20
назвал действиями не туда например, открывание матрешки непутем разъема, а путем развинчивания, извлечение болта не вытаскиванием, а его вращением. Сюда же можно отнести все клинические тесты, направленные на возможность преодоления зеркальной реакции (тесты Пиаже—Хеда). Преодоление диктата зрительного поля можно наблюдать в играх на переименование, в которых происходит отрыв действия и слова от конкретного предмета. Таким образом, наглядно-образные связи постепенно теряют свое ведущее значение. Возникают более сложные межфункцио нальные перестройки, в которых речь, опираясь на предметную практику, перестраивает всю систему межфункциональных связей. Главный архитектор всех этих перестроек обобщений — интеллект вначале в своем развитии он формирует сенсомоторные схемы, а затем, с появлением речи, получает инструмент, с помощью которого на вербально-логической основе в большей или меньшей степени перестраивает все другие функции. Психическая деятельность ребенка приобретает сложное многоуровневое строение. Третье базовое понятие — асинхрония развития В норме меж
функциональные связи складываются в процессе гетерохронии. В патологии же возникают различные диспропорции в развитии. Рассмотрим некоторые из этих вариантов. Явления временной независимости — явления изоляции Л. С. Вы
готский (1983) писал, что в норме для двухлетнего ребенка линии развития мышления и речи идут раздельно. Как известно, мышление ребенка второго года жизни находится, по Пиаже, еще на уровне сенсомоторного развития, те. на достаточно ранней стадии. Если бы развитие речи в этот период зависело от состояния мышления, то она (речь) фиксировалась бы на более раннем уровне. Между тем мы наблюдаем в 2—3 года быстрое развитие экспрессивной речи при отставании смысловой. Наполнение новыми смыслами — это следующий этап в развитии мышления и речи. В норме состояние независимости функции имеет относительный характер. Оно может наблюдаться на определенном этапе развития по отношению к одним психическим процессам, с которыми в будущем эта функция может оказаться наиболее тесно связанной (например, речь с мышлением. В тоже самое время та же функция временно вступает в разносторонние связи с другими психическими функциями, которые в дальнейшем будут играть для них нередко лишь фоновую роль. Например, роль образных, аффективных компонентов на ранних этапах развития речи ребенка больше, чем в речи взрослого человека. В норме состояние независимости имеет временный характер. В патологии же эта независимость превращается виз о
ля ц и ю. Изолированная функция, лишенная воздействия со стороны других функций, останавливается в своем развитии, теряет адаптивный характер. При этом изолированной может оказаться не только поврежденная, но и сохранная функция, если для ее дальнейшего развития необходимы координирующие воздействия со стороны нарушенной функции. Так, например, при тяжелых формах умственной отсталости весь моторный репертуар больного ребенка могут представлять ритмические раскачивания стереотипные повторения одних и тех же элементарных движений. Эти нарушения вызваны не столько дефектностью двигательного аппарата, сколько грубым нарушением мотивационной сферы. При олигофрении с явлениями гидроцефалии нередко наблюдается хорошая механическая память. Однако ее использование ограничено из-за низкого интеллекта. Внешняя богатая речь, со сложными взрослыми оборотами остается на уровне подражания. В дошкольном возрасте богатая речь таких детей может маскировать интеллектуальную несостоятельность. Жесткие связи и их нарушения Этот тип организации наблюдается на ранних этапах развития ребенка и свидетельствует о возникновении устойчивых связей между отдельными звеньями психического процесса. Однако устойчивость такой системы возможна в строго ограниченных условиях. Жесткая система неспособна адекватно реагировать на многообразие окружающих условий, не обладает достаточной пластичностью. В патологии нарушение отдельных звеньев ведет к нарушению всей цепочки в целом. Как показали исследования АР. Лурия с сотрудниками (1956), при олигофрении в результате нарастания инертности внутри таких цепочек