Ответы. Ваш предполагаемый диагноз и его
 Скачать 271.72 Kb.
|
|
Ситуационная задача № 64 Холера, дегидратация III степени, тяжелое течение. Гиповолемический шок III степени. Диагноз выставлен на основании эпиданамнеза, острого начала, диспепсических явлений (рвота, понос), внешнего вида больного, показателей гемодинамики, гипотермии, судорожного синдрома. В крови – метаболический алкалоз. Общеклиническое, вводно-электролитный состав крови, бактериологическое исследование испражнений, рвотных масс. Регидратационная терапия для восполнения ОЦК и коррекции КОС, антибактериальная терапия тетрациклином, симптоматическое лечение. Acesoli 800,0 внутривенно капельно быстро. Sol. Glucosae 5%-100,0 ml+Panangini 20,0 ml внутривенно капельно. Tab. Asparcami по 2 табл. 3 раза в день перорально. Вакцина 1 мл п\к, через 7-10 дней – 1,5 мл; холероген-анатоксин 0,5 мл п/к под лопатку. (ЗАДАЧА 63) Холерный вибрион (vibrio cholerae). Ситуационная задача № 65: Больной Х., 25 лет, доставлен машиной скорой помощи в инфекционное отделение в тяжелом состоянии с жалобами на резкую слабость, профузный понос, неукротимую рвоту, судороги нижних конечностей. Заболел остро в 12 часов дня. Эпидемиологический анамнез: 3 дня назад вернулся из туристической поездки по Индии, где употреблял национальные блюда в уличных кафе. При поступлении состояние крайне тяжелое, температура тела 35,6°С. Больной безучастен к окружающему. Кожные покровы бледные, покрыты липким холодным потом. Кончики пальцев кистей и стоп, мочки ушей, кончик носа, губы синюшные. Пальцы рук морщинистые, черты лица заострены, глаза запавшие, под глазами темные круги. Афония. Кожа, собранная в складку, не расправляется. ЧДД-36/мин., тоны сердца глухие, пульс и АД на периферических сосудах не определяются. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот запавший, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул непроизвольный, обильный, бесцветный. Во время осмотра – рвота «фонтаном». Мочи выделено за сутки 200 мл. Ваш диагноз и его обоснование. Возможно ли было избежать заболевания? Назначьте препарат для экстренной специфической профилактики заболевания. Назначьте интенсивную терапию при весе пациента 70 кг. Назовите возбудителя холеры. Ситуационная задача № 65 Холера, дегидратация III степени, тяжелое течение. Гиповолемический шок III ст. Диагноз выставлен на основании эпиданамнеза, острого начала, внешнего вида больного, акроцианоза, диспепсии, гипотермии, тахипноэ, нестабильной гемодинамики, явлений дегидратации, анурии. Возможно проведение специфической профилактики холеры по эпидемическим показаниям – вакцина, содержащая 8-10 вибрионов в 1 мл подкожно 1 мл, через 7-10 дней – 1,5 мл; холероген-анатоксин 0,5 мл подкожно ниже угла лопатки. (ЗАДАЧА 63) Пероральный прием антибактериальных препаратов: ципрофлоксацин 0,5х2 раза в день 3-4 дня, или тетрациклин по 0,3х4 раза в день 4 дня, или норфлоксацин по 0,4х2 раза в день 4 дня. Интенсивная регидратационная терапия рассчитывается по формуле: V=(PхП)/100%, где Р – масса тела больного,а П - % дефицита массы тела больного V=(70х10)/100%=7 литров Acesoli 1200,0 в\в кап. быстро Disoli 1200,0 в\в кап. быстро Sol.Natrii chlorati 0,9% - 1200,0 + Kalii chlorati 4% - 60,0 в\в кап. Trisoli 1200,0 в\в кап. Kvartasoli 1200,0 в\в кап. Kvintasoli 1200,0 в\в кап. Холерный вибрион (vibrio cholerae). Ситуационная задача № 66: Больная Б., 30 лет обратилась с жалобами на слабость, боли в суставах, плохой сон. Считает себя больной около 6 месяцев. Периодически обращалась в поликлинику по месту жительства, принимала обезболивающие препараты (анальгин, баралгин), местно финалгон, массаж. Состояние несколько улучшалось, но потом вновь возвращались боли в суставах. В последнее время состояние ухудшилось: нарастала слабость, постоянная боль в суставах, выраженная потливость, появилась раздражительность. Больная направлена на консультацию к инфекционисту. При осмотре: состояние сравнительно удовлетворительное. Кожа повышенной влажности. Со стороны ротоглотки изменений не обнаружено. Менингеальных знаков нет. В пояснично-крестцовой области определяются уплотнения. Суставы не изменены, движения в коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставах несколько ограничены из-за болезненности. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, пульс – 80 в минуту. АД – 130/80 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Больная работает дояркой в пригородном хозяйстве. Замужем. Двое детей. Члены семьи здоровы. Последние месячные были в срок. Прививочный анамнез без особенностей. Поставлена кожно-аллергическая проба. Рекомендовано прийти через 2-3 дня для повторного осмотра. Предполагаемый диагноз и его обоснование? Необходима ли госпитализация больной? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? Как оценить положительные результаты внутрикожной пробы? Ситуационная задача № 66 Первично-хронический бруцеллез. Обоснование: торпидное течение заболевания; отсутствие острого периода в анамнезе; фиброзиты в пояснично-крестцовой области; поражение суставов при отсутствии органических изменений с их стороны; профессиональный эпиданамнез. Госпитализация больной необходима для проведения комплексного лечения. Дифференцировать необходимо в первую очередь с ревматизмом и реаматоидным полиартритом. Реакция Райта, Хеддельсона, РСК, РНГА, реакция Кумбса, кожно- аллергическая проба Бюрне. Проба Бюрне считается положительной при размере участка отека 3х3 см и более. С наличием общей (повышение температуры, вегетативные реакции) и очаговой реакции (усиление болей в суставах). Ситуационная задача № 67: Больной И., 28 лет, зоотехник, обслуживает фермы крупного и мелкого рогатого скота. В контакте с лихорадящими больными не был, молоко не употребляет ни в каком виде, хотя в собственном хозяйстве имеет корову, у которой 1 месяц назад был аборт плода. Все домашние употребляют сырое молоко, здоровы. Заболел остро 5 дней назад, когда стал отмечать познабливание, периодически возникающий жар. При этом температуру тела не измерял, продолжал работать. При первом измерении температуры тела спустя 5 дней от начала заболевания – 39°С. Лечился самостоятельно тетрациклином по 1 таблетке 4 раза в день в течение 5 дней, - без эффекта. Обратился к участковому терапевту, который направил больного на госпитализацию в инфекционное отделение с диагнозом: подозрение на тифо-паратифозное заболевание. При поступлении: температура тела – 38,9°С, однако интоксикация не выражена, больной активен, общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, выраженный гипергидроз. Обращает внимание значительное увеличение подмышечных лимфатических узлов, больше справа, их умеренная болезненность, пальпаторно определяется гепатоспленомегалия. Миалгий, артралгий не наблюдается. Суставы без видимой деформации и явлений воспаления. Со стороны других органов и систем – без особенностей. Ваш диагноз и его обоснование? Какие лабораторные методы диагностики необходимы для подтверждения диагноза? Составьте план лечения больного с назначением препаратов этиотропной терапии. Как произошло заражение в данном случае? Мероприятия в очаге. Ситуационная задача № 67 Острый бруцеллез, среднетяжелое течение. Диагноз выставлен на основании наличия высокой лихорадки при сравнительно удовлетворительном состоянии пациента, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, а также сведений эпидемиологического характера – работает зоотехником, контактирует с крупным и мелким рогатым скотом. Реакция Райта, реакция Хеддельсона, бактериологическое исследование крови 3-5-ти кратно с целью выявления бруцелл и кожно-аллергическая проба Бюрне не ранее 25-го дня от момента заболевания. Патогенетическая дезинтоксикационная и десенсибилизация терапия, этиотропная терапия препаратами тетрациклинового ряда по 2-3 курса длительностью не менее 10 дней каждый. Доксициклин 0,1 2 раза в день перорально; или доксициклин 0,1 внутривенно капельно на физиологическом растворе 2 раза в день; или тетрациклин 0,1 по 5 таблеток 4 раза в день перорально. В собственном