Ответы. Ваш предполагаемый диагноз и его
 Скачать 271.72 Kb.
|
|
Ситуационная задача № 113 Аскаридоз, ранняя (личиночная) фаза. Данные эпиданамнеза: употребление немытых ягод и овощей: симптомы поражения печени и легких в процессе миграции личинок аскарид (болезненная при пальпации печень, гепатомегалия, приступообразный кашель со скудной мокротой и прожилками крови, жесткое дыхание, отсутствие эффекта на антибактериальную терапию и симптоматическую), симптомы интоксикации и аллергизации (слабость, повышение температуры, потливость, кожный зуд); данные лабораторных (лейкоцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ); рентгенологически - мелкоочаговая пневмония. На рентгенологической картине выявлены “летучие инфильтраты” Леффлера, отражающие миграцию личинок аскариды в легких. Вермокс 200 мг×2 раза в день, в течение 3-4 дней или немозол по 400 мг×2 раза в день, в течение 5 дней. Ascaris lumbricoides. Соблюдение санитарно-гигиенических норм приема пищи: ягоды, овощи, фрукты, зелень необходимо тщательно мыть перед употреблением в пищу; исключить применение фекальных масс в качестве удобрения. Ситуационная задача № 114: В группе детского сада 14 детей из 25 стали капризны, раздражительны, у них снизился аппетит. При осмотре фельдшером детского сада видимых изменений объективного статуса выявлено не было, у 8 детей при пальпации живота незначительная болезненность. При беседе с родителями этих детей выяснилось, что большинство детей плохо, беспокойно спят, у них зудится перианальная область. Четверо родителей обнаружили в перианальных складках ребенка выползших мелких беловатых червячков и лечили самостоятельно, рекомендованным в аптеке лекарством. В течение нескольких дней дети спали спокойно, но затем все повторилось. Поставьте диагноз, обоснуйте его. Назначьте обследование, подтверждающее диагноз. Проведите противоэпидемические мероприятия в группе детского сада для ликвидации очага заболевания. Каким детям необходимо провести дегельминтизацию и почему? Назначьте лечение. Ситуационная задача № 114 Энтеробиоз. Диагноз поставлен на основании характерных клинических проявлений – зуд в перианальной области, изменение в поведении: дети стали раздражительные, капризные, плохо спят, обнаружение особей паразита, Копровоскопия соскоба из перианальных складок для обнаружения яиц гельминта. Необходима дегельминтизация детей и персонала, на период лечения их изолируют; провести дезинфекцию в группе горячим мыльно-содовым раствором с обработкой пола, дверных ручек, игрушек; ковры и матрацы вынести на солнце или на мороз. Дегельминтизацию провести всем детям в группе, так как выявлено более 15% инвазированных; заключительную дезинфекцию с обработкой инвентаря, предметов гигиены, игрушек. Немозол: 10 мг/кг детям, 400 мг взрослым × 1 кратно с последующим соблюдением санитарно-гигиенических норм. Ситуационная задача № 115: Больной П. 18 лет обратился к врачу поликлиники с жалобами на слабость, головокружение, чувство дискомфорта в животе, повышение аппетита, тошноту после еды. Указанные жалобы беспокоят больного в течение последних 6 месяцев. Объективно. Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные, сыпи нет. Дыхание везикулярное. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 86 в мин. Живот округлой формы, в акте дыхания участвует активно, при пальпации мягкий слабо болезненный вокруг пупка, в эпигастральной области. В анализе крови выявлено: Эр – 4,2 ×1012/л, ц/п – 0,98, Нb 78 г/л, L – 7,4×109/л, Э- 16%, П – 12%, С-30%, Л – 34%, М -8%, СОЭ 45 мм/ч. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что больной часто ездит с отцом на рыбалку, регулярно употребляет в пищу малосоленую и свежевыловленную речную рыбу и икру, преимущественно карповых пород. Накануне обращения за медицинской помощью у больного был жидкий стул, со стулом отходили беловатые лентовидные образования. О каком заболевании следует думать? Что позволяет заподозрить данный гельминтоз Какие изменения выявлены в гемограмме. С чем они связаны. Можно ли было избежать заражения? К какой группе гельминтозов относится данный паразит? Ситуационная задача № 115 Следует думать о дифиллоботриозе. Эпидемиологический анамнез: употребление в пищу малосоленой и свежевыловленной речной рыбы и икры, преимущественно карповых пород. Отхождение члеников гельминта со стулом. В12 – дефицитная анемия, связана с адсорбцией витамина В12 паразитом. Эозинофилия, связана с присутствием паразита и его аллергизирующим действием на макроорганизм. Можно ли было избежать заражения, в случае, если бы больной не употреблял в пищу термически не обработанную и малосоленую рыбу карповых пород. Биогельминтоз. Ситуационная задача № 116: Больной В., 19 лет, студент. Обратился к врачу поликлиники в связи с обнаружением в течение 3-4 месяцев увеличенных лимфатических узлов на шее. Объективно: температура тела нормальная. Состояние удовлетворительное. Кожа обычной окраски, без сыпи. Следы внутривенных инъекций на руках. Заднешейные, надключичные и локтевые лимфатические узлы увеличены до 1 см, подмышечные – до 1,5 см в диаметре, плотно-эластической консистенции, безболезненны. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. При УЗИ органов брюшной полости и рентгенографии органов грудной клетки увеличения висцеральных лимфатических узлов не обнаружено. Предположительный диагноз? Представьте его обоснование. План обследования. Дайте рекомендации больному. Что нужно выяснить из эпидемиологического анамнеза. Выпишите рецепт назначения тимазида. Ситуационная задача № 116 ВИЧ-инфекция, стадия первичных проявлений, фаза генерализованной персистирующей лимфаденопатии (IIВ). Основанием для такого диагноза является увеличение более 2-х лимфатических узлов, более чем в 3 группах, размерами более 1 см и эпидемиологический анамнез (выявлены признаки наркомании - следы множественных инъекций по ходу вен). Необходимо тщательное изучение анамнеза. Для подтверждения ВИЧ- инфекции исследовать кровь на антитела к ВИЧ в ИФА и иммунном блоттинге, произвести подсчет количества CD4 лимфоцитов. Для исключения болезни крови - гемограмма. Реакция Вассермана, серологические и иммуннологические исследования для исключения хламидиоза, токсоплазмоза, сифилиса, ЦМВИ, а также вирусных гепатитов В и С. При подтверждении диагноза ВИЧ-инфекции больного информируют о необходимости соблюдения правил поведения и его ответственности за распространение ВИЧ-инфекции: уведомление половых партнеров, применение презервативов при сексуальном контакте, риске рождения инфицированного ребенка, необходимости использовать только индивидуальные предметы личной гигиены, способные травмировать кожу и слизистые оболочки (зубная щетка, бритва, ножницы и др.). Больной обязан извещать медицинских работников о своем заболевании при обращении к ним за помощью. При несоблюдении этих правил больной несет уголовную ответственность (статья 13 Федерального закона «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека», 1995). Наличие незащищенных половых связей, гомосексуализм, внутривенное введение наркотиков, переливание крови и препаратов крови. Rp.: Caps. Timazidi 0,1 D.S.: по 2 капсулы 3 раза в день. Ситуационная задача № 117: Во время выполнения люмбальной пункции у больного менингитом и ВИЧ-инфекцией в стадии IV В инфекционист случайно проколол резиновую перчатку и поранил кожу пальца с выделением капель крови. Действия врача в подобной ситуации. Есть ли необходимость проведения химиопрофилактики. Назовите степени риска заражения и необходимость проведения химиопрофилактики. Возбудитель ВИЧ-инфекции. Выпишите рецепт назначения ламивудина. Ситуационная задача № 117 Необходимо немедленно обработать перчатки дезинфицирующим раствором и снять их. Выдавить кровь из ранки, вымыть руки под проточной водой