ВИРУСТЫ гепатит. Вирусты гепатиттер (hepatitis virosa )
 Скачать 72.69 Kb.
|
|
Клиникасы. А вирусты гепатиті айқын клиникалық белгілерімен (сарғыштық және сарғыштықсыз) және клиникалық белгілерінсіз өтуі мүмкін (инаппрантты түрі). Сарғыштықсыз түрінде сарғыштық пен гипербилирубинемиядан басқа гепатиттің барлық клиникалық және биохимиялық көріністері болады, трансаминазалардың белсенділігі жоғарылайды, анти-HAV IgM анықталады. Субклиникалық (инаппарантты) түрінде клиникалық симптомдары болмайды, бірақ трансаминазалардың белсенділігі жоғарылап, анти-HAV IgM анықталады. Ауру түрлерінің ажыратылуы: -ағымы бойынша: жедел, жеделдеу, созылмалы; -ауырлық дәрежесі бойынша: жеңіл, орташа, ауыр. Клиникалық белгілерімен өтетін гепатитке 4 кезеңнің ауысып ағуы тән: жасырын кезең, продромалды, аурудың өршу кезеңі (сарғыштық), реконвалисценция. Жасырын кезең 6-50 күн (жиі 15-30 күн). Продромалды (сарғыштық алды) кезең - 2-14 күн (жиі 5-7 күн). Продромалды кезеңәр түрлі вариантпен өтуі мүмкін: грипп тәрізді, диспепсиялық, астеновегетативті, аралас. Грипп тәрізді варианты жедел басталады, дене қызуы 38-39°С, 2-3 күн байқалады; басы, бұлшықеттері ауырады, катаральды белгілер болуы мүмкін. Диспепсиялық вариантта тәбет төмендейді, эпигастрий аймағында ауырлық немесе ауру сезімі болады, оң жақ қабырға асты ауырып, науқаста кейде жүрек айну, құсу байқалады. Астеновегетативті вариантта әлсіздік, ұйқышылдық, ашушаңдық, басы ауырып, айналып, жұмысқа қабілеті төмендейді. Аралас түрінде бірнеше варианттардың симптомдары кездеседі. Ауру басталғаннан кейін 2-4 күн өткен соң несеп сарғаяды, түсі қою шай немесе сыра түстес болады, сонымен қатар үлкен дәреті түссізденіп, кейде консистенциясы сұйылады. Тексеру кезінде науқастардың бауыры, ал 10-20% -да көкбауыры ұлғайғандығы және пальпация жасағанда ауру сезім анықталады. Биохимиялық зерттеуде АЛТ белсенділігі жоғарылады. Аурудың өршу кезеңі (сарғаю кезені) сарғаюдан басталады, ол шамамен 2-3 аптаға (орташа тербелісі 1 аптадан 1-2 ай) созылады. Сарғыштық басталғаннан соң науқастың дене қызуы қалыпына келіп, бас ауыруы және басқа да жалпы улану белгілері басылады, жағдайы жақсарады, осы белгілер А гепатитінің В мен С гепатитінен салыстырмалы дигностикалық ерекше белгі болып саналады. Сарғыштық алдымен ауыз қуысының шырышты қабатында, көздің ағында, кейіннен теріде байқалады. Сарғыштықтың бастау, максималды көріну және басылу кезеңі бір-бірінен ажыратылады. Әдетте, А гепатиті кезіндегі сарғыштық қарқынды болмайды. Билирубин қалыпты жағдайдан 4-5 еседен жоғарыламайды. Алғашқы 2-3 күнде сарғыштық көбейіп, қайта басылады. Обьективті тексергенде науқаста гипотензия және брадикардияға бейімділік, жүрек үнінің бәсеңдеуі байқалады, тілі өңезделген, бауыры ұлғайған, бауыр шеті дөңгелектенген, пальпация жасағанда ауру сезімі бар, көкбауыры аздап ауырады. Гепатомегалия сарғыштық кезеңінде сақталады, кейде жоғарылайды. 