Мясищев В.Н. Личность и неврозы. В. М. Бехтерева в. Н. Мясищев личность и неврозы издательство ленинградского университета 1960 Книга
 Скачать 4.12 Mb.
|
|
При этом нельзя забывать, что наряду с психотерапией большую роль играет помощь больному в быту и в труде. Если у нас хромает психотерапия, то не менее хромает трудо- и бытэ-устройство этих больных. Врачи зачастую стремятся отвязаться от больных путем малозначащих слов ободрения, рецептов и физиотерапевтической процедуры или другой кратковременной помощи. Между тем только в советских условиях, несмотря на ряд трудностей, которые имеются, перед врачами раскрываются широкие возможности добиться нужных результатов благодаря 399 иному типу общественных отношений и вытекающих отсюда особенностей системы здравоохранения. До некоторого времени не ставился вопрос о нервной профилактике заболеваний опухолями; все типы неопластических заболеваний рассматривались как дистрофические состояния в вир-ховианском плане. Роль нервного фактора в развитии опухолей блестяще показана на основе учения И. П. Павлова в работах М. К. Петровой. Хотя ее опыты не были ни повторены, ни развиты, но после них нельзя не учитывать роли нервной системы в патогенезе •опухолей, а следовательно, в их профилактике. Если даже не касаться первоисточника опухоли, то обеспечение благоприятных в нервном отношении условий чрезвычайно важно там, где имеются хронические раздражительные процессы или налич ie предопухолевого состояния. Невротизирующий фактор является фактором малигнизации, и предупреждение этого в значительной степени связано с устранением невротизирующей обстановки. Особый раздел патологии в настоящее время, называемый кортико-висцеральной патологией, представляет собой ту область, в которой неврологи должны работать в тесной связи с интернистами. Конечно, терапевт должен быть неврологически или психоневрологически достаточно сведущ. Но этого недостаточно. Именно в плане понимания ряда внутренних заболеваний особенно важна терапевтическая и профилактическая роль специалиста по незро-психиатрии. Но есть другая сторона, важная специально для невро-психиатров. Она состоит в том, что хронические состояния раздражения внутренних органов являются источником постепенного сдвига функционального состояния коры головного мозга. Эта сторона часто недостаточно учитывается представителями нашей специальности. Что в возникновении язвенной болезни играют роль нервные влияния, твердо установлено, но нужно учесть, что и язвенная болезнь является источником постоянного раздражения и ослабления нервной системы. Имеется то, что не вполне правильно называют порочным кругом и что правильнее назвать порочной спиралью. Аналогичная картина имеет место при гипертонической болезни, при которой сдвиги высшей нервной деятельности вызывают повышение тонуса сосудов, а повышение тонуса сосудов, в свою очередь, имеет своим следствием нарушение нервной деятельности. Нельзя не указать на роль нервной системы в патогенезе инфарктов, представляющих не только степень, но и форму сосудистого заболевания. Следует упомянуть также о нейро-висце-ральных заболеваниях, в центре которых стоит так называемтя гепатолентикулярная недостаточность и дегенерация, которая представляет различные формы тесно и циркулярно связанных заболеваний печени и мозга. 400 Нейросомашческне заболевания, на распространение .ого-рых нужно обратить внимание, представляют и различные формы эндокринных, может быть, правильнее сказать, нейро-эндокринных заболеваний, из которых на первое место следует поставить, во-первых, форму нейро-инсулярной недостаточности, во-вторых, имеющий значительное распространение астенический синдром, как нередкое выражение недостаточности коры надпочечников, в связи с динамическими нарушениями нейро-висцеральной регуляции. Следовательно, в области опухолей должна быть тесно связана работа хирурга, онколога и невролога, а в области внутренних заболеваний — тесно связаны лечебные и 'профилактические задачи терапевта и психоневролога. Прежде чем перейти к основной и центральной группе, необходимо коснуться еще двух заболеваний. Есть и в неврологии и в психиатрии группы заболеваний абиотрофического характера, которые постепенно несколько сужаются за счет отнесения некоторых из них к группе инфекционных состояний или постинфекционных развитии. Однако известная часть достаточно определившихся форм остается и по сие время. Сюда относятся, например, ряд мышечных дистрофий, сирингомиэлия и вся группа гепатолентикулярной недостаточности, а в