Ответы. Ваш предполагаемый диагноз и его
 Скачать 271.72 Kb.
|
|
Ситуационная задача № 41 Псевдотуберкулез ОАК, ОАМ, биохимические исследования: билирубин, АЛТ, АСТ, К, Nа, амилаза, мочевина, РНГА с иерсиниозным, псевдотуберкулезным диагностикуками Необходимо дифференцировать с иерсиниозом, ОКИ, острым аппендицитом, ревматизмом, полиартритом, вирусным гепатитом Этиотропное (тетрациклин, канамицин), дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, симптоматическая терапия. Заражение могло произойти алиментарным путем при употреблении в пищу сырых овощей (чаще капусты). Ситуационная задача № 42: Больная 45 лет, рабочая завода, заболела остро. Появился озноб, температура – 38,5°С, ломота во всем теле. На следующий день сильные боли в мышцах ног, темная моча. С 3-го дня болезни присоединилась головная боль, тошнота, ухудшился сон, пропал аппетит, температура держалась до 39,8°С. Вызванный врач поставил диагноз «грипп», назначил анальгин, сульфадиметоксин, эритромицин. К вечеру появились схваткообразные боли в околопупочной области, зуд и отечность кистей рук. Врач «скорой помощи» обнаружил мелкоточечную сыпь в нижних отделах живота, расценил ее как аллергическую и назначил глюконат кальция и димедрол. Участковый терапевт при повторном осмотре на 6-й день болезни отметил желтушную окраску кожи и склер, обильную пятнисто-папулезную, местами сливную, зудящую сыпь на руках, по типу «перчаток» и «носков», гиперемию слизистой глотки. Отклонений со стороны органов дыхания нет. Пульс 100 в мин., АД=100/80 мм рт. ст. Язык влажный, яркий. Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги. Симптом XII ребра слабо положителен. Менингеальных знаков нет. Предположение о диагнозе, его обоснование. Оцените тактику ведения больной на догоспитальном этапе. Проведите дифференциальный диагноз. Назовите возбудителя, его особенности. Назначьте обследование подтверждающее диагноз. Ситуационная задача № 42 Иерсиниоз (имеется полиорганная симптоматика, интоксикационный синдром, желтуха, характерная сыпь) Ошибочная диагностика гриппа, лекарственной реакции Сочетание лихорадки и интоксикации, гепатомегалия, гиперемия слизистой ротоглотки, обильная сыпь с характерной локализацией отличает иерсиниоз от исходных болезней Yersinia enterocolitica, относится к роду Yersinia, - грамотрицательная подвижная палочка. Является психрофиллом: могут размножаться при низкой температуре (например, в условиях бытового холодильника). РНГА с иерсиниозным, псевдотуберкулезным диагностикуками. Ситуационная задача № 43: Больной Л., 32 лет, почувствовал себя плохо утром, когда появилось познабливание, повысилась температура тела 39,2°С, беспокоили умеренная головная боль, миалгии, артралгии, боли в горле при глотании, 2 раза была рвота, нарастала слабость. К вечеру появились боли в правой половине живота, метеоризм. Стул был 3 раза, кашицеобразный. На второй день болезни сохранялась лихорадка до 39°С, боли в животе усилились и локализовались в правой подвздошной области. Больной госпитализирован в хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит. При осмотре отмечено напряжение мышц передней брюшной стенки и нечетко выраженные симптомы раздражения брюшины. В периферической крови: L-12*109/л, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, э-8%, СОЭ-22 мм/час. Оперирован – обнаружен неизмененный аппендикс и пакеты увеличенных мезентериальных лимфатических узлов, что заставило подумать лечащего врача-хирурга о брюшном тифе. Консультант- инфекционист выявил легкую желтушность склер, увеличение печени на 1 см и ее болезненность. При расспросе установил, что больной проживает в собственном доме сельского типа, в течение недели до заболевания часто употреблял салаты из овощей, хранившихся в погребе, где имеются мыши. О каком заболевании следует думать? Обоснуйте. Назовите клиническую форму заболевания, при которой могут быть проявления в виде острого аппендицита? Какие методы лабораторной диагностики необходимы для подтверждения диагноза? Оптимальные сроки проведения серологических исследований