Ответы. Ваш предполагаемый диагноз и его
 Скачать 271.72 Kb.
|
|
Ситуационная задача № 57 Чума, первично-легочная форма, тяжелое течение. Обоснование: острое начало, выраженная интоксикация, возбуждение, кровоизлияния на коже, гиперемия лица, явления склерита и конъюнктивита, патологические изменения со стороны легких (одышка, боли в грудной клетке, кашель, кровохарканье, скудные физикальные данные); эпиданамнез (пребывание в очаге чумы, контакт с умершим членом экспедиции). Срочно известить главного врача учреждения, организовать карантин, известить центр Госсанэпиднадзора срочно по телефону и затем направить экстренное извещение. Врачу необходимо проведение экстренной химиопрофилактики: ципрофлоксацин по 0,5 2 раза в день 5 дней перорально, или стрептомицин по 0,5 2 раза в день 5 дней внутримышечно, или комплексный прием рифампицина (по 0,3 1 раз в день) и ампициллина (по 1,0 2 раза в день) 7 дней перорально. Лицам, проживающим в эпизоотологических очагах или выезжающих туда, целесообразно проведение специфической ежегодной иммунизации живой противочумной вакциной (Вакцина чумная живая сухая); Прививкам подлежат дети с 2-х лет и взрослые, проживающие в энзоотичных по чуме территориях, а также лица, работающие с живыми культурами возбудителя чумы. Иммунитет до года. Летальность достигает 100% чаще к 5 дню заболевания при отсутствии лечения. Контакт с геологом, умершим впоследствии. Ситуационная задача № 58: Больной В., 40 лет, заболел остро 4 дня назад с познабливания, повышения температуры тела до 38°С, появления болезненности и плотного образования в правой подмышечной области. Принимал анальгин, делал компрессы на правую подмышечную область без эффекта. Состояние ухудшилось: усилилась лихорадка до 40°С, по вечерам сохранялись ознобы, боль в подмышечной области постепенно усиливалась, что и заставило больного обратиться к врачу. Из анамнеза: перед заболеванием ездил в Астраханскую область, помогал по хозяйству, участвовал в сельскохозяйственных работах. При осмотре: на правой кисти имеется рана, покрытая гнойной коркой с гиперемией, с цианотичным оттенком вокруг нее. В правой подмышечной области определяется резко болезненное образование размером 5х6 см, плотное, нечетко контурирующееся, с размягчением в центре. Кожа над ним ярко гиперемирована, вокруг отмечается небольшая отечность. Пульс 100уд/мин., АД-120/70 мм рт. ст. Больной вялый, адинамичный. Яркий румянец на щеках. Очаговых и менингеальных симптомов нет. Поставьте и обоснуйте диагноз. С каким заболеванием приходится дифференцировать данный случай в первую очередь? Назначьте обследование, подтверждающее диагноз. Укажите правила забора материала для исследования при данном заболевании. Назначьте этиотропную терапию. Каков прогноз в данном случае? Ситуационная задача № 58 Чума, бубонная форма, среднетяжелое течение. Обоснование: острое начало, интоксикация, патогномоничные локальные изменения (в подмышечной области - резко болезненный, плотный, без четких контуров бубон с размягчением в центре), эпиданамнез (работа в эндемическом очаге чумы). В первую очередь необходимо дифференцировать с сибирской язвой. Микроскопия мазков пунктата бубона, окрашенных по Грамму с целью обнаружения овоидных биполярных палочек с интенсивной биполярной окраской (экспресс-метод); бактериологическое исследование пунктата бубона с целью выделения Y.pestis; биологический метод, РНГА. Забор материала осуществляется персоналом в противочумных костюмах комплектации-4 в специальную посуду с притертой крышкой, промаркированный бикс, с использованием дезинфицирующих средств. Доксициклин по 0,2х2 раза в день 10 дней перорально, или ципрофлоксацин по 0,5х2 раза в день 7-10 дней перорально, или стрептомицин по 0,5х2 раза в день 7 дней внутримышечно, или цефтриаксон по 2,0х1 раз в день 7 дней внутривенно; возможна «двойная» терапия. При адекватной терапии прогноз благоприятный. Ситуационная задача № 59: Больной И., 40 лет, геолог, в течение 2 месяцев, предшествующих заболеванию, находился в Забайкалье. Заболел остро на 6- й день после возвращения домой самолетом: повысилась температура тела до 40°С, появились