Мясищев В.Н. Личность и неврозы. В. М. Бехтерева в. Н. Мясищев личность и неврозы издательство ленинградского университета 1960 Книга
 Скачать 4.12 Mb.
|
|
В раннем детстве был живым ребенком, когда вырос стал тихим, спокойным, после первой мировой войны стал живее, энергичнее. С 1931 г. «как будто что-то убило», появилось «упадническое» настроение, сделался нерешительным. Явления эти развились постепенно после 1931 г. Больной не может связать это с какими-нибудь обстоятельствами. В течение недели он несколько раз видел во сне нападающего на него человека, после этого стал «еще настойчивее, хотя и осторожнее». 274 Во время пребывания в отделении отмечена некоторая стереотипность в жалобах, недостаток критического отношения к ним, а также прочная фиксация на мысли о железах, которые являются, по мнению больного, источником его болезненного состояния. Больной соглашается с указаниями врача на объективную необоснованность своих жалоб, но через некоторое время жалобы опять возобновляются. У больного появляются «навязчивые» и ничем не обоснованные мысли и подозрительность по отношению к случайным лицам. Эти мысли вызывают критическое отношение самого больного, не имеют особо аффективной окраски, не переживаются остро и легко устраняются разъяснением врача, но через некоторое время стереотипно возникают опять. Таким образом, «психастенические» симптомы вторично вытекают из нарушения механизмов невро-психической деятельности. Неуверенность больного особо резко выражена при необходимости выступить на собрании из-за возникающих внезапных «перерывов» мыслей. Личность больного постепенно изменяется независимо от его переживаний. При наличии тяжелых моментов и напряженной обстановки в работе нельзя установить положительных внутренних связей между отдельными болезненными проявлениями и между ними и условиями жизни. Так, все приведенные выше симптомы возникают постепенно после 1931 г.; но связать их с конкретными моментами истории жизни и переживаниями также не удается. Если считать, что подозрительность соответствует той обстановке, в которой протекала работа больного в 1931 г., то ревность не может быть обоснована какими-либо фактами из жизни больного. Жалобы на тягостные ощущения со стороны шеи также ни с какими обстоятельствами жизни связать не удается. Сами по себе болезненные жалобы имеют характер не столько аффективной фиксации, сколько стереотипии, инерции и вязкости мышления. Неврологическое-обследование в 1936 г. показывает, что органический процесс продвинулся далеко вперед: наряду с симптомом Штелльвага, гипомимией отмечена монотония, скованность движений в шейно-плечевом поясе, гиперкинез верхних конечностей типа «катанья пилюль», исчезающий в спокойном состоянии. Таким образом, анализ картины болезни при внешней связи симптомов с условиями жизни указывает на отсутствие внутренней связи, на мнимообсессивный, автоматически-стереотипный характер болезненных явлений, на наличие ряда неврологических симптомов, характеризующих поражение системы полосатого тела, и позволяет считать правильным диагноз посттравматического паркинсонизма. Больной С-в, 37 лет, поступил 25 мая 1936 г. с диагнозом неврастении. Считает себя больным с января 1936 г. Заболел после напряженной работы и бессонных ночей, связанных с ра- 18+ 275 ботой. Жалобы на «ужасные» головные боли — точно «булавки вкалывают в мозг». Раздражителен, плаксив. Работать совершенно не может. Не понимает читаемого, делает ошибки в письме, считать совершенно не в состоянии. Утрата работоспособности приводит больного в отчаяние. Рассказывает, что бывали моменты, когда, не будучи в состоянии справиться с работой, хотел покончить с собой. Стал плаксивым, ему кажется, что с ним «что-то сделали». Наследственность здоровая. Рос всегда живым здоровым ребенком. В 1920 г. было ранение в ногу на фронте, нога ампутирована. Возникновение заболевания описывается так. Сильно переутомился. Две ночи не спал. Закончил срочную работу. Приехав для сдачи отчета в Ленинград, на работе почувствовал, что как будто что-то «захлопнуло» в голове, мысли будто «заперло», перестал соображать, почувствовал сильную слабость, едва добрался до дому. Дома стал безудержно рыдать. Его уложили в кровать. Ночью появился проливной пот. Утром хотя чувствовал себя лучше, но соображать не мог. Попросил уволить его с работы. Сдавая работу, мелких расчетов даже с однозначными числами сам проделать не мог. При сдаче дел присутствовал, но плохо понимал, все забывал. В апреле, пытаясь поступить на службу, не мог сам написать заявление. Объективные данные: