Мясищев В.Н. Личность и неврозы. В. М. Бехтерева в. Н. Мясищев личность и неврозы издательство ленинградского университета 1960 Книга

• Название: В. М. Бехтерева в. Н. Мясищев личность и неврозы издательство ленинградского университета 1960 Книга
• Анкор: Мясищев В.Н. Личность и неврозы.rtf
• Дата: 18.02.2018
• Размер: 4.12 Mb.
• Имя файла: Мясищев В.Н. Личность и неврозы.rtf
• Тип: Книга; #15682
• страница: 46 из 57

Из того, что говорилось о неврозе, вытекают выводы профи­лактического характера. Профилактика неврозов и нервности является важной государственной задачей. Она совпадает с ги­гиеной нервной деятельности, с проблемой развития и укрепле­ния нервного здоровья, т. е. трудоспособности и выносливости человека. Но если хорошо известна старинная поговорка о здо­ровом духе в здоровом теле, то, принимая во внимание все ска­занное о нервизме или о регулирующей жизнь всего организма роли высшей нервной деятельности, следует прийти к выводу, что здоровый дух, понимаемый, конечно, материалистически, в свою очередь представляет важное условие здоровья тела. Здоровый дух формируется прежде всего под влиянием воспита­ния, и в частности воспитания морально-волевых качеств чело­века. Поэтому профилактика неврозов начинается с детского возраста. Она предусматривает преодоление ошибок воспитания, заключающихся в изнеживании, в попустительстве, в отсутствии требовательности к ребенку, вследствие чего он превращается в безвольного, избалованного претенциозного эгоиста, или в по­давлении ребенка чрезмерными требованиями, стеснении его свободы и инициативы, лишении уверенности в себе. Противо­положностью этому служит заботливое и требовательное отно­шение к ребенку, воспитание в нем ответственного отношения к своим обязанностям, к коллективу сверстников, приучение к труду и воспитание любви к труду. Закалка в физическом и умственном отношении в процессе коллективного труда — самое лучшее и безошибочное средство формирования здоровой лич­ности.

Современная медицина еще не разрешила многих вопросов, связанных с важнейшей проблемой нервности и неврозов; но можно сказать с уверенностью, что советские невропатологи и психиатры стоят на правильном пути и ответственное дело охраны нервного здоровья трудящихся построено у нас на твер­дой научной основе.

ПОГРАНИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ ВОЕННОГО ВРЕМЕНИ1

Особенности этио-патогенетического состава

Проблема пограничных состояний в связи с накопившимся опытом за время Великой Отечественной войны приобрела осо­бенную актуальность в практическом и в теоретическом отноше­нии. Изучение этой области, в которой скрещивается ряд пато­генных факторов и из которой вычленился ряд клинических форм, имеет большое значение также для разработки вопросов структурно-патогенетического анализа и изучения ранних мяг­ких и остаточных форм.

Основные пограничные формы военного времени относятся по этиологии к следующим группам: а) травмы, б) истощение, в) реактивные состояния, г) комбинированные формы. В сущ­ности самой характерной чертой этих заболеваний является мно­жественная «полигения», отмеченная у нас уже рядом авторов (Гиляровский, Гуревич, Голант, Сухарева, Жислин, Залкинд и др.). Поэтому при изучении требуется учет факторов обще­соматического первично-церебрального и первично-психического.

Пограничные состояния травматического происхождения — контузии мозга, контузионные компо­ненты ранений мозга, сотрясение мозга и воздушные контузии — являются источником нестойкой или стойкой «травматической энцефалопатии». О «травматическом неврозе», который рассмат­ривался одними как психогенное, другими как первично-цере­бральное нарушение, в настоящее время не может быть речи. В основе большинства форм, возникающих после закрытых травм головного мозга, лежит первичное разлитое поражение. Изменение мозга при этом, характеризуясь преобладанием вы­раженных динамических нарушений над слабо выраженными рассеянными микродеструктивными моментами, позволяет гово­рить об энцефалопатии.

1 Сб. «Проблемы современной психиатрии», посвященный В. А. Гиляров­скому. М., 1948.

326

В картине болезненного состояния выступают в разных соот­ношениях первично-церебральные и психогенные компоненты. Работы как зарубежных, так и наших авторов (Гиляровский, Кролль, Давиденков, Четвериков и др.) справедливо отмечают значение в картине этих состояний вегетативных и висцеральных нарушений.

