Ответы. Ваш предполагаемый диагноз и его
 Скачать 271.72 Kb.
|
|
Ситуационная задача № 97 Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококковый менингит, крайне тяжелое течение. Осл.: Септический шок I-II ст. Диагноз выставлен на основании острейшего начала, выраженной интоксикации, нарушения сознания, менингеального синдрома, центральной рвоты, тахипное, тахикардии, гипотензии, акроцианоза, сведений эпиданамнеза о контакте с больными детьми. Тактика врачей скорой помощи и реанимационной бригады абсолютно правильная. Септический шок является показанием для скорейшего введения ГКС и начала инфузионной терапии, тахипное является показанием для перевода больной на ИВЛ. Госпитализация в реанимационное отделение или ПРИТ инфекционного стационара. Бактериологическое исследование крови, мазков из зева и носа на менингококк, серологическое исследование сыворотки крови для выявления антител к менингококку через 7-10 дней от начала заболевания; после выведения из шока – люмбальная пункция с последующим цитологическим и бактериологическим исследованием ликвора. Противошоковая терапия: инфузии солевых растворов, ГКС, препаратов гидроксиэтиленкрахмалов, вазопрессоров (допамин), оксигенация. Этиотропная терапия бактериостатическими антибиотиками в первые часы заболевания, цефалоспоринами после выведения из септического шока. Ситуационная задача № 98: Больной Д., 25 лет, обратился к терапевту поликлиники с жалобами на заложенность носа, насморк, першение в горле, субфебрилитет. Самостоятельно принимает амоксиклав в дозе 875/125 мг 2 раза в день в течение 2-х дней. Из анамнеза выяснено, что болен в течение 2- х дней с вышеперечисленных жалоб. За 4 дня до заболевания тесно контактировал с больным ребенком, которого впоследствии госпитализировали в детский инфекционный стационар с диагнозом: Менингококковый менингит. Проживает в женой в отдельной квартире. При осмотре терапевтом поликлиники: состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. В зеве незначительная гиперемия слизистой ротоглотки, задняя стенка глотки зернистая, инъецирована сосудами. Голос с носовым оттенком, скудное слизистое отделяемое из носа. АД-120/70 мм рт.ст., ЧСС=80/мин. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот без особенностей. Симптом XII отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Ваш диагноз и его обоснование? Нуждается ли больной в госпитализации? Назначьте обследование для подтверждения диагноза. Дайте рекомендации по лечению. Укажите механизм патогенеза для этой стадии заболевания. Ситуационная задача № 98 Менингококковая инфекция, локализованная форма, менингококковый назофарингит, легкое течение. Диагноз выставлен на основании острого начала, незначительной интоксикации, першения в горле, заложенности носа, насморка, объективных катаральных явлений в зеве, сведений эпиданамнеза о контакте с ребенком, больным менингококковой инфекцией. Нет. Учитывая легкое течение, проживание в отдельной квартире, возможно амбулаторное лечение. Бактериологическое исследование мазков из зева и носа на менингококк. Учитывая прием антибиотиков, возможен отрицательный результат, поэтому через 7-10 дней от начала болезни целесообразно исследование сыворотки крови методом ИФА для обнаружения антител к менингококку. Продолжить антибактериальную терапию до 5 дней, через 3 дня после отмены антибиотика однократное бактериологические исследование мазков из зева и носа на менингококк. Воспаление. Ситуационная задача № 99: Больная Р., 26 лет, обнаружена родственниками без сознания. Вызвана «скорая помощь», больная доставлен в приемное отделение многопрофильной больницы с диагнозом: ОНМК-? При осмотре: состояние крайне тяжелое, без сознания, периодически  На коже ягодиц и конечностей множественная геморрагическая сыпь различной величины от точечных элементов до обширных кровоизлияний в кожу. Пульс на периферических сосудах не определяется. Тоны сердца глухие, пульс 140/мин., АД – 80/60 мм рт. ст., ЧДД – 40/мин. Ваш диагноз и его обоснование. Назначьте