Мясищев В.Н. Личность и неврозы. В. М. Бехтерева в. Н. Мясищев личность и неврозы издательство ленинградского университета 1960 Книга
 Скачать 4.12 Mb.
|
|
Таким образом, изучение больного в условиях трудовой деятельности является не только методом сравнительно-патологического исследования, но и представляет ту настоящую основу, на которой должна и может строиться научная психиатрия. Исходя из опыта трудовой терапии можно сказать, что трудовые процессы в психиатрической клинике представляют основу революции в клинических представлениях, реформирующей старые кли-нико-психиатрические взгляды на больных. Неправильно было бы, конечно, забывать, что нервно-психическое заболевание вызывается не отсутствием труда и бездеятельностью, а другими причинами, а отсюда вытекает и специальный вопрос о месте, границах и значении трудовой терапии. Прежде всего нужно спросить себя, что значит лечение трудом? Это необходимо для того, чтобы ответить правильно на постоянно возникающие вопросы, как отграничить лечение трудом от занятости, от трудоприспособления, от трудоустройства, от использования трудовых возможностей больного? Лечение 25 В. Н Мясищев 385 есть система приемов, направленная на ликвидацию болезненного состояния или процесса, возвращение организма к добо-лезненному состоянию или, по крайней мере, устранение симптомов (так называемая симптоматическая терапия). Как показывает исследование, под влиянием труда у больных обмен веществ,, температура, сон, аппетит, кровяное давление, управление функциями органов, двигательная, в частности, мимическая и речевая активность восстанавливаются или приближаются к норме, поведение упорядочивается, реакции становятся адекватными. Об этом говорит весь огромный опыт психиатрических учреждений. Трудовые процессы, как видно из всех фактов, оказывают стимулирующее, регулирующее действие на все процессы в организме больного, осуществляемое через высшую нервную или психическую деятельность, что важнее всего. Терапевтическое влияние труда заключается в восстановлении высшего саморегулирующегося механизма — нервной деятельности (по выражению Павлова). Однако сейчас уже совершенно ясна ошибочность попыток понять сущность трудовой терапии на основе одной физиологии при отрыве от психологии. Физиологическая сущность трудового процесса может быть установлена на сснове фактического анализа психологической природы труда, лечебно-трудовых процессов. В самом деле труд, как творческое преобразование действительности, как высшая форма общественно обусловленной деятельности, представляет высшую сознательную и целесообразную деятельность, в которой человек выступает как активный инициативный деятель, как субъект. Душевнобольной не только является объектом на шего лечения, но, в силу нарушения под влиянием болезни правильного отражения окружающего и нарушения сознаватель-Ного отношения к окружающему, он вместе с тем и утрачивает свойства субъекта тем более, чем тяжелее болезненное состояние. Хотя больной как бы и является источником агрессивных и разрушительных действий, но по существу он оказывается не субъектом, а скорее объектом болезненного процесса. Труд, создавая человека-субъекта, воссоздает, восстанавливает его, превращает душевнобольного из объекта в здорового субъекта. Труд больного, первоначально руководимого и побуждаемого к нему персоналом, восстанавливает постепенно способность действия больного, восстанавливает его самостоятельное поведение. Сейчас мы не можем психологическое отрывать от физиологического, но перед физиологическим осмысливанием тру-дово-й терапии встает пока еще недоступно сложная задача восстановления личности, сознания, волевой саморегуляции, общественно упорядоченного поведения. Мы исходим прежде всего-из богатства этих клинико-психологических фактов лишь в перспективах будущего их физиологического объяснения. 386 Значение трудовой терапии выходит за рамки ее клинико-психологической сущности, так как превращение человека из объекта опеки в самостоятельного деятеля влечет за собой прямое социально-экономическое следствие. Дефектный шизофреник, тяжелый олигофрен из бремени общества и семьи становится производительным членом общества и кормильцем семьи. Несомненно, что этиологическое и патогенетическое значение лечебного метода является основным. Можно ли трудовую терапию рассматривать как этиопатогенетический метод? Совершенно ясно, что ни по форме, ни по существу нельзя признать его также патогенетическим. Однако трудовая терапия оказывается близкой к патогенетическому лечению потому, что, включая и мобилизуя сохранившиеся у больного возможности и