Состояния истощения стали особенно хорошо из­вестны во время блокады Ленинграда. Сочетаясь с токсическим действием процессов неполного расщепления белков и авитами­ноза, истощение может, как известно, давать картины тяжелых психозов и массивных органических поражений головного мозга. Однако подавляющее большинство нервно-психических наруше­ний при истощении должно быть отнесено к пограничным фор­мам с заострением черт личности, психопатизацией и явлениями церебральной астении или к энцефалопатии алиментарно-авита­минозного происхождения.

Истощение, проявляясь в единстве психогенных церебраль­ных и соматических симптомов, характеризуется ослаблением психической деятельности (церебральной и психической гипото­нией), более выраженным в сложных процессах умственной дея­тельности и проявляющимся потому раньше всего в ослаблении мыслительных процессов и в сужении круга интересов. Регресс высших волевых механизмов выступает ярко в ирритативной группе, характеризуемой не только аффективной возбудимостью, но импульсивностью действий, узостью внимания, суждениями по типу короткого замыкания.

Психопатии в довоенное время являлись одной из основ­ных форм пограничных состояний. Война не внесла значитель­ного изменения. Невропатии и психопатии являлись ослабляю­щими или предрасполагающими факторами, облегчавшими дей­ствие основных факторов.

Основными группами, с которыми нам приходилось встре­чаться, являются астенические, истерические и аффективно-ла­бильные. Не будучи в состоянии останавливаться здесь на тре­бующем радикального пересмотра вопросе о психопатиях, отме­тим лишь то, что опыт, приобретенный нами во время войны, демонстрируя роль приобретенного предрасположения, предста­вил эксквизитные случаи так называемой психопатизации. Этот опыт вместе с тем показал, что термином «психопатия» нередко прикрываются нераспознанные органические заболевания нерз-ной системы (атрофические процессы мозга, водянка желудоч­ков, мелкокистозные арахниты, также и тяжелые длительные психогении с рядом повторных психических и физических травм.

Психическая травматизация, связанная с небы­вало тяжелыми условиями и потрясениями, не могла не увели­чить числа психореактивных форм. Так, по данным о движении больных в Ленинграде, процентное отношение реактивных форм к эндогенным (принятым за 100) по поступлениям в боль-

327

ницы за соответствующие годы составляет: 1939 г. — 157%, 1940 г.- 181%, 1942 г. —235%,, 1943 г. —265%, 1945 г. —226%.2 Лишь с 1945 г. обнаруживается тенденция к снижению количе­ства реактивных форм заболеваний.

Ряд авторов указывает на то, что психогенных заболеваний во время второй мировой войны у нас было меньше, чем во время первой. Так как травмирующие психику факторы были более тяжелы во время Великой Отечественной войны, то объяс­нить меньшую психореактивную заболеваемость можно лишь принципиально иным отношением участников войны к военной ситуации (активное стремление к участию в защите своей Родины) и высоким морально-политическим уровнем советских людей.

Качественные особенности психогений характеризуются прежде всего составом и соотношением синдромов. Обычно в из­ложении военных психогений начинают с эмоции шока. Несмо­тря на то, что линия фронта была у самого города, мы могли отметить эти состояния в Ленинграде весьма редко.

Пограничные формы реактивных состояний могут быть пред­ставлены наиболее правильно по данным диспансеров. Произ­веденный мною совместно с доктором Голубевой анализ мате­риала ленинградских диспансеров за годы войны позво­ляет установить такое распределение больных: депрессивный синдром — 27,7%, истерический — 23,0%, неврастенический—' 20,6%s астенический — 8,0%, аффективной лабильности — 5,0%, параноидно-галлюцинаторный — 3,5%, обсессивный — 3,5%, не­установленный— 8,7%), В состав депрессивного синдрома вклю­чены тревожно-депрессивные состояния, количество которых составляет 8,4% общего числа заболеваний.

Состояния страха входят в синдромы истерический, невра­стенический и депрессивный или являются компонентом острой психотической вспышки, выходящей за рамки пограничных форм. Наибольшей частотой отмечался депрессивный синдром; за ним близкое место занимают истерический и неврастенический син­дромы с компонентами тревоги и страха. Что касается деком-пенсирующих факторов и переживаний, то на первое место в условиях Ленинграда выступили специфические'военные пере­живания, связанные с воздушными налетами и артиллерийским обстрелом (25%); далее следуют переживания, связанные с по­терей близких и тревогой за них (22,5%), перенапряжение, бы­товые травмы и т. п.

Клиническая картина психогений военного времени отли­чается особенностями, отчасти уже отмеченными нашими иссле­дователями. Так, Сухарева выделила особый психогенный тип реакции. Особенности психогений военного времени заключа­ются:

2 Ленинградские цифры мы приводим по материалам организационно-методического сектора Института им. В. М. Бехтерева.