с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. Поставить в известность администрацию медицинского учреждения, которая, проведя расследование и составив акт о несчастном случае, вносит запись об этом в индивидуальную карту медицинского работника. Наблюдение за пострадавшим врачом и исследование его крови на антитела к ВИЧ следует проводить в СПИД- центре каждые 3 месяца в течение одного года. Объем химиопрофилактики зависит от степени риска парентерального инфицирования. В данном случае, несмотря на неглубокое поражение кожи (капельное отделение крови), степень риска высокая, так как у больного имеется развернутая клиническая картина заболевания (стадия IV В). Комбинированная химиопрофилактика должна быть начата не позднее, чем через 6 часов после происшедшей травмы и проводится в течение 4-х недель тремя препаратами (два ингибитора обратной транскриптазы, один ингибитор протеазы). Выделены 3 степени риска заражения при парентеральном инфицировании: высокая - при глубоком ранении, сопровождающемся кровотечением; умеренная – при неглубоком ранении с «капельным» отделением крови; минимальная - при поверхностной травматизации кожи или попадании биологических жидкостей больных на слизистые. Химиопрофилактика в течение 4 недель обязательна при высокой степени риска, должна быть предложена при умеренной степени риска, и желательна - при минимальной степени риска. Вирус иммунодефицита человека относится к подсемейству лентевирусов семейства ретровирусов. Rp.: Таb. Lamivudini 0,15 D.S.: по 2 таблетке 2 раза в день в комбинации с тимазидом. Ситуационная задача № 118: В терапевтическом отделении у больного с хроническим активным гепатитом получена положительная реакция на ВИЧ в ИФА. Как интерпретировать такой результат. Тактика дальнейших действий врача. Сообщить ли больному о наличии у него ВИЧ-инфекции. Назовите возбудителя ВИЧ-инфекции. Выпишите рецепт назначения диданозина. Ситуационная задача № 118 Результат анализа позволяет предположить наличие ВИЧ-инфекции, однако нельзя исключить и ложноположительный результат у больного хроническим гепатитом. Необходимо направить анализ крови для выявления специфических к ВИЧ антител в иммунном блоте. О наличии ВИЧ-инфекции больному врач сообщает только в случае подтверждения диагноза в иммунном блоте. Вирус иммунодефицита человека относится к подсемейству лентевирусов семейства ретровирусов RP.: Таb. Didanosini 0,1 D. S.: по 2 таблетке 2 раза в день. Ситуационная задача № 119: К гастроэнтерологу обратился больной Ф., 25 лет с жалобами на частый жидкий стул в течение полугода, слабость, потерю веса на 17 кг. Из анамнеза заболевания удалось установить, что 5-6 месяцев назад у больного было «пищевое отравление»: тошнота, боль в животе, жидкий стул до 10 раз, рвота, повышение температуры тела. Эти явления исчезли через 2-3 дня, но в последующем вновь стал появляться жидкий стул, который становился все более частым. Иногда диарея продолжалась до 10 дней с частотой стула до 15 раз. Принимал различные препараты с временным эффектом. Стал ощущать слабость. К врачу обратился впервые. Из анамнеза жизни: до 22 лет был здоров. В последние 3 года дважды перенес пневмонию, лихорадил, находили кандидоз полости рта. Объективно: истощен, бледен, «заеды» в углах рта, афтозный стоматит. В легких дыхание везикулярное, сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс 78 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, слегка болезненный по ходу толстого кишечника, при пальпации урчание. Стул осмотрен – водянистый, желтого цвета, без примесей. С диагнозом «дисбактериоз кишечника» направлен на госпитализацию в гастроэнтерологическое отделение. Согласны ли Вы с этим диагнозом? Выскажите свои предположения и обоснуйте их. Какую информацию необходимо получить при сборе эпидемиологического анамнеза? План обследования. Прогноз. Тактика ведения. Ситуационная задача № 119: Нет. В данном