Мясищев В.Н. Личность и неврозы. В. М. Бехтерева в. Н. Мясищев личность и неврозы издательство ленинградского университета 1960 Книга

• Название: В. М. Бехтерева в. Н. Мясищев личность и неврозы издательство ленинградского университета 1960 Книга
• Анкор: Мясищев В.Н. Личность и неврозы.rtf
• Дата: 18.02.2018
• Размер: 4.12 Mb.
• Имя файла: Мясищев В.Н. Личность и неврозы.rtf
• Тип: Книга; #15682
• страница: 49 из 57

С тех пор заболевание фиксируется и до поступления к нам ни на минуту не прекращается. Терапевт, к которому он сначала обратился, ставит диагноз «язва желудка», хотя и с тремя во­просительными знаками.

Направленное на болезнь внимание дает пищу ипохондриче­ским опасениям, а в фамильном анамнезе обнаруживается, что дед больного умер от рака желудка. Хотя в анамнезе до этого момента никаких гастрических нарушений не отмечено, но не­сомненно, что фиксация болезненного внимания больного полу­чает здесь новое подкрепление. Этим, однако, путь психогении не исчерпывается. Из-за болезни желудка он направляется в са­наторий и впервые осознает формулу: есть преимущества и в бо-

347

ЯШ' 4iipci некоторое время, повредив на работе ггалец, он получает бюллетень и устраивает свои дела. Оценив преимуще­ства этого положения, он приходит в следующий раз при объек­тивно поправившемся пальце с жалобой на боль и получает продолжение бюллетеня; получает отпуск для поездки в деревню, сославшись на свое болезненное состояние, тогда как субъек­тивно чувствовал себя здоровым. Наконец, когда больному надо было готовиться к экзаменам на рабфак, он нашел некоторое покраснение века на одном глазу. Для него это было «наход­кой», он старательно и упорно растирал глаз, пока веко не рас­краснелось и сильно не распухло, получил бюллетень и занялся подготовкой. Больной отмечает, что у него боли обострялись тогда, когда он брался за литературную работу. Они его «выру­чали» в трудную минуту, его непродуктивность не могла его ком­прометировать, так как «из-за болей» он не мог писать.

В настоящий момент болезнь для него явилась как бы удоб­ным выходом из создавшейся трудной ситуации. Будучи членом-литературного кружка, как подающий надежды писатель, он выдвигается, ему помогают, но одновременно от него требуют определенной деятельности, которая становится для него все труднее из-за его недостаточной подготовки. Вместе с тем эгоистические стимулы, ранее побуждавшие его к деятельности^ теперь в процессе идейного роста встречают сильное сопротив­ление со стороны принципиальных установок. Хотя он и отме­чает, что от прежних индивидуалистических побуждений он еще не свободен, но теперь писать уже только для славы, для де­нег—-сознательно для него невозможно, а вместе с тем новые стимулы для творчества и активной работы над собой у него еще недостаточно окрепли. Ему, с детства не приученному к труду, мечтавшему о легких победах, не по силам был упор­ный многолетний труд приобретения необходимых знаний: пер­вые же затруднения на рабфаке вынудили его бросить занятия. Каждое критическое замечание он воспринимал очень болез­ненно и сжигал рукописи, которые были возвращены ему для поправок, так как считал, что если он не может сразу быть крупным писателем, то тогда совсем не надо писать.

Психотерапия заключалась в выяснении роли внутреннего конфликта в заболевании, в осторожном объяснении больному, указании ему правильных позиций, обесценивании роли «бо­лезни желудка», в смягчении его напряженной тенденции само­утверждения, в побуждении к работе по повышению культур­ного уровня. Больной хорошо поправился, окреп, оставил диети­ческий стол, временами хотя и отмечал при волнении вздутие живота, но эти ощущения уже не привлекали его внимание.

Катамнестические сведения за пять лет говорят о полном восстановлении здоровья, так как, несмотря на отсутствие диеты, больной совершенно не жалуется на желудок. Больной преодо­лел свои индивидуалистические тенденции, трудовые установкге

348

приобрели устойчивость. Он упорно занимается на рабфаке и го­товится к поступлению в вуз.

Таким образом, в случае больного 3. — у раньше здорового субъекта возникает значительное нервное напряжение, в основе которого лежит ряд внутренних конфликтов, вытекающих из не­соответствия стойких и с детства закрепившихся тенденций с условиями, в которых больной находился: конфликт внутрен­них потребностей (самоутверждение, богатство) и внешних воз­можностей, внешних требований (требования продуктивности и работы над собой) и относительной недостаточности вслед­ствие слабой подготовленности и неспособности к трудовому усилию; конфликт индивидуалистической и коллективистической психологии. Внутреннее напряжение дезорганизует нервную, в частности, и вегетативную нервную систему. Острое пережи­вание, становящееся патогенным в силу внутреннего конфликта, намечает локализацию болезненного отклонения, которое фикси­руется со значительным участием ятрогенных влияний и еще более укрепляется отчасти самовнушением, отчасти тенденцией использовать болезнь как выход из трудного положения.

