Мясищев В.Н. Личность и неврозы. В. М. Бехтерева в. Н. Мясищев личность и неврозы издательство ленинградского университета 1960 Книга
 Скачать 4.12 Mb.
|
|
При исследовании чувствительности обнаруживалось, что такие слабые воздействия, как закрытие глаз, могут оказываться достаточными для того, чтобы вызвать расстройство схемы тела. Теоретический и практический интерес представляют контрастные изменения фармакореактивности. Так, с одной стороны, в ряде случаев реакция на фармакологическое вещество выражается рефрактерностью, и такие активно действующие вещества, как адреналин, фенамин, кальций, кофеин и инсулин, при внутреннем введении оказываются недей- 332 ственными даже в больших дозах. С другой стороны, в ряде случаев отмечалась повышенная эффективность лекарственных веществ, выявляющая хрупкость и легкую дезорганизуемость систем1. Чрезмерная в ряде случаев чувствительность к адреналину, фенамину, алкоголю и к кофеину характеризуется не только значительным физиологическим эффектом, но и психическими изменениями. Особенно показательно это было отмечено в работах Р. И. Мееровича (из клиники Голант), который впрыскиванием малых доз кофеина вызывал у больных расстройство сознания и расстройство схемы тела. Опыты с адреналином, проведенные у нас Буториным, показывают, что инъекция адреналина выявляет или усиливает у депрессивных больных такие болезненные симптомы, как тревога. Не менее характерным является извращенное или парадоксальное действие фармакологических веществ. Например, в последнее время мы встречаемся с тем, что стимулятор фенамин в ряде случаев оказывает снотворное действие. В указанных явлениях можно увидеть шкалу парабиотиче-ских изменений центральной нервной системы, связанных с болезненным состоянием последней. С особенной демонстративностью это выступает в физиологической стороне болезненной картины. Опыты Буторина, Яковлевой, Хвиливицкого показывают, что такие вещества, как кофеин, фенамин, адреналин, витамин Вь могут нормализировать электроэнцефалограмму, не вызвать в ней изменений или даже выявить патологические ритмы. Психофизиологический анализ невро-психических нарушений Возникает вопрос, какими элементарными психофизиологическими и нейрофизиологическими изменениями сопровождаются сложные психические нарушения. Такая постановка вопроса не только содействует трактовке сложных нарушений с точки зрения более простых, но и позволяет выяснить глубину нарушения мозговой деятельности. В качестве относящихся сюда методов исследования можно указать определение различных нервно-психических функций, например кожной чувствительности, сенсорной и моторной хро-наксии, миотонуса, электрокожной динамики, сосудистых изменений и особенностей электроэнцефалограмм ( в связи с особенностями психического состояния и под влиянием психических и физических — электрических, фармакологических воздействий). Эти исследования обнаруживают уклонения в чувствительности при различных формах болезненных состояний: лабильность, проявляющуюся не только в повышении и понижении «порогов», -но и качественными нарушениями, дизэстезиями. В них мы усматриваем элементарные проявления тех нарушений функции 333 мозга, с которыми связаны деперсонализационно-дереализаци-онные картины и расстройства сознания, столь частые и яркие в современных полипатогенных формах. В лабильности, свойственной всякой патологической реактивности, нужно подчеркнуть характерную для современных форм пароксизмальность. Дело не ограничивается только колебанием остроты чувствительности, но речь идет о внезапном исчезновении ощущений, даже при значительно превосходящей пороговую интенсивности раздражений. Эта пароксизмальная лабильность проявляется и в моторике. Основной и распространенной клинической формой ее являются судороги и приступы акинетических (в частности, общих и местных катаплектических) состояний. Элементарную основу этого можно усматривать в явлениях лабильности хронаксии. С этой стороны поучительны полученные Серейским данные о лабильности хронаксии при эпилепсии. Мы можем подтвердите на основе произведенных у нас Рудашевским исследований не только отмеченную этим автором поразительную лабильность, хронаксии, но и своеобразные соотношения хронаксии отдельных мышц (асимметрии, односторонняя лабильность). Надо отметить, что эти явления нами обнаружены не только при эпилепсии. Характерны для описываемых нарушений явления, которые, ориентируясь на А. Тома, можно назвать межсистемной «репер-куссивностью». Источником исследований в этой области являются работы Л. А. Орбели и его школы. В исследованиях