Мясищев В.Н. Личность и неврозы. В. М. Бехтерева в. Н. Мясищев личность и неврозы издательство ленинградского университета 1960 Книга
 Скачать 4.12 Mb.
|
|
В данном случае мы, бесспорно, имели дело со слабым организмом и чрезвычайно ослабленной болезнями, чувствительной нервной системой. Но бесспорно также и то, что все это неблагоприятное положение усугублялось изнеживающим воспитанием. Лечение в институте не ликвидировало ни одного из ее хронических соматических заболеваний, но психотерапия помогла больной преодолеть неправильное отношение к себе, к своим болезням. Лечение и предупреждение неврозов Так как неврозы представляют собой болезнь всего организма, и мозга в первую очередь, вызываются условиями жизни, возникают в основном психогенно и связаны с условиями воспитания, то совершенно ясно, что для их лечения следует применять комбинированную терапию, слагающуюся, по В. М. Бехтереву, из организации внешних условий жизни, из воздействия нэ психику, или высшую нервную деятельность, и на физическое, иначе соматическое, состояние. Главным методом лечения невроза как психогенного заболевания является психотерапия. Известно, что существует два основных метода психотерапии: гипноз и так называемая рациональная психотерапия. Состояние гипноза детально и тщательно проанализировано на основе учения Павлова и разносторонне изучено рядом авторов (К. И. Платонов и др.) Мы указывали, что невротическое состояние нередко возникает как острая реакция в особом фазовом состоянии и закрепляется иногда на долгий срок. В таких случаях влияние внушения- в гипнозе особенно эффективно при приведении больного в фазовое состояние, в котором возникло психогенное заболевание. 318 В других случаях, когда болезнь развивается исподволь, не остро, а в силу длительного перенапряжения, когда формирование невроза представляет длительный процесс развития личности и характера в условиях психической травматизации, встает важнейшая задача, разрешаемая психотерапией, которая, может быть не вполне удачно, называется рациональной или глубокой. Правильное понимание причин, механизма и особенностей нарушения высшей нервной деятельности является основой рационального лечения. Несмотря на то, что основным видом лечения неврозов является психотерапия, этот метод применяют в недостаточной мере и не всегда правильно. Для правильной постановки психотерапевтического лечения требуется не только понимание необходимости этого метода, но и достаточный опыт применения и хорошее знание приемов психотерапии, глубокое понимание больного и болезни. Прежде всего, конечно, нужно разобраться в сложном узле внешних и внутренних условий, которые травмируют больного и создают столкновение, несовместимость процессов возбуждения и торможения, внутренние противоречия. Во-вторых, нужно установить тесный контакт с больным, глубокое общение с ним. Психотерапия — это лечение в процессе общения через посредство основного орудия общения — слова. Иногда говорят, что это — терапия через посредство второй сигнальной системы. Это почти правильно, хотя предпочтительнее определять ее как лечение посредством общения, в котором слово играет главную роль. В этой терапии общения или взаимодействия врача и больного успешный результат больше, чем при любом другом виде лечения, зависит от доверия, уважения и любви больного к врачу. Несмотря на то, что это положение носит трафаретный характер, его совершенно необходимо подчеркнуть, так как нередко врачам не удается тактически правильно подойти к этим обидчивым, чувствительным, претенциозным больным, а из этого проистекает малая успешность психотерапевтических усилий. Поэтому требуется величайшая осторожность, самообладание и тактичность врача в процессе взаимодействия с больным. Как только этот очень наблюдательный больной замечает у врача склонность ограничиться общими ободряющими фразами, формализм, стремление отвязаться поскорее от больного, перспектива лечебного эффекта резко ухудшается, больной начинает активно сопротивляться усилиям врача и его чрезвычайно трудно потом сделать податливым воздействию, превратить в союзника врача, а искусство психотерапевта в этом и заключается. Это, наоборот, вполне возможно, если установить положительные взаимоотношения с больным. Больной хочет сказать врачу о том, что у него наболело, но не может сказать всего сразу. Надо дать ему эту возможность. Больной, так же как и врач, первоначально может не понимать, что его мучает и в чем причина его мучений. Врач должен суметь 319 попять больного и помочь последнему понять причины его болезни. Для этого больному надо помочь раскрыть перед врачом все детали истории