5. Больной С, 27 лет, живописец, обратился с жалобами на боли внизу живота, постоянное давление, тяжесть в желудке, неполное опорожнение кишечника, задержку стула и газов, вы­деление слизистого кала и мутной мочи, боли при мочеиспуска­нии, боли в пояснице, общую слабость, вялость. «Вынужден» прибегать к ежедневным клизмам, слабительным разным сприн­цеваниям, массажам и придерживаться строгой диеты. Считает себя больным с 1926 г. после какого-то неопределенного заболе­вания. Пролежал тогда в течение двух недель в одной больнице, где подвергался операции «аппендицита»; с тех пор непрерывно лечится, переходя от врача одной специальности к другому, подвергаясь неоднократным обследованиям, больничному и ку­рортному лечению. Среди большого количества справок, пред­ставленных больным, имеются указания на хронический колиг (в одних — спастического, в других—атонического характера), на хронический гастрит, пиелит-цистит, простатит и невра­стению.

Объективно: больной среднего роста, с бледно-серой окраской кожи, с некоторой одутловатостью лица. Кожные и сухожильные рефлексы без уклонений. Со стороны вегетативной нервной си­стемы: общий гипергидроз, красный дермографизм, артериаль­ное давление— 140/60, орто-клиностатический рефлекс 72-104-80, желудочный сок — норма. В моче ничего патологического не от­мечалось.

Больной родился в местечке. Воспитывался в строго религи­озном духе, ему нравилось, что родители хвалили его как пример­ного и послушного, и было лестно, что отца уважали окружаю­щие. Рос общительным, хотя и впечатлительным, но здоровым ребенком. Обнаруживает рано пробудившееся интенсивное

349

сексуальное влечение: в возрасте до 10 лет попытки сношений с -девочками. Все это он тщательно скрывал от родных, в осо­бенности от отца, и продолжал считаться скромным, примерным мальчиком.

После революции работал одно время чернорабочим, а потом перешел в контору счетоводом, включился в общественную ра­боту, освободился от прежней своей религиозности; увлекался искусством, музыкой, руководил художественными кружками. В 18-летнем возрасте С. вступил в связь с одной из девушек местечка. Узнав вскоре о ее беременности, считал себя вынуж­денным жениться, чтобы не испортить своей репутации, вместе с тем «плакал от отчаяния», так как брак разрушал все его дальнейшие планы.

Семейная жизнь в течение шести лет сложилась крайне не­удачно: постоянные скандалы с женой и тещей, материальные недостатки, тяжелые бытовые условия. Брака не расторгает по мотивам репутации и вследствие сексуальной привязанности к жене. Нелегкий и ненавистный ему конторский труд, семейные раздоры, необходимость отказа от честолюбивых мечтаний, вре­менное злоупотребление алкоголем в связи с неудачами посте­пенно углубляют нарастающую нервность. В связи с постоян­ными ссорами жена больного стала отказывать ему в близости, доводя его до «мучительных состояний».

Толчком для фиксации на желудочно-кишечном тракте по­служил следующий случай. Будучи в гриппозном состоянии, больной по совету приятеля направился в баню, где долго па­рился «до одурения» и в полуобморочном состоянии спустился к крану и пил, не отрываясь, холодную воду. В ту же ночь под­нялась температура и появились резкие боли внизу живота. В течение пяти дней была упорная задержка стула, не поддаю­щаяся никаким мероприятиям, и боли в животе. Больной был оперирован по поводу острого аппендицита, однако изменений в червеобразном отростке не было обнаружено.

После пребывания в больнице семейные условия еще более ухудшились, и в конце концов жена больного с ним разошлась. С этих пор больной начинает обращаться к врачам, производит всякие исследования, настойчиво пытается найти какое-либо органическое заболевание.

После первого промывания уретры больной чувствовал себя вполне здоровым в течение трех дней, но когда врач отказал ему в подобном лечении, не находя достаточных оснований, опять возобновились прежние явления. Обращаясь в амбулатории, больной с настойчивостью добивается всяких манипуляций над собою, как-то: исследований, промываний, спринцеваний, клизм и т. д., которые временно облегчают его состояние. Больной сам приобрел для этого целый инвентарь. Разведясь с женой, вновь не женится, опасаясь новой неудачи, половой связи избегает из-за опасения беременности и повторения старой истории.

