Лебединский_В.В.__Нарушения_психологического_развития_в_детском_. Высшее образование
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ В.В.ЛЕБЕДИНСКИЙ НАРУШЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ Рекомендовано Советом по психологии УМО по классическому университетскому образованию в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений, обучающихся по направлению и специальностям психологии УДК 159.922(075.8) ББК88.8я73 Л 332 Рецензенты доктор психологических наук, профессор В.В.Николаева; кандидат психологических наук, ведущий научный сотрудник ЕЮ. Балашова Лебединский В. В. Л 332 Нарушения психического развития в детском возрасте Учеб. пособие для студ. психол. фак. высш. учеб. заведений. — М Издательский центр Академия, 2003. — 144 с. ISBN 5-7695-1033-1 Учебное пособие содержит систематическое изложение основных патопсихологических закономерностей нарушений психического развития у детей. Выделен ряд общих закономерностей аномального развития. Показана роль различных факторов в возникновении асинхроний развития патопсихологических новообразований, представлена оригинальная классификация типов психического дизонтогенеза, описана их психологическая структура. Пособие может быть также полезно дефектологам, детским психиатрам, невропатологам, учителями воспитателям специальных детских учреждений. УДК 159.922(075.8) - " ББК я © Лебединский В. В, 2003 ISBN 5-7695-1033-1 © Издательский центр Академия, 2003 Введение При исследовании психически больного ребенка патопсихоло гу обычно очень важно определить психологическую квалификацию основных психических расстройств, их структуру и степень выраженности. В этой части исследования задачи детского пато психолога практически те же, что и патопсихолога, изучающего взрослых больных. Эта общность задач в большой мере определяет и общность методов исследования, разработанных в отечественной патопсихологии Б.В.Зейгарник, А. Р.Лурия, В.Н.Мясище- вым, М.М.Кабановым, С.Я.Рубинштейн, М.Н.Кононовой и др. Однако патопсихологическая оценка психических нарушений в детском возрасте не может быть полноценной, если она не учитывает также и отклонений от стадии возрастного развития, на которой находится больной ребенок, те особенностей дизон- тогенеза, вызванного болезненным процессом либо его последствиями. Количественное шкалирование уровня психического развития с помощью тестов при большинстве методов показывает преимущественно негативную сторону характера отклонений развития, не отражая внутренней структуры соотношения дефекта с сохранным фондом развития, и поэтому недостаточно информативно в плане прогноза и психолого-педагогических воздействий. В связи с этим^специфической задачей детской патопсихологии является определение качества нарушения психического развития ребенка. Изучение закономерностей аномалий развития психики помимо детской патопсихологии сосредоточено также в двух других областях знаний дефектологии и детской психиатрии. Выдающийся вклад в изучение аномалий развития сделан Л. С. Выготским, который на модели умственной отсталости сформулировал ряд общетеоретических положений, оказавших фундаментальное влияние на все дальнейшее изучение аномалий развития. К ним прежде всего относится положение, что развитие 3 аномального ребенка подчиняется тем же основным закономерностям, которые характеризуют развитие здорового ребенка. Тем самым дефектология при изучении аномального ребенка смогла ассимилировать многочисленные данные, накопленные детской психологией. Л.С.Выготский (1956) выдвинул также положение о первичном дефекте, наиболее близко связанном с повреждением нервной системы, и ряде вторичных дефектов, отражающих нарушения психического развития. Им было показано значение этих вторичных дефектов для прогноза развития и возможностей психолого- педагогической коррекции. В отечественной дефектологии эти положения получили дальнейшее развитие прежде всего в ряде теоретических и экспериментальных исследований, тесно связанных с разработкой системы обучения и воспитания аномальных детей [Занков Л. В, 1939; Левина РЕ, 1961; Боскис P.M., 1963; Шиф Ж.И., 1965; и др. Была изучена психологическая структура ряда вторичных дефектов при различных аномалиях развития сенсорной сферы, умственной отсталости, разработана система их дифференцированной пси холого-педагогической коррекции. х Другой отраслью изучения аномалий развития является, как указывалось, детская психиатрия На разных этапах формирования этой области медицины проблемы аномалий развития занимали различное по значению место. На этапе становления детской психиатрии как ветви общей психиатрии была тенденция к поиску общности и единства психических заболеваний детского и взрослого возраста. Поэтому акцент ставился на психозах аномалиям же развития уделялось наименьшее внимание. ) По мере формирования детской психиатрии как самостоятельной области знания в патогенезе и клинической картине болезни все большее значение стало придаваться роли возраста, а также симптоматологии, обусловленной аномальным развитием в условиях болезни [Симеон Т.