Ответы. Ваш предполагаемый диагноз и его
 Скачать 271.72 Kb.
|
|
Ситуационная задача № 72: Больной 30 лет, наблюдается врачом поликлиники в течение 7 дней с диагнозом «ОРВИ». Вызвал врача повторно в связи с ухудшением состояния, усилением головной боли. Из анамнеза известно, что заболел 15.08., появился озноб, температура 38°С, отметил сильную боль в мышцах, особенно в икроножных. Принимал различные препараты, в том числе тетрациклин (3 таблетки), температура снизилась до 37,8°С, решил, что выздоравливает. Но 22.08. состояние ухудшилось, усилилась головная боль, появилась рвота, оставались боли в мышцах. При осмотре обращает на себя внимание выраженная болезненность при пальпации мышц, увеличение печени, отчетливый менингеальный синдром. За 10 дней до заболевания рыбачил на озере, купался, пил сырую воду. Госпитализирован с диагнозом «менингит». Поставьте диагноз. С чем связано ухудшение состояния больного. Составьте план обследования. Какие изменения спинномозговой жидкости характерны для менингита при лептоспирозе. Назначьте лечение с учетом особенности течения данного заболевания. Ситуационная задача № 72 Учитывая острое начало болезни с высокой лихорадки, ее продолжительность, наличие сильных мышечных болей, менингиальные симптомы, увеличение печени, купание в озере, можно предположить лептоспироз. Ухудшение состояния связано с развитием лептоспирозного менингита. Клинический анализ крови, мочи, исследование спинномозговой жидкости, реакция микроагглютинации с лептоспирами. Наиболее типично развитие серозного менингита (лимфоцитарный плеоцитоз), значительно реже развивается гнойный менингит. Цефтриаксон в/в капельно по 2,0 г 2 р/д. Ситуационная задача № 73: К больному Л., 20 лет вызван на дом врач поликлиники 25 августа. При осмотре жалуется на сильную головную боль, боли в мышцах, чувство жара. Заболел 6 дней тому назад, внезапно повысилась температура тела до 39°С, болела голова, с трудом передвигался из-за сильных болей в ногах. Принимал жаропонижающие средства (аспирин, анальгин) без особого эффекта: температура оставалась повышенной, присоединилась слабость, боль в мышцах, особенно икроножных. При объективном обследовании: выявлена гиперемия лица, конъюнктивит, пульс до 100 в минуту, АД – 90/70 мм рт.ст. Язык густо обложен, печень увеличена, край печени ровный, округлый, чувствительный при пальпации; пальпируется край селезенки; мышцы, в особенности икроножные, болезненные при пальпации. Диурез снижен, моча более темного, чем обычно, цвета. Небольшая гиперемия в ротоглотке. Менингеальных явлений нет. Свое заболевание больной связывает с переохлаждением, вскапывал на даче землю, вспотел, отдыхал в копне соломы, обмывал лицо и руки в яме с водой. Врач поликлиники поставил диагноз «грипп, среднетяжелое течение». Согласны ли Вы с диагнозом врача? Ваша версия диагноза. Необходима ли госпитализация больного? О каком осложнении может свидетельствовать олигурия? Тактика ведения больного. Ситуационная задача № 73 Нет, имеется ряд нехарактерных для гриппа симптомов (увеличение печени и селезенки, темная моча, олигурия, отсутствие в анамнезе контакта с больными гриппом, сохранение лихорадки более 6-ти дней). Лептоспироз, безжелтушная форма, тяжелое течение. ОПН. Госпитализация необходима по тяжести заболевания. ОПН. Лечение в стационаре. Постельный режим до разрешения ОПН и нормализации температуры тела. Диета: ограничение белка, исключение соленого, жареного, копченого. Антибиотик пенициллинового ряда (Bensilpenicyllini по 500000 ЕД в/м 6 раз в сутки внутримышечно) или тетрациклинового ряда (Doxicycliniпi 0,1 в/венно капельно 2 раза в сутки в течение всего лихорадочного периода + 2-3 дня нормальной температуры, специфический лептоспирозный гамма-глобулин по Безредко в/м по 5-10 мл 1 раз в сутки (курсовая доза 20-30 мл), дезинтоксикационная терапия, гемодиализ, промывание желудка 4% раствором гидрокарбоната натрия через тонкий зонд (для уменьшения уремии), осмотические (при начале ОПН) или салурические (при анурии) мочегонные средства. Ситуационная задача № 74: Больной М.,19 лет, заболел остро 5 дней назад с повышения температуры тела до 39°С, головной боли, интенсивных болей в ногах. Самостоятельно принимал жаропонижающие – без эффекта. Госпитализирован в инфекционный стационар по направлению скорой помощи. При осмотре участковым терапевтом: лицо гиперемировано, явления конъюнктивита. Пульс 102 уд/мин., АД-95/70 мм рт.