восстанавливая индуктивно заторможенные, она стимулирует нормальные процессы деятельности анатомо-физиологических систем. Не говоря об общей мобилизации защитных возможностей, она не может быть оторвана от патогенетического рассмотрения болезней и средств бо'рьбы с ними. Широкое понимание патогенеза, учитывающее роль охранительных мероприятий в известных фазах, стадиях и степенях болезненного процесса, в то же время не исключает, а требует стимулирующего воздействия при других формах, стадиях и степенях патологического состояния. С точки зрения всего сказанного охранительная фаза в форме покоя представляет лишь начальный и легче осуществляемый момент, тогда как основным должен явиться процесс тренировки, стимуляции, компенсации, включения в адекватную продуктивную деятельность. Восстанавливая и тренируя нормальные процессы, трудовая терапия, при образовавшихся органических дефектах, является важным средством компенсаторного приспособления функции и поззо-ляет правильно понимать роль и масштабы дефекта и возможности компенсации. Из вышесказанного также ясно, что трудовая терапия является радикальным средством борьбы с психиатрическим госпилализмом, т. е. с неизбежно созданными ограничивающими условиями психиатрической больницы и вызываемыми ими отягчением болезненного состояния и возникновением дополнительных вредностей, о которых говорилось. Существуя в течение долгого времени, трудовая терапия не вышла еще из стадии практически-эмпирических обобщений; ее теоретический и организационно-методический уровень еще значительно отстает от требований действительности и возможностей не только вследствие недостаточности внимания к ней, но и вследствие наибольшей сложности ее метода и наиболее сложных теоретических предпосылок для учета и понимания ее лечебного действия. Ведущей научно-методической задачей поэтому в настоящее время является систематизация опыта трудтерапевтической работы. Основой научной систематизации является, нам кажется, 25* 387 метод так называемого естественного эксперимента, освещаемого с позиции единства психологии и физиологии. Современная медицина, как хорошо известно, строится на основе синтеза наблюдения и эксперимента, но достигнутый уровень экспериментального изучения психики и высшей нервной деятельности человека еще недостаточно высок. Естественный эксперимент, созданный А. Ф. Лазурским,2 представляет единство наблюдения и эксперимента. Он, как сказал его создатель, представляет собою экспериментирование жизнью и дает материал неискаженного лабораторными ограничениями поведения и деятельности здорового и больного человека. Первой задачей естеетвенноэкспериментального исследования является функционально-характерологический анализ того или иного процесса. А. Ф. Лазурский изучал учебные процессы школьника в его учебно-трудовой деятельности. Естественноэкспериментальная методическая разработка зо-просов трудовой деятельности требует исследования здорового и больного человека в различных видах и условиях труда. Начиная этот процесс с психологического изучения, мы должны стремиться под полученные при наблюдении факты подвести, насколько позволяет современное состояние науки, физиологическое объяснение. При этом те специальные неврофизиологиче-екие исследования, о которых здесь говорилось, — исследование высшей рефлекторной деятельности, плетисмографии, электроэнцефалографии, биохимические исследования — являются средствами физиологического освещения того фактического психологического и психопатологического материала и лежащего в их основе физиологического процесса, которые обнаруживаются в процессах труда. В отрыве от основного материала проявлений больного в труде, отражающих состояние его мозга наиболее правильно и полно, применение лабораторного эксперимента' дает менее убедительные данные, хотя их значения недооценивать нет никаких оснований. Функциональный анализ, как гервый этап исследования, должен быть положен в основу научно обоснованной функциональной, психологической и по возможности физиологической характеристики видов трудовой деятельности. При этом труд в различных его видах, обычно применяемых в таких мастерских, как сетевязальная, столярная, переплетная, сапожная, слесарно-механическая и другие становится осознанным и, следовательно, эффективным в его возможном лечебном действии. Каждый из нас, обращаясь к виду труда, думает о том, какова функциональная характеристика и каковы особенности каждой формы труда. Об этом хорошо знают лица, занимавшиеся изучением труда. Но если психотехника допускала ряд ошибок, то 2 А. Ф. Лазурский. Естественный эксперимент и его школьное применение. Петроград, 1918. 