области психозов — шизофрения. Конечно, шизофренический синдром, по-видимому, может вызываться разными причинами, но с точки зрения пато-анатомо-физиологической природы, шизофрения, по-видимому, представляет собой также автотоксический и дистрофический процесс, которого мы в его истоках еще не знаем, а знакомы лишь с его психотической фазой. Здесь следует обратить особое внимание на то, что врачи часто переоценивают роль инфекций и интоксикаций и часто недооценивают так называемую психогению в широком смысле слова во всей истории жизни больного, с рядом непосильных для него и некомпенсированных перенапряжений и психических травм. Изучение патогенеза шизофрении обнаруживает большую роль в ее развитии этих неблагоприятных психических факторов. Положение сб абиотрофических процессах связывает нас с вопросами нервных механизмов, в частности, ее рефлекторных механизмоз. Здесь опять необходимо вспомнить о замечательной работе М. К. Петровой и вместе с тем перейти еще к одной форме заболевания — инволюционным состояниям. Существует много работ, например, по климактерическому неврозу и климактерическому психозу. Эти работы ставят вопрос (наивно) таким образом: «климакс» — значит атрофия яичников, значит — старение, а вследствие этого — нарушение эндокринного баланса и понижение сопротивляемости организма, ослабление и невроз. Это так, однако лишь отчасти. 26 В Н Мясищев 401 Возникает вопрос, с чего климакс начинается? С того, что стареющий мозг и его кора ослабляют трофический импульс к яичнику, или с того, что яичник состарился и его импульс и секреция оказываются недостаточными? Этот вопрос кастрационными экспериментами выяснить нельзя. Если учесть, что самые позднейшие и самые сложнейшие процессы разыгрываются в коое, что трофическое влияние на животных и человека может осуществляться через посредство коры и на основе словесного воздействия, делается ясной вся сложность патогенетической структуры климактерического невроза или психоза, анализ которых заставляет учитывать не только чисто биологические условия, но и более сложные моменты, как-то: взаимоотношения между людьми, роль общения, общественного воздействия. Существует учение о старости — геронтология и учение о болезнях старческого возраста — гериатрия. Есть работы, посвященные деятельной старости. Вопрос заключается в профилактике старости, если можно так выразиться, в гигиене старения, гигиене инволюции организма. Физиологический эксперимент, выясняющий роль коры в этом вопросе, дает нам поразительно интересные данные. М К. Петрова указывает, что собаки, которые были поставлены в трудные невротизирующие условия, преждевременно старели и дряхлели. Здесь с совершенной убедительностью поставлен и разрешен вопрос о том, что возраст является производным не только времени, но и всех условий кортикальной динамики, хотя об этом недостаточно думают в практике профилактики. Все стареет, но, конечно, скорее всего аппараты особенно чувствительные к фактору времени и к неблагоприлт ным условиям. С этой точки зрения геронтология связана с вопросами геронтопрофилактики; геронтопрофилактика связана с вопросами нервной гигиены, а проблема нервной гигиены связана с вопросами адекватной рациональной переработки окружающего, задач, требований и трудностей, которые перед нами создает действительность. В этих случаях, так же как и при неврозах, декомпенсация возникает не столько от абстрактной слабости, сколько от конкретной трудности для человека приспособиться к сложным и индивидуальным требованиям жизни Это, в свою очередь, зависит в значительной мере от того, что человек, неправильно воспитанный, по особенностям своего характера раздражительный, неуверенный, претенциозный так или иначе неуравновешенный, недостаточно вооружен средствами рациональной борьбы с трудностями, которые ставит перед ним жизнь, не закален для этой борьбы, не умеет находить выхода из трудного положения. Мы пытались показать, что разные обстоятельства в разных отношениях, оказывая действие на разные уровни нервной системы, могут поражать организм и нервную систему и всегда при этом организм и нервная система оказываются единым 402 целым. Но особенно важной в профилактическом плане является для психиатра группа заболеваний, патогенез и причины которых коренятся в условиях деятельности высшей нервной системы. Не может быть ни одного заболевания без участия нервной деятельности. Но есть весьма распространенные виды заболеваний, которые вызываются и осуществляются только через высшую нервную деятельность — это