хозяйстве имеется корова, у которой 1 месяц назад зарегистрирован аборт плода (наиболее характерный признак бруцеллезного поражения животных). Выявление больных животных, вакцинопрофилактика работающего контингента санитарно-гигиенические и ветеринарные мероприятия. Вакцина бруцеллезная живая сухая - лиофилизированная культура живых микробов вакцинного штамма бруцеллы Brucella abortus 19 ВА. Начало вакцинации за 3-4 недели до начала работ со скотом. Накожно! Ситуационная задача № 68: Женщина 50 лет, в течение многих лет работает ветеринарным врачом, прививает крупный и мелкий рогатый скот. Обратилась с жалобами на боли в крупных суставах рук, ног, слабость, потливость, раздражительность. Считает себя больной около 2 лет, когда стали беспокоить боли в суставах, временами субфебрильная температура. Лечилась амбулаторно по поводу ревматизма – с временным улучшением. Месяц назад усилилась слабость, потливость, обострилась боль в суставах, появилась раздражительность, что и заставило обратиться к врачу. При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, умеренный гипергидроз. Лимфатические узлы не увеличены. В подкожной клетчатке пояснично-крестцовой области определяются болезненные уплотнения величиной до фасоли. Суставы без видимых признаков деформации, движения в коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставах болезненны и ограничены в амплитуде. Тоны сердца ритмичны, приглушены, пульс – 76 в минуту. АД – 120/70 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных и очаговых проявлений нет. Ваш диагноз и его обоснование? Укажите методы диагностики, подтверждающие диагноз? Какое лечение предпочтительно в данном клиническом случае? Как могло произойти заражение в данном случае? Спрогнозируйте исход заболевания. Ситуационная задача № 68 Первично-хронический бруцеллез, локомоторная форма. Диагноз выставлен на основании вегетативной симптоматики, фиброзитов крестцово-поясничного отдела, артралгий, профессионального анамнеза и отсутствия перенесенного острого процесса. Серологические реакции Райта и Хеддельсона, кожно-аллергическая проба Бюрне. Патогенетическое лечение нестероидными противовоспалительными препаратами: ортофен 3,0 мл 1 раз в день внутримышечно; или мелоксикам 0,0075х2-3 раза в день; или найз 0,1х2 раза в день. Десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами: кларотадин 0,1х1 раз в день; или цитеризин 0,1х1 раз в день. Заражение произошло, возможно, из-за несоблюдения правил работы при вакцинировании скота (резиновые перчатки). Исход для жизни благоприятный, но поскольку это хронический процесс, необходимо ставить вопрос о профессиональном заболевании для определения соответствующей оплаты больничного листа и возможной группы инвалидности. Ситуационная задача № 69: Больной А., 36 лет, ветеринарный врач совхоза, обратился к врачу с жалобами на общее недомогание, слабость, быструю утомляемость, потливость, боли в мышцах, суставах. Заболел две недели назад, ходил на работу, самочувствие страдало мало. В последние три дня отмечает повышение температуры тела до 38,5-39ºС, ознобы, обильный пот. При объективном исследовании: увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов, отек и болезненность голеностопного сустава. Гепатоспленомегалия. Каков предположительный диагноз? Его обоснование. Составьте план обследования больного. Связано ли данное заболевание с профессиональной деятельностью? Какое лечение предпочтительно в данном клиническом случае? Какие мероприятия необходимо провести в очаге заболевания? Ситуационная задача № 69 Острый бруцеллез, среднетяжелое течение. На основании острого начала, повышения температуры до высоких цифр, при этом самочувствие страдало мало, интоксикационный синдром, потливость, артрит голеностопного сустава. Общеклиническое, бактериологическое, серологическое, кожно- аллергическая проба Бюрне, рентгенография голеностопного сустава. Данное заболевание связано с профессией, где вероятен контакт с больными бруцеллезом животными. Необходимо этиотропное лечение препаратами