328

а) в несложности психогенеза, заключающегося преимуще­ственно в разряде аффективного напряжения, связанного, глав­ным образом, с опасностью для жизни и общими военными потрясениями;

б) в психогенности дебюта, вызываемого психической тран-мой, при непсихогенном характере дальнейшего развития, свя­занного не с первоначальной психической травмой, а с измене­нием нервно-психического состояния, и протекающего нередко по экзогенному или эндогенному типу;

в) в большой роли приобретенного предрасположения или измененной почвы (облегчающей патогенное влияние психиче­ского фактора), позволяющих говорить о сомато-психогениях (Гиляровский, Сухарева, Жислин и др.).

Пограничные состояния и фазы войны

Как уже отмечалось в ранее опубликованных работах,3 содер­жание психогенных синдромов заметно менялось в разных фа­зах блокады Ленинграда. Эта последовательность, конечно, не случайна.

Начиная с фазы истощения, резко сказывается влияние на психическую реактивность измененного соматического состояния. В периоде соматического восстановления сказывается влияние остаточных явлений и последствий авитаминоза, особенно пел­лагры, к которым присоединяется сосудистый фактор. Особое внимание привлекла гипертония и связанный с ней симптомо-комплекс ирритативной лабильности, тревоги, астении и веге­тативной лабильности. Самый последний период, наступивший после заключения мира, характеризуется картиной сосудистой гипотонии с депрессивным астеническим фоном, с пониженной вегетативной реактивностью и состояниями трезожного ожидз-ния и страха репродуктивного характера. Последние представ­ляют реакции на пережитое. Готовность к такой реакции созда­вала повышенная возбудимость нервной системы во время бло­кады.

Множественная этиология пограничных форм военного времени

Рядом авторов подчеркивалась множественность этиологии и патогенеза заболеваний военного времени (Гиляровский, Су­харева, Залкинд и др.). Это же относится к пограничным состоя­ниям и налагает на их картины своеобразный оттенок. Отсюда возникают трудные задачи структурно-патогенетического ана­лиза, который должен установить определяющие картину пато­генные факторы и характер их взаимодействия и отнести опре-

3 Сб. «Нервные и психические заболевания военного времени», Л., Мед-гиз, 1948.

329

деленные симптомы на счет определенных патогенных причин. Не касаясь этой большой и общей для всех психических заболеваний военного времени задачи, отметим некоторые мо­менты.

Соматическое истощение и инфекция первоначально вызы­вают состояние тревоги, подозрительности, колебания в состоя­нии сознания. Больной в таком состоянии еще выполняет свои обычные обязанности, но уже не вполне справляется с ними. В такое время болезненное состояние больного, вполне заметное для врача, ни окружающими, ни самим больным еще не распо­знается как болезненное.

Совместное действие аффективно-психической травмы и фи­зической травмы (контузии) часто обнаруживается в приступо­образных состояниях, которые стереотипно воспроизводят пере­живания патогенной травматической ситуации.

Наиболее показательны в этом отношении психогенные де­компенсации у травматических энцефалопатов. В условиях рас­пространенности гипертонии последняя нередко распознавалась лишь после того, как больной с жалобами на нервно-психические нарушения (головные боли, бессонницу, слабость, раздражитель­ность, аффективную лабильность, тревогу) обращался к пси­хиатру. Заслуживает внимания и то, что у ряда таких больных психотерапия оказывала благоприятное действие, не снижая кровяного давления.

Как известно, опыт военного времени заставил в большей мере, чем раньше, учитывать значение психического фактора в патогенезе гипертонических состояний, в нарушениях сердеч­ной деятельности и язвенной болезни. Для некоторых состояний характерно сочетание действия физического и психического фак­торов, проявляющихся в одной системе. При так называемом синдроме усилия, или синдроме Да-Коста, связанном с физиче­ским и психическим перенапряжением, вызывается глубокий вегетативный, сосудистый и психический сдвиг, иногда приво­дящий к летальному исходу («психорексис» Мира).

Местный характер повреждения выступает в общей струк­туре в различной роли. Так, в ряде случаев, где местные нару­шения (ранение или ушиб) сочетаются с общими нарушениями (контузия или коммоция), местный очаг является физиологиче­ским или элементарным психофизиологическим источником раз­дражения, вызывающего патологическую реакцию, благодаря его сочетанию с общим изменением реактивности в результате центрального поражения мозга. В других случаях местные нару­шения являются источником сложной переработки, как, напри­мер, при сурдомутизме, форма которого также различна в зави­симости от относительной роли в синдроме отдельных компонен­тов. Во взаимодействии патогенных факторов нужно учитывать не столько прямую суммацию, сколько механизм порочного круга, а также возможность взаимного торможения.