А. В. Лебединского, Г. В. Гершуни и их сотрудников особенно освещены взаимодействия афферентных систем. Это взаимодействие распространяется и на эфферентные системы, сказываясь, например, изменением моторной хронаксии при закрытых и открытых глазах или отражением моторного напряжения в вегетативной сердечно-сосудистой или потоотделительной системах. Нас здесь интересует степень этой межсистемной реперкус-сивности и соотношение ее элементарных проявлений с более сложными явлениями. Мы можем сказать, что у лиц с отмеченными в клинической картине чрезмерной лабильностью, психосенсорными нарушениями (парэстезии, сенестопатии, галлюцинации и расстройство сознания), а также с психомоторными явлениями кэто взаимовлияние резко выражено, а клинические особенности являются как бы сложным выражением этой репер-куссивности. В ряде работ, относящихся к пограничным состояниям военного времени при так называемых рефлекторных двигательных нарушениях, П. К. Анохиным и его сотрудниками было установлено резкое снижение физиологической лабильности, сказавшееся в уменьшении частот, при которых электрические раздражения вызывают одиночные сокращения мышц, и быстрое возникновение тетануса при увеличении частоты раздражений. 334 Изучение пограничных состояний послетравматического происхождения с исследованием хронаксии при меняющихся частотах обнаруживает также сокращение диапазона или уменьшение физиологической лабильности. Нарушения болевой адаптации отмечены нами совместно с А. В. Бровар у многих ленинградских больных периода блокады. Значительные изменения обнаружены и в оптической адаптации ( в этом отношении наиболее интересен ленинградский материал Скальской). Процессы адаптации, как показал физиологический эксперимент школы Л. А. Орбели, тесно связаны с состоянием вегетативной нервной системы. Нарушения вегетативного тонуса и вегетативной реактивности наиболее отчетливо демонстрируются в динамике электрокожных показателей. Здесь обнаруживаются изменения тонуса — от ровной линии покоя до бурных колебаний кривых, а в отношении реактивности — от полного выпадения до сверхреактивности. Мы могли отметить частоту этих изменений и подтвердить высказывания В. А. Гиляровского, который указал на значение вегетативных нарушений в возникновении болезненных состояний в военное время. В аналогичном плане можно говорить о сердечно-сосудистой лабильности. Укажем лишь на то, что здесь встречаются случаи не только повышенной, но и пониженной реактивности. Мы отмечали не только учащение гипотонии, но обнаруживали при ней утрату сердечных рефлексов (орто-клиностатический, глазо-сер-дечный и т. п.). Следует несколько слов сказать о методе наиболее непосредственного изучения церебральной динамики электроэнцефалограммы. В интересующем нас плане она позволяет судить относительно характера и степени электрической активности которую мы, правда, еще не вполне точно можем сопоставить с функциональной церебральной активностью. Однако возбудимость и патологическая лабильность здесь сказываются очень отчетливо. Выше мы приводили различные выражения изменений нервно-психического тонуса и реактивности в различных системах или участках организма. Понимание природы болезненных нарушений и переход от общей симптоматологии к частным клиническим формам тесно связаны с вопросом о преимущественном нарушении той или иной системы и о соотношении нарушений в разных системах и внутри одной системы. Для пояснения приведем пример: Больной Э. поступил с жалобами на ангиноподобные приступы и боли в области сердца. Эти боли сопровождались по-бледнением, учащением пульса, дрожанием, резким гипергидрозом и болями в праврй половине головы. После приступа — сонливость и слабость. Приступы длятся 3—4 минуты, возникают сериями до 30 приступов в течение 3—4 дней через 2 ме- 335 сяца. Сознание при этом не теряет, судорог нет, но «от болей и слабости» не может говорить. С осени 1945 г. отмечает переходящие своеобразные состояния. Так, в ноябре был кратковременный приступ, причем больного стало тянуть вправо, и он с трудом справился с этим, удерживаясь за стол. В двух других случаях приступы сопровождались оптико-вестибулярными явлениями, фотопсиями, мерцательной скотомой, легкой и быстро проходящей дезориентировкой, с переживанием «изумления» и последующим засыпанием. Направленный первоначально в терапевтическую клинику ВМА с диагнозом стенокардии, больной оттуда был переведен в нервную клинику, оттуда в институт им. Бехтерева с диагнозом «функциональные заболевания нервной системы». Здесь у больного было обнаружено: кровяное