ст. Язык густо обложен у корня, печень увеличена, чувствительна при пальпации, пальпируется край селезенки. Мышцы, в особенности, икроножные, болезненны при пальпации. Моча темная, количество ее снижено. Менингеальных знаков нет. Из эпидемиологического анамнеза: накануне заболевания отмечал переохлаждение, строил сарай на даче, мыл руки в яме со стоячей водой. Поставьте и обоснуйте диагноз. Укажите методы специфической диагностики заболевания. Назначьте этиотропную терапию. Укажите предполагаемый путь заражения. Спрогнозируйте исход заболевания. Ситуационная задача № 74 Лептоспироз, безжелтушная форма, среднетяжелое течение. Обоснование: острое начало, интоксикация, миалгии, гепатоспленомегалия, потемнение мочи и сниженное ее количества, сведения эпиданамнеза. Бактериоскопический (темнопольная микроскопия крови и мочи), бактериологический (посев крови, мочи), серологический (реакция микроагглютинации, диагностический титр антител 1:100). Антибиотики пенициллинового (препараты выбора), или тетрациклинового ряда: Bensilpenicyllini-natrii по 1 млн 6 раз в день внутримышечно, или Doxicyclini 0,1 2 раза в день внутривенно капельно на физ.растворе; отмена антибиотиков на 3 день нормальной температуры тела. В яму со стоячей водой попали испражнения грызунов, а больной мыл в ней руки. Прогноз благоприятный (молодой возраст больного, среднетяжелое течение, отсутствие осложнений). Ситуационная задача № 75: Больной П., 42 года, сантехник, заболел остро на работе. Появились озноб, головная боль, боли в мышцах, особенно икроножных, рвота. Температура к вечеру 41°С, ночью бредил. Через 3 дня появилась бардовая сыпь на туловище и конечностях. На 4- й день отметил желтушность склер и кожных покровов. Госпитализирован по направлению скорой помощи в инфекционный стационар. При осмотре: состояние тяжелое, лицо гиперемировано, температура 39,9°С. Склеры иктеричные. Кожные покровы желтушные, на животе и нижних конечностях обильная геморрагическая сыпь. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС-110/мин., АД-100/70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен сероватым налетом. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, чувствительная при пальпации. Дизурии нет. Поставьте и обоснуйте диагноз. Целесообразно ли проведение серологической диагностики заболевания на данном этапе развития заболевания? Принципы патогенетической терапии. Укажите предполагаемый путь заражения. Спрогнозируйте исход заболевания в данном случае. Ситуационная задача № 75 Нет, имеется ряд нехарактерных для гриппа симптомов (увеличение печени и селезенки, темная моча, олигурия, отсутствие в анамнезе контакта с больными гриппом, сохранение лихорадки более 6-ти дней). Лептоспироз, безжелтушная форма, тяжелое течение. ОПН. Госпитализация необходима по тяжести заболевания. ОПН. Лечение в стационаре. Постельный режим до разрешения ОПН и нормализации температуры тела. Диета: ограничение белка, исключение соленого, жареного, копченого. Антибиотик пенициллинового ряда (Bensilpenicyllini по 1 млн ЕД в/м 6 раз в сутки внутримышечно) или тетрациклинового ряда (Doxicycliniпi 0,1 в/венно капельно 2 раза в сутки в течении всего лихорадочного периода + 2-3 дня нормальной температуры, специфический лептоспирозный γ-глобулин по Безредко в/м по 5-10 мл 1 раз в сутки (курсовая доза 20-30 мл), дезинтоксикационная терапия, гемодиализ, промывание желудка 4% раствором гидрокарбоната натрия через тонкий зонд (для уменьшения уремии), осмотические (при начале ОПН) или салурические (при анурии) мочегонные средства. Ситуационная задача № 76: К хирургу в поликлинику обратился мужчина 40 лет, рубщик мяса на базаре, приехал из Ставропольского края. Неделю назад на внутренней поверхности левого предплечья появился красноватый узелок, вокруг которого отмечался зуд кожных поровов. На следующий