головная боль, рвота, озноб. На 2-й и 3-й день озноб повторился, сохранялась высокая лихорадка до 41°С, нарастала слабость. На пятый день болезни у больного появились боль в грудной клетке, кровохарканье, вызван врач на дом. При осмотре: состояние тяжелое, больной беспокоен, речь невнятная. Кожные покровы бледные, множественные точечные кровоизлияния. Тоны сердца глухие, пульс-110уд/мин, АД-80/60 мм рт. ст. Одышка до 40 в минуту, в легких жесткое дыхание, выслушиваются разнокалиберные хрипы. Кашель с отхождением обильной кровавой мокроты. Язык обложен густым белым налетом – меловой язык. На коже правой голени резко болезненная язва размером 2-3 см, покрытая темным струпом с красно-багровым воспалительным валом вокруг. Из-под струпа проступают скудные гнойно- серозные выделения. В правой паховой области резкая болезненность на месте увеличенного до размера 3х4 см лимфатического узла. Поставьте и обоснуйте диагноз. Чем обусловлено развитие данной формы заболевания? Назначьте этиотропную терапию в данном клиническом случае. Тактика врача в данном случае. Спрогнозируйте исход заболевания в данном случае. Ситуационная задача № 59: Чума, вторично-легочная форма, тяжелое течение. Обоснование: острое начало, интоксикация, в начале заболевания характерные изменения на коже голени, что говорит о кожно-бубонной форме чумы изначально, кашель, кровохарканье, аускультативная картина в легких, эпиданамнез – нахождение в природном очаге чумы. Отсутствием раннего лечения локализованной инфекции. Учитывая состояние больного, необходимо сочетанное введение антибактериальных препаратов: цефтриаксон 1,0 + стрептомицин 0,5х2 раза в день внутривенно 10 дней, или ципрофлоксацин 0,5 внутривенно + рифампицин 0,3 перорально 2 раза в день 10 дней, или ципрофлоксацин 0,2 + цефтриаксон 1,0х2 раза в день внутривенно. Немедленно по телефону поставить в известность главного врача о выявлении особо опасной инфекции. Ожидать бригаду эвакуации больного. Обеспечить изоляцию больного и членов семью от контактов между собой и соседями. После эвакуации больного: провести дезобработку очага силами дезотдела и специфическую профилактику врачу и членам семьи. Процент летальных исходов при этой форме заболевания чрезвычайно высок. Ситуационная задача № 60: Больной П., 50 лет, чабан, почувствовал озноб, головную боль, болезненность в подмышечной области справа. Повысилась температура тела до 38°С. Ночью состояние ухудшилось: появилась резкая слабость, усилилась головная боль. На следующий день к больному был вызван врач из участковой больницы. При осмотре: состояние больного тяжелое, температура тела 40°С, психомоторное возбуждение. В правой подмышечной области болезненное уплотнение 4х5см с нечеткими контурами, кожа гиперемирована с цианотичным оттенком, кровоизлияния. Поставьте и обоснуйте диагноз. Каковы экстренные профилактические мероприятия в отношении контактных лиц? Назначьте лечение данному пациенту. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данный процесс? Каким возбудителем вызвано заболевание? Ситуационная задача № 60 Чума, бубонная форма, тяжелое течение. Обоснование: острое начало, интоксикация, специфические изменения в правой подмышечной области; сведения эпиданамнеза о профессии заболевшего. Наложение карантина на 10 дней (максимальный инкубационный период); экстренная химиопрофилактика – офлоксацин 0,2х2 раза в день 5 дней перорально, или стрептомицин 0,5х2 раза в день внутримышечно 5 дней, или амикацин 0,5х2 раза в день внутримышечно 5 дней, или доксициклин 0,2х1 раз в день 7 дней перорально. Постельный режим. Диета. Этиотропная терапия антибиотиками широкого спектра действия (возможно сочетание 2-х антибиотиков). Дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия. Витаминотерапия. Необходимо дифференцировать данный процесс с туляремией, лимфогранулематозом, гнойным лимфаденитом. Yersinea pestis. Ситуационная задача № 61: Специальным рейсом в город О., прибыл самолет с 15 геологами, работавшими в стране, неблагополучной по особо опасным инфекциям. Обсервацию пассажиры самолета проходили в течение 5 суток в колонии русских геологов до прибытия в