30% жағдайда көкбауырдың аздап үлғаюы байқалады. Зәрдің қызарауы және нәжістің ағаруы айқын көрінеді. Науқаста өттің бөлінуі дұрысталып, нәжіс бірте-бірте боялып, сырқаттың кері даму кезеңі басталады. Лабораторлық зерттеуде АЛТ, билирубин, тимол сынамасы жоғарылап, сулемалық титр төмендейді. Шеткі қанда лейкопения, салыстырмалы лимфоцитоз, ЭТЖ-төмендейді. Қанда анти-HAV IgM анықталады. А гепатиті кезінде, басқа гепатиттердегідей, аурудың ауырлығын бағалайтын негізгі белгі - улану: оның дәрежесі және белгілері болып табылды. А гепатиті кезінде аурудың жеңіл түрі - сарғыштықсыз және сарғыштық түрлері жиі кездеседі. Аурудың орташа түрі науқастардың 1/3 –інде ал ауыр түрі 0,1- 0,3%-да кездеседі. А гепатиттің ауыр ағымы иммунданбаған 60-65 жастағы және одан да үлкен қарт адамдарда (20%) гепатиттің фульминатты түрі кездеседі. Кейде өзгерістері бар бауырда аурудың күрт ағымды түрі байқалады. А гепатитіның фульминантты түрі 0,1-0,4 % науқастарда болады. Аурудан айығу гепатит белгілерінің жойылуымен сипатталады. Науқастың тәбеті дұрысталады, астено-вегетативті белгілер азаяды, сарғыштық жойылады, бауыр мен көкбауырдың көлемі қалпына келеді. Реконвелесценция кезеңінде біртіндеп клиникалық - биохимиялық көрсеткіштер қалпына келеді. Науқас 4 - 6 апта мерзімінде айығады. Науқастардың 5-10%-да аурудың ұзақ ағымды түрі кездеседі, ауру бірнеше айға созылып, науқас айығады. Кейбір науқастарда реконвелесценция кезінде 1-3 айдан соң рецидивтер (аурудың қайта өршуі) байқалады, клиникалық белгілері мен лабораторлық көрсеткіштері өзгереді. А гепатитіның сарғыштықсыз түріне жоғарыда аталған белгілер (сарғыштықтан басқа) және биохимиялық көрсеткіштер (гипербилирубинемиядан басқа) тән, бірақ олардың айқындығы төмендеу. Субклиникалық (инаппарантты) вариантында сарғыштықсыз түріне қарағанда науқастың жалпы жағдайы нашарламайды, бауыры ұлғаймайды. Аурудың бұл түрі эпидемиялық ошақтарда АЛТ және АСТ көрсеткіштерінің жоғарылауымен, HAV–нің спецификалық маркерлерінің қан сарысуында табылып, анықталады. Аурудың созылмалы түрі кездеспейді. Аурудың ақыры ешқандай қалдықсыз (90% науқастарда) айығумен, қалдық жағдай - гепатиттен соң дамитын синдром, созылмалы реконвалесценция, өт жолдарының зақымдануымен (дискинезия, холецистит 10%) болады. Жедел А гепатитімен ауырған науқастарда сарғыштық түріне байланыссыз өмір бойы, тұрақты иммунитет дамиды. А гепатитімен бірге басқа бауыр аурулары бар науқастарда өлім-жітім саны 0,1-0,4% кездеседі. Диагностикасы. А гепатиті диагнозы эпидемиологиялық (А гепатитімен науқаспен жанасқаннан кейін 7-50 күнде ауыруы), клиникалық белгілері (аурудың циклділігі симптомдардың алмасу заңдылығымен өтетін продромалды және сарғыштық кезеңі), лабораторлық зерттеу нәтижелеріне негізделеді. Лабораторлық зерттеу келесі нәтижелерге негізделеді: перифериялық қан анализінің өзгеруі пигмент тесттерінің өзгеруі бауыр сынамаларының өзгеруі серологиялық анализ аспаптық Қанның жалпы анализінде лейкопения, салыстырмалы лимфоцитоз, және моноцитоз байқалады. Қалыпты жағдайда жалпы билирубин 20,5мкмоль/л құрайды. Гепатит кезінде гипербилирубинемия тікелей фракция көбеюімен байқалады. Пигментті алмасудың бұзылысы сарғыштық алды кезеңде басталып, несепте уробилин пайда болады. Бауыр сынамаларының тобына аланин трансаминаза (АЛТ), аспарагин трансаминаза (АСТ) кіреді. Гепатит кезінде АЛТ-нің салдарынан (қалыпта жағдайда 0,68%) гиперферментемия 2-5 есе көбейеді. Гепатит кезінде қан ұюы факторының ферменттер (фибриноген, протромбин, проакцелерин, проконвертин) тобының