нарушается переключение с одного звена на другое. При этом степень инертности отдельных звеньев может быть различной. Так, при олигофрении она более выражена в сенсомотор- ной сфере и меньше — в речевой. В результате речь оказывается изолированной и несвязанной с сенсомоторными реакциями. Таким образом, нарушается сама возможность возникновения более сложных, иерархических, структур. В более легких случаях могут наблюдаться временные трудности при переходе от жестких связей к иерархическим. В этом случае старые связи полностью не 1 К такой организации действий относятся условные рефлексы различной сложности, двигательные стереотипы и другие действия с жесткой последовательностью выполнения отдельных операций. 2 Если элементы системы организованы по типу жестких связей (a—b—c—d), тов случае неустойчивости, выпадения одного из элементов нарушается функционирование всей цепочки. Происходит накопление патологических признаков, в том числе персевераций. Так, в случае патологической инертности нарушается переключаемость между отдельными звеньями цепочки, возникают явления интерференции. Для выявления подобных патологических явлений целый ряд нейропсихологических методик построен по принципу цепочек. 22 отгормаживаются, фиксируются и при каждом затруднении вновь актуализируются. При такой организации, когда одновременно сохраняются старый и новый способы реагирования, процесс приобретает неустойчивый характер. Явления фиксации больше описаны в познавательной сфере в виде инертных стереотипов (аффективных комплексов, которые тормозят психическое развитие ребенка. Значительно менее изучены фиксации в аффективной сфере. Иерархические связи и их нарушения Как показал НА. Берн- штейн (1990), многоуровневый тип взаимодействия обладает высокой пластичностью и устойчивостью. Это достигается рядом моментов, выделением ведущих (смысловых) и технических уровней, а также определенной автономностью отдельных систем, каждая из которых решает свою личную задачу. В результате такой организации ведущий уровень, разгружаясь от контроля за технической стороной процесса, имеет широкие возможности для дальнейшего усложнения в развитии. В условиях такой автономности нарушения водном из звеньев при сохранности других ведут к компенсаторной пластичной перестройке психического процесса, а не к нарушению его целостности, как это имеет место при жестком типе организации межфункциональ
ных связей. В нормальном системогенезе эти типы связей — временная независимость, жесткие связи и, наконец, иерархические связи, являющиеся наиболее сложным вариантом архитектуры функциональных систем, — отражают уровни функциональной организации психических процессов. Их перестройки и усложнение протекают в определенной хронологической последовательности, обусловленной законом ге
терохронии — разновременностью формирования различных функций с опережающим развитием одних по отношению к другим. Каждая из психических функций имеет свою хронологическую формулу, свой цикл развития. Наблюдаются вышеуказанные сензитивные периоды ее более быстрого, иногда скачкообразного развития и периоды относительной замедленности формирования. При различных дисфункциях в первую очередь страдает развитие сложных межфункциональных связей, какими являются иерархические координации. Наблюдаются диспропорции, возникают различные типы ас и н х ро ни й развития. Среди основных можно выделить следующие а явления ретардации — незавершенность отдельных периодов развития, отсутствие инволюции более ранних форм. Это наиболее характерно в случаях олигофрении и задержки психического развития. Р.Е.Левиной (1961) описаны дети с общим речевым
23