черепно-мозговые нервы — норма. Сухожильные рефлексы равномерно повышены, в остальном — норма. Легкое дрожание пальцев. Сердце на один палец расширено влево. Тоны сердца глуховаты. Протез левой голени. Во время пребывания в отделении — жалобы на сильную головную боль, переутомление, половую слабость, плохую сообразительность и слабую память. Спит хорошо, аппетит нормальный. Заявляет, что в последнее время стал плохо понимать, о чем с ним говорят окружающие. Появилась стеснительность, стеснялся проходить мимо людей, казалось, что люди замечают в нем перемену. По работе прекрасные отзывы. Неоднократно был премирован. Женат, имеет 4 здоровых детей. При. обследовании оживлен, любезен. Внешние реакции не соответствуют тяжести жалоб. Решительно отвергает какие бы то ни было причины заболевания, кроме переутомления. На вопрос о характере говорит, что раньше был горячим и требовательным, в последнее время стал «спокойным, тихим и неуверенным». При повторном неврологическом обследовании отмечается, что реакция зрачков на свет несколько вяловата, при хороших реакциях на аккомодацию и конвергенцию. Отмечено один раз, что слева нижний брюшной рефлекс слабее, чем справа. Кровь и спинномозговая жидкость в норме. Психологическое обследование: запоминает плохо, не может правильно повторить четырехзначное число. Вычитание из 100 по 276 7 выполняет медленно, с трудом и с грубыми ошибками (больной по профессии бухгалтер). Новый материал, особенно прочитанный самим, усваивает с трудом, крайне неудовлетворительно. Старым смысловым материалом владеет хорошо. В повседневном разговоре дефектов усвоения и осмышления не отмечается. Смысл пословиц излагает правильно. Пробы Хеда выполняет по зеркальному типу. Интенсивность головных болей колеблется без определенных причин. Очень быстро стал заявлять о хорошем самочувствии без каких-либо признаков объективного улучшения. Склонен к недооценке своего состояния и к диссимуляции. Просит о выписке по мотивам служебным и бытовым, говорит, что чувствует себя прекрасно: «возьмет себя в руки, на новой работе не будет переутомляться и окончательно поправится». При наблюдении обращает на себя внимание резкое несоответствие между тягостностью болезненных симптомов, на которые жалуется больной, и его объективным состоянием. Вместе с тем в психическом статусе больного отмечается несвойственное психоневрозу отсутствие соответствия между тяжелой степенью болезненных нарушений и недооценкой их значения самим больным. Объясняет их не болезнью, а утомлением или объективными причинами и как бы пытается преуменьшить их значение: «плохо считаю в уме, так как привык пользоваться счетами». Наконец, обращает на себя внимание резкое расхождение между старым, автоматизированным, и новым опытом при выполнении непривычных, хотя и легких, заданий. Органический характер изменения психики и подозрение на органические симптомы заставили произвести дополнительное исследование. Глазное дно — нормально. Данные энцефалографии: воздух в мозговые желудочки не проник: умеренное расширение субарахноидальных пространств в заднелобном и теменном отделах мозга (последнее может свидетельствовать в пользу атрофии вещества мозга в этих областях) . Энцефалографию перенес легко (по органическому типу), заявил, что чувствует после нее значительное облегчение головных болей. Выписался по мотивам семейным и служебным вопреки предложению еще полечиться. Обследован повторно в декабре 1936 г. Больной за это время устроился на новую работу. Ведет большую работу, но, «чтобы не перегружать себя», счетные операции возложил на помощников, а сам только руководит. Наладил «гигиенический режим». Болезненные явления, на которые раньше жаловался, постепенно прошли: хорошо вошел в работу, энергичен, инициативен, пользуется авторитетом, головные боли почти исчезли. Сон хороший, но бывают вздрагивания. Болей в голове острых нет, но в коже головы ощущение, «точно вырывают по волоску». Моментами 277 бывают головокружения. Сильная утомляемость. Дрожания нет. Настроение бодрое, плаксивости нет. Половая слабость. Объективные данные: правый зрачок заметно деформирован; реакция на свет несколько ограничена по амплитуде, но живая по темпу. Реакция зрачков при аккомодации и конвергенции более выражена, чем реакция на свет. Конъюнктивальный, носовой, глоточный рефлексы резко ослаблены, периостальные и сухожильные рефлексы все резко повышены, но равномерны, коленный— с судорожным оттенком. Подошвенный рефлекс ослаблен. Патологических рефлексов нет. Мелкий не резкий тремор пальцев. В остальном — норма. Со стороны