Ответы. Ваш предполагаемый диагноз и его
 Скачать 271.72 Kb.
|
|
Ситуационная задача № 89: Участковый врач вызван на дом к больному С., 50 лет. Больной предъявляет жалобы на общее недомогание, повышение температуры тела до 37,7-38°С, заложенность носа с обильным насморком. При объективном осмотре выявлена гиперемия ротоглотки, герпетические высыпания на губах. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичен. Выставлен диагноз «Грипп». Выдан больничный лист. Рекомендован аспирин и димедрол. Верно ли выставлен диагноз? Правильно ли назначено лечение? Какое обследование возможно выполнить? С чем необходимо дифференцировать данное состояние? Какие дополнительные обследования необходимы пациенту? Ситуационная задача № 89 Нет, диагноз не верен. Для гриппа характерен больший полиформизм проявлений и значительно более выраженная интоксикация. Данное состояние характерно для риновирусной инфекции. Лечение не полное. Также необходимо назначить противовирусные средства и достаточную дезинтоксикацию. ОАК, осмотр ЛОР-врача. Анализ крови на АТ к вирусам ОРВИ и гриппа Аускультативно пневмония выявляется редко, в ОАК высокий лейкоцитоз со сдвигом вправо, рентгенологически часто выявляется признаки среднедолевой вирусной пневмонии. Ситуационная задача № 90: В поликлинику обратилась девушка 17 лет с жалобами на повышение температуры тела до 37°С в течение недели, конъюнктивит, слизистые выделения из носа, слезотечение. Объективно: В зеве умеренная гиперемия, наложений нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Печень и селезенка увеличены, лимфаденит. Сформулируйте диагноз. Нужна ли диспансеризация, почему? Какие осложнения данного заболевания вы знаете? Методы обследования. План лечения. Ситуационная задача № 90 Аденовирусная инфекция Не требуется, в силу отсутствия осложнений гнойные синуситы, бактериальные пневмонии, поражение почек общеклиническое обследование, РНИФ, ИФА с групповым антигеном Патогенетическое лечение, при появлении осложнений – антибактериальная и симптоматическая терапия. Ситуационная задача № 91: Больной Т., 25 лет, заболел внезапно, среди полного здоровья, возвращаясь со спортивных соревнований. По приезде домой чувствовал себя хорошо, пошел принимать ванну. Через 1 час жена обнаружила больного на полу в ванной комнате без сознания. Вызвана «скорая помощь», больной доставлен в инфекционную больницу с диагнозом: Острое отравление. При осмотре: больной богатырского телосложения. Состояние крайне тяжелое, без сознания, периодически клонические судороги конечностей. Лицо цианотично. Температура 39,8°С. На коже туловища и конечностей темно-багровые пятна, на их фоне – множественная геморрагическая сыпь различной величины от точечных элементов до обширных кровоизлияний в кожу. Особенно обширные кровоизлияния в области бедер. Пульс на периферических сосудах не определяется. Тоны сердца глухие, пульс 140- 160/мин., АД – 40/0 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, ЧДД – 40/мин. Со слов жены ранее ни чем не болел, наследственных и хронических заболеваний, а также травм не было. Ваш диагноз и его обоснование. Назначьте обследование, подтверждающее диагноз. Назначьте неотложную терапию. Назначьте этиотропной терапию. Укажите возбудитель заболевания. Ситуационная задача № 91 Менингококковая инфекция, менингококцемия. ИТШ III ст. Диагноз выставлен на основании острейшего начала, интоксикации, судорожного синдрома, характерной геморрагической сыпи на кожных покровах, патологических изменений со стороны гемодинамики. После выведения из ИТШ – люмбальная пункция с цитологическим и бактериологическим исследованием ликвора. Немедленная госпитализация в реанимационное отделение или ПРИТ инфекционного отделения. Перевод больного на управляемое дыхание (ИВЛ). Дезинтоксикационная терапия кристаллоидными растворами (ацесоль, дисоль и пр.) по принципу управляемой гемодилюции, восстановление гемодинамики (препараты гидроксиэтиленкрахмалов – (Волювен, Инфукол) плазма, альбумин), глюкокортикоиды (дексаметазон), ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол), противосудорожные