I — тактильный контакт доминирует во взаимодействии с матерью II — 2—3 месяца — перестройка сенсорных систем в пользу дистантных рецепторов, интерес к лицу человека, зарождается глазной контакт III — преобладает обследование ртом IV — 6 месяцев — интегрируется образ матери, формируется способность считывать эмоциональное состояние материи подстраиваться под него ребенок выделяет среди других аффективно-насыщенный образ матери. Новообразование — поведение привязанности (возникает чувство безопасности, следовательно, снижается уровень тревоги и страхов успокаивается на руках матери, появляется регуляция агрессивного поведения, следовательно, повышается активность ребенка и его исследовательское поведение, координация глазного общения с вокализацией (предпосылки для развития символической функции речи V — 9 месяцев — двигательная активность ребенка возрастает в рамках поведения привязанности VI — подражание, произнесение отдельных слогов и ритмически организованных слов (мама, баба и т.д.); VII — второй год жизни. Двигательная активность возрастает в рамках исследовательской активности. Поведение подчинено зрительно-аффективной структуре поля VIII — развитие речевой сенсомоторики (произнесение отдельных взрослых слов IX — конец второго года — развитие взрослой речи в рамках исследовательского поведения X — третий год жизни — бурное развитие взрослой речи (гностическая функция речи) 24 недоразвитием, у которых наблюдалось патологически длительное сохранение автономной речи. Дальнейшее речевое развитие у этих детей происходит не в результате смены автономной речи на обычную, а внутри самой автономной речи, за счет накопления словаря автономных слов. В этом случае патологически фиксируется один из низших речевых этапов, в норме занимающий очень короткий период б явления патологической акселерации отдельных функций, например чрезвычайно раннее (до 1 года) изолированное развитие речи при ранней детской шизофрении, сочетающееся с грубым отставанием, ретардацией в сенсомоторной сфере. При этом варианте асинхронии развития могут длительно сосуществовать развитая (взрослая) речь и речь автономная наглядные, комплексные обобщения и обобщения понятийные и т.д. То есть на одном возрастном этапе имеется смешение психических образований, наблюдаемых в норме в разные возрастные эпохи. Таким образом, при асинхрониях развития наблюдаются различные варианты нарушений явления стойкой изоляции
— фиксации
— нарушение инволюции психических функций
— временные и стойкие регрессии. Изучение гетерохронии и асинхронии развития не только углубляет понимание механизмов симптомообразования, но и открывает новые перспективы в области коррекции. Если известны набор элементов, необходимых для построения новой функциональной системы, скорость и последовательность, с какой каждый из элементов должен пройти свой участок пути, а также набор качеств, которыми должна обладать будущая система, тов случае сбоев в этом процессе мы можем не только предсказать характер ожидаемых нарушений, но и предложить адресную программу коррекции.
Глава 3 ПАРАМЕТРЫ ОЦЕНКИ ПСИХИЧЕСКОГО
ДИЗОНТОГЕНЕЗА Важным моментом в изучении как нормального, таки аномального онтогенеза явилось выделение двух взаимосвязанных линий развития — биологической и социально-психической. Болезнь, вызывая прежде всего нарушение биологической линии развития, тем самым создает препятствия для социально-психи
ческого развития — усвоения знаний и умений, формирования личности ребенка. Психологическое изучение аномального ребенка предполагает решение задач, в определенной мере аналогичных задачами принципам клинической диагностики от изучения симптомов дизон- тогенеза к изучению механизмов их возникновения и далее — к типу дизонтогенеза. Только в таком структурно-динамическом изучении аномального развития, вскрытии его патопсихологических механизмов Л.С.Выготский видел путь к дифференцированной коррекции нарушений развития. Эти положения Л.С.Выготского легли в основу выделяемого нами ряда патопсихологических параметров, определяющих характер психического дизонтогенеза. Рассмотрим эти параметры.
3.1. Функциональная локализация нарушения Нейропсихология детства еще только формируется в отдельную область знаний. В своем развитии она проходит те же этапы, что и детская неврология и психиатрия. Вначале — нахождение
1
Нейропсихологический подход к анализу нервно-психических нарушений у детей применялся в разные годы рядом авторов Т. В.Ахутиной, НМ. Пылае- вой, Ю.Г.Демьяновым, Д.Н.Исаевым, А.Н.Корнеевым, Н.К.Корсаковой,
Ю.В.Микадзе, Е.Ю.Балашовой, В.В.Лебединским с соавт., И.Ф.Марковской,
Э.Г.Симерницкой, А.В.Семенович и др.