болезни, которые он хорошо помнит, и даже те, которые он припоминает с трудом. Врач должен, кроме того, узнать то, чего сам больной не помнит, от его родственников и близких. Изучив подробнейшим образом историю и обстоятельства заболевания, добившись положительного взаимоотношения с больным, врач может добиться того, что больной начинает смотреть на действительность, и в том числе на самого себя, глазами вра^а, т. е. объективно мыслящего человека, начинает исправлять свои немотивированные болезненные реакции. Как известно, больного часто приходится убеждать, внушая ему правильные, объективные представления. Наилучший эффект получается в тех случаях, когда больной активно участвует в осознании причин своего заболевания, своих неадекватны < реакций, когда он принимает позицию врача — объективного судьи его поступков и помощника в преодолении болезни. Только тогда врач добивается высокой степени критического отношении больного к самому себе, когда последний активно и инициативно осознает источники и природу своего болезненного состояния. Осознает — это значит, что больной сам устанавливает связь между условиями жизни, переживаниями и болезненным состоянием. Уяснив связь между условиями и возникновением симптомов заболевания, больной овладевает своим состоянием и освобождается от него. Он ликвидирует болезненный очаг застойного возбуждения, разрушает изоляцию этого очага, ставя перед собой новые, реальные, жизненные задачи. Есть авторы, весьма авторитетные, которые утверждают, что если объяснить больному, страдающему неврозом, механизм его заболевания в соответствии с учением И. П. Павлова, то больной выздоравливает. В некоторых случаях и в некоторой степени, действительно, так получается. Однако было бы крайне легкомысленным представлять себе, что достаточно разъяснить больному природу и симптомы его заболевания в свете павловского учения о неврозах, сказать ему, что это болезненный условный рефлекс, что в возникновении его болезни играет рол^ временная связь, индукционные отношения, фазовые состояния и т. п., и этим одним добиться его полного выздоровления. Мы полагаем, что именно глубокий павловский подход позволяет учесть чрезвычайную прочность связей, возникших в первой и второй сигнальных системах при образовании патологических реакций, чрезвычайную трудность обстоятельств, вызвавших болезненное состояние, а поэтому необходимо представлять себе, что больному важно не только понять, но нужно под направляющим влиянием врача приложить большие усилия для преодоления болезненного состояния и восстановления, как говорил Павлов, саморегуляции. Эта саморегуляция, предполагающая 320 объективное отношение к причинам заболевания, правильное отражение во второй сигнальной системе (понимание) болезненного состояния и его источников, является залогом высокой эффективности психотерапии. В этом заключается смысл генетической психотерапии, которая связывает лечебное воздействие на психику с глубоким знанием обстоятельств, вызвавших заболевание, и пониманием физиологических механизмов образования болезненных состояний. В арсенале психотерапевтических средств большое значение имеет метод отвлечения, особенно рекомендуемый В. М. Бехтеревым. Если психологический смысл этого метода заключается в создании у больного новых впечатлений, в переходе к новой деятельности, что отвлекает его от патогенных переживаний, то физиологически этот прием заключается в создании в коре нового деятельного очага, может быть доминантного, который путем отрицательной индукции тормозил бы старый патологический очаг. Приемы отвлечения чрезвычайно разнообразны. Отвлечение повышает эффективность ряда применяемых с лечебной целью мероприятий. Сюда относится отчасти так называемая «библиотерапия»— лечение чтением или терапия музыкой. Однако оба приведенных приема содержат, кроме того, элементы организующего и тонизирующего воздействия. Весьма существенным, хотя и мало развитым методическим приемом является психотерапия в коллективе. Этот прием, не исключая индивидуальной терапии, представляет собой важнейшее ее дополнение в том смысле, что позволяет врачу при разборе ряда болезненных состояний опираться также на мнение коллектива, оказывающее на каждого больного в отдельности мощное влияние. Необходимо остановиться кратко на вопросе о важности, наряду с психотерапией, лечения отдельных органов и систем. Внутренние органы тела являются источником импульсов, идущих в коре мозга через нижележащие его отделы — спинной мозг и подкорковую область. Кроме того, они обеспечивают снабжение мозга необходимыми веществами. Поэтому необходимо обращать внимание на соматическое