для подтверждения диагноза? Назначьте дальнейшее лечение. Ситуационная задача № 43 Кишечный иерсиниоз, генерализованная форма, тяжелое течение, осложненное мезаденитом справа. Диагноз выставлен на основании сведений эпиданамнеза, острого начала с интоксикации, миалгий, артралгий, дисфункции со стороны ЖКТ, локализации болей в правой подвздошной области, симптомов раздражения брюшины, желтухи, гепатомегалии, результатов оперативного вмешательства (неизмененный аппендикс, пакеты увеличенных мезентериальных лимфатических узлов). Абдоминальная форма. Печеночные пробы, бактериологическое, серологическое исследование крови (РКА, ИФА, РА, РНГА, РСК) с иерсиниозным и псевдотуберкулезным диагностикумами. В конце 1-й или начале 2-й недели болезни. Антибактериальная терапия парентерально (препараты тетрациклинового ряда, левомицетина сукцинат натрия, фторхинолоны); патогенетическая, симптоматическая терапия. Ситуационная задача № 44: Больная Б., 46 лет, рабочая свинофермы, заболела остро. Ощутила познабливание, повышение температуры тела до 38,6°С, головную боль, боль в крупных суставах и мышцах, урчание в животе, к концу дня отмечала тошноту и двукратную рвота, нарастала слабость. При осмотре на второй день болезни врачом поликлиники выявлена гиперемия кожи лица и шеи, полнокровие сосудов конъюнктивы и склер, гиперемия слизистой зева. Диагностировано острое респираторное заболевание. Ночью плохо спала, состояние к 3 дню болезни ухудшилось. Температура повысилась до 39,6°С. Больная заметила потемнение мочи и яркую сыпь на коже в области локтевых сгибов и живота. При повторном осмотре врачом поликлиники выявлена желтушность склер. Больная направлена в инфекционный стационар с диагнозом: Вирусный гепатит-? аллергическая сыпь-? При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 39,2°С; на коже сгибательных поверхностей конечностей, в подмышечных впадинах, груди и живота обильная мелкая точечная сыпь, в складках кожи – группы петехиальных элементов. Легкая желтушность склер. Лицо, кисти и стопы ярко гиперемированы. Дыхание везикулярное. Пульс 98/мин., АД-100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, печень болезненная, выступает из-под реберной дуги на 2 см. Селезенка не увеличена. Моча темная. Менингеальных симптомов не выявлено. В периферической крови: L-10,8*109/л, э-6%, п-26%, с-52%, лимф.- 12%, м-4%, СОЭ-22 мм/час. В биохимическом анализе крови: билирубин-120 ммоль/л, прямой-80 ммоль/л, сулемовая проба-1,7 мл, тимоловая проба-20 ЕД, АлАт-3,6 ммоль/л. Маркеры к вирусам гепатита А, В, С при ИФА- исследовании отрицательные. В моче: белок-0,33 г/л, L-2-3 в поле зрения; эритроциты-2-4 в поле зрения, желчные пигменты – резко положительные. Поставьте и обоснуйте диагноз. Какие методы лабораторной диагностики необходимы для подтверждения диагноза? С каким заболеванием необходимо провести дифференциальную диагностику? Назовите механизм передачи инфекции. Назначьте этиотропное лечение. Ситуационная задача № 44 Псевдотуберкулез, средне-тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании острого начала, интоксикации, поражения ЖКТ, артралгий и миалгий, кожно-аллергических проявлений (сыпь на лице, шее, симметричных участках туловища, конечностей, симптомы «носков» и «перчаток»), желтухи, гепатомегалии. Вирусный гепатит А. Серологическое исследование (РКА, ИФА, РА, РНГА, РСК) с иерсиниозным и псевдотуберкулезным диагностикумами. Фекально-оральный механизм передачи инфекции. Антибактериальная терапия парентерально (препараты тетрациклинового ряда, левомицетин, фторхинолоны). Ситуационная задача № 45: Больной, 23 лет, переведен в краевую больницу на 14-й день болезни в тяжелом состоянии с жалобами на лихорадку, непостоянные боли в животе с преимущественной локализацией в околопупочной и правой подвздошной области. Жидкий стул 2-4 раза в сутки. В районной больнице получал левомицетин, фуразолидон. После некоторого улучшения на 12-й день болезни состояние ухудшилось, вновь повысилась температура до 39°С, появилась пятнистая сыпь на верхних конечностях и туловище, боли