26
клинических симптомов, которые бы подтверждали сходный характер отдельных болезней у взрослых и детей, а затем, уже наследующих этапах, выделение специфической симптоматики, наблюдаемой только в детском возрасте. При описании морфо-фунщиональной организации мозга как правило, применяют два подхода. Согласно первому горизонтальному — мозг делится на правое и левое полушария. По этой классификации левое полушарие доминирует в заданиях, требующих вербализации и категориза ции информации правое обеспечивает опознание образных стимулов, обладающих качествами гештальта (те. целостной структурой, несводимой к сумме элементов. По мнению ряда авторов, левополушарная специализация по речи существует с рождения [Lenneberg E.H., 1964]. Однако доминирование левого полушария по речи не означает, что другое, субдоминантное, остается немым в отношении речевых процессов. Паралингвистические компоненты речи — ритм, темп, эмоциональная выразительность — преимущественно связаны с правым полушарием. Благодаря этим компонентам не только дополняется смысловая сторона речи, но и появляется важный источник сведений о говорящем. Хотя паралингвистические средства прямо не входят в систему языка, без них речевое сообщение не может стать фактом коммуникации. В детском возрасте, пока речевая система еще слаборазвита, паралингвистические средства приобретают особое значение в общении ребенка со взрослыми и другими детьми. Правое и левое полушария различаются также скоростью переработки информации [Вассерман ЛИ, Дорофеева С. А, Меер- сон Я.А., 1997; и др. Этологически это понятно — в процессе ориентировки прежде всего необходимо обнаружить объект (правое полушарие, а затем уже отнести его к определенному классу явлений и вербализовать (левое полушарие. Последняя задача более сложная и поэтому требует большего времени для своего решения. Еще одно различие — левое полушарие более чувствительно к вредным воздействиям, поэтому чаще повреждается, особенно у мальчиков. 1Госнову второго подхода классификации положен принцип иерархической организации головного мозга деление его на первичные, вторичные и третичные гюляГТГервичйые поля построенные по экранному принципу, имеют непосредственный выход на сенсомоторную периферию (входные и выходные ворота коры головного мозга вторичные анализируют и обобщают информацию, полученную от первичных центров третичные синтезируют различные потоки информации и тем самым обеспечивают целостный характер психической деятельности. Из этого деления следует важный вывод чем ближе к первичным полям находится очаг нарушения, тем более четкой и определенной становится 27 топическая диагностика. И, наоборот, чем дальше от первичных полей находится очаг поражения, тем сложней организация поврежденных систем и, следовательно, тем больше факторов может привести к сбоям в их работе. Таким образом, отдельные мозговые системы работают по двум основным принципам — жесткому и вероятностному. Чем ближе к периферии, тем больше оснований для жесткой локализации функций (пример — экранный принцип работы первичных мозговых полей, в которых отдельные участки точка заточкой представляют соответствующие периферические области восприятия и моторики. При повреждении этих областей мозга возникают трудновос- полнимые повреждения. Чем дальше от периферии, тем сложней и разнообразней процессы, происходящие в головном мозгу тем интенсивней предпосылки межсистемных взаимодействий, а следовательно, и больше возможностей для перестроек и компенсаций. Однако правомерна и другая закономерность в случае патологии высокоразвитые функциональные системы утрачивают свою пластичность и возвращаются к более жесткому принципу реагирования. Так, например, в случае нарушения сенсомоторики руки теряется пластичность движений, возникают синкинезии — присоединение непроизвольных движений к произвольному на предложение поднять один палец больной поднимает всю руку (явление генерализации. В иерархической организации головного мозга наиболее сложными образованиями являются третичныелшдя, к которым прежде всего относятся лобная и теменная области. Лобная область занимает третью часть мозга и имеет множественные связи с другими отделами коры и подкорковыми образованиями. Поэтому она является одной из самых чувствительных областей, обладающей повышенной «откликаемостью» на все события, происходящие не только в нервной системе, но ив организме в целом. Вертикальные связихоюдкорковыми структурами обеспечивают участие лобных отделов в регуляции уровня бодрствования и общей активизации коры, модификации и направленности внимания. Физиологическая мотивация, зарождающаяся в подкорковых структурах в виде влечений, преобразуется на уровне лобной коры в целенаправленные акты. Взаимодействие базально-лобных отделов с подкорковыми системами определяет динамику аффективных процессов. Таким образом, лобная кора имеет тесные связи с подкорковыми структурами, прежде всего с ретикулярной формацией (ак- тивацияУГ1т1ггасадамо-лимбической системой (физиологическая мотивация, экстрапирамидной системой и мозжечком (моторика. В случае патологии субкортикальных моторных центров нарушается координация движений, страдает их выразительность, из- под контроля коры высвобождаются элементарные автоматизмы.