обследование, подтверждающее диагноз. Назначьте неотложную терапию. Назначьте этиотропной терапию. Укажите возбудитель заболевания. Ситуационная задача № 99 Менингококковая инфекция, менингококцемия. ИТШ III ст. Диагноз выставлен на основании острейшего начала, интоксикации, судорожного синдрома, характерной геморрагической сыпи на кожных покровах, патологических изменений со стороны гемодинамики. После выведения из ИТШ – люмбальная пункция с цитологическим и бактериологическим исследованием ликвора. Экстренная госпитализация в реанимационное отделение или ПРИТ инфекционного отделения. Интубация трахеи с переводом на ИВЛ. Дезинтоксикационная терапия кристаллоидными растворами по принципу управляемой гемодилюции, восстановление гемодинамики, ГКС, ингибиторы протеаз. Левомицетина сукцинат натрия 80-100 мг/кг в сутки внутривенно каждые 6 часов, или сумамед 500 мг/сут в/в кап. Nesseria meningitidis. Ситуационная задача № 100: Больной Н., 18 лет, заболел остро. Появилась сильная головная боль, более интенсивная в области лба, резкая общая слабость. Через 3 часа появилась тошнота, рвота, не приносящая облегчения, повышение температуры тела до 39,5°С. Бригадой скорой помощи доставлен в инфекционное отделение. Из анамнеза: за 7 дней до заболевания отмечал заложенность носа,  полоскал горло раствором фурациллина, за медицинской помощью не обращался. При осмотре: больной возбужден, стонет от головной боли. На коже ягодиц, нижних конечностей, области живота обильная звездчатая геморрагическая сыпь. Пульс – 120/мин., ритмичный, АД – 100/60 мм рт. ст. Язык суховат, густо обложен грязно-серым налетом. Резко выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига с обеих сторон 160°. Положительный верхний и нижний симптом Брудзинского. Ваш диагноз и его обоснование. Составьте план обследования больного. Назначьте этиотропную терапию. Возможно ли было избежать заболевания? Укажите патогенетические механизмы данной формы заболевания. Ситуационная задача № 100 Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококковый менингит, менингококцемия, тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании интоксикации, каратальных явлений, менингеальных знаков, геморрагической сыпи, сведений анамнеза о заболевании за 7 дней до развития данной клинической картины, что может интерпретироваться как менингококковый назофарингит. Общеклиническое обследование. Люмбальная пункция с цитологическим и бактериологическим исследованием ликвора Левомицетина сукцинат натрия 80-100 мг/кг в сутки внутривенно каждые 6 часов, затем цефтриаксон 2,0-4,0 г на физ.растворе внутривенно капельно. Да, при условии своевременной диагностики и лечения менингококкового назофарингита. Воспаление, проникновение менингококка через ГЭБ лимфогематогенным путем, сепсис, ДВС-синдром. Ситуационная задача № 101: Больная А., 24 лет, обратилась с жалобами на слабость, высокую температуру тела, боли в горле при глотании, болезненность и увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов. При осмотре: температура тела 38,5ºС. В зеве яркая разлитая гиперемия, миндалины гипертрофированы до II степени, в лакунах белый налет, снимается шпателем. Пальпируются болезненные подвижные задне- и переднешейные и подчелюстные лимфатические узлы до 2,0 см в диаметре. Живот при пальпации мягкий, печень и селезенка увеличены на 2,0 см из-под края реберной дуги, безболезненные. Ваш предположительный диагноз, его обоснование. Составьте план обследования. Составьте план лечения. Укажите возможные типичные осложнения. Укажите возбудителя данной инфекции. Ситуационная задача № 101 Инфекционный мононуклеоз. Диагноз выставлен на основании интоксикации, лимфаденопатии, характерных изменений в зеве, гепатоспленомегалии. Общеклиническое обследование; обнаружение в периферической крови атипичных мононуклеаров, ИФА с определением титра IgM и IgG к вирусу Эпштейна-Барр. Биохимический анализ крови с определением билирубина, трансаминаз. Дезинтоксикация, десенсибилизация, антибиотики