350

К женскому обществу стремится, но, сильно возбуждаясь, испы­тывает те же боли внизу живота, распространяющиеся чуть ли не на все органы брюшной полости, в особенности на кишечник, который остался, по его мнению, поврежденным после описан­ного выше случая. Неудовлетворенная сексуальность ищет путей удовлетворения, появились эротические сновидения с по­следующими резкими болями внизу живота. Все лечебные мани­пуляции, которым больной уделяет много времени и энергии, вызывают вопрос о том, чем обусловлено это аффективное сосре­доточение, действительно напоминающее сексуальный интерес, неудовлетворенный у данного больного, и как бы являющееся его эквивалентом.

После проведенной психотерапии, сначала встретившей боль­шое сопротивление и ироническое отношение больного, в основ­ном также заключавшейся в выяснении основных причин болез­ненного состояния больного, отвлечения его, устранения ипохон­дрических установок, побуждении и содействии включению в производственную и общественную работу, состояние больного совершенно изменилось.

Прежде всего оставлены были привычные манипуляции, по­явился аппетит, исчезли мучительные запоры и неприятные, раз­нообразного характера ощущения в животе. Больной активно и устойчиво включился в производственную и общественную деятельность, чрезвычайно соматически поправился, и пятилет­ний катамнез обнаруживает стойкий, хороший результат при отсутствии явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

В основе болезненного состояния здесь также имеется внут­реннее противоречие личности, возникающее между тенденцией к культурному росту, самоутверждению и порабощающей его сексуальной привязанностью к жене, между стремлением осво­бодиться от жены и боязнью общественного мнения, между ищу­щей удовлетворения сексуальностью и боязнью неудачного брака. Половое возбуждение в условиях неудовлетворенности дает иррадирующие болезненные ощущения. Соматический шок, усиленный инфекцией (грипп), создает временное функциональ­ное нарушение, которое фиксируется вниманием и одновременно дает временный выход из трудной ситуации. Психогенная при­рода заболевания демонстрируется явной зависимостью симпто­мов от всей ситуации больного с резким обострением при затруд­нениях личного и общественно-производственного характера, сглаживанием их, с улучшением ситуации и радикальным влия­нием психотерапии.

Следующий случай представляет пример более глубокой пси­хопатологии, связанный также с частичными сексуальными ком­понентами. Этот пример заслуживает большого внимания и со стороны хирургов.

6. Больной 3., 28 лет. Подвергался операциям 11 раз; первый раз гастроэнтеростомии, затем удалению спаек, опера-

351

ции Ферстера двухмоментной с обеих сторон, опять удалению спаек и т. д. Наконец, хирурги не знали что делать с больным, и он в качестве нервнобольного попал в нервное отделение ин­ститута.

3. в детстве рос в тяжелых условиях. Отец, которого он очень любил, был психопатом и алкоголиком, при опьянении впадал в состояние резкого возбуждения и бросал в жену и де­тей все, что попадало под руку, даже топор и нож. В такие мо­менты больной испытывал сильный «страх за себя, мать и сестру и какое-то сжимание в животе». Отец потом оставил семью и уехал с другой женщиной. До 1918 г. 3. не имел известий об отце, но, несмотря на то, что в свое время был возмущен его поступком и семья жила спокойнее без отца, все же поехал его разыскивать, так как «очень скучал без него». В дороге провел несколько месяцев, подвергаясь тяжелым испытаниям: голод, преследования, обстрелы поезда (в годы гражданской войны на Украине), все время испытывал напряженный страх, боясь \а себя и за сестру, поехавшую с ним. По возвращении домой он почувствовал боли в животе, вскоре подвергается первой опера­ции по подозрению язвы желудка. С тех пор перешел на инва­лидность и ежегодно подвергался операциям, причем опери­руется у разных хирургов, так как при отказе во вторичной операции уезжал в другой город, попадал к новому хирургу и добивался своего.

Больной ниже среднего роста, резко диспластического тело­сложения. На животе несколько оперативных рубцов. Объектив­ное неврологическое исследование обнаруживает незначитель­ные уклонения функционального характера. Жалобы на боли в животе. Для того, чтобы их успокоить, больной по нескольку раз в день вызывает у себя рвоту с помощью пальцев. Настой­чиво требует новой операции. С чрезвычайным удовлетворением подвергается всяким исследованиям и назойливо добивается но­вых. Больной жалуется также на импотенцию и тяжелую семей­ную ситуацию в связи с этим. В отделении поведение больного в присутствии врача резко отличается от поведения без него; в отсутствие врача больной поясничает, побуждая других боль­ных подтрунивать и издеваться над собой. Мы не имели воз­можности произвести достаточно глубокого анализа данного случая, так как больного вследствие обнаружившегося эксгиби­ционизма и возмущения, вызываемого им у многих больных, пришлось выписать, но все же приводим случай ввиду его ярко­сти и большой практической значимости.