город. При осмотре на санитарно-контрольном пункте аэропорта у прибывших никаких признаков заболевания не установлено. На следующий день у одного из геологов, размещенных в общежитии, начался понос, затем однократная рвота, общая слабость, головокружение. Общее состояние больного прогрессивно ухудшалось: температура тела – 35,8°С, отмечалось спутанное сознание, рвота стала неукротимой, многократный водянистый стул в виде «рисового отвара». Соседями по комнате через дежурного по общежитию к больному вызван врач. Ваш диагноз и его обоснование. Как подтвердить данное заболевание? Назначьте этиотропную терапию. Какова длительность диспансерного наблюдения. Назовите возбудителя холеры. Ситуационная задача № 61 Холера, дегидратация III степени, тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании эпиданамнеза, гипотермии, характерных диспепсических явлений (неукротимая рвота, стул в виде «рисового отвара»). Бактериологическое исследование испражнений и рвотных масс на холерный вибрион экспрессным, ускоренным и полным микробиологическим анализом. Антибиотики тетрациклинового ряда, фторхинолоны (Doxicyclini 0,2 на физ. растворе внутривенно капельно 1 раз в день 5 дней, или Oflocsacini 0,4 на физ. растворе внутривенно капельно 1 раз в день 5 дней). 3 месяца. Холерный вибрион (vibrio cholerae). Ситуационная задача № 62: Больная Н., 17 лет, поступила в инфекционный стационар рано утром с остро резвившимся заболеванием. Ночью появился жидкий водянистый стул 10 раз в течение 2-3 часов, затем дефекация участилась, стул стал бессчетное количество раз, постепенно приобрел вид и консистенцию «рисового отвара». Присоединилась обильная рвота «фонтаном». При осмотре: состояние тяжелое. Температура тела 35,7°С. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Черты лица заострены. Тургор кожи снижен, «руки прачки». Под глазами темные круги. Отмечается судорожный синдром в виде «руки акушера» и «конской стопы». ЧДД-30/мин., тоны сердца глухие, пульс-126/мин., нитевидный, АД-60/40 мм рт. ст. Язык сухой, обложен густым темным налетом. Живот запавший, безболезненный. При пальпации отмечается урчание, шум плеска жидкости в мезогастрии. Анурия. Из эпидемиологического анамнеза: 3 дня назад вернулась из туристической поездки в Индию. Ваш диагноз и его обоснование? Назначьте обследование, подтверждающее диагноз и состояние больной. Назначьте интенсивную регидратационную терапию с указанием критериев ее эффективности. Какова длительность диспансерного наблюдения с кратностью бактериологического исследования испражнений. Назовите возбудителя холеры. Ситуационная задача № 62 Холера, дегидратация III степени, тяжелое течение. Гиповолемический шок III степени. Диагноз выставлен на основании эпидемиологического анамнеза, острого начала заболевания, выраженных диспепсических явлений при отсутствии интоксикации, гипотермии, внешнего вида пациента, нестабильных показателей гемодинамики. ОАК (гематокрит, Hg), биохимический анализ крови (мочевина, амилаза, креатинин, К+, Na+, Mg2+), бактериологическое исследование испражнений и рвотных масс на холерный вибрион экспрессным, ускоренным и полным микробиологическим анализом. Регидратационная терапия проводится в 2 этапа – первый направлена на восполнение ОЦК, второй – на коррекцию вводно-электролитного состава крови. Необходима внутривенная инфузия солевых растворов (ацесоль-стартовый раствор, дисоль, лактосоль и др.) в объеме не менее 9% от массы тела. Критериями эффективности являются: потепление и порозовение кожных покровов, прекращение рвоты и поноса, нормализация показателей гемодинамики, купирование судорожного синдрома. 