в суставах. Больной является жителем сельской местности, работает трактористом, живет в частном доме, в подвале мыши, крысы. Ваш диагноз и его обоснование. Кто является источником инфекции? Назначьте обследование, подтверждающее диагноз. Какому антибиотику отдадите предпочтение при госпитализации в краевую больницу? Меры профилактики данной инфекции. Ситуационная задача № 45 Кишечный иерсиниоз, средне-тяжелое течение. Обоснование – сведения эпидемиологического анамнеза, острое начало с интоксикации, дисфункции со стороны кишечника, пятнистая сыпь на верхних конечностях и туловище, боли в суставах. Основным источником инфекции являются грызуны - мыши, крысы. Серологическое исследование (РНГА, РА). Гентамицин по 80 мг 2 раза – парентерально. Меры профилактики направлены на уничтожение грызунов, предупреждение проникновения их овощехранилище; термическая обработка овощей. Ситуационная задача № 46: Больная К., 66 лет, заболела остро: в 22 часа появились обильная рвота до 5 раз, приносящая облегчения, сначала желудочным содержимым, а затем желчью, озноб, частый жидкий стул желтоватого цвета. В 2 часа ночи отмечались судороги икроножных мышц, в 4 часа ночи – кратковременная потеря сознания. Доставлена по скорой помощи в инфекционный стационар. Из эпидемиологического анамнеза: в день заболевания употребляла в пищу мясной салат, заправленный майонезом, хранившийся при комнатной температуре. При поступлении: больная беспокойна, жалуется на тянущие боли в икроножных мышцах, слабость, головокружение. В приемном покое была 2 раза рвота. Состояние тяжелое. Температура тела 36°С. Кожные покровы холодные на ощупь, цианоз губ, кончика носа Слизистая полости рта сухая. Язык обложен густым беловатым налетом. Голос сиплый, говорит с усилием, временами переходит на шепот. Наблюдались периодические судорожные подергивания икроножных мышц, кистей, стоп и пальцев ног. Тургор кожи снижен, особенно на тыльной стороне кистей и стоп. Пульс 124/мин., АД- 70/50 мм рт. ст., ЧДД-28/мин. Живот несколько вздут, чувствительный в эпигастрии, урчание при пальпации тонкой кишки. Стул водянистый, желтоватого цвета. Ваш диагноз и его обоснование. Как подтвердить диагноз? Назначьте регидратационную терапию. Лечение на догоспитальном этапе. Изменения в каких показателях биохимического анализа крови наиболее важны при данном заболевании? Ситуационная задача № 46 Пищевая токсикоинфекция, гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение, осложненное гиповолемическим шоком II степени. Диагноз выставлен на основании эпиданамнеза, короткого инкубационного периода, острого начала, выраженных диспепсических явлений (рвота, жидкий стул), тахикардии, гипотонии, судорожного синдрома, акроцианоза, сухости кожных покровов и слизистых). Бактериологическое исследование кала, рвотных масс на условно- патогенную флору. Регидратационная терапия солевыми растворами (стартовым является ацесоль) в объеме не менее 6% от массы тела: Acesoli 400 ml+Disoli 400 ml+(Sol. Natriichloridi 0,9%-400 ml + Sol. Kaliichloridi 3%-30 ml) внутривеннокапельнобыстро. Промывание желудка до чистых промывных вод «ресторанным способом», при тяжелом состоянии больного – через зонд. Прием сорбентов (энеросгель, полисорб, полифепан) и начало регидратации per os глюкозо – солевыми растворами или раствором РЕГИДРОН. При неукротимой рвоте Sol. Metoclopramidi 4 ml в/м или в/в. Мочевина, К+, Na+, амилаза. Ситуационная задача № 47: Больная И., .23 лет, служащая, заболела внезапно 2.05.14 г., когда появились режущие боли в эпигастрии, тошнота, многократная рвота, жидкий водянистый стул дважды. Беспокоил озноб, температура до 37,2°С, головная боль, резкая общая слабость, головокружение. Вызванный врач скорой помощи промыл желудок, после чего самочувствие больной значительно улучшилось. ЧСС-72 в минуту, АД- 120/75 мм рт. ст. Кожные покровы чистые, обычной окраски, живот мягкий, безболезненный. После промывания желудка рвоты не наблюдается. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что за 1 час до заболевания употребляла торт, приготовленный накануне и хранившийся вне холодильника. Ваш диагноз и его обоснование. Укажите методы лабораторной диагностики в данном случае. Нуждается ли больная в госпитализации? Дайте рекомендации по дальнейшему лечению больной. Этиологический фактор данного заболевания? Показана ли антибактериальная терапия данному больному? Ситуационная задача № 47 Пищевая токсикоинфекция, гастроэнтеритический вариант, легкое течение. Обоснование: короткая инкубация, острое начало, многократная рвота, улучшение состояния после промывания желудка. Бактериологическое исследование промывных вод желудка. Больная в госпитализации не нуждается – не относится к контингенту декретированной группы, улучшение состояния, стабильная гемодинамика, отсутствие явлений дегидратации. Лечение амбулаторно под наблюдением инфекциониста КИЗа – соблюдение диеты (стол № 4), обильное щелочное питье, пероральная регидратация (глюкосолан, цитроглюкосолан), адсорбенты, ферменты. Бактерии группы условно – патогенной флоры (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterobacteriacea, Klebsiella spp.) Антибактериальная терапия при пищевых токсико- инфекциях не проводится. Ситуационная задача № 48: Больной В., 50 лет, санитарке терапевтического отделения, на работе стало «плохо» - закружилась и заболела голова, ослабла, появилась тошнота, затем рвота и многократный жидкий водянистый стул. Выяснилось, что завтракала бутербродами с колбасой, пролежавшей за окном 3 дня. В отделении больной сделали промывание желудка, после чего ей стало легче. При осмотре: температура 36°С, состояние тяжелое. Больная бледная, цианоз губ, пульс-120 в минуту, слабого наполнения, АД-90/50 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии, усиленно урчит по ходу тонкого кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет. Госпитализирована в инфекционное отделение. Ваш диагноз и его обоснование. Какие биохимические показатели сыворотки крови необходимо определить при данном заболевании? Обязательна ли госпитализация в инфекционное отделение данной пациентки? Препараты регидратационной терапии? Какое осложнение развилось у больного? Ситуационная задача № 48 Пищевая токсикоинфекция, гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение. Гиповолемический шок I степени. Диагноз выставлен на основании эпиданамнеза, короткой инкубации, острого начала, диспепсических явлений (рвота, жидкий стул), выраженного метеоризма, резкой слабости, акроцианоза, тахикардии, гипотонии. Мочевина, амилаза, креатинин, К+, Na+, Mg2+. Госпитализация обязательна в виду тяжелого состояния больной, обусловленного гиповолемическим шоком, а также по эпидемическим показаниям, т.к. больная относится к контингенту декретированной группы (Приказ МЗ РФ № 475). Внутривенное введение кристаллоидных растворов (ацесоль, дисоль, трисоль, квартасоль и др.) в объеме не менее 3 % от массы тела. Гиповолемический шок I-II ст. Ситуационная задача № 49: Больной 25 лет, заболел остро 3 часа назад, когда появилась тошнота, многократная обильная рвота, съеденной непереваренной пищей, повысилась температура до 37,3°С. Вызвал «скорую медицинскую помощь», госпитализирован с диагнозом Отравление неизвестным ядом. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что 5 часов назад употреблял в пищу йогурт, который в открытом виде хранился двое суток на столе, больной отмечает кисловатый привкус йогурта. При осмотре в приемном покое: состояние средней тяжести, слабость, рвота фонтаном 3 раза. Кожные покровы бледно-розового цвета, тургор сохранен. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧДД -19. Пульс-92в минуту, АД-110/80 мм рт. ст. Язык сухой, чистый. Температура тела 37,4°С. Живот безболезненный урчит во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Стула не было. ОАК – Hb – 187 г/л, Лейкоциты 12*109/мл, СОЭ -7 мм/час. Б/х анализ крови – К+ 3,0 ммоль/л, Na+ 140 ммоль/л, мочевина 10,1 ммоль/л. Поставьте диагноз. План обследования больного? Помощь на догоспитальном этапе? План лечения больного в стационаре? Этиологические факторы заболевания? |