пенициллинового, цефалоспоринового ряда, макролиды при наличии изменений в зеве. Аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения и гранулоцитопения. Вирус Эпштейна-Барр. Ситуационная задача № 102: Больной К., 30 лет, обратился в инфекционное отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38,7ºС, слабость, потливость, ломоту в теле, сыпь на коже груди, живота, спины, верхних конечностей. При осмотре: на кожных покровах необильная бледно-розовая незудящаяся пятнисто-папуллезная сыпь, склеры субиктеричны, пальпируются задне- и переднешейные болезненные лимфатические узлы до 1,5-2,0 см в диаметре. Печень и селезенка не увеличены. В крови – билирубин 26,5 ммоль/л за счет прямой фракции, лейкоцитоз 10х109/л, 16% атипичных мононуклеаров, реакция Пауль-Буннеля 1:80. Ваш диагноз? Назначьте лечение. Возможна ли желтуха при этом заболевании? При каком осложнении данной инфекции будет необходимо хирургическое вмешательство? Какой процент атипичных мононуклеаров в ОАК позволяет выставить диагноз инфекционного мононуклеоза? Ситуационная задача № 102 Инфекционный мононуклеоз Противовирусные препараты, дезинтоксикационная и десенсибилизирующая (антигистаминные или гормональные препараты) терапия Да, при развитии мононуклеарного гепатита. Разрыв селезенки 12% и более. Ситуационная задача № 103: Больная А., 20 лет обратилась к врачу поликлиники с жалобами на ознобы, температуру выше 39°С, выраженную слабость, сильные боли в горле при глотании, затрудненное носовое дыхание. Заболела остро 9 дней назад с повышения температуры до 38°С, затем появились боли в шее при движении головой. Через 2 дня заметила увеличение шейных лимфатических узлов, их болезненность. Вчера появилась сильная боль в горле при глотании, ломота в теле, артралгии, лихорадка до 39,5°С, отметила значительное увеличение и болезненность заднешейных лимфатических узлов. Вызванный домой врач направил больную в инфекционную больницу с подозрением на дифтерию. При осмотре в приемном отделении: кожные покровы бледные, на коже живота, спины, нижних конечностей необильная пятнисто-папулезная розовая сыпь без тенденции к слиянию. Конфигурация шеи изменена за счет увеличенных до 2,5-3,0 см передне- и заднешейных лимфатических узлов, больше справа, которые болезненны, эластичны, подвижны. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины увеличены до II степени. Отека слизистой нет. В лакунах миндалин обильные бело-желтые налеты, легко снимаются шпателем, растираются, слизистая в местах отторжения налета не кровоточит. Пульс – 100/мин., АД – 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Печень увеличена на 3,0 см из-под края реберной дуги, чувствительна при пальпации, селезенка выступает на 2,0 см из-под края реберной дуги, мягкая, безболезненная. Менингеальных знаков нет. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. Как подтвердить диагноз? Назначьте патогенетическое лечение в данном случае. Назовите возбудителя данного заболевания Укажите сроки инкубационного периода при данном заболевании. Ситуационная задача № 103 Инфекционный мононуклеоз. Диагноз выставлен на основании лихорадки, выраженной лимфаденопатии за счет шейных лимфатических узлов, наложений в зеве, экзантемы, гепатоспленомегалии. Обнаружение атипичных мононуклеаров более 12 % в периферической крови на фоне лейкоцитоза, сменяющегося лейкопенией, палочкоядерного провала, лимфо- и моноцитоза, выявление антител к антигенам вируса Эпштейна-Барр методом ИФА. Учитывая длительность заболевания, экзантему, необходима массивная дезинтоксикационная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 1:2, десенсибилизирующая терапия гормонами.Дезинтоксикационная терапия: Sol. Glucosae 5%-400,0 ml+Insulini 4 Ed внутривенно капельноSol. Natriichloridi 0,9%-400,0 ml+Sol. Analgini 50%-2,0 ml внутривенно капельно Acesoli 400,0 ml внутривенно капельно. Десенсибилизирующая терапия: Sol. Natrii chloridi 0,9%-10,0 ml+Dexamethazoni 4 Ed внутривенно струйно 2-3 раза в день Вирус Эпштейна – Барр. 5) 31-50 дней.