388 основным ее недостатком было отсутствие достаточно обоснованной функциональной характеристики трудовых процессов. Эти анализы и характеристики давались более умозрительно, а не научно-эмпирически. Необходимо обратить внимание на то, что сейчас в психилт-рии и в трудовой тергпии анализ трудовых процессов имеет более умозрительный, чем эмпирический характер. Так, о процессе сетевязания говорят, что он требует понимания объяснений, известной координации движений, усидчивости, способности контроля результатов, но очевидно, что такой умозрительно-логический анализ не столько неверен, сколько недостаточен. Все то, что может выявиться и регулировать при сетевязании, может быть фактически выявлено лишь на основе сравнительного изучения этого процесса у различных больных при разных состояниях. А. Ф. Лазурским давно было выдвинуто положение о функционально-характерологическом, мы предпочли бы для наших целей сказать-фупкционально-патографическом анализе, который заключается в следующем. Изучаются особенности процессов деятельности, подвергаемой анализу, у лиц с типическими особенностями характера. Для психиатрической клиники соответственно речь идет о типических особенностях их болезненных состояний. Сопоставление особенностей состояния с особенностями процесса и результатов работы больных дает материал для фактически обоснованных выводов о функциональных особенностях различных «видов деятельности, т. е. труда. На основе этого анализа должна составляться система приемов, используемых в качестве лечебного назначения. Эта большая и трудоемкая работа является основой научного анализа видов трудовой деятельности и трудтерапевтического назначения. Она находится у нас еще лишь в зачатке, а в большинстве мест даже не осознана. Совершенно ясно, что отделения трудовой терапии в научных институтах должны заняться прежде всего этой проблемой. Для этого, конечно, необходимо восстановить или вновь открыть эти отделения. Только на основе функционального анализа вида деятельности и состояния привлекаемого к трудовой терапии больного, можно решить вопрос о трудтерапевтическом назначении. Ести нет общих противопоказаний к труду, кроме временных — для лиц с состояниями истощения, расстройством сознания и т. п., то, несомненно, могут быть противопоказания по характеру труда и степени нагрузки. Из изложенного выше ясно, что вопрос о показаниях и противопоказаниях не вышел еще из рамок предварительной практической эмпирики. То же относится к вопросам дозировки. Отсюда ясно, что индивидуализированное назначение вида труда и размера рабочей нагрузки является в такой же мере обязательным для научно обоснованной трудовой терапии, хотя 389 сейчас оно основывается на еще очень непрочных данных. Не требует доказательства, что объективный учет результатов трудовой терапии является важной и'давно осознанной задачей. Количественная и качественная характеристика продуктивности труда является частичной и косвенной, хотя и совершенно объективной, мерой улучшения и ухудшения болезненного состояния. Она является в известной мере косвенной потому, что продукции выражают не только общее функциональное состояние невро-психики, но и специальные состояния систем, участвующих в производственной работе, выявляют роль навыка и тренировки в данном виде труда. Отсюда ясно, что оценка результатов лечебного действия трудовой терапии основывается на соотношении динамики трудового результата с клинико-экспери-ментальными данными о состоянии больного в процессе и под влиянием труда. Разработка вопросов дозировки труда в процессе лечения, если серьезно говорить о дозировке, конечно, является делом будущего, а в настоящем это, естественно, делается также в грубом клинико-эмпирическом плане. > Нельзя, наконец, кратко не остановиться на вопросе о комбинации трудовой терапии с другими лечебными методами. Из возможных и обсуждавшихся здесь комбинаций ограничимся лишь сочетанием труда с фармакотерапией. В начале 40-х гочов лечение электросудорожным методом казалось таким же чудом, как в начале 50-х годов лечение ганглиоплегическими препаратами. Бесспорно, что на первый взгляд труд и фармакологическое вещество действуют различными способами, хотя и то и другое дают благотворный результат. Мы не можем сейчас представить интимный механизм их действия. Но по результату очевидно, что это действие не только затормаживает очаги возбуждения, но позволяет включиться выключенным или заторможенным механизмам, которые при повторном включении начинают функционировать все более устойчиво. Хотя и имеются уже некоторые данные о комбинированном