состояние, нарушение которого играет большую роль в ослаблении нервной системы и возникновении невроза. Так, специфическая раздражительность туберкулезных больных уже давно отмечена в литературе. Источником этой раздражительности, помимо туберкулезной интоксикации, являются также связанные' с нею утомляемость, пониженная трудоспособность и т. д. Все это создает сложное сочетание условий, в котором жизненные обстоятельства, предъявляющие высокие требования к нервной системе, ослабленной туберкулезом, оказываются источником ее перераздражения и истощения. В борьбе с невротическими нарушениями, созданными конфликтом, конечно, важно снизить 21 В Н Мясищев 321 порог раздражительности и повысить выносливость больного, а следовательно, надо бороться и с туберкулезной интоксикацией. То же можно сказать и о заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, желез внутренней секреции и других органов. Следует обратить внимание также и на то, что течение туберкулеза, сосудистых, желудочно-кишечных, эндокринных и других заболеваний в соответствии с теорией нервизма определяется состоянием высшей нервной деятельности, включая сложнейшие ее стороны, характерные для сознательной, психической деятельности человека. Это, однако, не исключает самостоятельной роли инфекции и интоксикации, а также других источников соматических заболеваний. Поэтому важное место в лечении и предупреждении неврозов занимает борьба с интоксикацией производственной и бытовой, особенно такой, как алкоголизм. Большое внимание при борьбе с неврозами нужно уделять начальным и невыраженным формам соматических и нервно-психических заболеваний, учитывая то, что ряд нервных и душевных заболеваний вначале иногда имеет сходство с неврозом. Заболевание организма, центральной нервной системы изменяет функциональные возможности мозга и при этом трудности, которые ставит жизнь и с которыми раньше справлялся здоровый мозг, теперь становятся непосильными и вызывают патологическую, или «парабиотическую» (Введенский), реакцию, сходную вначале по картине болезненного состояния с неврозом. Особенно часто это встречается у лиц, перенесших травму. При этом функциональные возможности мозга могут быть снижены, а жизнь, не считаясь с этим, предъявляет лицу, перенесшему травму, те же самые требования, да и сам больной нередко предъявляет к себе требования, с которыми его измененный травматической болезнью мозг уже не может справиться. Вместе с тем лица, перенесшие травму и болезненно изменившиеся под ее действием, чувствуют себя жертвами, пострадавшими в интересах общества и имеющими право на компенсацию. Нередко у них развивается чувство обиды и досады, которое усиливает их болезненную раздражительность. Если же у них появилась привычка искать выход из своего тяжелого состояния в алкогольном опьянении, то здоровье их еще более ухудшается под влиянием хронической алкогольной интоксикации. Таким образом, дело не только в том, что мозг стал хуже работать, а в том, что возникает столкновение между требованиями, предъявляемыми жизнью, требованиями к самому себе и функциональными возможностями мозга. В результате возникает конфликт, как при неврозе. Травма вызывает еще особое сознание права требовать компенсации, при этом требования могут не удовлетворяться, а работа мозга не улучшается, и нет выхода из этого положения, если не придет на помощь врач, который сможет предупредить назревшую декомпенсацию, при- 322 водя в соответствие требования больного и его возможности и помогая ему преодолеть возникший конфликт. Точно так же энцефалит (воспаление мозга) сам по себе не должен сопровождаться невротическими явлениями, но у очень многих больных с картиной невроза обнаруживаются органические симптомы, свидетельствующие о перенесенном в прошлом энцефалите. Следовательно, энцефалит сам по себе не вызывает невротических реакций, но облегчает их возникновение, изменяя реактивные возможности мозга. Мы еще многого не знаем в этой области, но одно нам безусловно ясно, что начинающиеся заболевания, например рассеянный склероз или перенесенная в прошлом та или иная форма энцефалита, изменяя функциональные возможности мозга, при тех же требованиях жизни делают непосильным их выполнение, создавая ситуацию невротического конфликта. В. М. Бехтерев неоднократно указывал на то, что терапия представляет собой сложную систему комбинированных приемов, которые врач, как умный стратег, должен правильно сочетать, учитывая все стороны болезненного состояния. И совершенно ясно, что если болезненный процесс изменил функциональное состояние нервной системы, то надо со всех сторон атаковать болезнь и, в частности, использовать