синтезі төмендейді. Әсіресе бауырдың массивті немесе субмассивті некрозы кезінде протромбин индексі (қалыпты жағдайда 80-100%) едәуір төмендейді. Бауыр сынамаларының тобына мезенхималы сынамалар (сулемалық және тимолдық) кіреді және олар ретикуло-эндотелиалды жүйесінің зақымдануын көрсетеді. Тимол сынамасы (қалыпты жағдайда 4-5 Ед) 10-20 есе көбейіп, сулемалық сынама (қалыпты жағдайда 1,8-2,0 Бірлік) 1,7-1,6 есе төмендейді. Нақтамалық мақсатпен холестатикалық сынамалар жасалады, олар өт іркілуін көрсетеді. Гепатиттің холестатикалық түрінде сілтілі фосфатаза (қалыпты жағдайда 64 Ед/л) едәуір жоғарылайды. Гепатит кезінде холестерин қалыпты жағдайда 3,1-6,2 ммоль/л немесе 120-240 мг% дейін жоғарылайды. А гепатиттің диагностикасы вирустың антигенінің (HAV Аg) нәжісте және вирусқа қарсы антиденелерінің қан сарысуында анықталуына негізделеді. Клиникалық практикада вирусқа қарсы IgM класына жататын антиденелерді (анти-HAV IgM) анықтау маңызды болып табылады. Бұл антиденелер науқастардың қанында жасырын кезеңде пайда болады, сонан соң олардың титрі күрт өседі, кейін біртіндеп соңғы 6-8 ай ішінде төмендейді. IgG тобына жататын антиденелер (анти-HAV IgG) аурудың 2-3 аптасында пайда болады, ал максималды шегіне реконвалесценцияның 5-6 айында жетеді, сонан соң төмендеп өмір бойы сақталады. Осы антиденелердің қанда болуы HAV – пен бұрын соңды жанасуда болғанын көрсетеді. Салыстырмалы диагностикасы. А гепатитінің продромалды кезеңін салыстырады: ● тымаудан және басқа жедел респираторлы аурудан; ● энтеровирусты инфекциядан; ● сүзек топтас аурулардан; ● жедел ішек инфекцияларынан. Сарғыштық кезеңінде А гепатитін төменде аталған аурулардың сарғыштық түрімен салыстырады: ● жұқпалы мононуклеоз; ● лептоспироз; ● псевдотуберкулез; ● гемалитикалық сарғыштық; ● токсикалық сарғыштық; ● механикалық сарғыштық. Емі. А гепатитінің еміне төсек режимі, “жартылай” төсек режимі, тиімді тамақтану және витамин емі сияқты емдеу шаралары жатады. Аурудың жеңіл және орташа ауырлығында науқастар «жартылай» төсекте жату керек, ал ауыр ағымында - төсек режимі. Ауруханадан шыққан соң 6 айға дейін ауыр жұмыс істеуге болмайды. №5-емдәм үстелі (Певзнер бойынша), ауыр қорытылатын майлы тамақтарды (сиыр, қой, шошқа еті), қуырылған, ащы тағамдарды жеуге болмайды. Ауруханадан шыққан соң 6 айға дейін емдәм сақтау керек. Дезинтоксикация мақсатымен науқасқа тәулігіне 1,5-2,0 л сұйықтық беріледі. Анорексия белгісімен, қайта-қайта құсатын науқастарға парентералды жолмен глюкоза, Рингер сұйықтығы құйылады. А гепатиті қатерсіз ағымды, циклді, сауығумен өтетін болғандықтан науқастарға вирусқа қарсы препараттар тағайындалмайды. Аурудың жеңіл ағымында дәрумендер, энтеросорбенттер (микрокристалды целлюлоза 2,0-3,0 г; гидролизді целлюлоза-полифепан, билигнин 0,5-1,0 г/кг- түнге соңғы тамақтанудан кейін 2-3 сағаттан соң беріледі) тағайындалады. Аурудың орташа ауырлық ағымында жоғарыда аталған емге қосымша асқазан мен ұйқы безінің қорыту жұмысын жақсарту үшін фермент препараттарын (панкреатин, креон, мезим форте, фестал) береді. Инфузиондық-дезинтоксикацаялық ем ретінде қан тамырға тамшылап 5% глюкоза ерітіндісін, гемодез (400 мл күнара), рибоксин (20-30 мл), 5% аскорбин қышқылын құямыз. Ауыр ағымда дезинтоксикациялық шаралар күрделенеді: 5% альбумин, қан сары суы немесе протеин (250-500 мл) және гемодезі күнде 400 мл/тәу 4 күн қатарынан құйылады. Анорексия кезінде қоюланған полиион ерітінділерін, аминоқышқыл қоспаларын (аминостерил, гепастерил, гепатамин). 