П., 1948; Сухарева Г.Е., 1955; Уша ков Г. К, 1973; Ковалев В. В, 1979; и др. Клинические наблюдения показали разнообразие и своеобразие симптоматики аномалий развития при различной психической патологии. При этом если объектом дефектологических исследований являлся дизон- тогенез, обусловленный, как правило, уже завершенным болезненным процессом, то детская психиатрия накопила ряд данных о формировании аномалий развития в процессе текущего заболевания (шизофрения, эпилепсия, динамике дизонтогенетичес- ких форм психической конституции (различные формы психо патий) и аномальном развитии личности в результате деформирующего влияния отрицательных условий воспитания (различные варианты патохарактерологического формирования личности. Рядом клиницистов [Kanner L., 1957; Сухарева Г.Е., 1959; Lutz J., 4 1968; Ушаков Г.К., 1973; Ковалев В.В., 1979] были предложены варианты клинических классификаций отдельных видов аномалий психического развития у детей. Новым стимулом клинического изучения явлений дизонтоге- неза явились успехи в области фармакологии, способствовавшие значительному уменьшению тяжести психических расстройств. Снятие остроты психопатологических симптомов привело к увеличению числа детей, способных к обучению, и содействовало большей концентрации внимания на нарушениях процесса развития. Поэтому вместе с задачей расширения психофармакологической помощи больным детям все более актуальной и перспективной становилась проблема психолого-педагогической реабилитации и коррекции. За рубежом эта тенденция оказалась настолько значительной, что даже вступила в неправомерный антагонизм с нейролептической терапией, характеризуя последнюю как фактор, тормозящий нормальный психический онтогенез. Такая тенденция не могла не оказать влияния на ориентацию исследований в детской патопсихологии. Возрастание роли пси холого-педагогических мероприятий привело к тому, что наряду с диагностикой заболеваний все более актуальной становится диагностика отдельных нарушений, препятствующих овладению определенными знаниями и умениями, психическому развитию ребенка в целом. При этом выявленные входе психологической диагностики отклонения могут оказаться на периферии клинической симптоматики болезни, нов тоже время существенно затруднять психическое развитие больного ребенка. Разработка методов дифференцированной психолого-педаго гической коррекции в свою очередь стимулирует дальнейшие исследования механизмов формирования патологических новообразований в процессе различных вариантов аномального развития. Таким образом данные детской патопсихологии, дефектологии и клиники освещают различные стороны аномалий развития Исследования в области детской патопсихологии и дефектологии показали связь механизмов аномального и нормального развития, атак же ряд закономерностей системогенеза так называемых вторичных нарушений, являющихся основными в аномальном развитии. Клиницисты же описали соотношение симптомов болезни и аномалий развития при различных психических заболеваниях. Сопоставление данных, накопленных в этих областях знаний, может способствовать углублению представлений об аномалиях развития в детском возрасте и систематизации их психологических закономерностей. Глава 1 КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ДИЗОНТОГЕНЕЗА 1.1. Понятие дизонтогенеза В 1927 г. Швальбе см Ушаков Г. К, 1973] впервые употребил термин «дизонтогенез», обозначив им отклонения внутриутробного формирования структур организма от их нормального развития. Впоследствии термин «дизонтогения» приобрел более широкое значение. Им стали обозначать различные формы нарушений онтогенеза, включая и постнатальный, преимущественно ранний, период, ограниченный теми сроками развития, когда морфологические системы организма еще не достигли зрелости. Как известно, почти любое более или менее длительное патологическое воздействие на незрелый мозг может привести к нарушениям психического развития. Проявления этого будут различны в зависимости от этиологии, локализации, степени распространенности и выраженности поражения, времени его возникновения и длительности воздействия, а также социальных условий, в которых оказался больной ребенок. Эти факторы определяют и основную модальность психического дизонтогенеза, обусловленную тем, страдают ли первично зрение, слух, моторика, интеллект, по- требностно-эмоциональная сфера. В отечественной дефектологии применительно к дизонтогени- ям принят термин аномалия развития. 