психики: счет резко нарушен, вычитание по 7 от 100 производит медленно, с ошибками. Письменно проделывает это упражнение лучше, но все же очень медленно и с затруднением. Запоминание фраз из шести слов, тесно внутренне связанных, удается, из восьми менее связанных — не удается. Газетный текст усваивает не плохо, но более или менее полно воспроизвести его может только с помощью вопросов. Определение понятий удовлетворительное; в беседе повседневного характера никаких уклонений не отмечается. В поведении жив, общителен, ровен, дисциплинирован. Проанализируем данный случай. По первому впечатлению на основании жалоб его легче всего отнести к неврастении. Неврологические симптомы здесь крайне бедны и бледны. Можем ли мы данный случай рассматривать как неврастению? Есть ли характерная для неврастении такого типа ситуация и характерные переживания несоответствия между задачами и возможностями0 Наоборот, у больного наблюдаются постоянная уверенность и стремление к работе потруднее. Мы не находим у больного характерологических черт невротика. Он, правда, самолюбив, но трезв, требовательно продуктивен, при общении с окружающими невротических проявлений отметить не удается. Возникновение процесса связано с ситуацией лишь внешне, но не по существу: ситуация хотя и обусловливает значительное напряжение, но самое начало заболевания протекает не по типу истощения, а по органическому типу первичного инсультоподоб-ного нарушения функций, без убедительного взаимоотношения с ситуацией. Болезнь протекает независимо от ситуации, т. е. уход из ситуации и включение в новую не дает соответственного изменения состояния. Психотерапия также не дает их. Улучшение протекает по типу постепенно восстанавливающегося состояния. Возникает вопрос дифференциации невроза и органического, псевдоневрастенического состояния. Характерна резкая неравномерность нарушений (резкая степень выпадения счетных функций), остро развившаяся неспособность усвоения, отсутствие достаточно критического отношения к своему состоянию, которые вместе с тем не характерны для неврастенической психики. Не исклю- 278 чена роль истощения, однако это истощение мозга, инвалидизи-рованного не вполне ясным по своей природе атрофическим или сосудистым процессом. Резкая степень нарушения общего состояния вначале, при ничтожных органических симптомах, и субъективно хорошее общее состояние при неулучшившейся функциональной и органической картине говорят также о том, что в развитии и отягчении первоначального состояния больного немалую роль играли аффективно-реактивные, психогенные моменты. Случай интересен потому, что'правильная диагностика его основывается не столько на органических неврологических симптомах, сколько на учете патогенеза и специфических особенностей психики, которые, будучи демонстративно вскрыты приемами экспериментально-психологической диагностики, исключают диагноз неврастении. В каждом из примеров за выступающим на первый план симп-томокомплексом неврастеническим, истерическим, обсессивным, истеро-неврастеническим скрывается соматическое, в частности, органическое, заболевание нервной системы. В таких случаях существенно различение не функционально-динамического и органического, а психогенного и непсихогенного. Правильное распознавание требует не только положительной характеристики органических заболеваний, но и положительной характеристики психогенных расстройств. Процесс анализа диагностически трудных случаев должен представлять переход от поисков органического к психогенному с постепенным углублением анализа. При этом первичное исключение органической природы заболевания направляет наше внимание на поиски психогений; отсутствие убедительного в этом отношении материала заставляет нас внимательнейшим образом заняться «органической» микросимптоматикой. Наиболее трудными, как показывают приведенные примеры, являются случаи, где органические микросимптомы сочетаются с явно психотравматизирующей ситуацией. Для приведенных случаев «псевдопсихогении» общими характерными признаками являются: а) наличие одновременно симптомов, не связывающихся по содержанию с патогенной ситуацией, непсихогенных, и тесно с нею связанных психогенных; б) мнимая связь, оказывающаяся при более детальном анализе лишь простым совпадением; в) наличие симптомов ситуативно обусловленных, психогенных по динамике наряду с симптомами по динамике непсихогенными, с ситуацией не связанными, т. е. таких, изменение которых в сторону ухудшения или улучшения не связано с улучшением или ухудшением ситуации. Наряду с этими общими ситуативно-динамическими