неврозы. Поэтому нейропро-филактика в этом направлении приобретает особое значение Неврозы возникают в силу обстоятельств жизни, адресующихся к сложной высшей нервной деятельности, которая, разрешая непосильные для нее задачи жизни, декомпенсируется. Поэтому чрезвычайно важным моментом в разработке профилактических мероприятий являются критерии тех методов терапии, которые становятся основными в борьбе с неврозами. Конечно, убедительно показана и доказана эффективность химико-фармакологического влияния на нервную систему ъля изменения ее состояния. Это очень легко удается показать на собаках; невроз у животных вылечивается. Но нервная система животных, как показал И. П. Павлов, подчиняясь общим зако номерностям высшей нервной деятельности, все же существенно отличается от нервной системы людей. Отсюда вытекает, подтверждаемое клиническим опытом положение о том, что излечение выраженного невроза у человека только фармакологическими веществами не удается Можно улучшить этими средствами функциональное состояние нервной системы. Это часто помогает справиться с жизненными трудностями, которые лежат в основе невроза, но этого вспомогательного средства бывает большей частью недостаточно. То же относится к лечению сном. Основным же лечебным методом является психотерапия, психоортопедия, перевоспитание отношения к жизни, к жизненным трудностям и вооружение средствами переработки этих трудно^ стей. В этом и заключается психотерапия, и она имеет непосредственное отношение к профилактике решительно всех заболеваний. В связи с неврозами необходимо обратить внимание на всю группу так называемых пограничных состояний. Они охватывают, кроме незрозов, еще психопатии, невыраженные начальные формы психических заболеваний, остатки токсических, инфекционных и травматических поражений нервной системы. В аспекте профилактических задач они важны потому, что если не вооружить человека с невыраженной болезнью средствами рациональной борьбы с трудностями, не повысить его психическую выносливость, то он неминуемо подпадает под патогенное влияние трудных условий и его болезнь перерастает из пограничной формы в выраженную. Задача врача диспансера заключается, конечно, в первую очередь в том, чтобы не только своевременно устранить то, 26 * 403 травмирует, что перенапрягает заболевшего человека, но и показать ему пути рациональной борьбы с трудностями и укрепить его этим. В случаях послетравматических состояний основной системой средств компенсации и предупреждения болезни является психотерапия и психотерапевтическая профилактика в единстве с организацией быт а и труда. Это положение в разной мере относится ко всем упомянутым выше заболеваниям. Вопрос о психопрофилактике не случайно в последнее время приобрел популярность в связи с вопросом о родах. Именчо роды — острый, напряженный, критический момент жизни — требуют особенно оберегающих нервную систему и подготавливающих к нормальному родовому акту внешних и внутренних условий. Но, конечно, это лишь один, хотя и важный момент жизни. Во всех других случаях и процессах жизни с разной, правда, остротой врач должен помогать обществу и больному в создании оптимальных условий поддержки его здоровья. Наша позиция и в психопрофилактике, так же как и в психотерапии, заключается в том, что и та и другая не могут рассматриваться в узких рамках индивидуального врачебно-педагогического воздействия, но требуют его сочетания с перестройкой взаимоотношения с людьми и рациональной организации быта и труда. Вопрос создания психопрофилактической системы как во внешних условиях жизни, так и в известной мере путем воздействия и воспитания самого больного встает перед врачами диспансеров на каждом шагу их работы. Правильное понимание относительной роли этиологического и патогенетического значения ряда моментов в сложной структуре заболеваний влечет за собой правильную оценку задач борьбы за оздоровление почвы, на которой действуют патогенные влияния. Яснее всего эта почва видна педиатру и педиатру-невропатологу, которые имеют дело то с хилыми, раздражительными, то с вялыми, то с крепкими, здоровыми, выносливыми с младенчества детьми. Но основу эту, во-первых, надо правильно воспитать и развивать, а, во-вторых, жизнь своими влияниями создает изменение первоначальной почвы. Это заставляет во всей широте ставить вопрос о гигиогении, как системе мероприятий, направленных на развитие сил, здоровья, жизнедеятельности, выносливости человека. Необходимо только указать, что с позиции нервизма надо рассматривать гигиенические мероприятия, как