Ответы. Ваш предполагаемый диагноз и его
 Скачать 271.72 Kb.
|
|
Ситуационная задача № 49 Пищевая токсикоинфекция, гастритический вариант, средней тяжести. РАК, ОАМ, бак. посев кала на диз. группу, сальмонеллез, УПФ. Бак. посев промывных вод желудка на диз.группу, сальмонеллез, УПФ. Б/Х анализ крови (мочевина, амилаза, К+, Na+). Промывание желудка (при бессознательном состоянии - зондовое), сорбенты (полисорб, полифепан, энтерсогель), при неукротимой рвоте Sol. Metoclopramidi 4 ml в/м или в/в. Оральная регидратация глюкозо – солевыми растворами или готовым раствором РЕГИДРОН. Промывание желудка, стол 4Б, Полисорб 3,0 3 раза в день за 1 час до еды 3-4 дня, глюкозо-солевые растворы (дисоль, трисоль, квартасоль) до 2,5 – 3 литров в/в в первые сутки, с уменьшением в последующие, метоклопрамид 2 мл в/м 2 раза в день, ферментативные препараты (панкреатин 25 ЕД или креон 10000 ЕД) 3 раза в день во время еды, Заболевание вызывается энтеротоксинами бактерий группы условно- патогенных микроорганизмов (Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Acinetobacter spp., и др.) Ситуационная задача № 50: Больная М., 32 лет, доставлена машиной скорой помощи с неукротимой рвотой, болями в эпигастрии в инфекционное отделение в 23 часа. Состояние тяжелое, лицо бледное, t – 36°С. Тоны сердца приглушены, ритмичные ЧСС 90 в минуту, А/Д 100/70 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул был утром, оформленный. Из анамнеза стало известно, что в 19 часов принимала в пищу холодец, салат из морской капусты, купленные в магазине. Заболела в 22 часа. Из сопутствующих заболеваний – хронический гастрит с пониженной секреторной функцией, вегето-сосудистая дистония. О каком заболевании можно думать? Обоснуйте предварительный диагноз. Как можно диагноз подтвердить? Назначьте план лечения. Какие изменения в показателях биохимического анализа крови наиболее вероятны при данном заболевании? Ситуационная задача № 50 Пищевой токсикоинфекции Острое начало заболевания после употребления пищи с ограниченными сроками реализации, короткий инкубационный период, явления гастрита, обезвоживания Бактериологически (бактериологический посев испражнений, промывных вод желудка, остатков пищи) Срочное промывание желудка, диета № 4в, регидратация солевыми растворами в/вено, ферменты ЖКТ Мочевина, К+, Na+, амилаза. Ситуационная задача № 51: Больной Б., 32 лет поступил в инфекционное отделение 10.08. с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, «пелену перед глазами», вздутие живота. Заболел остро 9.08. в 12 часов, когда появились тошнота, рвота, боли в эпигастрии, сухость во рту, слабость. Самостоятельно промывал себе желудок. Состояние не улучшалось, прогрессировала слабость, оставались головокружение и рвота. Машиной скорой помощи доставлен в инфекционное отделение с диагнозом «острая кишечная инфекция». В приемном покое выяснено, что за 4 дня до болезни употреблял в пищу соленую осетрину домашнего приготовления, привезенную из района Крайнего Севера. Кроме больного рыбу ели жена и сослуживцы. При объективном обследовании состояние тяжелое, температура 36,8°С, сознание сохранено, вялый, бледный, выявлены анизокория, стробизм, нарушение конвергенции, осиплый голос. Сердечные тоны приглушены, пульс 90 ударов в минуту, АД 100/80 мм рт. ст. Язык сухой, весь покрыт белым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной области. Стула не было. Диурез сохранен. Диагноз и его обоснование План обследования План лечения Ваши действия в отношении лиц, употреблявших рыбу вместе с больным Назовите 4 формы ботулизма в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Ситуационная задача № 51 Ботулизм, тяжелое течение, период разгара. Обоснование: эпиданамнез, клинические данные (в первую очередь нарушение зрения и др.). Провести забор крови, рвотных масс, испражнений, (промывных вод желудка и кишечника) для исследования на ботулотоксин. Начать введение противоботулинической сыворотки (три типа) по Безредко. Назначить дезинтоксикационные средства внутривенно капельно, антибиотики широкого спекта действия (тетрациклин в средних терапевтических дозах), поливитамины, десенсибилизирующие средства; Ввести профилактически одну терапевтическую дозу ПБС по Безредко (по 10 тысяч МЕ типа А и Е и 5 тысяч МЕ типа В). 