давление в плечевой артерии максимальное и минимальное справа 115/70, слева ■—115/75. Здесь кровяное давление нормально и симметрично, но в височной артерии оно резко асимметрично и лабильно. Так, 18 марта оно равно справа в височной артерии 95, а слева 130 (выше, чем в плечевой артерии); с 26 марта оно становится более симметричным: справа-—90, слева— 105. Асимметрия и лабильность обнаружены и в других показателях вегетативной нервной системы. В электрокардиограмме, в предшествующих исследованиях признанной нормальной, при исследовании у нас обнаруживается то довольно выраженное, то затушеванное раздвоение зубца Р. Электрокожное сопротивление асимметрично на правой кисти 50 тыс. ом, на левой в0 тыс. ом. Кожная температура колеблется, оказываясь выше на О.°6 справа, за исключением кистей и предплечий, где отношения извращены. Кожная чувствительность местами асимметрична; протекание болевого ощущения изменено — оно прерывисто. Резко нарушена моторная хронаксия, она: а) удлинена; б) асимметрична; в) неустойчива, особенно на левой двуглавой мышце, где колеблется от 0,28 до 6 сигм; г) коэффициент Бур-гиньона нарушен; колеблется справа от 0,28 до 1, а слева от 5 до 13,3. ЭЭГ позволяет установить: а) подавление альфа-ритма при усилении бета-ритма; б) устойчивый дельта-ритм с частотой 2—4 гц\ в) асимметрию в частоте, напряжении и характере волн; г) эпилептиформные выбросы, единичные в различных участках коры головного мозга; д) большую интенсивность и частоту выбросов при отведении с основания мозга. Все эти данные, находясь в соответствии с клиническими данными, в частности с особенностями характера (педантичность, аккуратность, вязкость, настойчивость, налет ипохондричности), позволяют за кажущимся соматическим увидеть церебральное заболевание и рассматривать больного, как страдающего так называемой подкорковой эпилепсией с преимущественно висце- .336 рально-вегетативными нарушениями. Вместе, с тем, это исследование позволяет установить болезненные изменения вне приступов, установить их объем и многообразие и понять значение и\ местной и системной выраженности для индивидуального характера проявлений болезни. Больной типичен для опыта военного времени. Хотя заболевание в основе непосредственно не определено условиями войны, однако эти условия сыграли роль в его возникновении и оформлении; сюда относятся недостаточность питания и длительное перенапряжение. Приведенные многообразные более элементарные нарушения представляют подпочву более сложных и более выраженных расстройств. Наряду с вопросами общей характеристики последних возникает вопрос о различной степени нарушения отдельных систем, которые лежат в основе различных болезненных форм. Задачей, таким образом, становится уяснение психофизиологической характеристики синдромов. О природе предрасположения Как мы уже указывали, в нервно-психических заболеваниях, а особенно в пограничных формах, выступает ярко роль предрасположения, главным образом приобретенного. Степень психических сдвигов при алиментарном истощении, авитаминозах, при психогениях военного времени, при психореактивных образованиях и при травматических энцефалопатиях в значительной степени обусловлена предрасположением. В свете указанных психофизиологических исследований пред расположение характеризуется, как вскрываемая и объектируе-мая тонкими методами патологическая функциональная характеристика мозга с динамическими подпороговыми и недоступными для наблюдения невооруженным глазом нарушениями. Перенесенные авитаминозы и травмы лежат в основе этой патологической готовности и связанной с ней недостаточной выносливостью и стойкостью. Убедительнее всего это демонстрируется электроэнцефалографическими данными, говорящими о большой частоте на ЭЭГ аномалий у предрасположенных. В этом же смысле особенный интерес приобретают данные, характеризующие психоцеребральную неустойчивость или невыносливость, проявляющуюся в том, что незначительные изменения в содержании сахара в крови вызывают проявление патологических энцефалограмм. У психопатов снижение сахара в крови на 10%( вызывает патологическую картину, тогда как у здоровых для этого необходимо снижение сахара на 50% (Хил, Сержент, Хепенстилл. Джибс). То же относится к другим моторным, тономоторным. психосенсорным и психовегетативным показателям. Эти пробы должны быть положены в основу установления психофизиологи- 22 В. Н. Мясищев 337 ческих стигм, как симптомов церебральной недостаточности. Диагностика такого рода важна также в продромальной стадии болезненного процесса, когда он находится в еще скрытой