усложняющуюся систему от рефлекторного механизма закалки и физического воспитания до сложнейших вопросов общественного воспитания и формирования личности. При этом профилактика должна быть неразрывно связана с гигиеной. Далее, физическое благополучие тела связано с благополучием «нервной системы», а нервное благополучие — это психическое, моральное и общественное здоровье. Наконец, с позиций нервизма оказывается совер- 404 шенно неприемлемым эклектическое конгломератно-механиче-ское, кондиционалистское представление о роли отдельных условий: питания, освещения и температуры жилища, одежды, режима, быта, труда и т. п. Односторонний аналитизм учета роли частных условий должен быть дополнен синтетическим пониманием единства совокупности взаимосвязанных условий не как аморфного перечня всех обстоятельств, но как иерархии условий нервной регуляции жизнедеятельности отдельного индивида, от сложных условий до элементарнейших безусловно-нервных процессов. В свою очередь, жизнедеятельность отдельного индивида может быть правильно освещена в единой системе общественных условий с учетом определяющего значения одних и второстепенного — других. Тот уродливый результат, который получается в лице психопата, — это не просто фатальное следствие зародышевых или внутриутробных поражений., а продукт, созданный патологическими условиями жизни и воспитания, коверкающими личность. Конечно, у нас их становится все меньше и меньше, но у нас еще есть ненормальности и в индивидуальной жизни и в быту. Эта сторона должна быть предметом повседневного внимания врачей, которые должны уметь видеть те уродующие условия неправильного гигиенического, физического, эстетического, морального, общественного воспитания, порождением которых является психопатия как патологический стереотип поведения. Конкретных мероприятий здесь касаться невозможно, можно лишь мобилизовать внимание и критическую оценку врачей по отношению к тому, что ими делается в этом смысле, по сравнению с тем грандиозным, что от них требуется, что необходимо и возможно делать в наших условиях, но значение чего все еще недооценивается не только врачами клиник, но и работниками диспансеров. Возьмем проблему школьной профилактики. Кто из врачей диспансеров работает с педагогами и школьными врачами? Сколько работает, достаточно ли работает, т. е. какое место в балансе работы диспансера занимают вопросы профилактики и гигиены в школе? Это особенно важно на периферии, где невропатолог и психиатр часто является одиночкой, который должен предусмотреть решительно все трудные стороны жизни. Нельзя не подчеркнуть, что санитарные и элементарные физиологические требования в школе (помещение, свет, воздух, температура, чистота одежды и тела, физическая культура и ее нормальные условия) представляют лишь первую ступень гигиены. Сейчас, в условиях реорганизации школы требуется серьезнейшее внимание к нервно-психической гигиене учащегося. Принципы нервизма, признанные в советской медицине, в область гигиены еще не проникли, а потому вопросы нервной умственной и психической гигиены еще крайне мало разрабатываются. Как известно, вопрос об учебной перегрузке беспокоил семью и 405 школу, и принимались меры к разгрузке. При сочетании школьного обучения и овладения производственной профессией в связи с реформой, мы должны получить не ухудшение психогигиенических показателей школы, но улучшение их. В современных условиях подготовки школьного врача ему непосильно решение всех возникающих задач. Поднимая вопрос о подготовке школьного врача в области нервно-психической гигиены, надо считать, что контроль учебного режима и его влияния на нервно-психическое состояние учащихся должны осуществляться в совместной работе педагога, школьного врача и диспансерного психоневролога. Мы, конечно, ставим вопрос лишь в плане принципиальном, так как практическое организационное решение его представляет особую задачу, требующую соответственных предпосылок и, прежде всего, решения штатного вопроса. Врачи диспансеров недостаточно связаны с медсанчастями предприятий в области профилактико-гигиенического контроля организации труда. Но ведь дело не только в работе по улучшению условий труда; этим занимается санинспекция и охрана труда гораздо больше, чем врачи. Через врача на производстве и через производственную общественность врач диспансера может организованно влиять на гигиену труда и быта диспансеризируе-мого производственника. А эта сторона дела до сих пор остается почти вне поля врачебно-профилактического вмешательства. |