330

Так, истощение при апато-астеническом типе реакции исклю­чало психогению, а у многих голод совершенно исключал страх смерти от обстрелов. Напряженная борьба за жизнь и психиче­ская мобилизованность в условиях войны и блокады препят­ствовала депрессии, которая стала более выявляться в после­военном периоде, как это отмечал Гиляровский.

Перечисленные основные факторы, действуя совместно ила последовательно и вызывая часто изменения мозга, являлись источником некоторых общих черт в проявлениях болезненного состояния разной этиологии.

О некоторых общих чертах невро-психических нарушений военного времени

Различные по своей природе факторы — перенапряжение, травмы, соматическое истощение, авитаминоз — прежде всего сказывались общим . снижением и истощением психических функций.

Литература по психическим заболеваниям военного времени полна указаний на астенические состояния, или астенизацию. Больше всего это сказывалось в интеллектуально-волевых на­рушениях. Они проявлялись в неспособности к напряжению воли и мышления, в слабости и истощаемости усилия, в пони­жении самообладания, работоспособности и выносливости, в утрате произвольного внимания, в неспособности к работе, требующей сосредоточения, при относительной сохранности автоматических функций.

Наряду с этим обнаруживалось изменение элементарных функций, которое особенно ярко характеризовалось психосеч-•сорными и психовегетативными нарушениями. Эти изменения, по-видимому, являются результатом не только ослабления кон­троля высших функций, но и прямой ирритации сенсорных си­стем. Основной общей чертой здесь является патологическая ла­бильность нервно-психических функций.

Исследования, производившиеся нами совместно с Бровар, позволяют отметить частоту и многообразие расстройств чув­ствительности при витаминно-алиментарных и травматических нарушениях. Эти нарушения характеризуются как симптомами выпадения, так и симптомами раздражения. Они отличаются значительной лабильностью, склонностью к дизэстезиям и сен-эстезиям, выраженностью гиперпатических и болевых компонен­тов нарушения.

Эта лабильность также явственно обнаруживалась в обла­сти вегетативных и психовегетативных реакций полиморфными нарушениями сосудистой, термической, секреторной и трофиче­ской обменной динамики.

Исследования моторики позволяют нам говорить и о значи­тельных изменениях в этой области, главным образом выра-

331

жаюшихся ослаблением (гиподинамией) и истощаемостью мо­торных (волевых) актов, брадикинезией и гиперкинетической го­товностью, проявляющейся в элементарных движениях, больше всего склонностью к дрожанию. Специальные хронаксиметриче-ские и миотонометрические исследования позволяют здесь обна­руживать изменения в смысле лабильности и нарушенных соот­ношений, о которых скажем ниже.

В клинической характеристике лабильность особенно ярко-проявляется отмеченной нами ранее пароксизмальностью со­стояний.

Эти болезненные состояния возникают в форме более или менее выраженных психосенсорных, психомоторных или психо­вегетативных кризов. Если для травматических поражений ха­рактерны судорожные синдромы, то опыт блокады, связанной с алиментарной дистрофией и авитаминозами, познакомил нас со множеством психосенсорных кризов. В области сложных пси­хических проявлений они протекают как состояния деперсонали­зации, дереализации, галлюцинаторные, онероидные, делириоз-ные. В области элементарных симптомов они выявляются больше всего кожными парастезиями, акоазмами, вестибуляр­ными и оптико-вестибулярными кризами.

Распространенную форму представляет болевой синдром не только в виде болей в голове и других частях тела, но и в форме иррадирующих генерализованных болей, возникающих то спон­танно, то при напряжении или волнении.

Вегетативные и висцеральные кризы наиболее ярко проявля­ются в нарушениях сердечной деятельности, в местных сосуди­стых спазмах, парезах, ангиноподобных приступах, приступах типа Рено и т. п.

Лабильность выступает и в хрупкости систем или в их повы­шенной реактивности. Она проявляется в симптомах сверхреак­тивности, в выпадении (рефрактерности) или в измененной, часто чрезмерно, длительности реакции последействия раздра­жения, также и в нарушенной адаптации. В сложных клиниче­ских проявлениях это больше всего выражалось легким возник­новением «припадков», потери сознания, «обмороков» под влиянием весьма незначительных воздействий, например при >коле, при взятии крови, при электризации, а также при напря­жении и волнении.