1.2. Этиология и патогенез дизонтогений а Изучение причини механизмов формирования дизонтогений нервно-психического развития особенно расширилось в последние десятилетия в связи с успехами генетики, биохимии, эмбриологии, нейрофизиологии. Как известно, нарушения нервной системы могут быть вызваны как биологическими, таки социальными факторами. Среди биологических факторов значительное место занимают так называемые пороки развития мозга, связанные с поражением 6 генетического материала (хромосомные аберрации, генные мутации, наследственно обусловленные дефекты обмена и др. Большая роль отводится внутриутробным нарушениям (в связи с тяжелыми токсикозами беременности, токсоплазмбзом, люэсом, краснухой и другими инфекциями, различными интоксика циями, в том числе гормонального и лекарственного происхождения, патологии родов, инфекциям, интоксикациям и травмам, реже — опухолевым образованиям раннего постнатального периода. При этом нарушения развития могут быть связаны с относительно стабильными патологическими состояниями нервной системы, как это имеет место при мозговой недостаточности вследствие хромосомных аберраций, многих резидуальных органических состояниях, а также возникать на почве текущих заболеваний врожденных дефектов обмена, хронических дегенеративных заболеваний, прогрессирующей гидроцефалии, опухолей, энцефа литов, шизофрении, эпилепсии и т.д.). Незрелость развития мозга, слабость гематоэнцефалического барьера обусловливают повышенную восприимчивость центральной нервной системы ребенка к различным вредностям. Как известно, целый ряд патогенных факторов, не оказывающих влияния на взрослого, вызывает нервно-психические нарушения и аномалии развития у детей. При этом в детском возрасте встречаются такие церебральные заболевания и симптомы, которых у взрослых либо совсем не бывает, либо они наблюдаются очень редко ревматическая хорея, фебрильные судороги и др. Отмечается значительная частота вовлечения мозга в соматические инфекционные процессы, связанные с недостаточностью мозговых защитных барьеров и слабостью иммунитета. Большое значение имеет время повреждения. Объем, поражения тканей и органов при прочих равных условиях тем более выражен, чем раньше действует патогенный фактор. Сток- кардом см Гибсон Дж, 1998] было показано, что тип порока развития в эмбриональном периоде определяется временем патологического воздействия. Наиболее ранимым является период максимальной клеточной дифференциации. Если же патогенный фактор воздействует в период отдыха клеток, то ткани могут избежать патологического влияния. Поэтому одни и те же пороки развития могут возникать в результате действия различных внешних причинно в один период развития, и, наоборот, одна и та же причина, действуя в разные периоды внутриутробного 1 Основная функция гематоэнцефалического барьера заключается в охране от проникновения в мозг различных вредных веществ из крови. Различные патологические процессы (инфекции, интоксикации и другие вредные воздействия) могут нарушать проницаемость барьера, вследствие чего токсины, циркулирующие в крови, проходят через гематоэнцефалический барьер и воздействуют на нервную систему. 7 онтогенеза, может вызвать разные виды аномалий развития. Для нервной системы особенно неблагоприятно воздействие вредности в первую треть беременности. Характер нарушения зависит также от мозговой локализации про ц ее е аи степени его распространенности. Особенностью детского возраста является, с одной стороны, общая незрелость, ас другой — большая, чему взрослых, тенденция к росту и обусловленная ею способность к компенсации дефекта [Tramer M., 1979; Сухарева Г.Е., 1955; Gollnitz G., 1970]. Поэтому при поражениях, локализованных в определенных центрах и проводящих путях, длительное время может не наблюдаться выпадения определенных функций. Так, при локальном . поражении компенсация, как правило, значительно выше, чем при дефицитарности функции, возникшей на фоне общемозго вой недостаточности, наблюдаемой при диффузных органических поражениях ЦНС. В первом случае компенсация идет за счет сохранности других систем мозга, во втором — общая недостаточность мозга ограничивает компенсаторные возможности. Большое значение имеет и интенсивность повреждения мозга. При органических поражениях мозга в детском возрасте наряду с повреждением одних систем наблюдается недоразвитие других, функционально связанных с поврежденной. Сочетание явлений повреждения с недоразвитием создает более обширный характер нарушений, не укладывающихся в четкие рамки топической диагностики. Ряд проявлений дизонтогенеза, в целом менее грубых посте пени выраженности ив принципе обратимых, связан и с влиянием неблагоприятных социальных факторов. И чем раньше сложились для ребенка неблагоприятные социальные условия, тем более грубыми и стойкими будут нарушения развития. К социально обусловленным видам непатологических отклонений развития относится так называемая микросоциально-педаго гическая запущенность под которой понимается задержка интеллектуального ив определенной мере эмоционального развития, обусловленная культуральной депривацией — неблагоприятными условиями воспитания, создающими значительный дефицит информации и эмоционального опыта на ранних этапах развития. К социально обусловленным видам патологических нарушений онтогенеза относится патохарактерологическое формирование личности — аномалия развития эмоционально-волевой сферы с наличием стойких аффективных изменений, вызванных длительными неблагоприятными условиями воспитания, такая аномалия возникает в результате патологически закрепившихся реакций протеста, имитации, отказа, оппозиции и т.