лечении, например хлорпромазином и эрготерапией, но они имеют еще предварительный характер. Очевидно, нужно эгэт вопрос сделать предметом систематического исоледования, исходя из того, что, действуя благотворно при разных сторонах приложения, оба лечебных метода дадут взаимно дополняющий эффект. Нельзя, однако, не указать, что особенность влияния нейроплегических вещестз при деятельном состоянии еще не испытана. Обсуждение наше бегло затронуло лишь самые основные вопросы лечения трудом, и вне нашего рассмотрения остался ряд вопросов и, в частности, вопросы трудового обучения, трудового приспособления и трудового устройства. Их важность несомненна, но решение их не представляет собой по сравнению с основной проблемой ни особой научной значимости, ни теоре- 390 тических трудностей. Однако и сама трудовая терапия и все перечисленные вопросы, вплоть до трудоустройства, подвергавшиеся обсуждению, выдвигают еще большие трудности, особенно возрастающие в связи с тем, что словесное признание трудовой терапии не влечет за собой подлинного признания ее на деле. Трудности, которые вытекают из фактической недооценки трудтерапии, прежде всего заключаются в недостаточности подготовленных кадров трудтерапевтов. Это обнаруживается во всех звеньях медицинского состава лечебных учреждений и лх хозяйственно-технического состава, что часто приводит к неумению сообразовать хозяйственные интересы с медицинскими и подчинить первые вторым. Необходимо подчеркнуть, что развитие сложнейшего вида трудовой терапии требует еще в большей степени специальной подготовки, чем другие виды лечечич, а это, естественно, требует как особого штата врачей, так и инструкторов. Нет надобности особенно доказывать также и необходимость планового обеспечения сырьем. Наконец, нельзя не указать на своеобразную «переоценку» возможностей трудовой терапии, заключающуюся в том, что на внешние условия, в том числе помещение и обстановку, не обращалось достаточного внимания. Отрадно, что в настоящее время разработан основной проект здания трудтерапевтических мастерских психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, который в основном удовлетворяет требованиям нормальной культурной организации трудовой терапии. Мы должны превратить проект в действительность. В заключение можно сказать, что научно обоснованная трудовая терапия еще лишь рождается. Она, как мы пытались показать, является не только гуманнейшим естественным для человека средством лечения и закрепления его результатов, но она является и основой правильного представления не только о душевной, но и о всякой болезни человека. У нас есть все условия для преодоления недооценки лечебного влияния труцо-вых процессов, для разработки его теоретических основ и для его широкого практического применения. Наш долг заключается в том, чтобы добиться полной реализации этих возможностей. О ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ НАПРАВЛЕНИИ СОВЕТСКОЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИИ1 Грандиозный размах мероприятий по революционной технико-экономической перестройке нашей Родины, непрерывно улучшающих условия жизни и здоровья граждан СССР, ставит перед врачами психоневрологами, в частности, задачи особенно бдительной охраны нервного здоровья трудящихся, сбережения их сил для творческого, напряженного труда, для выполнения и перевыполнения стоящих перед каждым гражданином СССР важных и ответственных задач коммунистического строительства, поставленных XXI съездом КПСС. Как известно, возникшую после Октябрьской революции систему советского здравоохранения называют профилактической. В партийных решениях неоднократно подчеркивались первоочередность и первостепенная значимость профилактической работы не потому, что кто-либо отрицал это положение, а потому, что существует еще большое отставание врачебной активности в этом направлении от требований советской действительности. Спрашивается, почему вопросы профилактики не нашли достаточного отражения в деятельности врача и что нужно сделать для того, чтобы серьезным образом ответить на требования, вытекающие из самых основ советской медицины? Эго и до создания советской медицины глубоко интересовало передозых и широко мыслящих ученых. Мы в последнее время постоянно ссылаемся на И. П. Паь-лова и большинство из нас знает, что И. П. Павлов назвал гигиену высшей формой медицины — медициной будущего. В. М. Бехтерев посвятил ряд чрезвычайно важных, можно сказать, революционных выступлений вопросам общественной профилактики и гигиены, вопросам зависимости нервно-психического здоровья от общественных условий. Он очень смело для |