тетрациклина продолжительностью не менее 2 недель. Выявление больных животных, вакцинопрофилактика работающего контингента санитарно-гигиенические и ветеринарные мероприятия. (ЗАДАЧА 67) Ситуационная задача № 70: Больная Д., 40 лет, доярка, обратилась к врачу с жалобами на незначительное повышение температуры в последнее время, познабливание, обильное потоотделение, боли по ходу позвоночника, боли в коленных, локтевых и лучезапястных суставах, усиливающиеся при физической нагрузке, ограничение объема движений в них. Болеет на протяжении последнего года. При объективном обследовании обнаружено увеличение паховых, подмышечных и подчелюстных лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки. В области правого локтевого сустава – бурсит, в поясничной области – болезненные, до 1,5-2,0 см в диаметре фиброзиты, сгибательные и разгибательные мышцы суставов кистей с небольшим отеком и гиперемией, движения в суставах болезненны, объем их ограничен. Ваш предположительный диагноз? Какие методы лабораторного исследования необходимо произвести? Какие ожидаем получить результаты пробы Бюрне? Возможно ли было избежать заражения? Назовите источник инфекции при данном заболевании. Ситуационная задача № 70 Первично-хронический бруцеллез, локомоторная форма. Серологические реакции Райта и Хеддельсона, кожно-аллергическая проба Бюрне. Положительную местную с папулой не менее 3 см, отеком и гиперимией, с наличием общей (повышение температуры, вегетативные реакции) и очаговой реакции (усиление болей в суставах). Заражения можно было избежать при своевременной иммунизации специфической бруцеллезной вакциной и при соблюдении правил техники безопасности при исполнении профессиональных обязанностей. Наиболее вероятно, что источником инфекции послужили больные бруцеллезом коровы. Ситуационная задача № 71: Больной П., 28 лет, доставлен в инфекционный стационар машиной скорой помощи с подозрением на грипп. Заболел остро 5 дней назад – появились сильный озноб, повышение температуры тела до 39°С, головные боли, была однократная рвота. В последующие дни стал отмечать уменьшение количества мочи и ее помутнение при наличии большого употребления жидкости. Из эпидемиологического анамнеза: проживает за городом, неоднократно купался в пресном озере. При поступлении: состояние тяжелое, кожные покровы чистые, горячие на ощупь, выраженный гипергидроз, температура тела 39,7°С. Сердечные тоны громкие, ритмичные, ЧСС-105/мин., АД-90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, печень увеличена, на 1 см выступает из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации, селезенка по краю реберной дуги. В день поступления не мочился. В периферической – лейкоцитоз с нейтрофилезом, анемия, ускоренная СОЭ; в сыворотке крови – увеличение уровня калия, мочевины, креатинина; при исследовании мочи, выведенной катетером – протеинурия, цилиндрурия. Поставьте и обоснуйте диагноз. Каков прогноз в данном клиническом случае? Назначьте лечение с учетом особенности течения данного заболевания. Укажите предполагаемый путь заражения. С какой группой заболеваний необходимо в данном случае проводить дифференциальную диагностику в первую очередь и почему? Ситуационная задача № 71 Лептоспироз, ренальная форма, среднетяжелое течение. Обоснование: острое начало, интоксикация, миалгии, гепатоспленомегалия, потемнение мочи и сниженное ее количество, сведения эпиданамнеза. Бактериоскопический (темнопольная микроскопия крови и мочи), бактериологический (посев крови, мочи), серологический (реакция микроагглютинации, диагностический титр антител 1:100). Антибиотики пенициллинового (препараты выбора), или тетрациклинового ряда: Bensilpenicyllini-natrii по 1 млн 6 раз в день внутримышечно, или Doxicyclini 0,1 2 раза в день внутривенно капельно на физ.растворе; отмена антибиотиков на 3 день нормальной температуры тела. В яму со стоячей водой попали испражнения грызунов, а больной мыл в ней руки. Прогноз благоприятный (молодой возраст больного, среднетяжелое течение, отсутствие осложнений). |