10 күн ішінде гипербарийлік оксигенация тәулігіне 1-2 рет жүргізіледі. Тағайындалған ем нәтижесіз болса глюкокортикостероидті (преднизолон 60 мг/тәу - 120 мг/тәу), экстракорпоралды детоксикация (гемосорбция, плазмоферез, плазмосорбция) ем беріледі. Аурудың ұзақ мерзімді ағымында гепатопротекторлар 1-3 ай (карсил, силимар, гепатофальк, гепабене, эссенциале, рибоксин) беріледі. Гепатиттен кейін пайда болған ұзақ гипербилирубинемия кезінде өт қышқылының туындыларын (урсофальк, урсосан), адеметионин (гептрал) қолданылады. Тікелей емес фракциясы басым гипербилирубинемия болғанда фенобарбитал тағайындалады. Болжам. Қолайлы. Науқастардың 90%-да толық айығып, қалғандарында аурудың “қалдық” белгілері болады. А гепатитіның өлім-жітім саны 0,04%-дан артпайды. Алдын алу шаралары. Санитарлық - гигиеналық шараларға фекалды - оралды механизмін үзу жатады. Эпидемиялық ошақта А гепатитімен ауырған науқас анықталғанда, күнделікті және қорытынды дезинфекция жасалады, науқасты оқшаулап (үй жағдайында қалдыруға болады), ауруханаға жатқызады. Науқасты оқшаулағаннан соң, жанасқандарды 35 күн бақылап, биохимиялық тексеруден өткізеді. А гепатитіның алдын алу мақсатымен донорлық иммуноглобулинді (1,5-4,5мл бұлшық етке) енгізеді, қайта енгізу 4 реттен көп болмауы керек. Енжар (пассивті) иммунитет 4 ай сақталады. А гепатитінің вакциналық алдын алуы “Хаврикс-А” (Havrix-A), “Аваксим” (Avaxim) вакциналарымен жасалады. Бұл вакциналарды адамдарға А гепатиті-бойынша қолайсыз аймақтарға барар бұрын (туристер, сапар шегушілер, әскери қызметкерлер және т.б.) бұлшық етке 2 мәрте (аралығы 6-12 ай) енгізеді. Вакцинациядан кейінгі иммунитет 10 жыл сақталады. Жедел В вирусты гепатиті Жедел В вирусты гепатиті ДНҚ вирусымен (Дейн бөлшегі) тудырылатын жедел бауырдың қабынуы, адамнан адамға парентаральді немесе вертикальді жолмен жұғады. Ауру әдетте өзіндік сауығумен аяқталады, кейбір жағдайда ұзақ созылмалы вирус тасымалдаушылық пайда болады немесе созылмалы гепатит және гепатиттен кейін бауыр циррозы дамиды. Этиологиясы. В гепатит вирусы (HBV) кішірек, шамамен 42 нм ДНҚ вирусы. Ол қабықшадан, нуклеокапсидтен тұрады. Вирустың қабықшасында беткейлік антиген (HBsAg) орналасқан; полимеразды альбумин үшін қосымша рецепторы (р.АR) бар; оның көмегімен HBsAg бауыр жасушасының ішіне енеді. Нуклеокапсидте В гепатит вирусының ядролық «сore» (HBсAg) және «е» (HBеAg) антигендері бар, қосымша құрамында ДНҚ- полимераза (қайталамалы транскриптаза), протеинкиназа және вирус ДНҚ-сы орналасқан. В гепатит вирустың геномы құрамына екі жіпшелі ДНҚ кіреді және де минус жіпшенің ұзындығы орташа есеппен 3200 нуклеотидтер. 