д. [Ковалев В.В., 1979; Личко А.Е., 1977; и др. 1.3. Соотношение симптомов дизонтогенеза и болезни В формировании структуры дизонтогенеза большую роль играют не только различные по этиологии и патогенезу поражения мозга, но и сами клинические проявления болезни, ее симптоматика. Симптомы болезни тесно связаны с этиологией, локализацией поражения, временем его возникновения и, главным образом, с патогенезом, прежде всего стой или иной выраженностью остроты течения болезни. Они обладают определенной вариабельностью, разной степенью тяжести и длительности проявлений. Как известно, симптомы болезни делятся на негативные и продуктивные. В психиатрии к негативным симптомам относятся явления выпадения в психической деятельности снижение интеллектуальной и эмоциональной активности, ухудшение процессов мышления, памяти и т.д. Продуктивные симптомы связаны с явлениями патологической ирритации психических процессов. Примерами продуктивных расстройств являются различные невротические и неврозоподобные расстройства, судорожные состояния, страхи, галлюцинации, бредовые идеи и т.д. Это деление имеет клиническую определенность в психиатрии взрослого возраста, где негативные симптомы действительно отражают именно явления выпадения функции. В детском же возрасте часто бывает трудно отграничить негативные симптомы болезни от явлений дизонтогенеза, при котором выпадение функции может быть обусловлено нарушением ее развития. Примерами могут служить не только такие проявления, как врожденное слабоумие при олигофрении, но и ряд негативных болезненных расстройств, характеризующих дизонтогенез при ранней детской шизофрении. Продуктивные болезненные симптомы, как будто бы наиболее отдаленные от проявлений дизонтогенеза и указывающие скорее на остроту болезни, в детском возрасте тем не менее также играют большую роль в формировании и самой аномалии развития. Такие частые проявления болезни или ее последствия, как психомоторная возбудимость, аффективные расстройства, эпилептические припадки и другие симптомы и синдромы, при длительном воздействии могут играть роль существенного фактора в образовании ряда отклонений развития и тем самым способствовать формированию специфического типа дизонтогении. Пограничными между симптомами болезни и проявлениями дизонтогенеза являются так называемые возрастные симптомы, 9 отражающие патологически искаженные и утрированные проявления нормального возрастного развития. Возникновение этих симптомов тесно связано с онтогенетическим уровнем реагирования на ту или иную вредность. Поэтому данные симптомы нередко более специфичны для возраста, чем для самого заболевания, и могут наблюдаться при самой разнообразной патологии в клинике органических поражений мозга, ранней детской шизофрении, невротических состояний и т.д. В. В. Ковалев (1979) дифференцирует возрастные уровни нервно- психического реагирования у детей и подростков в ответ на различные вредности следующим образом 1) сомато-вегетативный (0—3 года 2) психомоторный (4—10 лет • 3) аффективный (7—12 лет 4) эмоционально-идеаторный (12—16 лет. Для каждого из этих уровней характерны свои преимущественные возрастные симптомы. Для сома тов е г е тати в ног о уровня реагирования характерны повышенная общая и вегетативная возбудимость сна рушениями сна, аппетита, желудочно-кишечными расстройствами. Данный уровень реагирования является ведущим на раннем возрастном этапе вследствие его уже достаточной зрелости. Психомоторный уровень реагирования включает преимущественно гипердинамические расстройства различного генеза психомоторную возбудимость, тики, заикание. Данный уровень патологического реагирования обусловлен наиболее интенсивной дифференциацией корковых отделов двигательного анализатора [Волохов А. А, 1965; см Ковалев В.В., 1979]. Для аффективного уровня реагирования характерны синдромы и симптомы страхов, повышенной аффективной возбудимости с явлениями негативизма и агрессии. При этиологическом полиморфизме этих расстройств на данном возрастном этапе все же значительно возрастает уровень психогений. Эмоционально- и де ат о р н ы й уровень реагирования является ведущим в пре- и особенно пубертатном возрасте. В патологии это прежде всего проявляется в так называемых патологических реакциях пубертатного возраста [Сухарева Г.Е., 1959], включающих, с одной стороны, сверхценные увлечения и интересы (например, синдром философической интоксикации, с другой — сверхценные ипохондрические идеи, идеи мнимого уродства (дисморфофобия, в том числе нервная анорексия), психогенные реакции — протеста, оппозиции, эмансипации [Личко А. Е, 1977; Ковалев В.В., 1979] и т.д. Преимущественная симптоматика каждого возрастного уровня реагирования не исключает возникновения симптомов предыдущих уровней, но они, как правило, занимают периферическое |