случае дисбактериоз кишечника возможен, но является вторичным. Вероятнее всего, у больного имеется ВИЧ-инфекция в стадии вторичных заболеваний, о чем свидетельствует длительная диарея, повторные эпизоды лихорадки, наличие афтозного стоматита, «заед», потери веса, повторная пневмония. Необходим детальный половой анамнез, данные о парентеральных вмешательствах. Обследование на ВИЧ – ИФА и при положительном результате исследование крови методом иммунного блота. Бактериологические, вирусологические и др. исследования для выявления оппортунистических инфекций. Прогноз неблагоприятный. Патогенетическая терапия, лечение оппортунистических инфекций. При наличии показаний комбинированная ретровирусная терапия. Ситуационная задача № 120: Больной В., 48 лет, журналист. Обратился к врачу поликлиники с жалобами на слабость и повышение температуры тела до 38,5°С в течение 3 дней. Диагностирован грипп, назначен тетрациклин. Состояние не улучшалось. На 7 день болезни консультирован инфекционистом и госпитализирован на 9 день болезни. Жалуется на слабость, небольшую головную боль, боль в горле, снижение аппетита. Эпидемиологический анамнез: живет один в отдельной квартире. 1 месяц назад был в командировке в США. Объективно: состояние средней тяжести, сыпи нет. Увеличение отдельных лимфатических узлов на шее и в аксиллярной области до размера 1-1,5 см. Миндалины увеличены, слизистая ротоглотки обычного цвета. Пульс 96 уд/мин, АД 130/90 мм рт. ст. Язык обложен. Живот мягкий, безболезненный, умеренно вздут. Страдает запорами. Печень увеличена, выступает на 1,5-2 см из-под края реберной дуги. Селезенка пальпируется у реберного края. Общий анализ крови на 10 день болезни: лейкоцитов 5,6×10 9/л, эозинофилов – 1%, п/я – 10%, с/я – 20%, лимфоцитов – 60%, моноцитов – 9%, СОЭ – 15 мм/час. Среди лимфоцитов много атипичных мононуклеаров. Ваш диагноз и его обоснование. Достаточно ли полно собран эпидемиологический анамнез. Продифференцируйте с брюшным тифом и инфекционным мононуклеозом. Составьте план обследования больного. Выпишите рецепт назначения тимазида. Ситуационная задача № 120: ВИЧ-инфекция. Стадия первичных проявлений. Мононуклеозоподобный синдром. В пользу диагноза свидетельствует лихорадка, увеличение отдельных лимфоузлов, гепатолиенальный синдром, картина крови. Нет. Необходим детальный половой анамнез, данные о переливании крови, парентеральных процедурах, употреблении наркотиков. В клиническую картину брюшного тифа не укладывается увеличение лимфоузлов, тахикардия, отсутствие тифозного статуса, картина крови. Несмотря на наличие в крови атипичных мононуклеаров, диагноз инфекционного мононуклеоза менее вероятен в связи с возрастом больного; отсутствием ангины, фарингита; симметричного увеличения латеральных шейных лимфоузлов; отсутствием лейкоцитоза в крови. ИФА; при получении положительных результатов обследование крови методом иммунного блота. Rp.: Caps. Timazidi 0,1 D. S.: по 2 капсулы 3 раза в день. Ситуационная задача № 121: В инфекционное отделение поступила женщина 49 лет в тяжелом состоянии, с жалобами на выраженное истощение (в течение года потеряла в весе 36 кг), желтизну кожи и склер глаз, одышку, полное бессилие, боли в груди, в области печени, почек, затрудненное скудное мочеиспускание, отеки слизистых оболочек. Больна 1,5 года. Объективно: печень пальпируется на 3-4 см ниже края правой реберной дуги, плотной консистенции. В ОАК анемия. В ОАМ эритроцитурия. На коже пигментные пятна, пальпируются подмышечные, заднешейные л/у. Эпидемиологический анамнез: 1,5 года назад больная была практически здоровой, активной, энергичной, работала. Поворотным моментом стала случайная половая связь с активным потребителем внутривенных наркотических средств. Выскажите свои предположения о диагнозе. Какую информацию необходимо получить при сборе эпидемиологического анамнеза. План обследования. Прогноз. Тактика ведения. |