препараты (диазепам, теопентал натрия). С целью этиотропного лечения стартовым является левомицетина сукцинат натрия 80-100 мг/кг в сутки внутривенно каждые 6 часов, или сумамед 500 мг/сут в/в кап. Nesseria meningitidis. Ситуационная задача № 92: Больной К., 17 лет, заболел остро. Появилась сильная головная боль, более интенсивная в области лба, резкая общая слабость, боли в пояснице. Через несколько часов появилась тошнота, а затем повторная рвота, повышение температуры тела до 39°С. Бригадой скорой помощи доставлен в инфекционное отделение. Из анамнеза: за 5 дней до заболевания отмечал заложенность носа, першение в горле, сухой редкий кашель, повышение температуры тела до 37,5°С. Самостоятельно не лечился, за медицинской помощью не обращался. При осмотре: больной возбужден, мечется в кровати, стонет от головной боли. На коже нижних конечностей, грудной клетки, области живота обильная звездчатая геморрагическая сыпь. Пульс – 92/мин., ритмичный, АД – 80/60 мм рт. ст. Язык суховат, густо обложен грязно-серым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Резко выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига с обеих сторон 160°. Положительный верхний и нижний симптом Брудзинского. Ваш диагноз и его обоснование. Составьте план обследования больного. Назначьте этиотропную терапию. Возможно ли было избежать заболевания? Укажите формы заболевания согласно клинической классификации. Ситуационная задача № 92 Менингококковая инфекция, менингококковый менингит, менингококцемия, тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании интоксикации, каратальных явлений, менингеальных знаков, геморрагической сыпи, сведений анамнеза о заболевании за 5 дней до развития данной клинической картины, что может интерпретироваться как менингококковый назофарингит. Общеклиническое обследование. Люмбальная пункция с цитологическим и бактериологическим исследованием ликвора Госпитализация в реанимационное отделение или ПРИТ инфекционного отделения. Стартовым антибиотиком является левомицетина сукцинат натрия 80-100 мг/кг в сутки внутривенно каждые 6 часов, затем цефтриаксон 2,0-4,0 г на физ.растворе внутривенно капельно. Да, при условии своевременной диагностики и лечения менингококкового назофарингита. Локализованные (носительство, назофарингит), генерализованные (менингит, менингококцемия, менингоэнцефалит, смешанная), редкие формы (хроническая менингококцемия, менингококковая пневмония, менингококковый артрит, менингококковый иридоциклит). Ситуационная задача № 93: Больная М., 27 лет, заболела остро. К вечеру почувствовала озноб, общее недомогание, повысилась температура тела до 38°С. Через 3 часа отметила лихорадку до 39,5°С с ознобом. Была вызвана бригада «скорой помощи». Сделана инъекция анальгина с димедролом. Состояние несколько улучшилось. На следующий день вновь наблюдалась высокая лихорадка, резкая слабость, боли в крупных суставах. Повторно вызвана «скорая помощь». Врач обратил внимание на обильную сыпь на кожных покровах живота, груди, ягодиц. Пульс – 120/мин., ритмичный, АД – 90/60 мм рт. ст. Доставлена в инфекционное отделение с диагнозом: Корь. Из анамнеза: за 3 дня до настоящего заболевания беспокоило першение в горле на фоне удовлетворительного самочувствия. При осмотре: состояние тяжелое, акроцианоз, лихорадка. На коже голеней, бедер, ягодиц и живота многочисленные элементы розовато-красной сыпи и единичные геморрагии. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца глухие, пульс – 120/мин., ритмичный, пониженного наполнения и напряжения. АД – 90/60 мм рт. ст. Умеренная гиперемия слизистой ротоглотки. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных знаков нет. Стул обычный, мочи выделено 300,0 мл. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. Каковы лабораторно-диагностические критерии диагноза? Назначьте этиотропное лечение в данном случае. Укажите возбудитель заболевания. Укажите механизм передачи инфекции при данном заболевании. Ситуационная задача № 93 Менингококковая инфекция, менингококцемия, осложненная ИТШ II ст. Диагноз выставлен на основании лихорадки, характерной экзантемы, тахикардии, относительной гипотонии, указаний на явления назофарингита в анамнезе заболевания. Бактериологическое исследование крови на менингококк, бактериологическое исследование мазка из зева и носа на менингококк, серологическое исследование сыворотки крови для обнаружения специфических антител (ИФА). Стартовым антибиотиком является левомицетина сукцинат натрия 80- 100 мг/кг в сутки внутривенно каждые 6 часов, или сумамед 500 мг/сут. с последующей сменой на антибиотики широкого спектра по принципу двойной терапии после выведения из шока. Nesseria meningitidis. Воздушно-капельный. Ситуационная задача № 94: В инфекционное отделение поступила больная А., 18 лет, проживающая в общежитии, где зарегистрирован случай заболевания генерализованной формой менингококковой инфекции. Предъявляет жалобы на незначительное першение в горле. При обследовании контактных лиц у больной из носоглотки выделен meningitidis группы В. Направлена на госпитализацию инфекционистом поликлиники. При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, температура 37,1°С. В зеве незначительная гиперемия задней стенки глотки, голос не изменен. Из носа скудное отделяемое, дыхание через нос не затруднено. Со стороны внутренних органов без патологии. Ваш диагноз и его обоснование. Необходима ли госпитализация в данном клиническом случае? Назначьте лечение данной пациентке. Укажите порядок проведения контрольного бактериологического исследования при данном заболевании. Укажите сроки инкубационного периода при данном заболевании. Ситуационная задача № 94 Менингококковая инфекция, локализованная форма, менингококковый назофарингит, легкое течение. Обоснование: катаральные явления, субфебрилитет, сведения эпиданамнеза, бактериологическое подтверждение диагноза. Да. В этом случае необходима госпитализация по эпидемическим показаниям (проживает в общежитии). Ампициллин внутрь в возрастных дозировках в течение 4х дней, или левомицетин внутрь в возрастных дозировках в течение 4х дней, или рифампицин перорально в течении 2х суток 2 раза в день в суточной дозе 0,6 г. Через 2 дня на третий после отмены антибиотика. 1-10 дней, чаще 2-4 дня. Ситуационная задача № 95: Больная Р., 25 лет, заболела остро с резкой головной боли распирающего характера на фоне высокой лихорадки. Бригадой «скорой помощи» доставлена в инфекционний стационар. Из анамнеза: 5 дней назад контактировала с подругой, больной ОРВИ. За 2 дня до настоящего заболевания отмечала першение в горле, незначительный насморк, повышение температуры тела до 37,2°С. При осмотре: состояние крайне тяжелое. Вялая, сонливая, в контакт вступает не охотно. Акроцианоз. На коже живота, груди, конечностей определяется геморрагическая сыпь различной величины и формы. Температура тела 39°С, АД – 100/60 мм рт.ст. в легких дыхание жесткое, тоны сердца аритмичные, тенденция с брадикардии. Живот мягкий, печень на 1,0 см увеличена из-под края реберной дуги. Через час состояние резко ухудшилось. Положение вынужденное – поза «легавой собаки». Увеличилось количество геморрагических элементов сыпи на коже. Многократная рвота. Пульс частый, слабый. Зрачки умеренно расширены, фотореакция слабая. В периферической крови: Нb – 120 г/л, Er – 3,6*1012/л, Tr – 170*109/л, L – 17*109/л, п – 27 %, с – 53 %, э – 2 %, лф – 10 %, мн – 8 %, СОЭ – 30 мм/час. В ликворе: цвет мутный, опалесцирует. Цитоз 1800 клеток, лимфоциты 10 %, нейтрофилы – 90 %, белок 0,46 г/л. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. Какие лабораторные исследования могут подтвердить клинический диагноз? Назначьте этиотропную терапию в данном случае. Каковы патогенетические причины появления сыпи? Перечислите клинические формы данного заболевания согласно классификации. Ситуационная задача № 95 Менингококковая инфекция, смешанная генерализованная форма: менингококцемия, менингококковый менингит, тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании лихорадки, характерной экзантемы, вынужденного положения тела, центральной рвоты, указаний на контакт с больной и явления назофарингита в анамнезе заболевания, лейкоцитоза периферической крови с нейтрофильным сдвигом, нейтрофильного цитоза в ликворе. Бактериологическое исследование крови на менингококк, бактериологическое исследование мазка из зева и носа на менингококк, бактериологическое исследование ликвора, серологическое исследование сыворотки крови для обнаружения специфических антител (ИФА). Стартовые антибиотики – препараты с бактериостатическим действием: левомицетина сукцинат натрия 80-100 мг/кг в сутки внутривенно каждые 6 часов, или сумамед 0,5 г в сутки, затем цефтриаксон 2,0-4,0 г на физ.