форме. Аналогичные психофизиологические данные обнаруживаются и тогда, когда больной выписывается с картиной полного клинического восстановления. Заключение Опыт военного времени не только углубил наши довоенные сведения, но и обогатил их рядом новых данных. Своеобразные и распространенные черты пограничных со* стояний военного времени, по-видимому, тесно связаны с характерной множественной этиологией. Ярче выступила в военное время психосоматическая группа заболеваний и отчетливее выступило соматическое звено нервно-психических нарушений; не менее ярко сказалась роль психи* ческого фактора соматических нарушений. Наряду с новым опытом, приобретенным в отношении комбинированных сомато-церебральных форм (истощение и травма, травма и гипертония), значительно расширились наши знания в отношении так называемых функциональных заболеваний, связанных с условиями военного времени. Подверглось более глубокой расшифровке понятие после-травматических функциональных нервных поражений. Они но только были поняты как энцефалопатия, не только был сужен круг представления о травматической истерии, но создана основа для понимания психогении при церебральной послетрав-матической недостаточности. На основе более высокой современной техники в систему диагностики внедрены новые вспомогательные приемы. Получаемые с их помощью данные экспериментально-клинической психофизиологии имеют значение не только тонких и точных средств объективного определения состояний, но важны еще как соединительное звено между более сложными клиническими картинами и более простыми физиологическими данными. Прогресс в знании и понимании болезненных картин явился не только условием прогресса диагностики и экспертизы. Значительные выводы из опыта военного времени может делать и терапия, особенно, как нам кажется, в трех направлениях: 1. Роль психики в самом возникновении ряда болезненных состояний и при последствиях различных непсихических форм заболеваний заставляет особенно учитывать значение психотерапии. Необходимы более экстенсивное ее применение и более высокая культура ее методов. 2. Множественная этиология заставляет сложной патогенной структуре противопоставлять структурно сложную систему тера* певтических мероприятий, одновременно влияющих ча разные 338 звенья болезненных состояний. Сюда относятся различные сочетания тонизирующей и седативной терапии, психотерапии и фармакотерапии, витаминной и трудовой терапии. 3. Правило индивидуализации терапии в свете лабильности болезненных форм и различных степеней церебральных изменений в свете нового понимания измененной реактивности нервной системы требует не только интериндивидуальных вариаций дозировки, но и интраиндивидуальных, учитывающих колеблющееся состояние больного. Новый клинический опыт, повышая уровень нашей лечебно-диагностической практики, углубляет теоретические основы медицины, отчасти освещаясь современной теорией, отчасти ставя перед ней новые проблемы. 22* О ПСИХОГЕННЫХ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ1 Изучение большого числа заболеваний внутренних органов обнаруживает в значительной части огромную патогенную роль психики. Бедингфильд описал 152 случая хронической гастро-интести-нальной недостаточности, в патогенезе которых играли роль психические конфликты. Сарплюс и Савиньяк описали 132 случая колита с особыми чертами психического склада в 50% случаев. 80 %i эмоциональной психогении, по Дежерину, лежат в основе гастритов. Ругглье дал статистику 9000 случаев желудочно-кишечных нарушений, в основе которых лежало «эмоциональное напряжение». Получившая достаточное признание со стороны ряда выдающихся клиницистов (М. Я. Мудров, С. П. Боткин, Р. А. Лурия, Штрюмпель, Боас и др.) роль психики в патогенезе внутренних заболеваний приобретает особое значение при так называемых психогенных висцеральных нарушениях, так как позволяет осветить ряд проблем большой теоретической и практической значимости. Экспериментальные факты показывают, как изменение химизма организма через посредство вегетативной нервной системы влияет на деятельность органов; например, Ла-Барр и его сотрудники показали, что экспериментальная гиперхлоргид-рия или гипергликемия изменяла через блуждающий нерв двигательную и секреторную способность желудка. С другой стороны, непосредственная роль возбуждения тех или иных участков мозга также доказана экспериментально. Так, если даже не говорить о центрах внутренних органов в коре, то во всяком случае опыты Бехтерева и его учеников не оставляют сомнения в отношении влияния коры на деятельность внутренних органов. |