признаками следует отметить характерные черты в самой симптоматике псевдоневрозов: сюда относятся, например, мнимая навязчивость 279 «псевдообсессивность», на самом деле стереотипно автоматический характер симптомов, изменчивое и различное содержание обсессий, их первичная безаффективность у псевдопсихастеников; аффективно-реактивный, но не направленный, лишенный тенденции характер проявлений, не комплексный и свидетельствующий об общем изменении возбудимости в случае псевдоистерии, недостаточно критическое отношение к своему заболеванию, резкое западение отдельных функций в представленном случае псевдоневрастении. Наряду с демонстрацией значения клинико-психологического анализа отчетливо выступает большое значение новых методов и техники исследования (энцефалография, хронаксиметрия и т. п.), обогащающих неврологическую сторону исследования. В ряде случаев органического заболевания при отсутствии убедительных неврологических симптомов приобретает особую важность клинико-психологическая диагностика, которую врач-невропатолог обычно игнорирует и которая позволяет, однако, даже в настоящее время отличить психику органика от психики психоневротика. Необходимо различать ситуацию и переживания больного от ситуации и переживаний патогенных — вызывающих болезнь. Переживания и напряженные ситуации могут встречаться как у здоровых, так и у «органических» нервнобольных, поскольку болезнь не разрушает личности, однако могут и там и тут не быть источником заболевания. Но они могут и у органика вызывать психогенные состояния, так же как психоневротик может иметь органическое заболевание нервной системы. Такое признание сосуществующих двух болезней, «комбиноза», не вполне удовлетворяет ищущих единою понимания до тех пор, пока не установлена связь обоих типов патогении. Эта связь заключается прежде всего в том, что переживание и ситуация выявляют признаки органического заболевания. «Органические» симптомы, например дрожание, появляются только после «нервного потрясения» и так остаются в дальнейшем или повторяются в моменты большего или меньшего аффективного напряжения. Во-вторых, болезненно измененный мозговой субстрат в случаях органического нервного заболевания характеризуется сниженными сопротивляемостью и выносливостью, поэтому ситуации и переживания, выносимые для здоровой нервной системы, декомпенсируют больного. Эти последние случаи принципиально важны в том смысле, что наряду с вопросами лечения и предупреждения выдвигают проблему охраны здоровья нервнобольных. Доброкачественные органики, легко декомпенсируясь, оказываются в более легких условиях благоприятной ситуации достаточно сохранными, работоспособными. Нужно, следовательно, в интересах этих больных и общества обеспечить им эти возможности. С другой стороны, нельзя не отметить и того, что подобного рода больные, будучи в основном «органиками», рецидивируют, декомпенсируясь по 280 психогенному типу и хорошо восстанавливаясь при разрешении ситуации и с помощью психотерапии. Нельзя, наконец, с точки зрения патогенеза и терапии не учесть самого значения реакции больной личности на ее органическое заболевание, часто по своей патогенной значимости во много раз превосходящей значение первичного страдания и устраняемой только психотерапией. Приведенные материалы не только показывают значение случаев, подобных описанным, но вместе с тем характеризуют и трудность диагностики в ее клинико-психологической части; они выдвигают поэтому с особой силой вопросы доказательной, объективной экспериментальной диагностики. Если накопление материала в этой области несомненно позволит установить впоследствии некоторую типологию, то ближайшей теоретической и практической задачей работы в этой области является конкретный анализ каждого отдельного случая и умелое вскрытие его своеобразия, обеспечивающее в практике правильный диагноз и'лечение, а в теории — возможности продуктивных обобщений по вопросу о связи психогенных состояний с «органически» обусловленными нарушениями. К ВОПРОСУ О ПАТОГЕНЕЗЕ НЕВРОЗОВ1 И. П. Павлов указывал, что наряду с неврозом, общим для человека и животных, — неврастенией, имеются неврозы, свойственные только человеку, например истерия и психастения. В процессе исследований в клинике неврозов И. П. Павлов разработал учение о двух сигнальных системах. Установление им особенностей высшей нервной деятельности человека не только позволяет нам изучать эту деятельность с естественно-исторических позиций, но и выдвигает задачу синтеза естественнонаучного и общественно-исторического понимания ее в норме и патологии. |