28
В случае большей распространенности патологического процесса на глубинные области спектр симптоматики расширяется возникают нарушения равновесия, неустойчивость движений, гипер- кинезы, гипо- и гипердинамические персеверации, эхопраксии, а в речи даже явления мутизма. Из этого следует, что перечисленные симптомы не всегда являются результатом первичной дисфункции лобных долей и, следовательно, не всегда могут оцениваться как специфически лобная симптоматика. Они могут возникать вторично вследствие патологических воздействий подкорковых систем, тесно связанных с лобными отделами. Этот момент особенно требует учета при нейропсихологической диагностике детей, у которых лобные системы особенно чувствительны к патологическим воздействиям со стороны других областей головного мозга. При первичной дисфункции лобных отделов мозга клиническая симптоматика более разнообразна, чем нейропсихологическая. Наблюдаются два основных синдрома. При поражении кон- векситальной^шрь^схтщашш общая активность (сиштгомьтгъя- лость7 апатия, отсутствие побуждений, страдают произвольность внимания, целенаправленность речи и мыслительных процессов, движений и действий, поведение в целом. При этом остается относительно сохранной область автоматизмов в двигательной и мыслительной сферах. В сдучае^исфункции„добдо-ба^адьных отделов, наоборот, наблюдаются двигательная и психическая расторможенность, бес- порадбчная^активнбсть, эйфория, нарушение критики. Выделяются два варианта лобно-базального синдрома [Шма- рьян АС. Первый — с явлениями эйфории, дурашливости, расторможенности влечений и глубоким нарушением критики. Второй — с неприятными соматическими ощущениями немотивированной тревогой и страхами, что указывает на вовлечение в патологический процесс глубинных структур. В некоторых случаях тяжесть лобного синдрома не может быть оценена только на основании лабораторного нейропсихологического исследования. Так, в эксперименте могут наблюдаться негру бые нарушения в двигательной и мыслительной сферах. Однако при наблюдении за обычным поведением больного обнаруживаются 1 Так, например, больные с опухолью коры лобной области довольно легко решали задачи на нахождение аналогий (род—вид, целое—часть и т.д.), если задание давалось в свободной форме (например, лошадь—жеребенок, корова и т.д.). Однако в другом варианте, когда больному предлагалось выбрать нужное слово из трех (рога, молоко, теленок, возникали непреодолимые трудности. В первом варианте не требовался активный выбор нужного слова, задание решалось на основе имеющихся у больного автоматизированных ассоциаций во втором варианте необходим был целенаправленный поиск нужного слова [Лу- рия АР, Лебединский В. В, 1968]. 29 дезориентировка в окружающем, эмоциональное уплощение, снижение критики. Поэтому нейропсихологическое исследование должно включаться в более широкий контекст, учитывать личностные и поведенческие особенности больного. Другое наиболее сложное морфо-функциональное образование расположено в задних, гностических отделах головного мозга. Если морфологически отдельные гностические поля (чувствительные, зрительные, слухоречевые) четко отделены друг от друга, то функционально они тесно связаны между собой. Однако и здесь действует принцип иерархичности, поскольку теменная область (особенно ее нижняя часть, расположенная на стыке гностических полей, осуществляет наиболее сложный синтез различных потоков информации. Как показывают клинические и нейропсихологические исследования, при тторажении задних отделов головного мозга возникают разнообразные патологические явления одно из них напрямую связано с нарушением работы отдельных гностических систем (зрительной^^луховой, тактильной в других, более сложных, вариантах страдает способностьТс синтезу различных потоков информации. В результате возникают трудности в осмыслении пространственных отношений, предметов и схем действия сними, символических представлений, которые находят свое высшее выражение в речи, письме, счетных операциях. Распространение патологического процесса на подкорковые образования, прежде всего на область зрительного бугра — центра первичного синтеза сенсорной информации, — сопровождается нарушением протопатической чувствительности с тягостными, неприятными ощущениями, которые могут сочетаться с немотивированным изменением настроения, депрессивными состояниями, тревогой и страхами. При нарушении связей базально-височной области с подкорковыми образованиями наблюдаются разнообразные психосенсорные расстройства в виде обонятельных, вкусовых, зрительных и слуховых галлюцинаций. В более сложных случаях возникают нарушения синтетического порядка чуждость своих ощущений, самого себя и окружающего (симптомы