день узелок превратился в пузырь, затем появились новые пузыри. Рука отекла, кожа предплечья потемнела, приобрела синюшную окраску. Присоединилось чувство жара, пывысилась температура тела до 38°С. Болевых ощущений в руке не отмечает. При осмотре нижняя треть предплечья левой конечности резко отечная, кожа вокруг узелков слегка цианотична. На коже предплечья ближе к кисти корка темно-коричневого цвета, диаметром до 3 см, вокруг нее пузырьки в виде венчика, заполненные красноватой жидкостью. Пальпация узелков безболезненна. Отмечаются увеличенные подмышечные лимфоузлы слева в виде конгломерата до 3 см в диаметре. Ваш предварительный диагноз? С каким заболеванием необходимо проводить дифференциальный диагноз? Что необходимо выяснить у больного? Какова тактика врача в данном случае? План лечения. Ситуационная задача № 76 Сибирская язва, кожно-буллезная форма, средне-тяжелое течение. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с фурункулами и карбункулами, чумой, туляремией, рожей. Обязательно лабораторное исследование на сибирскую язву (микроскопия, ИФА). Необходимо собрать эпиданамнез (уточнить - откуда поступило мясо для разделки, не был ли это вынужденный забой больного животного, была ли на нем печать). Хирургическое вмешательство противопоказано. Срочная консультация инфекциониста и забор анализов для подтверждения диагноза (микроскопия мазка из отделяемого пузырька, ВКП, ПЦР, в динамике ИФА, РНГА, РПГА). Антибиотикотерапия (пенициллином в/м, тетрациклин внутрь, цефалоспорины в/м и др. антибиотики). Противосибироязвенный иммуноглобулин 40 мл в/м однократно. Дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия. Ситуационная задача № 77: На станцию скорой помощи поступил вызов к больной Н., 42 лет, остро заболевшей в 23 часа. При расспросе удалось узнать, что легкое недомогание началось вечером предыдущего дня, заметила небольшое покраснение в области правого запястья, отмечала его болезненность и зуд, ночью это покраснение расчесала. Резкое ухудшение отметила на следующий день, повысилась температура тела до 37,3°С, появилась сильная головная боль, слабость, разбитость, боли во всем теле. Госпитализирована в инфекционный стационар. Из эпидемиологического анамнеза: в хозяйстве содержит домашний скот, 6 дней назад пал бык. При осмотре в области правого лучезапястного сустава имеется язва диаметром 1 см, покрытая черной коркой. Вокруг язвы в виде ожерелья расположены пузырьки, наполненные жидкостью темного цвета, на фоне гиперемии и отека окружающей ткани. Температура тела повысилась утром. Область язвы при пальпации безболезненная. Увеличены локтевые и подмышечные лимфатические узлы справа. При перкуссии грудной клетки легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, частота пульса 120/мин., АД-110/60 мм рт. ст. Язык чистый, суховат. Живот безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте обследование, подтверждающее данный диагноз. Назначьте этиотропную терапию. Как произошло заражение в данном случае? Каков прогноз в данном случае? Ситуационная задача № 77 Сибирская язва, кожная форма, карбункулезный вариант, легкое течение. Обоснование: острое начало, интоксикация, наличие карбункула (безболезненная язва с черным струпом, пузырьки с серозно- геморрагическим содержимым - симптом жемчужного ожерелья, перифокальное воспаление), сведения эпиданамнеза. Бактериологическое исследование (микроскопия мазков отделяемого язвы, выделение чистой культуры B. anthracis), ПЦР; кожно- аллергическая проба с антраксином не ранее 3-го дня заболевания; серологическое исследование (ИФА, РНГА, РПГА) не ранее 10-12 дня заболевания. Специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин 20 мл однократно внутримышечно; аугментин 875/125 мг 2 раза в день перорально 7 дней. Заражение произошло через кожные покровы при соприкосновении с животным, погибшим от сибирской язвы. Прогноз благоприятный, течение легкое, осложнений нет. Ситуационная задача № 78: Больной С., 39 лет, скорняк, заболел остро с выраженной лихорадки до 40°С с потрясающим ознобом, головной боли, миалгий. Отмечал незначительный насморк, першение в