4 формы ботулизма: Пищевой ботулизм Раневой ботулизм Ботулизм раннего детского возраста Ботулизм неуточнѐнной природы. Ситуационная задача № 52: Больной К., 36 лет доставлен машиной скорой медицинской помощи в инфекционное отделение в тяжелом состоянии с жалобами на резкую слабость, головокружение, двоение и расплывчатость предметов, выраженную одышку, сердцебиение. Заболел остро в 12 часов дня, когда появились тошнота, общая слабость, недомогание, снижение остроты зрения, мелькание мушек перед глазами, затрудненное глотание, нарушение речи, болезненность в эпигастральной области, сухость во рту. Родственниками вызвана скорая помощь и больной доставлен в инфекционное отделение с диагнозом «аденовирусная инфекция». В приемном покое выяснено, что накануне вечером в 19 часов больной употреблял в пищу консервированные грибы домашнего приготовления. При объективном обследовании состояние тяжелое, температура 37,5 гр., сознание сохранено, маскообразное, амимичное лицо, выраженная адинамия, бледность кожных покровов, мышечная слабость, осиплый голос из-за сухости слизистых ротовой полости. Язык густо обложен налетом. Тоны сердца умеренно приглушены, пульс 110 ударов в минуту, АД 100\70 мм рт. ст. Живот вздут, стула не было в течение 2-х суток. Диурез сохранен. Диагноз и его обоснование Тактика врача приемного покоя План лечения План обследования К какой группе заболеваний относится ботулизм? Ситуационная задача № 52 Ботулизм, тяжелое течение, период разгара. Обоснование: употребление консервированных грибов, клинические проявления (в первую очередь нарушение зрения и т.д.). Госпитализировать больного и начать введение противоботулинической сыворотки, не дожидаясь лабораторных исследований. Провести забор крови, рвотных масс, испражнений, (промывных вод желудка и кишечника) для исследования на ботулотоксин. Продолжить введение противоботулинической сыворотки (три типа). Назначить дезинтоксикационные средства внутривенно капельно, антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин в средних терапевтических дозах), поливитамины, десенсибилизирующие средства. К сапронозам. Ситуационная задача № 53: Больная О., 25 лет, доставлена врачом скорой помощи в инфекционную больницу с диагнозом «пищевая токсикоинфекция». Заболела остро ночью через 6 часов после употребления в пищу соленых грибов домашнего приготовления, хранившихся в эмалированном ведре под гнетом. Появилась схваткообразная боль в животе, жидкий стул. Температура тела оставалась нормальной. Утром обратилась в поликлинику, т.к. продолжалась тошнота, развилась сильная слабость. Госпитализирована, получала обильное питье раствора «Глюкосолан». На следующий день чувствовала себя удовлетворительно: диспепсические явления прошли, температура тела не повышалась. Через 2 дня после госпитализации отметила ухудшение зрения, но врачу об этом не сказала. На следующий день пожаловалась дежурному врачу на невозможность чтения мелкого шрифта. При осмотре: выявлено некоторое затруднение при глотании твердой пищи, сухость слизистых полости рта, анизокория, снижение конвергенции. Ваш диагноз и его обоснование Как подтвердить диагноз в данном случае? Назначьте лечение для подавления жизнедеятельности возбудителя заболевания и предупреждения образования токсинов. Какова диспансеризация при данном заболевании? Назовите возбудителя ботулизма? Ситуационная задача № 53 Ботулизм, среднетяжелое течение. Обоснование: сведения эпиданамнеза об употреблении соленых грибов, хранившихся с нарушением санитарно-гигиенических правил, острое начало с диспепсического синдрома, выраженная слабость, сухость слизистых полости рта, глазная симптоматика, затруднение глотания. Биологический метод исследование путем постановки реакции нейтрализации с кровью пациентки. В течение 5 дней пероральный прием антибактериальных препаратов: Хлорамфеникол по 0,5х4 раза – препарат выбора, или ампициллин по 0,5-1,0х4 раза в день перорально. Диспансеризация не регламентирована. Целесообразно наблюдение не менее 6 месяцев с участием невролога и кардиолога Clostridium