деперсонализации, дереализации). Так, нарушения памяти проявляются в зависимости от локализации в одних случаях страдает кора по модально-специфическому типу, в других — нарушение носит более общий характер по типу корсаковского синдрома. Рассмотренные выше данные касаются преимущественно патологии уже сформированных мозговых систем. Возникает закономерный вопрос в какой мере данные, полученные при изучении патологии взрослого возраста, могут быть распространены на детский возраст В пользу решения этого вопроса положительно указывает ряд моментов главный из них тот, что отдельные мозговые структуры начинают функционировать у детей задолго до окончательного их морфологического созревания. Поэтому симптоматика, характерная для патологии взрослого мозга, обнаруживает себя и у детей. При этом характер ее будет зависеть от возраста и степени зрелости отдельных психофизиологических образований. Так, к рождению у ребенка наиболее сформированными являются подкорковые области и проекционные (первичные) зоны коры головного мозга. Постцентральная область коры (кожная, осязательная, мышечно-суставная чувствительность) начинает функционировать уже в период внутриутробного развития, а окончательно оформление первичных полей завершается к 2 годам, вторичных (верхнетеменная область) — к 7 годам. Высокой чувствительностью обладают центры обоняния и вкуса. К моменту рождения корковый конец зрительного анализатора и его подкорковые структуры также уже подготовлены к деятельности, первичное поле по своей площади уже к 4 годам приближается к его размерам у взрослого человека, а вторичные достигают этих соотношений к 7 годам. Височная область и ее подобласти начинают выделяться уже нам месяце внутриутробного развития. После рождения корковая часть, обеспечивающая анализ и синтез слуховых сигналов, развивается раньше других участков и достигает своего полного оформления к 2 годам. А к 7 годам величина поверхности височной коры почти равна ее размерам у взрослого человека. Нижнетеменная область, обеспечивающая синтез гностической информации, развивается несколько медленнее, значительные количественные и качественные изменения наблюдаются в 2 года и 7 лет. От 8 до 12 лет рост коры в левом полушарии (речевом) происходит быстрее, чем в правом, и окончательно созревание завершается влет. Созревание двигательной коры к рождению еще не вполне завершено первичные образования приобретают структуру, сходную со взрослой, между 2—4 годами, а вторичные — между 7— 11 годами. При этом между 2—3 годами особо впечатляющими являются достижения в области речевой моторики. Наиболее поздно завершается созревание лобной коры — влет. Однако и здесь наблюдаются пики роста 3—4 года и 7— 8 лет (к 7 годам поверхность лобных долей ребенка составляет уже 23,1 % всей коры, взрослого — 25,1 %), хотя развитие лобных долей имеет длительный характер и завершается за чертой детства. В целом задние отделы быстрее заканчивают период своего созревания и приближаются по своей структуре, размерами функции к мозгу взрослого человека. Это позволяет использовать нейропсихологические классификации и методы, разработанные на базе взрослой клиники, в детской неврологии, однако с учетом ряда моментов. 31 Патологическая симптоматика, наблюдаемая у детей, схожа со взрослой, но значительно беднее по своему характеру. Это вызвано следующими причинами во-первых — у детей еще не выстроены необходимые межфункциональные связи Поэтому патологическая симптоматика чаще всего отличается недостаточной очерченностью, фрагментарностью, мозаичностью. Так, мозговые системы, уже в основном завершившие свое развитие, будут реагировать на вредность симптомами повреждения (как мозг взрослого человека системы, еще формирующиеся, — симптомами повышенной возбудимости, двигательной расторможенности, страхами и т.д., а также отставанием в речевом и сенсомоторном развитии во-вторых — доминируют симптомы задержки и нарушения развития Только ближе к школьному возрасту патологическая симптоматика становится сложнее и ближе к тому, что встречается в практике взрослого возраста в-третьих — пластичность мозговых систему детей намного выше, чему взрослых. Однако это не отменяет общего положения компенсаторные возможности выше в тех случаях, когда страдают ограниченные участки головного мозга. При диффузных же поражениях мозговой ткани, захватывающих большие территории мозга, компенсаторные возможности ограниченны. Это относится даже к тем случаям, когда тяжесть патологических изменений незначительна. Так, например, при синдроме ММД (минимальной мозговой дисфункции) наблюдается выраженное расхождение между обширностью патологической симптоматики и невыраженностью неврологических проявлений.
|
Скачать 0.83 Mb.