растворе внутривенно капельно. В результате высокой концентрации липополисахаридов подавляются функциональная активность клеток, наблюдаются расстройства микроциркуляции, внутрисосудистое свертывание крови, что приводит к геморрагическому синдрому (ДВС-синдром). Локализованные (носительство, назофарингит), генерализованные (менингит, менингококцемия, менингоэнцефалит, смешанная), редкие формы (хроническая менингококцемия, менингококковая пневмония, менингококковый артрит, менингококковый иридоциклит). Ситуационная задача № 96: Проведено обследования проживающих в общежитии людей, в котором выявлен больной ребенок, госпитализированный в инфекционный стационар с диагнозом: Менингококковая инфекция, менингококцемия. У шести человек, проживающих в этом общежитии, обнаружен менингококк W-135. Других заболевших в общежитии нет. Лица, у которых обнаружен менингококк, жалоб не предъявляют. Клинически здоровы. Ваш диагноз? Нуждаются ли эти лица в госпитализации? Какова тактика в отношении этих лиц? Какова заболеваемость этим заболеванием по объему поражения в ареале? Каков механизм патогенеза данной формы болезни? Ситуационная задача № 96 Менингококковая инфекция, локализованная форма, менингококконосительство. Да, по эпидемиологическим показаниям (проживают в общежитии, разобщение невозможно). Направление на госпитализацию в инфекционный стационар; этиотропная терапия (азитромицин 0,5 г 1 раз в день, или рифампицин 0,15 г 4 раза в день, или ампициллин 0,5 г 4 раза в день) в течение 4-х дней; через 3 дня после окончания курса санации – однократное бакисследование мазка из зева и носа на менингококк, при его отрицательном результате – допуск в коллектив. Спорадическая. Менингококк претерпевает назофагингеальную стадию с развитием вегетаций на слизистых оболочках верхних дыхательных путей. Ситуационная задача № 97: Больная А., 19 лет, доставлена в инфекционный стационар в тяжелом состоянии без сознания на ИВЛ. Со слов родственников заболела остро 4 часа назад, когда на фоне полного здоровья повысилась температура тела до 40,0˚С, появилась сильнейшая головная боль. Отмечалась рвота «фонтаном» без предшествующей тошноты дважды. Самостоятельно принимала парацетамол, анальгин, пенталгин – без эффекта. Через 3 часа потеряла сознание. Была вызвана скорая помощь, которая нашла больную в крайне тяжелом состоянии с одышкой до 30/мин. Было введено 12 ед. дексаметазона внутривенно. Реанимационной бригадой проведена катетеризация подключичной вены, начата инфузия солевых растворов, проведена интубация трахеи, на управляемом дыхании доставлена в инфекционный стационар. Из анамнеза со слов родственников выяснено, что больная работает няней в детском саду, где зарегистрированы 3 случая заболевания детей, которые и госпитализированы в детскую инфекционную больницу. Диагноз детей не известен. При осмотре: состояние крайне тяжелое, температура тела 40,2˚С. Сознание соответствует коме I cт. Поза «легавой собаки». Кожные покровы чистые, горячие на ощупь, акроцианоз. ЧСС=130/мин, АД-80/50 мм рт.ст., ЦВД=110 мм вод.ст. Дыхание ИВЛ. Регидность мышц затылка абсолютная, симптом Кернига 130-140˚ с обеих сторон. Гипертонус мышц. Генерализованных судорог не наблюдается. В ОАК: Er-4,5*1012/л, Hb-160 г/л, L-26*109/л, п/я-30 %, с/я-63 %, л-4 %, м-3 %, СОЭ=15 мм/час. Ваш диагноз и его обоснование? Оцените тактику ведения больной на догоспитальном этапе. Ваша тактика как врача-инфекциониста инфекционного стационара? Назначьте обследование для подтверждения диагноза. Назначьте адекватное лечение. |