поликлиники с диагнозом: Вирусный гепатит-? Жалобы на желтушность кожи и склер, темную мочу. Заболела 4 дня назад с вышеперечисленных жалоб. Обследована амбулаторно:билирубин 150,0 мкмоль/л за счет прямой фракции, АлАТ – 54 мкмоль/л. АсАТ-38 мкмоль/л (N до 40). Из анамнеза: 10 дней назад отмечались незначительные боли в горле при глотании, самостоятельно лечилась флемоксином, гексоралом. На фоне лечения боли в горле регрессировали. При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы желтушные, склеры иктеричные. Пальпируются поднижнечелюстные и переднешейные лимфатические узлы до 0,7-1,0 см в диаметре, не спаяны, чувствительны при пальпации. Со стороны сердца и легких – без патологии. Печень увеличена из-под края реберной дуги на 3,0 см, мягкая, Печень выступает из-под реберья до 2 см, эластичная, безболезненная. Селезенка +1,0 см. Моча темная, стул светло-коричневый. В периферической крови: Нb – 120 г/л, L – 4,6*109/л, п-2 %, с-23 %, э-1 %, лф-49 % мн-3 %, атипичные мононуклеары-22 %, СОЭ-18 мм/час. Ваш диагноз и его обоснование. Как подтвердить заболевание? Назначьте этиотропную терапию. Каково основное направление патогенетической терапии при данном заболевании? Назначьте препарат. Какой процесс лежит в основе патогенеза данного заболевания? Ситуационная задача № 104 Инфекционный мононуклеоз, атипичное течение, желтушная форма, средней тяжести. Диагноз выставлен на основании постепенного начала, желтушного синдрома, скудных катаральных явлений в зеве, лимфоаденопатии, гепатоспленомегалии, темной мочи, обнаружения в периферической крови атипичных мононуклеаров. ИФА крови с целью выявления специфических антител (раннего, ядерного, капсидного). Ацикловир 0,4 г 5 раз в день перорально в течение 7 дней. Десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами. Кларитин 0,1 г 1-2 раза в день перорально. Доброкачественная лимфопролиферация. Ситуационная задача № 105: Больная Д., 23 лет, больна в течение 10 дней: беспокоит заложенность носа, повышение температуры тела до 38°С. Спустя 3 дня появились боли в горле при глотании. Участковым терапевтом был диагностирован острый тонзиллит с наложениями, назначен кларитромицин, гексорал, жаропонижающие. Амбулаторное лечение проводилось в течение 7 дней, однако эффекта не было. Сохранялась высокая температура тела. Наложения на миндалинах, появилась припухлость в области шеи с обеих сторон. Госпитализирована в инфекционное отделение с подозрением на дифтерию ротоглотки. При поступлении: состояние средней тяжести, в контакт вступает. Температура тела 38,7°С. Кожные покровы чистые, отмечается субиктеричность склер. Носовое дыхание затруднено, скудное слизистое отделяемое. Голос с гнусавым оттенком. В области шеи с обеих сторон визуально определяются задне- и переднешейные лимфатические узлы с некоторой отечностью кожи вокруг них, болезненны при пальпации. Подмышечные, подключичные, паховые лимфатические узлы до 1,0 см в диаметре, не спаяны, чувствительны. В ротоглотки – яркая разлитая гиперемия, на гипертрофированных небных миндалинах обильные бело- желтые наложения, снимаются шпателем, слизистая не кровоточит. Язык густо обложен белым налетом. Дыхание везирулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, тахикардия 130/мин. Живот мягких, безболезненный, печень и селезенка выступают из-под края реберной дуги на 3,0 см. Моча насыщенно-желтого цвета. В периферической крови: Нb – 127 г/л, L – 10*109/л, п – 8 %, с – 13 %, э 1 %, лф – 40 % мн – 13 %, атипичные мононуклеары – 25 %, СОЭ – 25 мм/час. Ваш диагноз и его обоснование. Каковы ошибки участкового терапевта? Назначьте этиотропную терапию. Каково основное направление патогенетической терапии при данном заболевании? Назначьте препарат. Укажите возбудитель данного заболевания, его антигенную структуру. |