как лекарственные вещества, так и физиотерапевтические средства для восстановления здоровья. Исходя из учения И. П. Павлова и опыта лучших клиницистов, лекарственные вещества необходимо применять в строго индивидуальных дозах, учитывая при этом силу нервной системы и степень болезненного состояния. В первую очередь используют бром, кофеин, стрихнин, укрепляющие внутреннее торможение, повышающие силу раздражительного процесса и подвижность возбуждения и торможения. Нужно обратить внимание не только на эти лекарственные средства, но и на другие, а также и на физиотерапевтические мероприятия, которые могут быть применены для улучшения функционального состояния как нервной системы, так и организма в целом. Учитывая частоту нарушения сна при неврозах, а также лечебно-охранительное значение сна, нужно считать не только симптоматически значимым, но и гораздо более глубоко обоснованными средства улучшения сна. В практике защитно-восстановительной терапии оказывается очень полезным лечение сном в смысле удлинения и углубления естественного сна с помощью снотворных, особенно при неврастенических состояниях. Своеобразное сочетание терапевтических факторов представляет собой электросон, особенно рекомендуемый В. А. Гиляровским. Из средств физиотерапии, которые опираются преимущественно на рефлекторный механизм действия, опыт позволяет подчеркнуть особенно благотворную роль водолечения. 21* 323 При лечении неврозов следует помнить, что терапия не сводится к борьбе с отдельными симптомами, а требует устранения основной причины болезни, укрепления нервной системы и организма в целом. Поэтому трудно переоценить значение физической культуры для лиц, страдающих неврозами. Речь должна идти не только о лечебной, но еще более о гигиенической профилактической физкультуре, поскольку физические упражнения служат мощным средством стимуляции головного мозга, регуляции сердечно-сосудистой системы, повышения всего жизненного тонуса организма. Наконец, важным моментом являются бытовые условия. Нужно прежде всего бороться за исключение из быта лишних нервно-психических раздражителей. Лечение при травмирующих бытовых условиях встречает величайшие трудности. Значение режима труда и отдыха достаточно известно. В системе бытовых условий важно одновременно привлечь внимание врачей-психоневрологов и больных к вопросам диеты. Питание представляет собой систему не только трофических воздействий, оно не только обеспечивает организм пластическим материалом, это — система физиологических раздражителей и биохимических регуляторов жизненного процесса. На эту сторону обычно не обращают достаточного внимания. Гораздо шире следует применять и трудовую терапию. Мы очень много слышим о терапии путем проведения охранительных мероприятий, в частности о лечении сном. Но учение Павлова представляет собой такую теоретическую основу, которая позволяет нам, наряду с системой охранительных мероприятий, развивать систему тренировки. Если одна сторона тренировки — это физическая культура, то наибольшие возможности в смысле естественной тренировки нервной системы открывает перед нами труд, объединяющий физическое и умственное напряжение. Трудовая терапия играет исключительно важную роль при лечении, восстановлении и укреплении организма; она имеет первостепенное психотерапевтическое значение, потому что мобилизует и организует высшую нервную деятельность человека, оказывает социально-терапевтическое действие, требуя организованного взаимодействия с другими членами коллектива, создает подъем у больного, который начинает видеть себя способным к продуктивной деятельности. Если это относится решительно ко всем категориям больных, то к больным, страдающим неврозами и часто скрывающим свое заболевание за «фасадом» самоуверенности или явно обнаруживающим глубокое чувство неполноценности, это относится в первую очередь. По мере того как больной, страдающий неврозом, находит источник действительного самоутверждения в продуктивном труде, она начинает успокаиваться, его агрессивность, нетерпимость смягчаются. После того как больной выписывается из клиники, он поступает в диспансер. Однако не все больные, страдающие невро- 324 кши, находятся на учете в диспансере. Это значит, что круг возможностей диспансера в смысле охвата этой категории больных еще недостаточен. Повышение требований к гигиене как основе профилактики не позволяет нам сомневаться в том, что мы будем с достаточной полнотой охватывать и эту категорию больных, и тогда в сферу профилактической работы будет включено необходимое, в известных пределах, участие диспансера в организации быта больного и его труда на производстве. |