botulinum. Ситуационная задача № 54: У больной Л., 25 лет, заболевание началось с появления чувства тяжести и тупых болей в эпигастрии, тошноты и последующей двукратной рвоты через сутки после употребления маринованных грибов. В день заболевания был один раз кашицеобразный стул. На следующий день появилась сухость во рту. Отмечала выраженную мышечную слабость. Вызвала на дом участкового терапевта, который промыл желудок, после чего наступило кратковременное улучшение самочувствия. На третий день болезни ухудшилось зрение, появился «туман» перед глазами, больная не могла читать мелкий шрифт, с четвертого дня болезни с трудом открывала глаза. Развилась общая слабость. Стула все последующие дни не было, появилось затруднение при мочеиспускании. На 9 день с диагнозом: «Отравление грибами, ретробульбарный неврит зрительных нервов» направлена в многопрофильную больницу, где после осмотра неврологом, токсикологом, ЛОР-врачом, диагноз при направлении снят. При осмотре врачом-инфекционистом: состояние средней тяжести, сознание ясное, температура тела 37,5°С, больная вялая. Отмечается резкая сухость слизистых рта, заложенность носа. Тоны сердца приглушены, брадикардия. Живот вздут, стул задержан, мочеиспускание небольшими порциями, затруднено. Двусторонний птоз, мидриаз, отсутствие фотореакции зрачков, нарушение конвергенции. Речь с носовым оттенком. Ваш диагноз и его обоснование. Оцените тактику участкового терапевта. Как следует назначить специфическое лечение, если проба на него положительная? Чем и в каких случаях проводится специфическая профилактика? Назовите 4 формы ботулизма в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Ситуационная задача № 54 Ботулизм, среднетяжелое течение. Обоснование: сведения эпиданамнеза об употреблении грибов, глазная симптоматика, задержка стула. Участковый терапевт не должен был промывать в домашних условиях желудок, т.к. наблюдалась миастения, что могло усугубить состояние пациентки вплоть до развития коллапса. Необходимо срочно госпитализировать больную в инфекционный стационар. Введение лечебной дозы противоботулинической сыворотки внутривенно (первая доза) по 10000 ЕД типов А и Е и 5000 ЕД типа В вводится после пробы по Безредко, которая проводится следующим образом: 0,1 мл сыворотки в разведении 1:100 внутрикожно, через 15 минут после отсутствия аллергической реакции вводится 0,1 мл лечебной сыворотки подкожно, через 15 минут после отсутствия аллергической реакции вводится первая лечебная доза. Наличие аллергической реакции не исключает введения ПБС, однако требует назначения преднизолона в дозе 0,24 г/сут., а также введения всей суточной лечебной дозы сыворотки под глубоким фторотановым наркозом одномоментно. Специфическую профилактику полианатоксином проводят лишь лицам, работающим с ботулотоксином (троекратно с интервалом в 1,5 месяца) 4 формы ботулизма: Пищевой ботулизм Раневой ботулизм Ботулизм раннего детского возраста Ботулизм неуточнѐнной природы. Ситуационная задача № 55: Больной Ш., 45 лет, поступил в инфекционный стационар на 7-й день болезни с жалобами на снижение остроты зрения, проявляющейся диплопией, туманом перед глазами. Отмечал сухость во рту, мышечную слабость, затрудненное глотание. Доставлен по скорой помощи в инфекционный стационар. Из эпидемиологического анамнеза: накануне заболевания был в гостях, где ел мясной салат и консервированные грибы домашнего приготовления. При поступлении состояние больного тяжелое, сознание ясное, речь нечеткая. Больной беспокоен, не может глотать пищу, выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз видимых слизистых оболочек и кончика носа. Отмечаются двусторонний птоз век, мидриаз, парез мягкого неба, голосовых связок. Пульс-68 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД-100/60 мм рт. ст. В легких ослабленное дыхание, хрипов нет, ЧДД-24 в минуту. Язык сухой, густо обложен сероватым налетом. Живот вздут, мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации. Стула нет. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. Назначьте специфическое лечение. Каков прогноз дальнейшего состояния у данного больного? Какова диспансеризация при данном заболевании? К какой группе заболеваний относится ботулизм? Ситуационная задача № 55 Ботулизм, тяжелое течение, осложненное парезом глоточно-язычных мышц. Диагноз выставлен на основании сведений эпиданамнеза, глазной симптоматики, сухости слизистых оболочек, затрудненного глотания, брадикардии, относительной гипотонии, вздутия живота, отсутствия стула. Внутривенное введение первой дозы ПБС в дозе по 10000 ЕД типов А и Е, 5000 ЕД типа В. Впоследствии возможно второй дозы ПБС внутримышечно. Учитывая длительность заболевания, позднее поступление больного в стационар, позднее назначение специфического лечения, возможно развитие бактериальных осложнений, парезов, дыхательной недостаточности. Диспансеризация не регламентирована. Целесообразно наблюдение не менее 6 месяцев с участием невролога и кардиолога К сапронозам. Ситуационная задача № 56: В приемное отделение Краевой больницы бригадой скорой помощи доставлен больной Ч., 42 лет, с диагнозом: пневмония. Болен около 2-х дней. Началось заболевание остро с высокой температуры до 40°С, резкой головной боли, неоднократной рвоты, боли в грудной клетке, кашля (в мокроте прожилки крови). Объективно при поступлении: больной возбужден, в поведении неадекватен, психомоторное возбуждение. Лицо гиперемировано, склеры и конъюнктивы инъецированы. Язык сухой, покрыт белым налетом. Выраженная одышка. В легких жесткое дыхание, сухие хрипы. Тоны сердца глухие. АД – 75/55 мм рт.ст. пульс 130 в минуту. Живот несколько напряжен, симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка пальпируются по краю реберной дуги. Менингеальной симптоматики нет. Из эпиданамнеза (со слов родственников, сопровождающих больного): больной ездил с друзьями на охоту (охотились на границе с Тувой), вернулся 4 дня назад. О каком заболевании следует думать в первую очередь? С каким заболеванием следует дифференцировать в первую очередь? Тактика врача приемного покоя. Необходимая лечебная помощь. Срочные противоэпидемические мероприятия. Ситуационная задача № 56 Чума, первично легочная форма, тяжелое течение. С крупозной двусторонней пневмонией (кровохарканье, боль в груди, одышка, гипертермия). Консультация инфекциониста. Оповещение главного врача. Экстренное извещение. Изоляция (оставаться с больным, недопущение никого в палату) и оказание неотложной медицинской помощи больному. Экстренная химиопрофилактика врачу. Комплекс антибиотиков (не менее 7-10 суток) – стрептомицин, тетрациклин, доксициклин, рифампицин. Дезинтоксикационная терапия с форсированным диурезом, десенсибилизирующая, в том числе глюкокортикоиды, сосудистые и дыхательные аналептики, сердечные гликозиды. Организация карантина на 10 дней. Выявление контактных лиц и проведение им экстренной химиопрофилактики антибиотиками широкого спектра действия (офлоксацин 0,2 2 раза в день или доксициклин 0,2 1 раз в день перорально; амикацин 0,5 2 раза в день или стрептомицин по 0,5 г 2 раза в день в/м. Курс 5 дней). Дезинфекция, дезинсекция, дератизация в очаге. Ситуационная задача № 57: К дежурному терапевту приемного отделения многопрофильной больницы доставлен скорой помощью с диагнозом: «Пневмония, алкогольный делирий?» больной Ч., 36 лет. Болен третий день, высоко лихорадит до 40-41°С, жалуется на головную боль, боли в грудной клетке, кашель с мокротой, в которой отмечались прожилки крови. При осмотре: больной возбужден, неадекватен – периодически возникает психомоторное возбуждение. На кожных покровах определяются множественные мелкие кровоизлияния. Лицо гиперемировано, склеры и конъюнктивы инъецированы. Одышка до 38 в минуту. В легких дыхание жесткое, обильные сухие хрипы. Тоны сердца глухие, тахикардия до 150/мин., АД-80/50 мм рт. ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было. Мочится редко, скудно. Менингеальной симптоматики нет. Со слов жены, 4 дня назад вернулся из экспедиции по Алтайскому краю. Один из геологов перед отъездом внезапно умер в местной больнице. Поставьте и обоснуйте диагноз. Какова должна быть тактика врача? Каковы профилактические меры в отношении предупреждения заболевания врача? Возможно ли было избежать заболевания данному пациенту? Каков прогноз в отношении данного пациента? Как произошло заражение? |