Больной представляет случай психопатии с полиморфно-сексуальным нарушением. Еще в раннем детстве с тягостными ощущениями в желудке были связаны состояния страха и мучи­тельной пассивности. В клинике — жалобы на боли в сочетании со своеобразно мазохистическими стремлениями, выраженными прежде всего в настойчивом стремлении подвергаться операциям.

„352

Через полгода больной обратился в институт, успев за это время «проделать» еще две операции. •

7. Больной Н. поступил с жалобами на расстройство сер­дечной деятельности, боли в сердце, на боязнь смерти от пара­лича сердца.

Больной ■— сын крестьянина, рос здоровым жизнерадостным ребенком. С 10 лет воспитывался сестрой, к которой был очень привязан. По окончании средней школы работал конторщиком в крайне тяжелых условиях. С 1919 г. был на фронте телефони­стом. Ранен, контужен не был, в 1921 г. был переведен на адми­нистративно-хозяйственную должность ввиду функционального расстройства сердечной деятельности, несмотря на то, что сам болей не чувствовал и на болезнь не жаловался. С 1923 г. демо­билизован, работает бухгалтером, хорошо продвигается по службе, жизнерадостен, чувствует себя здоровым, любит пове­селиться, выпить и покутить. Живет вместе с сестрой. Не же­нится, хотя мимолетные связи с женщинами нередки. В конце апреля 1931 г. сестра' больного умирает «от разрыва сердца'\ Больной резко угнетен и подавлен. Чувствует пустоту и одино­чество. Особенно беспокоит мысль, что «так как у него, как из­вестно, больное сердце, он может умереть, как и сестра». Вскоре женится на женщине, к которой хотя и не испытывает особенно сильного чувства, но любит и уважает. Поехал летом с ней на Кавказ, в душном вагоне впервые испытал чувство удушья и страх смерти. К этому моменту относит начало забо­левания. На Кавказе в условиях новых впечатлений это состоя­ние не повторялось. Однако, когда вернулся домой в прежнюю обстановку и вспомнил о сестре, вновь испытал страх, хотя, по его словам, в сердце никаких тягостных ощущений не испытывал. В августе и сентябре того же года у него появились в левой по­ловине грудной клетки боли, которые врач назвал межреберной невралгией. Пробыв месяц на курорте, отдохнул, поправился, но вскоре, в условиях напряженной работы, боли возобновились, больной слег в постель и не вставал, однако, не от болей, а от страха смерти. При первом посещении врача ему показался призрак сестры. Боязнь за сердце заставила больного обратиться к одному из крупнейших специалистов по сердечным болезням, который нашел у него порок сердца, вполне компенсированный, ревматического, по его мнению, происхождения. Все жалобы больного он отнес на счет его нервного состояния. Непрерывное ухудшение состояния больного, беспрерывное ощущение смерти, чувство слабости заставили его обратиться в клиническое отде­ление.

Состояние при поступлении объективно: резко выраженный астенический habitus. Симптомов органического поражения цен­тральной нервной системы нет. Зрачки слегка расширены. Реф­лексы со стороны слизистых оболочек ослаблены. Сухожильные рефлексы усилены. Легкий тремор век и кончиков пальцев. Пульс

23 В. Н. Мясищев 353

лабилен. Обычно слегка ускорен. Рефлекс Ашнера 84-78-84. Орто-клиностатическая проба 82-102-86. Аускультация и рент­генография дают типичную картину недостаточности митраль­ного клапана. Признаков сердечной декомпенсации нет.

В отделении все время находится в состоянии повышенной мнительности — испытывает страх смерти, с навязчивой ипохон-дричностью ищет внимания, поддается убеждению с большим трудом и на короткий срок. Отвлекается от своих мыслей также с трудом, стремится лежать и уклоняется от работы. Выписался с незначительным улучшением.

Данный случай характерен тем, что дефектный орган никак себя не давал знать. Даже при развитом состоянии болезни спе­циалист по сердечным болезням без колебаний отнес жалобы больного на счет невроза. Неполноценность сердца ничем иным не сказывалась до той поры, пока условия жизни не связали представления о сердечной деятельности с сильной эмоцией. Вместе с тем само по себе эмоциональное состояние, напряже­ние и волнение, которые испытывал больной, ранее оказывались недостаточными для того, чтобы вызвать болезненное состояние. Так, привлечение его к судебной ответственности в 1927 г. по обвинению в том, что он, будучи бухгалтером, скрывал хищения директора завода, не декомпенсировало пациента. Патогенез бо­лезненного состояния стоит в тесной связи с личностью больного него отношением к умершей сестре. Это явилось, по-видимому, основным в болезни. Тесная эмоциональная связь с сестрой яви­лась условием перенесения себя в ситуацию сестры, отнесения к себе ее участи.