5' –толық емес минус жіпшенің соңына 5'-толық емес плюс-жіпше соңы айқасады. Сондықтан, ДНҚ молекуласы доңғалақ конфигурациялы болады. В гепатит вирусының қабықшасы мен ядросы антигендерімен ажыратылады. Ауру кезінде вирустың осы бөліктеріне түрлі антиденелер түзіледі. HBV антигендерінің және түзілген антиденелердің диагностикалық тұрғыда және болжам жасауда маңызы зор. Серологиялық маркерлер. HBsAg. HBsAg қан сары суында клиникалық манифестация алдында пайда болып, аурудың өршуі кезінде максималды концентрациясына (деңгейіне) жетеді, реконвалесценция фазасында жойылады. Аурудың асқынбаған түрінде 2 ай аралығында элиминацияланады. HBsAg 12 аптадан аса сақталса, жедел В гепатиті созылмалы түріне айналады. Кейбір науқастарда HBsAg аурудың клиникалық симптомдары көріне бастағаннан соң бірінші аптаның ішінде элиминацияға ұшырайды, сондықтан науқастардың 10% -да жедел В гепатиті анти-HВсIgM–ді анықтау арқылы ғана диагноз қоюға болады. Сарысудың бір сынамасына сүйене отырып, гепатиттің жедел немесе созылмалы түрін нәтижелеуге болмайды. HВеAg. HВеAg – HВсAg ыдырауынан пайда болатын өнім. Бұл маркер вирустың белсенді репликациясының және қанда көптеген вирустардың айналымының дәлелі. Осындай пациент өте контагиозды болып саналады. Жедел В гепатит кезінде HВеAg серологиялық зерттеулер арқылы бірнеше күн ішінде, кейде бірнеше аптада анықталады. HВеAg қан сарысуынан HВsAg-ге қарағанда тез элиминацияланады. Қанда HВеAg-ді бір рет анықтағаннан гепатиттің жедел немесе созылмалы түрін нәтижелеуге болмайды. HВсAg. HВсAg – В гепатиті вирустың ядролық антигені, перифириялық қанда анықталмайды, өйткені сыртынан белок қабығымен қапталған. Оны гепатоциттер ядроларында анықтауға болады. Анти-HВs. Анти-HВs реконвалесценция кезінде қан сарысуында анықталады, реинфекцияға қарсы иммунитеттің пайда болғанының дәлелі. В гепатитінен сауыққаннан кейін науқастарда анти-HВs және анти- HВс анықталады. Мұндай пациенттерден иммундық жолмен егілгендердің айырмашылығы, олар анти- HВs – оң және анти- HВс - теріс болады. Анти-HВс. В гепатитімен ауырған барлық науқастарда ядролық антигенге қарсы антиденелер анықталады және өмір бойы сақталады. Бұл антиденелер жаңадан жұқтырылған жұқпаның немесе жаңа басталған қабынудың өте сезімтал маркері. Анти-HВс IgM В гепатитінің жедел фазасында анықталады және жұқпадан кейін 6 ай немесе одан да ұзақ сақталады. Бұл маркер В гепатиті вирустың созылмалы тасымалдаушыларында аз мөлшерде табылады. Осылайша, HВsAg элиминациясынан кейін ауру кезінде «терезе» пайда болып, анти-HВs пайда болғаннан бұрын, анти-HВсIgM маркерімен толады. Анти-HВе. Анти-HВе жедел В гепатитінен соң аурудың сарысуында кездеседі, сонымен қатар клиникалық белгілері жоқ вирустың тасымалдаушыларында анықталады. Сарысуда HВsAg - оң болғанда ғана HВеAg және анти-HВе анықтау нәтижелі. ДНҚ-полимераза. ДНҚ-полимераза және HВеAg вирустың белсенді репликациясының маркері.. ДНҚ. ДНҚ - вирустың белсенді репликациясының маркері, HВеAg - оң және анти-HВеAg - оң пациенттерде, әсіресе созылмалы гепатитке ауысу қаупі туғанда анықталу керек. В вирусты гепатитінің диагнозын 3 серологиялық тест қолдану арқылы қоюға болады: HВsAg, анти-HВс және анти-HВs. Клиникалық гепатологияда сарысу маркерлерінің негізгі 5 комбинациясы ескеріледі (№ 25 кесте). В гепатиті вирусы көптеген физикалық және химиялық факторларға төзімді. № 25 кесте В гепатиті кезіндегі серологиялық көрсеткіштер
HВе Ag / анти- HВе жедел гепатит кезінде маңызы аз. |