наряду с общим седативным и укрепляющим лечением атропиновая терапия. Выписался в хо­рошем состоянии с некоторым объективным улучшением. С тру­дом работал в течение года и в декабре 1936 г. с прежними жалобами вновь поступил в отделение. В последнее время присоединились сонливость днем, при поверхностном сне ночью, боли в сердце и общая слабость.

Наряду с этим больной отмечает у себя изменения характера: появилась мнительность, раздражительность и навязчивые мысли. Жена указывает еще на возникшую в последнее время беспричинную ревность.