горле. Через несколько часов у больного развился приступ удушья, сопровождающийся болями в грудной клетке при дыхании, появился кашель с кровавой мокротой. Реанимационной бригадой доставлен в инфекционное отделение. При осмотре: состояние крайне тяжелое, сознание сохранено, положение вынужденное полусидячее. Кожные покровы чистые, бледные. Отмечается выраженная смешанная одышка до 40/мин. Дыхание поверхностное, при аускультации ослабленное, выслушиваются множественные разнокалиберные хрипы, перкуторно над легкими укорочение звука. Продолжается кашель с отхождением пенистой кровавой мокроты, которая быстро сворачивается в виде желе. Сердечные тоны глухие, ЧСС-120/мин., АД 80/40 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень увеличена до 2 см ниже реберной дуги, безболезненная. Диурез снижен. Ваш диагноз и его обоснование. Каков прогноз при данном состоянии пациента? Назначьте этиотропную терапию в данном клиническом случае. Как произошло заражение в данном случае? Что необходимо сделать в первую очередь для подтверждения диагноза? Ситуационная задача № 78 Сибирская язва, первично-генерализованная форма, легочный вариант, тяжелое течение, осложненное ИТШ III ст. Обоснование: диагноз выставлен на основании синдрома интоксикации, физикальных явлений в легких, явлений дыхательной недостаточности, кровавой пенистой мокроты, тахикардии, тахипное, гипотонии, олигоурии, показателя Алговера > 1. При развитии легочного варианта сибирской язвы и осложненном инфекционно-токсическим шоком течении летальность составляет 95- 100 %. Комплексная антибактериальная терапия парентерально: ципрофлоксацин по 0,5 2 раза в день + амикацин 1,0 2 раза в день; специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин 40 мл однократно внутримышечно. Заражение связано с профессией больного и произошло при обработке шкуры, снятой с больного животного. Необходимо произвести забор крови и мокроты больного для бактериологического исследования на сибирскую язву. Ситуационная задача № 79: К хирургу обратился мужчина 38 лет, скотник, приехал из Минусинского района 6 дней назад на тыле правой кисти появился сильно зудящий красноватый узелок, который на следующей день превратился в пузырь. Затем вокруг появились новые пузыри, стал быстро развиваться отек кисти. Температура повышалась максимально до 38,5°С, боль в руке не отмечал. Установлено, что принимал участие в вынужденном забое больной коровы, при исследовании внутренних органов которой выделена B.anthraсis. Объективно: состояние средней тяжесть, температура тела 38°С. Правая кисть и нижняя треть предплечья резко отечны, на тыле кисти корка темно коричневого цвета, диаметром до 5,0 см, вокруг нее пузыри в виде венчика, заполненные желтовато-красноватой жидкостью. Пальпация пораженного участка безболезненна. Увеличены подмышечные лимфатические узлы справа. Ваш диагноз и его обоснование. Какова тактика хирурга в данном клиническом случае? Возможно ли было избежать заболевание? Как произошло заражение в данном случае? Каков прогноз в данном случае? Ситуационная задача № 79 Сибирская язва, кожная форма, карбункулезный вариант, среднетяжелое течение. Диагноз выставлен на основании синдрома интоксикации, патогномоничных местных проявлений, подтвержден эпидемиологически выделением возбудителя заболевания у коровы, в забое которой пациент принимал участие. Экстренное направление на госпитализацию в инфекционный стационар; хирургическое вмешательство противопоказано в виду риска развития генерализации процесса. Да. При наличии факта забоя больной коровы, обнаружения в ее органах возбудителя сибирской язвы необходимо было провести экстренную специфическую профилактику заболевания противосибиреязвенным иммуноглобулином 20 мл внутримышечно, и антибактериальным препаратов перорально в течение 5 дней (ципрофлоксацин по 0,25 2 раза в день, или ампициллин по 1,0 3 раза в день). Заражение произошло в результате несоблюдения правил вынужденного забоя заведомо больного животного (спецодежда, резиновые перчатки). Прогноз благоприятный при своевременной и адекватной терапии при отсутствии сопутствующих серьезных заболеваний. |