3 месяца. В первый месяц проводят бактериологическое исследование испражнений один раз в десять дней, в дальнейшем – 1 раз в месяц. Холерный вибрион (vibrio cholerae). Ситуационная задача № 63: Больная К., 62 лет, поступила в инфекционное отделение через 20 часов после начала заболевания. Болезнь развилась остро появились частый жидкий стул, общая слабость. Температура тела оставалась нормальной. Вскоре присоединилась рвота. Позывы на низ были неудержимыми, стул обильный, бесцветный, с комочками слизи. Рвота без тошноты, многократная, «фонтаном». Состояние быстро ухудшалось, нарастала слабость, появились судороги, госпитализирована. Из эпидемиологического анамнеза: за 2 дня до заболевания вернулась из Южного Китая, где находилась в командировке. При поступлении состояние крайне тяжелое, сознание сопорозное. Температура тела 35,5°. Кожные покровы бледные, покрыты липким потом, холодные на ощупь. Тургор кожи, тонус глазных яблок снижены. Глаза запавшие, темные круги под глазами. Черты лица заострены. Выражен акроцианоз. Над легкими выслушивается ослабленное дыхание, перкуторно – легочный звук. ЧДД-36/мин. Тоны сердца глухие. Пульс нитевидный, 130/мин. АД-40/20 мм рт. ст. Язык сухой, обложен густым темным налетом. Живот запавший, безболезненный. При пальпации отмечается урчание, шум плеска жидкости в мезогастрии. Печень и селезенка не увеличены. В последние 30 минут рвота и понос прекратились, ЧСС-60/мин. Анурия. Ваш диагноз и его обоснование? Как подтвердить диагноз? Назначьте интенсивную терапию, если нормальный вес пациентки – 70 кг. Назовите препараты специфической профилактики холеры? Назовите возбудителя холеры? Ситуационная задача № 63 Холера, алгид, тяжелое течение. Гиповолемический шок III степени. Диагноз выставлен на основании эпиданамнеза, острого начала, неукротимой рвоты, диспепсических явлений (бессчетного жидкого стула по типу «рисового отвара», многократной рвоты), которые прекратились в разгаре заболевания, судорожного синдрома, гипотермии, тахипное, тахикардии, сменяющейся брадикардией, гипотонии, анурии, внешнего вида больной. Бактериологическое исследование испражнений и рвотных масс на холерный Интенсивная терапия назначается следующим образом объем регидратации рассчитывается по формуле V=(Р*П)/100%, где Р – масса тела больного (кг), П - % дефицита массы тела больного: V=(70*10)/100%=7 л. Acеsoli 1200,0 внутривенно капельно быстро Disoli 1200,0 внутривенно капельно быстро Sol. Natrii chloridi 0,9%-1200,0+Sol. Kalii chloridi 4%-60,0 внутривенно капельно Тrisoli 1200,0 внутривенно капельно Kvartasoli 1200,0 Kvintasoli 1200,0 Холероген–анатоксин и энтеральная химическая вакцина. Оральные вакцины: Dukoral (Швеция), Shanchol и mORCVAX. Дукорал - V. cholerae O1 (классического и El Tor, Инаба и Огава биотипов) и рекомбинантного субъюнита холерного токсина (В). 5 лет и более – 2 приема с интервалом от 7 дней до 6 нед. 2 - 4 года – три приема. Также обладает эффективностью против энтеропатогенной кишечной палочки. Остальные две вакцины не содержат токсина. Их можно применять с 1 года. Иммунитет от 2 до 5 лет. Холерный вибрион (vibrio cholerae). Ситуационная задача № 64: Больной К., 26 лет, заболел остро в 5 часов утра, когда появились урчание в животе, жидкий водянистый стул до 20 раз, рвота 5 раз. Усилилась слабость, появились судороги икроножных мышц. За день до заболевания вернулся из туристической поездки в Китай. Доставлен в приемный покой инфекционной больницы в 14 часов в крайне тяжелом состоянии. Кожные покровы цианотичны, резкая сухость слизистых, афония, западение глазных яблок, заострившиеся черты лица. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Тургор кожи резко снижен, «руки прачки». Температура 35,6°С. Периодически у больного развивается возбуждение, судороги конечностей. ЧДД-34/мин., дыхание поверхностное. Тоны сердца глухие, едва прослушиваются, пульс частый, нитевидный, не сосчитывается. Систолическое АД-60 мм рт. ст., диастолическое АД не определяется. Живот несколько вздут, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Менингеальных симптомов нет. В анализе крови: гематокрит-0,71, относительная плотность плазмы 1,033, Рн-7,55, Рс02-35 мм рт. ст., АВ (истинный бикарбонат натрия, N-24-26 мэкв/л) – 27 мэкв/л, ВВ (общая буферная система – натрий плазмы-хлориды плазмы, N-40-60 мэкв/л) – 55 мэкв/л, , BE (дефицит оснований, N от -3 до +2) - +4 мэкв/л. Ваш диагноз и его обоснование. Дайте интерпретацию показателям КОС в крови. Составьте план обследования. Составьте план лечения с назначением препаратов калия. Назначьте препарат для экстренной профилактики заболевания. Назовите возбудителя холеры. |